Primeiramente, a óbvia dificuldade encontra-se no elevado custo das novas DAE. Só esse fator limitaria muito a utilidade delas num país com o perfil socioeconômico como o nosso.
Além disso, os exemplos do felbamato e da vigabatrina fazem estimular o conservadorismo clínico no que diz respeito à segurança do uso desses compostos. O primeiro só mostrou a sua clara toxicidade quando 100.000 pacientes foram expostos, causando os já citados efeitos adversos graves, principalmente anemia aplástica e insuficiência hepática. O segundo, pela retinopatia gabaérgica que insidiosamente produz, levando à redução do campo e da acuidade visual.
Uma questão fundamental, além da segurança e da tolerabilidade, é a da eficácia. Poucos pacientes ficam completamente livres das crises epilépticas e, conseqüentemente, a qualidade de vida não é satisfatoriamente
melhorada nos pacientes em que as crises persistem. Assim, a redução de 10 para duas crises semanais pode não refletir na melhora da qualidade de vida do paciente. Ele pode continuar dependente, sem poder dirigir veículos
automotores e sem conseguir emprego.
Um estudo recente realizado na Inglaterra, onde o fornecimento da
medicação é responsabilidade do Estado e, portanto, não é fator limitante ao paciente, avalia o uso em longo prazo de gabapentina, de lamotrigina e de vigabatrina. Neste estudo, Wong et al . (1999), analisando 1375 pacientes
com epilepsia crônica, encontraram uma taxa de retenção dessas
medicações menor do que 40%, após seis anos de seguimento, e menos de 4% dos pacientes ficaram livres de crises. Não houve redução da
mortalidade e das injúrias relacionadas às crises com a utilização destas DAE.
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Por último, deve-se estar atento ao fato de que, como as DAE
convencionais, as novas DAE também podem provocar piora na freqüência e na intensidade das crises epilépticas, particularmente nos pacientes de difícil controle medicamentoso.
Há poucos estudos de farmacoeconomia aplicados às novas DAE. Heaney et al . (1998) compararam, em pacientes recém-diagnosticados, as repercussões
econômicas do tratamento com: carbamazepina, lamotrigina, fenitoína e valproato. Estudos prévios mostraram eficácia semelhante em pacientes recém-diagnosticados. Na análise dos custos, consideraram-se a freqüência de efeitos colaterais, taxa de retenção (com a medicação), consultas médicas, internações hospitalares, custos de acidentes e de pronto-socorro,
investigações laboratoriais e mudanças de drogas. Os custos diretos médicos por dois anos de terapia foram calculados em 795-829 libras esterlinas para carbamazepina, em 1.525-2.076 para lamotrigina, em 736- 768 para fenitoína e em 868-884 para valproato. Os autores concluíram que lamotrigina, para pacientes recém-diagnosticados, é significativamente mais cara nos custos diretos de saúde. Este estudo é um dos poucos disponíveis na avaliação das novas DAE em pacientes recém-diagnosticados.
Markowitz et al. (1999) estudaram o uso de lamotrigina em pacientes
refratários às DAE convencionais e concluíram que o uso desta DAE está associado à redução do custo total dos recursos médicos, tais como:
hospitalização, consultas ambulatoriais, testes laboratoriais e cirurgias. Numa perspectiva de 10 anos, este estudo mostrou que a taxa estimada de custo-efetividade é de U$ 6,9 ganhos por dia livre de crise.
Novos estudos serão fundamentais nas decisões médicas da escolha da medicação e nos aspectos da qualidade de vida, inclusive na área da
farmacoeconomia, que, em senso amplo, é subárea da qualidade de vida. O verdadeiro impacto das novas drogas no tratamento das epilepsias não está bem definido, uma vez que não temos suficientes estudos comparativos entre as DAE convencionais e as novas. Aparentemente, o impacto das
novas DAE na quantidade de pacientes refratários livres de crises foi
pequeno, e sua maior contribuição é a possibilidade de ampliar as opções terapêuticas e a melhor tolerabilidade de algumas DAE.
Existem poucos estudos avaliando a qualidade de vida de modo amplo, incluindo aspectos de farmacoeconomia, em pacientes em uso de novas DAE comparativamente às DAE tradicionais. Só após termos resultados convincentes destes estudos, poderemos advogar ou não o uso amplo e disseminado das novas DAE como monoterapias iniciais.
Em conclusão, pode-se afirmar que muitos estudos falham em não mostrar o número de pacientes livres de crises, que é o grande objetivo prático do tratamento medicamentoso, e também em não permitir antever eventos adversos raros, que necessitam de uma exposição de muitos pacientes à droga para se determinar a incidência desse efeito colateral.
Resumidamente, com relação às drogas de que dispomos no Brasil, podemos apresentar os comentários a seguir.
A lamotrigina é uma droga que, em monoterapia, tem-se mostrado muito mais eficaz que em estudos de adição, principalmente em doses maiores, como de 200mg a 600mg, e, principalmente, em epilepsias ou em crises generalizadas. Todavia, o uso dessas dosagens torna o tratamento
extremamente caro. Temos seguido um número razoavel de adolescentes com epilepsia mioclônica juvenil que não tolerara o valproato, seja pelo ganho excessivo de peso, seja pelas alterações neuroendócrinas que levam a distúrbios menstruais. A lamotrigina está aprovada em monoterapia pelo Órgão Regulador de Drogas dos Estados Unidos (FDA).
A gabapentina é uma droga com perfil farmacocinético favorável e com boa tolerabilidade, porém, com eficácia modesta. Quando é utilizada em
epilepsia, as doses precisam chegar a 4.800mg, o que freqüentemente se inviabiliza do ponto de vista econômico. Mais promissor tem sido o seu uso no tratamento medicamentoso de dores crônicas, em doses menores.
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A oxcarbazepina é, provavelmente, a droga mais eficaz para epilepsias localizadas. Fala-se muito no efeito colateral de hiponatremia, que
praticamente só ocorre em doses altas e/ou em populações mais idosas. Em quase 500 pacientes que nós revimos em monoterapia com epilepsias
recém-diagnosticadas, não houve nenhum caso de hiponatremia
clinicamente significante. Das novas DAE, a oxcarbazepina é considerada uma alternativa como droga de primeira linha. Também é aprovada em monoterapia pelo FDA.
A vigabatrina, devido à retinopatia gabaérgica, efeito colateral irreversível que pode levar à cegueira e que incide em até um terço dos pacientes, tem sido indicada ultimamente quase que exclusivamente na Síndrome de West, com resultados bons, principalmente quando a etiologia desta é a esclerose tuberosa.
Topiramato é, dentre as drogas novas, uma das mais eficazes para ser
tentada em pacientes refratários às medicações de primeira escolha. Deve-se estar ciente do seu perfil de toxicidade, principalmente a neurotoxicidade, distúrbios de linguagem e sedação com quadros confusionais e
comportamentais. Porém, a titulação lenta melhora sua tolerabilidade, levando desenvolvimento de tolerância a vários destes efeitos colaterais. Devido ao alto custo, o uso indiscriminado das novas drogas só pode ser preconizado quando houver estudos que demonstrem claramente a relação custo/benefício para estes pacientes, demonstrando a melhora na qualidade de vida, inclusive no seu aspecto mais abrangente da farmacoeconomia. Vários estudos sugerem que o clobazam seja, quer pela eficácia, quer pelo baixo custo, a primeira droga a ser utilizada como alternativa às drogas convencionais em pacientes refratários.
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