Outros parâmetros e dificuldades de sono mais comuns

Procura-se nesta secção fazer um apanhado da informação dispersa por vários estudos publicados acerca de outros padrões de sono nos estudantes universitários. Por vezes, a exposição dos dados assemelha-se a uma “manta de retalhos”, o que se deve a dois principais motivos: por um lado, à tentativa de agrupar resultados provenientes de estudos diferentes, quando estes nem sempre abordam os mesmos aspectos de sono; por outro lado, o factor mais importante, o facto das medidas, instrumentos ou critérios adoptados para definir determinados aspectos de sono variarem grandemente de um estudo para o outro.

Sono insuficiente

Na sequência dos dados já expostos acerca da duração de sono, podem referir-se resultados sobre o grau de restrição de sono praticada pelos estudantes.

Lack (1986) verificou que quase metade (49% à semana e 48% ao fim-de-semana) dos estudantes australianos no 1º ano inquiridos considerou não dormir o suficiente (segundo a percentagem de respostas “not quite enough” ou “not nearly enough”). Comparações entre as médias de duração de sono e de necessidade estimada de sono indicaram que os estudantes precisariam, em média, de quase mais meia hora de sono à semana (27 min) e de mais 19 min ao fim-de-semana (sendo as diferenças estatisticamente significativas – cf. Tabela 4).

Em norte-americanos, Groff e Mindell (1996), definindo privação como obtenção de menos duas horas de sono à semana comparativamente com o fim-de-semana, consideraram que 36% dos estudantes da amostra apresentaram privação de sono.

Entre os estudantes mexicanos (Valencia-Flores et al., 1998), 56% (vs. 44%) mostraram-se satisfeitos com a duração de sono (avaliada independentemente do número de horas de sono efectivamente obtido, tendo em conta em que medida o estudante sentia ter dormido o suficiente à noite – questão com duas opções de resposta: “sim” ou “não”). A satisfação dos estudantes com a duração de sono mostrou-se claramente relacionada com a duração do sono (relação directa) e significativamente associada (relação inversa) à sonolência diurna (contudo, esta última foi independente do número de horas de sono efectivamente obtidas). Tem interesse referir que a (in)satisfação com a duração de sono não se relacionou com a realização de sestas.

No estudo de Tsai e Li (2004, Taipé), as percentagens de estudantes que passavam menos de 7hr na cama74 _{foram de 49% à semana e 20% ao fim-de-semana (não havendo} diferenças entre os sexos).

Entre os universitários de Taipé estudados por Yang et al. (2003), 24% queixou-se de sono insuficiente – o que parece congruente com o facto deste estudo referir das menores durações de sono à semana (cf. Tabela 4). Quanto questionados sobre se sofriam de algum

74 _{Ponto de corte definido com base em critérios de insatisfação global com o sono (sleep dissatisfaction)} de Ohayon e Zulley (2001, cit. por Tsai & Li, 2004).

problema relacionado com o sono (escala de resposta de tipo “sim/não”), quase metade dos participantes (44% de 1922) respondeu afirmativamente. De entre estes, o problema que surge à cabeça da lista (compreendendo no total 6 tipos de queixas), foi precisamente o de sono insuficiente, indicado pela maioria (57%) dos que considerava ter um problema de sono (em segundo lugar surgiram problemas de insónia e em terceiro lugar a fadiga ou sonolência diurnas – as restantes queixas serão referidas ao longo deste ponto).

Entre estudantes universitários coreanos (Ban & Lee, 2001), 29% considerou o seu sono suficiente, ao passo que para 30% a duração de sono foi insuficiente (os autores não especificam como definiram sono (in)suficiente). Estes dois grupos mostraram durações médias de sono, por noite, significativamente diferentes, respectivamente 7hr24min e 6hr00min. Para um terço dos 30% que considera não dormir o suficiente, tal deve-se aos novos media visuais, principalmente aos computadores. Não houve diferenças em função do sexo na avaliação do sono como (in)suficiente (apesar das mulheres terem mostrado uma duração de sono significativamente inferior à dos homens – cf. Tabela 4), nem em função da maioria das restantes variáveis (incluindo exercício e consumo de substâncias), excepto nos seguintes casos: a apreciação do sono como insuficiente foi mais comum nos estudantes com pior estado de saúde percebido, em congruência com o facto destes obterem efectivamente um menor número de horas de sono por noite do que os colegas que se auto-avaliaram como saudáveis; por fim, embora grupos com consumo de álcool crescente obtenham durações de sono equivalentes, a percentagem de estudantes que considera não obter um sono suficiente aumenta significativamente com o crescente consumo de álcool.

Em sul-africanos, Reid e Baker (2002) constataram que os estudantes de ambos os sexos sentem que necessitariam de dormir mais horas, mas não especificam quantos o afirmam (cf. durações habituais na Tabela 4).

Outro dado indirecto sobre a redução de sono à semana é fornecido por Lima et al. (2002), ao referirem-se ao padrão restrição-extensão (sugestivo de privação de sono): no 1º semestre, quando as aulas se iniciavam às 7:00-8:00, 89% dos estudantes mostrava um padrão de restrição-extensão, percentagem que baixou para 67% no segundo semestre, quando as aulas passaram a iniciar-se às 10:00.

Como já referimos, estudos continuados de Hicks e colaboradores notaram uma redução do tempo habitual de sono, em 30 min numa década e em 1 hr no espaço de duas décadas. Além disso, estes estudos também incidiram sobre a satisfação/qualidade do sono (avaliada através de uma questão com duas alternativas de resposta, “sim” / “não”): enquanto que em 1978 apenas 24% dos estudantes se sentia insatisfeita em relação ao sono, tal percentagem subiu para 53% em 1988 (Hicks et al., 1989), parecendo estabilizar dez anos mais tarde nos 54% (Hicks et al., 1999) (percentagem que foi equivalente entre os sexos, embora diferente conforme o grupo étnico: nos afro-americanos foi mais comum a insatisfação com o sono, 65%, seguindo-se, por ordem decrescente, os hispânicos, 57%, os ásio- americanos, 52%, e os euro-americanos, 50%) – esta questão da (in)satisfação face ao sono remete para o próximo ponto.

Qualidade e dificuldades de sono

Passa-se a referir várias dificuldades ou queixas relacionadas com a qualidade ou início e manutenção do sono encontradas em universitários (não confundir, no entanto, com distúrbios ou perturbações de sono propriamente ditos, quadros clínicos cujo diagnóstico só pode ser confirmado mediante uma avaliação por um especialista).

Convém começar por esclarecer que a definição, operacionalização e avaliação da qualidade de sono, embora com aspectos comuns entre os vários estudos, não tem sido uniforme e nem sempre é clara. Por vezes, utiliza-se a expressão qualidade de sono para traduzir simplesmente a satisfação subjectiva sentida pela pessoa relativamente ao sono; neste caso pode ser avaliada com base numa única questão, do género “como foi o seu sono?”, com opções de resposta do tipo “muito mau ... muito bom”, “péssimo... óptimo”) (e.g., Hawkins & Shaw, 1992; Pilcher et al., 1997; Tsai & Li, 2004).

Noutros casos (e.g., Alapin et al., 2000; Pilcher et al., 1997) a expressão “qualidade de sono” refere-se a um conjunto de aspectos acerca do início ou manutenção do sono, podendo consistir numa ou várias queixas de insónia (e.g., dificuldades em adormecer, acordares nocturnos frequentes e/ou prolongados, acordares precoces, queixas de sono pouco profundo ou reparador). A qualidade de sono neste sentido é habitualmente medida com recurso a instrumentos como o índice de Pittsburgh (PSQI, Buysse et al., 1989, cf. ponto 1.5.) ou o Sleep Quality Index (Urponen et al., 1991, cit. por Pilcher et al., 1997), que fornecem uma pontuação compósita, resultante de várias questões que incidem sobre o início e manutenção do sono, sensação ao acordar (cansado vs. recuperado), para além da questão habitual acerca do grau de satisfação com o sono em geral, podendo ainda contemplar uma questão sobre a duração do sono (como é o caso do PSQI). Em suma, como sumariam Pilcher et al. (1997), a qualidade de sono inclui componentes como o número de acordares nocturnos, o tempo para adormecer ou eventualmente a duração de sono, mais fáceis de objectivar, bem como indicadores mais subjectivos, como a profundidade do sono, em que medida a pessoa se sente recuperada ao acordar ou a satisfação geral com o sono. Assim, fornece informação valiosa, inclusivamente sobre os aspectos mais subjectivos do sono. Quando se avalia a qualidade de sono pretende- se portanto incidir sobre outros aspectos de sono que não a duração (embora esta possa influenciar a primeira), devendo notar-se ainda que a qualidade e a quantidade de sono, embora possam ter alguma correlação entre si, são efectivamente aspectos ou dimensões diferentes, com elevada percentagem de variância não partilhada (e.g., Pilcher et al., 1997).

Após estes esclarecimentos passam a referir-se dados da literatura que, conforme os estudos, ora incidem sobre aspectos como o início e manutenção do sono, ora em questões isoladas destinadas a avaliar a qualidade/satisfação com o sono, ora em pontuações globais de medidas compósitas de qualidade de sono.

Lack (1986), no seu estudo em universitários australianos do 1º ano de psicologia averiguou, entre outros aspectos de sono, a frequência de diversas dificuldades de sono e queixas diurnas associadas. Os resultados indicaram que a maioria da amostra se encontra

relativamente livre de dificuldades de sono. Efectivamente, cerca de metade “nunca” ou “raramente” experimenta dificuldades de sono ou irritabilidade devida ao sono e a maioria (aproximadamente 90%) “nunca” ou “raramente” toma alguma coisa para dormir. Por outro lado, 9 a 18% experimenta “frequentemente” ou “quase todas as noites” pelo menos um tipo de dificuldade de sono: especificando, a queixa mais saliente foi a dificuldade frequente em adormecer, 18% dos estudantes, seguindo-se queixas frequentes de dificuldade geral em dormir (13%) e de acordar precocemente (13%), manifestando-se em 9% dificuldade frequente em manter o sono. De referir também, quanto ao início do sono, que 15% da amostra revelou uma latência de sono superior a meia-hora (ao passo que na amostra global a mediana foi de 16 min). De entre estas queixas, Lack dá relevância às dificuldades frequentes em adormecer, por um lado, e em manter o sono, por outro, por corresponderem às queixas mais e menos comum, respectivamente, na amostra estudada. Entretanto, 4% dos estudantes descreveram- se como sendo “insones”. O recurso a substâncias para dormir ocorreu “frequentemente” ou “quase todas as noites” em 4% e pelo menos “ocasionalmente” em 11% da amostra (5% usou comprimidos, 2% álcool e 5% outra substância que não droga).

Entre estudantes brasileiras do 1º ano (Machado et al., 1998), 21% referiu dificuldades em adormecer ao início da noite e 10% mencionou acordares nocturnos mais de uma vez por noite (de referir que não houve diferenças significativas nas comparações dos três subgrupos que compõem a amostra – estudantes a tempo inteiro com aulas de manhã, estudantes a tempo inteiro com aulas à noite e trabalhadoras-estudantes com aulas à noite). As percentagens de estudantes das três subamostras que referiram ter uma qualidade do sono “muito boa” situaram-se em 20-25% à semana e 43-59% ao fim-de-semana, ao passo que 9%- 13% à semana e 0-6% ao fim-de-semana evidenciaram má qualidade de sono. Ou seja, as respostas sobre qualidade de sono foram semelhantes nos três subgrupos (com diferentes estatutos e horários de aulas), mas não nos dois momentos da semana: ao fim-de-semana a percentagem de estudantes que considerou a sua qualidade do sono “muito boa” foi significativamente superior (50%) do que à semana (24%). Este estudo avaliou ainda as dificuldades em acordar: enquanto que durante a semana estas dificuldades foram comuns nos três subgrupos (55-57%), ao fim-de-semana as percentagens foram significativamente mais baixas nos grupos com aulas de manhã (tanto nas trabalhadoras-estudantes, 23%, como nas estudantes a tempo inteiro, 28%) do que no grupo de estudantes a tempo inteiro com aulas à noite (55%).

Nos universitários de Taipé estudados por Yang et al. (2003), de entre quase metade que declarou sofrer de algum problema relacionado com o sono, a seguir ao sono insuficiente (já mencionado), a insónia – entendida como dificuldade em iniciar ou manter o sono – foi a segunda dificuldade mais referida (6% da totalidade da amostra; 14% dos que consideram ter um problema de sono), ao passo que a queixa de pobre qualidade de sono surgiu em quinto lugar (2% da amostra total; 5,5% dos que declararam um problema de sono), a seguir às queixas de fadiga/sonolência durante o dia e de horário de sono errático (cf. adiante restantes queixas), embora à frente de “outras queixas” (como pesadelos ou ressonar). A pontuação total

no PSQI apontou para uma qualidade significativamente melhor nos que negaram ter qualquer problema de sono (56% da amostra) do que nos que responderam afirmativamente (44%).

Tsai e Li (2004), também em universitários de Taipé, indicam as percentagens de estudantes com dificuldades de sono, definidas através de determinados pontos de corte75. Latências de sono superiores a 30 min foram encontradas em 12% da amostra à semana, em ambos os sexos, mas ao fim-de-semana foram significativamente mais comuns nas mulheres (16%) do que nos homens (6%). A presença de 2 ou mais acordares nocturnos foi significativamente superior nas mulheres do que nos homens, tanto à semana (41% vs. 25%) como ao fim-de-semana (37% vs. 18%). Apesar disso, quanto à eficiência de sono não houve diferenças entre sexos, sendo aquela inferior a 85% em 13% (semana) a 15% (fim-de-semana) da amostra. Por fim, a qualidade de sono, medida numa escala de 10 pontos, em que pontuações mais altas correspondem a melhor qualidade, foi em média mais baixa nas mulheres do que nos homens ao fim-de-semana; qualidade de sono pobre, definida como inferior a 6 em 10, foi encontrada numa percentagem idêntica de homens e mulheres, 15% à semana e 11% ao fim-de-semana (também já atrás se tinha referido que não havia diferenças entre os sexos quanto à duração de sono, à semana ou fim-de-semana, nem quanto à percentagem dos que passavam menos de 7hr na cama). Em dias de semana, os estudantes do 4º ano demoraram mais tempo para adormecer do que os colegas dos outros anos; além disso, 26% demorou mais de meia hora a adormecer, em forte contraste com 9% nos outros anos (nas restantes dificuldades de sono não houve diferenças significativas entre anos).

De entre os universitários sul-africanos estudados por Reid e Baker (2002), 18% sentia ter uma qualidade de sono pobre ou muito pobre, 12% demorava pelo menos 45 min para adormecer e 20% tinha acordares nocturnos frequentemente ou muito frequentemente. Contudo, apenas 4% já tinha alguma vez consultado um médico devido a queixas de sono; destes 4%, a maioria (24 sujeitos) tinha sido diagnosticada com um problema de insónia (o que corresponde a 2,4% da amostra total, composta por 986 estudantes) (cf. outros diagnósticos adiante).

Shapiro, Press e Weiss (1980), em 186 estudantes do 3º ano de uma Escola Médica em Joanesburgo (África do Sul), encontraram as seguintes queixas: 10% dos alunos queixou- se de insónia, valor comparável ao encontrado por Johns e cols. (1976); 7% referiu sono “pobre” ao ponto de constituir um problema incomodativo; 14% utilizava hipnóticos pelo menos ocasionalmente.

Insónia, definida no estudo de Groff e Mindell (1996) como demorar mais de 30 min a adormecer e ter dificuldade em manter o sono, foi encontrada em 13% dos estudantes (EUA).

No estudo com alunos de universidades japonesas e chinesas, são referidas as seguintes dificuldades de sono (Suga et al., 2003): 23% dos estudantes chineses, em contraste com 10% de japoneses, não consegue obter a sensação de sono profundo (o que

75 _{Segundo Tsai e Li (2004), os pontos de corte para o tempo na cama (já atrás mencionado) e a latência} de sono tiveram por base os critérios de insatisfação global com o sono (sleep dissatisfacton) de Ohayon e Zulley (2001), ao passo que os restantes pontos de corte foram definidos pelos próprios.

possivelmente, embora os autores não o mencionem, tem a ver com a menor duração de sono nos segundos em comparação com os primeiros – cf. Tabela 4); comparando as duas amostras, as queixas mais comuns nos japoneses foram as dificuldades em adormecer, ao passo que nos chineses foram as dificuldades em manter o sono ou os despertares precoces (sem informação sobre os critérios utilizados para definir cada dificuldade).

Buboltz et al. (2001) averiguaram várias dificuldades e aspectos da qualidade de sono em 191 estudantes universitários através de um índice de qualidade do sono (Sleep Quality Index, de Urponen et al., 1991) de 8 itens, cada um dos quais com 3 opções de resposta cotadas de 0 a 2, sendo possível determinar uma pontuação total em que maiores pontuações correspondem a mais dificuldades de sono. Apenas 11% da amostra obteve um total correspondente a uma boa qualidade de sono (0 ou 1), 73% revelou dificuldades ocasionais (total de 2 a 8) e 15% mostrou fraca qualidade de sono (total de 9 ou mais), o que contrasta com 9% na população activa (de acordo com as indicações dos autores, com base em estudos por eles consultados). Especificando cada um dos itens, quanto ao início do sono, 20% da amostra demora mais de 30min a adormecer e 12% sente dificuldade em adormecer 3 noites ou mais por semana; 4% refere sofrer de insónia pelo menos 3 noites por semana; quanto à manutenção do sono, 15% refere sono perturbado durante a noite pelo menos 3 vezes por semana e 14% tem acordares nocturnos a maioria das noites; 14% indicaram ter acordares precoces pelo menos 3 vezes por semana; por fim, 1% (0,5% de cada sexo) toma medicamentos para dormir pelo menos 1 vez por semana. Um resultado especialmente interessante foi que 55% da amostra revelou cansaço matinal (como indicado pelas respostas “principalmente cansado” ao acordar).

Tendo em conta os pontos de corte referidos, os sexos não diferiram no consumo de medicamentos, queixa geral de insónia, acordares precoces, cansaço matinal nem mesmo no tempo para adormecer, mas houve diferenças quanto à frequência de dificuldades em adormecer, acordares nocturnos e sono perturbado durante a noite, sendo estas três queixas significativamente mais comuns nas mulheres (respectivamente, 16%, 19% e 19%) do que nos homens (8%, 8% e 11%, ou seja, cerca de metade em comparação com as proporções no sexo feminino). Também a pontuação total indicou uma qualidade global de sono significativamente inferior nas mulheres. Os autores constataram ainda que, globalmente, 30% das mulheres e quase 18% dos homens apresentaram alguma queixa de insónia durante os 3 últimos meses.

Lucero-Gorman e Hicks (1997), numa amostra de 1103 estudantes de três universidades norte-americanas, também encontraram diferenças de sexo numa escala de insónia (Coren Insomnia Scale), no sentido das mulheres apresentaram mais problemas de insónia do que os seus colegas do sexo masculino.

No estudo de Alapin et al. (2000), interessado nas associações entre qualidade de sono e funcionamento diurno em adultos jovens e de idade avançada, a qualidade de sono pobre foi definida de acordo com os critérios típicos usados no diagnóstico de distúrbios de início ou manutenção do sono (i.e., mais de meia hora para adormecer e/ou retomar o sono,

pelo menos 3 vezes por semana, há pelo menos 6 meses76), por um lado, juntamente com uma resposta acima do ponto médio (escala de 10 pontos) à questão sobre frequência de dificuldade de sono. Os “bons dormidores” teriam de apresentar ausência, não apenas dos referidos critérios, como também de medicação para dormir e ainda uma pontuação inferior a 4 (em 10) numa questão sobre o grau de distress acerca do sono (sleep distress). Sujeitos com qualidade de sono média apresentaram elementos, quer de boa, quer de má qualidade de sono. Usando tais critérios, na amostra estudada (n = 136 estudantes do 2º ano de uma cadeira de psicologia, 63 homens e 73 mulheres, dos 17 aos 40 anos de idade, média de 20 anos – Quebec, Canadá) a qualidade do sono foi boa em 75 estudantes, média em 40 e má/pobre em 21 (Alapin et al., 2000), donde se podem inferir percentagens de 55%, 29% e 15%, respectivamente. No grupo com sono pobre, 15 estudantes revelaram apenas dificuldade em iniciar o sono, 1 um problema de manutenção e 5 mostraram ambos os problemas. Tomando como referência a totalidade da amostra universitária, estes números correspondem a 11,0% de alunos com dificuldades exclusivas em iniciar o sono, 0,7% com dificuldades exclusivas em manter o sono e 3,7% com ambas as dificuldades. Apenas 3 sujeitos tomavam medicação para ajudar a dormir (uma ou duas vezes por semana).

O grupo de universitários com má qualidade de sono, em comparação com o grupo com boa qualidade, mostrou um tempo na cama semelhante (7,44 e 7,94 horas, respectivamente), mas médias significativamente inferiores de duração (6,14 vs. 7,28 horas) e eficiência (85% vs. 92%) de sono, bem como mais tempo acordado na cama (1,35 vs. 0,07 horas). “Variáveis psicológicas relacionadas com o sono” (tensão enquanto tenta adormecer e grau de stresse acerca do problema de insónia) também foram significativamente superiores nos estudantes “maus dormidores” em comparação com os “bons dormidores”.

Em 226 estudantes brasileiros de Psicologia (Estado de Campo Grande), Souza (1996) detectou 6 insones (2,7%) que nunca haviam recebido tratamento para a insónia, de acordo com os seguintes critérios: presença de insónia durante 2 semanas a 3 meses; períodos de sono durante o dia devido à insónia; ausência de causa somática e de tratamento para a insónia; pelo menos dois dos seguintes: duração de sono < 6 hr, pelo menos dois acordares de madrugada e/ou tempo para adormecer > 30min. A baixa percentagem de insones neste estudo tem certamente a ver com o uso de critérios mais restritivos do que os que são adoptados noutros estudos (incluindo a exclusão de estudantes que já haviam alguma vez recebido tratamento para a insónia).

Means, Lichstein, Epperson e Johnson (2000), de entre estudantes da Universidade de Menphis a frequentarem disciplinas de psicologia, identificaram 57 casos com insónia, através de pontos de corte baseados nos critérios diagnósticos para insónia psicofisiológica da Classificação Internacional de Distúrbios de Sono: mais de 30 min para adormecer; tempo total de acordares nocturnos superior a meia hora ou acordares precoces; insatisfação com o sono ou percepção de ter um problema de sono; duração há pelo menos 2 meses; e queixa de diminuição do funcionamento diurno após uma má noite de sono (foram aplicados critérios de

exclusão: medicação que influencia o sono, sintomas de outro distúrbio de sono, horários atípicos – e.g., trabalho por turnos –, doença crónica, neurológica ou dor crónica; respostas