Em geral, as crises epilépticas têm um padrão temporal característico com tendência a se apresentarem em agrupamentos. No sexo feminino, destaca- se um subgrupo com períodos de exacerbação das crises correlacionadas ao ciclo menstrual. Esta forma de epilepsia, explicada por flutuações
hormonais cíclicas, é denominada catamenial (catamênio, do grego êáôá y ìçí, mensal), mencionada já em tratados hipocráticos.
Não há uma definição universalmente aceita para esta condição.
Inicialmente, usou-se para descrever a ocorrência de crises exclusivamente durante a menstruação, mas, atualmente, estende-se para padrões de
exacerbação de crises durante períodos particulares do ciclo menstrual.
Herzog et al. (1997) estudaram 184 mulheres com crises parciais complexas,
usando como instrumentos um diário de crises, calendário de menstruação e níveis de progesterona sérica durante a metade da fase lútea. Desse modo, descreveram três padrões de epilepsia catamenial: dois em ciclos ovulatórios normais, caracterizados por aumento das crises em relação à menstruação e à ovulação (padrões perimenstrual e periovulatório, respectivamente), e um terceiro em ciclos com fase lútea anormal, nos quais o aumento das crises se produz durante a segunda metade do ciclo (padrão lúteo). Essa observação levou os autores a propor uma definição baseada na intensidade do
incremento das crises, exigindo aumento do dobro da média diária de crises na fase de exacerbação com relação à freqüência basal. A incidência relatada de epilepsia catamenial varia de 10% a 78%, devida à grande variação
metodológica entre os estudos. Quando se adota a definição proposta por Herzog (dobro da média diária), aproximadamente um terço das mulheres com epilepsia intratável preenche critérios para epilepsia catamenial.
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O reconhecimento da epilepsia catamenial e do tipo de padrão requer
confecção de diários de crises e calendários de menstruação que permitam uma clara identificação dos agrupamentos de crises. Para uma avaliação mais objetiva do último padrão (segunda metade do ciclo com fase lútea anormal), é necessária a determinação da progesterona sérica durante a
metade da fase lútea (dia 22 do ciclo, considerando o início da menstruação como o dia 1); níveis de progesterona maiores que 5 ng/ml são
considerados como ovulatórios.
A história clínica deve incluir diversos outros aspectos, tais como: tipo de DAE usado (indutores enzimáticos ou não), dose, nível e tolerabilidade. Também são importantes antecedentes a idade da menarca, início ou não da epilepsia em relação a mudanças na vida reprodutiva, variações das crises relacionadas com a introdução de anticonceptivos ou terapia de
suplementação hormonal, evidências de disfunção ovário-endócrina no calendário das menstruacões, etc.. A presença de irregularidades menstruais e de períodos anovulatórios deve ser indicação de avaliações endócrina e ginecológica.
Os mecanismos propostos para explicar a epilepsia catamenial incluem: influências hormonais, alterações no balanço hídrico e no metabolismo de DAE. Os fatores preponderantes são considerados os fatores hormonais: o aumento da freqüência das crises ocorre nas fases do ciclo menstrual
caracterizadas por uma elevada proporção de estrógenos em relação à
progesterona. No ciclo menstrual humano, há três situações onde se verifica esta condição: a) fase ovulatória (pico de estrógeno); b) fase perimenstrual (queda da progesterona com predomínio relativo do estrógeno); e c) ciclo com fase lútea anormal, no qual o nível de estrógeno continua alto durante toda a segunda metade do ciclo pela ausência da progesterona nessa etapa. Como mencionado previamente, os estrógenos tendem a ter efeito pró- convulsivante, enquanto que, ao contrário, a progesterona age como anticonvulsivante. As mudanças catameniais destes hormônios induzem tanto modificações estruturais como funcionais, predispondo o circuito hipocampal à hiperexcitabilidade e a crises epilépticas.
Não há um tratamento específico, e várias abordagens têm sido propostas. Neste contexto, o controle dos níveis plasmáticos de DAE pode ser útil, quando se detecta redução do nível sérico pré-menstrual. Neste caso, deve- se aumentar a dose da DAE no período em questão.
Alternativas medicamentosas são o uso de benzodiazepínicos e de acetazolamida.
Dos benzodiazepínicos, o clobazam (CLB) usado intermitentemente é útil e, em geral, bem tolerado, na dose de 10mg-60 mg/dia, mantendo-se até por 10 dias durante o período perimenstrual. A acetazolamida, inibidor da
anidrase carbônica, também aumenta os níveis cerebrais de GABA e tem efeito antiepiléptico. Alguns autores sugerem iniciá-la 10 dias antes do provável início da menstruação e mantê-la por 11-14 dias, na dose de 10 mg/kg. Seu uso intermitente evita o rápido desenvolvimento de tolerância, o fator limitante desta droga. Lim et al. (2001) estudaram 20 pacientes com
padrão perimenstrual de exacerbação de crises tratados com acetazolamida e observaram melhora significativa em 40% dos casos.
Em relação ao tratamento hormonal, medidas que levem à supressão dos estrógenos ou ao aumento da progesterona, teóricamente úteis, têm efeitos colaterais que as tornam inaplicáveis clinicamente. Não se tem
demonstrado que o uso de anticoncepcional hormonal oral em doses baixas de estrógenos e altas de progesterona diminua o incremento catamenial das crises. Os progestagenos sintéticos podem reduzir a freqüência de crises, porém em doses supressoras da menstruação e com efeitos colaterais indesejáveis (sedação, depressão, acne, dor mamária e metrorragia). A
suplementação com progesterona natural (oral ou em supositórios) estaria especialmente indicada em mulheres com fase lútea anormal.
Tratamentos experimentais têm sido descritos utilizando antiestrogênicos (tais como clomifene), andrógenos (tais como danazol), análogos de
gonadotrofinas (tais como goserelina, nafarelina, cetrorelixa e leuprolida, agonistas de GnRH, como triptorelina) e neuroesteróides (tais como
ganaxolona) com resultados variáveis geralmente em casuísticas pequenas, não controladas, ou descrições anedóticas.
Sem dúvida, toda vez que se contempla o uso de qualquer terapia
hormonal, deve-se encaminhar paciente a um ginecologista endócrino para uma conduta coordenada juntamente com o neurologista.
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