Acercar-se aos modelos teóricos que têm sustentado a produção brasileira sobre Determinação/ Determinantes Sociais da Saúde nas décadas de 1990, 2000 e de 2010 a 2014 exigirá que nos ocupemos de diferentes eixos que os atravessam. Como exploramos na introdução, a formulação teórica de Determinação/ Determinantes acompanha e reflete a própria construção do campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social na região, razão pela qual, em um primeiro momento, dispensaremos nossa atenção a esboçar este campo, suas relações de autonomia e heteronomia, suas concepções e projetos em disputa e seus paradigmas científicos. Posteriormente, assinalaremos alguns aspectos que pairam sobre o contexto acadêmico de nosso campo, com maios ênfase para o referencial teórico e a produção científica. Por fim, traremos contribuições de autores que vêm se dedicando à Determinação/ Determinantes Sociais da Saúde, com vistas a delimitar estes modelos teóricos e explorar suas divergências.
Saúde Pública e Saúde Coletiva/Medicina Social como Campo Científico
Almeida-Filho e Paim (s.d.), ao resgatar os pressupostos básicos que estruturaram o ensino, investigação e extensão na Saúde Coletiva brasileira, alegam:
“La salud, en tanto estado vital, sector de producción y campo de saber, está articulada a la estructura de la sociedad a través de sus instancias económica y político-ideológica, poseyendo por lo tanto, una historicidad.” (p. 15)
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Concordando com os autores, este estudo parte do pressuposto de que os contextos sociopolítico e acadêmico latino-americanos vêm influenciando a produção científica sobre Determinação e Determinantes Sociais da Saúde na região ao longo das três últimas décadas. Para buscar entender como estas influências se processam, recorremos a Bourdieu, que se dedicou, entre muitos outros objetos, à análise da produção e instituições científicas.
O autor, em “Os usos sociais da ciência: Por uma sociologia clínica do campo científico”, identifica duas tradições de interpretação das produções, incluindo a científica, que denomina de internalistas, ou internas, e externalistas, ou externas. Delineia a primeira tradição como sendo aquela que procura a compreensão das produções através de seus produtos, o que chama de “a letra do texto”. Já a segunda, é caracterizada por uma tentativa de relacionar os produtos com o mundo social ou econômico, ou “o texto ao contexto”.
Apontando as debilidades de ambas as abordagens, Bourdieu defende o uso da noção de campo, sendo este o mediador entre os contextos gerais e a produção em si. Campo é conceituado pelo autor como “o universo no qual estão inseridos os agentes e as instituições que produzem, reproduzem ou difundem a arte, a literatura ou a ciência. Esse universo é um mundo social como os outros, mas que obedece a leis sociais mais ou menos específicas”. (p. 20)
Somando-se a outros autores, Arellano (2006, 2013), ao refletir sobre as insuficiências da Saúde Coletiva/ Medicina Social na atualidade, destaca a delimitação imprecisa de seu campo. De acordo com a autora, isto se deveria a fragilidades de ordem teórica e metodológica. Já Almeida-Filho e Paim (s. d.) concluem que “pese a no llenar las condiciones epistemológicas y pragmáticas para presentarse a sí misma como un nuevo paradigma científico, la Salud Colectiva se consolida como campo científico y ámbito de prácticas (…).” (p. 19) Seguindo as reflexões destes autores, ponderamos que particularidades na história e construção da Saúde Coletiva/ Medicina Social, como vimos na introdução deste projeto, modelam sua conformação como campo. Sua origem de ruptura epistemológica, de objeto e de projeto com a Saúde Pública colocaria a Saúde Coletiva/ Medicina Social como um campo com uma área própria e, ao
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mesmo tempo, em disputa com a Saúde Pública dentro de um campo comum a ambas.
Compartilhando os mesmos espaços institucionais, de produção científica ou de intervenção política, tomaremos Saúde Pública e Saúde Coletiva/Medicina Social como um só campo. Bourdieu reconhece o campo científico como um campo de forças e um campo de lutas. Se recuperamos a noção da díade Ciência- Política que, conforme apresentamos na justificativa, molda o campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/Medicina Social, veremos que as duas espécies de capital científico trazidas por Bourdieu revestem-se de especial complexidade em nosso campo. Segundo o autor, a primeira espécie, o capital científico “puro” derivaria do reconhecimento e prestígio adquirido através de contribuições aos avanços e inovações na ciência. Por outro lado, o capital científico institucionalizado relaciona-se com a ocupação de posições que, por sua vez outorgaria poder sobre os meios de produção e reprodução.
Autonomia e heteronomia são conceitos-chave para Bourdieu quando trabalha com a noção de campo. Por este motivo e por conectar-se fortemente com o desenho e pressupostos deste projeto, dedicaremos o próximo tópico a contemplar as implicações da autonomia e heteronomia para o campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social.
Autonomia e Heteronomia no Campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/Medicina Social
Para Bourdieu, os campos, como sistemas complexos, por serem suscetíveis às pressões a eles exteriores e, simultaneamente, por pautarem-se por leis próprias de seus microcosmos, são dotados da capacidade de refratarem essas pressões segundo seus graus de autonomia. Campos com elevada autonomia conseguiriam retraduzir pressões ou demandas externas de acordo com suas leis ou princípios, transfigurando-as. O autor afirma que “inversamente, a heteronomia de um campo manifesta-se, essencialmente, pelo fato de que os problemas exteriores, especialmente os problemas políticos, aí
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se exprimem diretamente”. (p. 22) O campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social, tanto em braço acadêmico como político-institucional, suporta pressões provenientes dessas duas dimensões, sendo relacionadas entre si.
Sujeito à heteronomia em grande medida, o campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social e consequentemente, sua produção científica, são influenciados fortemente pelos contextos sociopolítico e acadêmico. Laurell (2011), como colocado na introdução, discorre sobre como o contexto sociopolítico da América Latina a partir da década de 1980 afetou não só as agendas de intervenção política, mas também o surgimento de novas pautas e categorias de investigação.
Breilh (2010) representa graficamente as pressões que recaem sobre a investigação em saúde na figura abaixo.
Figura 2: Determinação geral e interna da investigação epidemiológica
Fonte: Extraído de Breilh (2010)
Retomando a afirmação de Bourdieu de que campos científicos são espaços de forças e lutas, seguiremos a examinar os projetos e concepções em disputa no campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social, para
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posteriormente dedicarmo-nos aos paradigmas científicos que vêm operando neste campo, bem como em que contexto está ocorrendo sua produção.
Concepções e Projetos em Disputa no Campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/Medicina Social
Conceber a Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social não só como campo, e, como tal, palco de forças e lutas, mas como campo particularizado por ser sensível a alto grau de heteronomia, proporciona um caminho para o entendimento das concepções e projetos que aí se enfrentam. A explicitação destes projetos, ainda que esquematicamente e de modo sucinto, faz-se indispensável para possamos nos aproximar da produção científica neste campo. Bourdieu (1989) extrai a essência da relação entre projetos e produção ao sustentar que:
“O conhecimento do mundo social e, mais precisamente, as categorias que o tornam possível, são o que está, por excelência, em jogo na luta política, luta ao mesmo tempo teórica e prática pelo poder de conservar ou transformar o mundo social conservando ou transformando as categorias de percepção desse mundo”. (p. 142)
Sendo ao mesmo tempo contexto e projeto, o neoliberalismo contunde o campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social de distintas formas. Atinge a esfera das ações em Saúde Pública e não deixa de fazê-lo no domínio da produção científica.
Refutando a tese da neutralidade do conhecimento, Barbosa (2010) se vale da noção de imperialismo simbólico, de Bourdieu, para analisar a infiltração dos preceitos neoliberais no campo da Saúde Coletiva. A supressão de conceitos, ou o silêncio sobre os mesmos, serviria para torná-los invisíveis, e, portanto, excluir problemáticas da discussão teórica e também política. Outro mecanismo de penetração, segundo a autora, seria a neutralização de conceitos
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outrora críticos, pela cooptação e enquadramento dos mesmos dentro do marco discursivo neoliberal.
Coincidindo com os autores que assinalam as negativas repercussões sociais e para o campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social que o projeto neoliberal ocasiona, Breilh (s. d.) assevera que uma luta emancipadora não prescinde de um posicionamento político e filosófico. Argumenta que informação é teoria em ato e fundamentalmente, política em ato. E caracteriza, em linhas gerais, dois projetos em disputa da seguinte forma:
“América Latina evidencia en estos años una generalizada preocupación por la reforma del Estado en sus dos caras opuestas: la captación privada de los espacios estatales y la lucha de las colectividades para instituir su poder y defender los espacios solidarios de la sociedad.” (s.p.)
Santos (2012), ao pleitear uma Epistemologia do Sul, alega a necessidade de, mais do que a busca por alternativas, um pensamento alternativo. O autor relaciona a emergência de um novo paradigma aos contextos sociopolítico e cultural e ainda epistemológico. Procederemos, então, a explorar como os paradigmas da ciência têm se expressado no campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social.
Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social: Paradigmas Científicos
Numerosos estudiosos têm se lançado a examinar os paradigmas que direcionaram a construção científica nos últimos séculos e a pertinência, ou adequação, dos mesmos na atualidade. Sem deixar de apontar os limites externos destes paradigmas, representados pela insuficiência em atender às demandas trazidas pelos contextos sociopolítico e cultural, Santos (2012) observa fraquezas dentro do contexto epistemológico que vêm pondo em cheque esses paradigmas. Assinala que as convenções do paradigma dominante, positivista, já não condizem com o acúmulo científico, inclusive das ciências naturais. De forma bastante sintética, abreviaremos a aguda
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caracterização do paradigma dominante traçada pelo autor ressaltando: a ascendência das ciências naturais sobre as sociais, a marcada separação entre ciência e senso comum, a pretensão de alcance da verdade e de controle da natureza, a defesa acrítica do rigor científico, exercido através de medições, a busca por leis e causalidades, e a redução da complexidade, dada por meio de divisões e classificações. Boaventura salienta que estas convenções, embora originárias das ciências naturais, por revestirem-se de aura de legitimidade, terminam por transmitir-se às ciências sociais.
O autor, ao tecer críticas ao paradigma dominante, como a suposição da neutralidade do conhecimento ou a artificialidade da disjunção entre sujeito e objeto, atesta que sua crise é, não apenas profunda, mas também irreversível. Em contraposição, qualifica o paradigma emergente como aquele que almeja a superação da distinção entre ciências sociais e naturais, não direcionada a uma ciência unificada, mas sim a uma ciência que se reconheça como construção social, admitindo a incerteza, a inter-relação entre o conhecimento e o autoconhecimento e o diálogo com o senso comum.
O campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social erigiu-se sobre mais de uma disciplina, herdando e trabalhando com conhecimentos advindos tanto das ciências naturais como das ciências sociais. Sobre a superação rumo à integração entre as disciplinas, Czeresnia (2008) assinala que “seria encontrar um vínculo capaz de unificar epistemologicamente esses distintos níveis de realidade, sem desconsiderar descontinuidades, emergências e originalidades entre eles”. (p. 1114)
Schramm e Castiel (1992) atribuem a “crise da epidemiologia” à aspectos de insuficiência e crescimento. Explorando a pertinência do debate epistemológico na epidemiologia, Samaja (1998) contextualiza a irrupção de correntes de contestação:
“É importante insistir sobre o fato de que todos estes avanços teóricos, somados à crise da modernidade, parecem conduzir a uma inesperada reaparição daquilo que representou o ‘paradigma marginal’ da modernidade: o historicismo e a dialética”. (p. 29)
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“As vantagens decorrentes do renascimento do paradigma dialético (morfogenético) consistem, precisamente, em manter aberta a possibilidade de pensar a complexidade sem ter que lançar mão de uma redução de um nível a outro, do social ao individual, por exemplo”. (p. 32)
Almeida-Filho (2006), ao considerar a incorporação da perspectiva da complexidade no campo da saúde, propõe que esta demanda uma reformulação tanto de seus objetos conceituais como da prática da ciência, para repensar e reconstruir seus objetos.
Prieto (2007), em artigo que aborda complexidade e metodologia e que foi fundamental para a arquitetura deste projeto e para a formulação das categorias com que iremos trabalhar, enuncia três perspectivas para a investigação social, como se pode observar no seguinte quadro.
Quadro 4: Perspectivas metodológicas da investigação social
Fonte: Modificado a partir de “Perspectivas metodológicas de la investigación social”, de Prieto (2007)
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Saúde Pública e Saúde Coletiva/Medicina Social: Referencial Teórico
Como expusemos anteriormente, o campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social compõe-se da afluência de distintas disciplinas ou áreas do conhecimento e nele se esgrimem paradigmas concorrentes. Se já aludimos à dupla ocupação, político-institucional e acadêmica, deste campo, cabe ainda destacar que seu ramo acadêmico comporta uma miríade de referenciais teóricos.
Analisando os usos teórico-metodológicos correntes nas pesquisas daquilo que denominam de subcampo das ciências humanas e sociais em saúde, Deslandes e Iriart (2012) salientam tanto a grande variedade de perspectivas, oriundas de diferentes disciplinas, como a fragilidade do embasamento teórico em boa parte dos estudos por eles revisados, sugerindo um “empirismo ateórico”. Apontam como possíveis explicações para seus achados uma deficiente formação teórico-metodológica dos autores, facultada pelas instituições de educação nesta área.
Recuperando a ideia de campo como espaço de lutas, Barbosa (2011) reflete sobre o papel das teorias sociais neste embate e sobre sua repercussão na produção acadêmica no campo da saúde. Do texto da autora, pode-se depreender que a preeminência de certas teorias sociais sobre outras, ou até mesmo a aparente ausência destas, relaciona-se intimamente com os contextos sociopolítico e acadêmico. Assim, afirma que o entendimento de como e porque se processou a neutralização do conhecimento crítico passa por “analisar as políticas científica e educacional que vêm regendo os processos de trabalho e a produção científica nas instituições públicas de ensino e pesquisa nas últimas décadas”. (p. 12). Alerta também para as “relações obscuras entre recursos públicos e privados” e para a ingerência de agências internacionais, que se perpetra através de linhas de financiamento. Deste modo, alinhava as interseções entre os contextos acadêmico e sociopolítico. Sobre este último, frisa que “os meios técnicos e as instituições orientadas para a acumulação capitalista
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possibilitaram a produção, reprodução e circulação de formas simbólicas numa escala antes impensável”. (p. 15)
Voltando-se para as teorias sociais como tal, Barbosa (2010) pontua que o marxismo serviu de importante referência teórica no campo da Saúde Coletiva até fins da década de 1980. Faz uma ressalva neste ponto, dizendo que outras perspectivas interpretativas do marxismo, calçadas no referencial dialético e relacional, sempre estiveram dadas, mesmo em seu próprio campo contra- hegemônico.
Segundo a pesquisadora, a partir da década seguinte e até nossos dias, este referencial teórico foi se esvanecendo do campo da saúde. Indica que, se este fato se deveu a “causas políticas reais e concretas”, não deixou de ser reflexo do avanço do neoliberalismo.
A perda de instrumentos teóricos críticos abriu espaço para a profusão de teorias da pós-modernidade que, de acordo com a autora, “fragmentam a abordagem e o enfrentamento do capitalismo enquanto totalidade social, reduzindo a compreensão das relações sociais a práticas discursivas”. (p. 11)
Essas teorias são retratadas por Breilh (2010) como “un posmodernismo, definido acá como conservador, que enfiló su mayor esfuerzo a deconstruir los llamados metarelatos de emancipación y oponerse a toda noción de totalidad. (…)”. (p. 108)
Saúde Pública e Saúde Coletiva/Medicina Social: Produção Científica
Depois de termos delineado a Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social como campo e detectado os paradigmas e referencial teórico que nele vêm se desenvolvendo, voltaremos nossa atenção para alguns aspectos que têm envolvido sua produção científica, para que posteriormente possamos ter maior clareza ao dirigirmo-nos especificamente à produção sobre Determinação e Determinantes Sociais da Saúde.
A Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social como campo, garante seu grau de autonomia, que, como enunciamos anteriormente, é relativamente
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baixo, através de suas próprias leis, formuladas e ratificadas pelos pares. É indicativo de ruídos dentro desse campo que autores venham externando suas preocupações tanto com os rumos da produção como com as interferências que esta tem experimentado.
Camargo (2010), ao estudar as diferenças entre os padrões da produção científica brasileira publicadas em revistas de grande circulação, encontrou clara predominância da epidemiologia sobre as áreas de ciências sociais e humanas em saúde e planejamento. O autor enxerga aspectos epistemológicos e de poder acadêmico como forças motrizes deste resultado e alerta que “há diferenças estruturais importantes e incontornáveis na forma de produção intelectual das diferentes subáreas da saúde coletiva” (p.5). Adverte ainda que os processos avaliativos adotados pelos pares dentro do campo da Saúde Pública/ Medicina Social pode comprometer seu perfil multidisciplinar. As críticas de Camargo dialogam não só a concepção de campo como espaço de forças de Bourdieu, como também com a primazia das ciências naturais sobre as sociais formulada por Boaventura em suas considerações sobre o paradigma hegemônico.
Essa hegemonia, sustentada pelos que detém o capital científico institucionalizado, encontra brechas para sua perpetuação através da pressão por produtividade. Luz (2005) toma produtividade como categoria de análise da relação entre condições de trabalho e o ato de produzir. A autora, além de apontar que o desrespeito aos ritmos e valores traz prejuízos para a saúde física e mental dos pesquisadores, assinala os danos se estendem para a produção em si. Em suas palavras, a produtividade “tende, no longo prazo, a ferir o próprio coração (hard core) ou a fonte seminal de todo esse sistema de produção de conhecimento, que é a criatividade, origem da inovação.” (p. 42)
Luz (2005) também alega que a pressão por produtividade afeta as atividades docentes e a produção “comprometida com a situação social e tecnológica do país”. De outra forma, poderíamos colocar que essa pressão vem reforçar os paradigmas da ciência normal, ao realçar a cisão entre instituições científicas e sociedade e impedir avanços, cumulativos ou reflexivos e epistemológicos.
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Castiel e Sanz-Valero (2007) ponderam que a profusão de artigos científicos se acompanha do acirramento das disputas entre pesquisadores para a obtenção de financiamento e para a publicação de seus resultados. Se, a aceleração do ritmo de produção pode conduzir autores a abdicarem de preceitos éticos, também faz com que o pesquisar se afaste de suas finalidades. De acordo com os autores:
“Tal panorama não parece se refletir proporcionalmente em melhorias correspondentes nos quadros sanitários – como se houvesse uma desmesurada produção acadêmica que mal altera a precariedade da situação de saúde de muitos rincões deste mundo”. (p. 3042)
Uma vez que traçamos um panorama do campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social e sua produção, enfocaremos agora a produção científica própria sobre Determinação e Determinantes Sociais da Saúde.
Determinação Social do Processo Saúde- Doença e Determinantes Sociais da Saúde
Foi necessário que visitássemos a Saúde Pública e Saúde Coletiva/ Medicina Social na América Latina como campo científico, sua trajetória, seus projetos em disputa, paradigmas, referencial teórico e contexto de produção para que pudéssemos, ao prosseguir para a Determinação e Determinantes Sociais da Saúde, entender como todos estes aspectos se condensam dentro destes modelos teóricos.
Para que apresentemos a proposta de categorização de Determinação e Determinantes com que trabalharemos neste projeto, resumiremos reflexões