Numerosos e variados têm sido os medicamentos empregados no tratamento da pneumonia, Para ser- mos methodicos, n'este estudo, distribuiremos por gru- pos as différentes medicações empregadas. E assim teremos que estudar: o methodo expectante, o me- thodo tonificador e o methodo expoliador.
Methodo expectante. - A expectação, que con-
siste em deixar evolucionar a pneumonia sem inter- vir, foi seguida por muitos clínicos com fervor de ver- dadeiros crentes nos seus benefícios.
Fundavam-se elles no facto de ter a pneumonia lobar uma marcha regular, oomprehendendo invaria- velmente um período de ascensão, outro de estádio e
um terceiro de defervescencia,
Uma estatística publicada pelo dr. Lebeuf em 1870, veio dar-lhes elementos que se harmonisa vam com o seu modo de vêr, pois que essa estatística mostrava que as pneumonias em que se adoptava a expectação (lavam mortalidade inferior áquellas em que se adop- tavam outros methodos de tratamento. Assim, por
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exemplo, era Vienna d'Austria, em 1852, pneumonias em que se seguiu a expectação, deram uma mortali dade de 7 °/oi cinquante que com o tártaro stibiado deram uma mortalidade de 29 °/0 ; só com sangrias,
uma mortalidade de 20 °/0 ; com tónicos, 8 % ; e pelo
tratamento mixto, uma mortalidade de 23 °/0.
N'outras cidades obtiveramse resultados parecidos, mas por vezes obtiveramse também outros resulta dos bem différentes.
Dizem os partidários da expectação que sendolhes à estatística favorável e seguindo a pneumonia inva riavelmente os seus três períodos, era desnecessário, e até inconveniente, perturbar o organismo com os effeitos de qualquer medicamento.
Todavia, se a expectação 6 plausível n'alguns ca sos, a estatística, nem sempre lhe é favorável e mes mo ha a considerar as differenças individuaes e as constituições medicas que alteram e modificam sensi velmente os resultados.
Actualmente os medicos tendem a abandonar a expectação pura e a substituila pela expectação' ar
mada,, isto é, não perturbam a evolução da doença,
mas intervêm therapeuticamente logo que o estado do doente o exiga.
Methodo toniflcador. ■ Foi o notável medico
inglez dr. Todd quem proclamou os bons resultados do alcool, empregado como tónico no tratamento da pneumonia. O dr. Jaccoud considerou o alcool como o typo da medicação tónica e evidenciou a sua effi cacia apresentando uma estatística que lhe é muito favorável.
Os adeptos da medicação alcoólica firmam os elo gios que lhe tecem, dizendo que o alcool, ao mesmo tempo que levanta as forças cio organismo, faz baixar a temperatura até quasi á normal e actua como me dicamento de poupança.
Effectivamente, o alcool introduzido no sangue rou ba aos glóbulos rubros o seu oxigénio, diminue as combustões e consequentemente faz diminuir os gas tos da economia animal. Pode, em vista d'isto, consi
derar-.se um medicamento de poupança, assim como antithermico, pois que, diminuindo as combustões, na- turalmente baixa a temperatura.
A sua acção tónica depende da estimulação que exerce sobre o centro cerebro-medullar, bem manifesta em diversas experiências pela sensação de vigor e de bem-estar que produz durante algum tempo.
Certamente, o alcool possue estas boas qualidades, mas nem sempre o seu emprego é isempto de incon- venientes.
Assim, uma das desvantagens que se aponta é a facilidade com que alguns indivíduos se habituam ao uso das bebidas alcoólicas, chegando por vezes a cons- tituir um vicio.
O uso prolongado do alcool ou o seu emprego em altas doses, tem o inconveniente de produzir irritações no apparelho digestivo, podendo determinar no estô- mago estados catarrhaes de maior ou menor duração.
Ha ainda a considerar o facto de o alcool ser adul- terado pelo commercio e vir desastrosamente aggravai- os inconvenientes já apontados.
Todavia, pôde obviar-se a estes inconvenientes começando por recommendar o consummo do alcool vinico de boa proveniência e vigiar a sua administra- ção de forma que se possa evitar a tempo o seu abuso. Deve também haver todo o cuidado em que as doses empregadas não sejam exaggeradas.
Methodo expoliador. - Este methodo compre-
hende as medicações que produzem os seus efíeitos, perturbando sensivelmente o organismo e determinan- do um abaixamento de temperatura.
Um dos meios empregados para conseguir baixar a temperatura na pneumonia, tem sido o uso dos ba-
nhos frios.
Os banhos têm sido assumpto de grande contro- vérsia e, a par d'uns clínicos que condemnam o seu uso, ha outros que os empregam e que generalisam a sua applicaçâo.
N'este assumpto deve ser objecto de consideração o estudo dos climas e dos hábitos dos povos.
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Assim, se na Allemanha e na Inglaterra é habito inveterado o banho quotidiano, na França, porém, e principalmente em Portugal, essa prática é pouco ge- neralisada.
D'aqui resulta que se n'uns o habito prodispõe fa- voravelmente o organismo para applicaçâo do banho frio como meio therapeutico, n'outros essa applicaçâo pôde impressionar desfavoravelmente o organismo doen- te que, no seu estado são, nunca ou raras vezes se submetteu a tal prática.
Por isto se vê que, se n'uns paizes os resultados dos banhos frios sao muito lisongeiros, n'outros paizes os seus resultados podem ser menos dignos de louvor. Devido ao impulso de Bouchard, o uso dos banhos, proclamado por Brand, tem sido ultimamente acceite e seguido com melhor vontade por muitos clínicos.
Bouchard começa por mandar tomar um banho em que a temperatura esteja dois graus abaixo da que o doente apresenta e manda baixar um grau por cada dez minutos até chegar-se a 30", se se quizer.
Por estes processos dos banhos tépidos consegue- se como que refrescar o sangue que passa pela peri- pheria, ao mesmo tempo que se combatem os pheno- menos da estase, activando a circulação.
Na Allemanha empregam-se também compressas de agua fria sobre o peito ; e algumas vezes, em logar de empregar as compressas, envolvem o doente du- rante uns dez minutos n'um lençol molhado em agua fria, e dizem obter assim um sensível abaixamento de temperatura.
Sangria. — Foi antigamente muito usada a sangria com o fim de curar a pneumonia.
Na antiguidade não se discutia a sua indicação ; tinha-se como ponto assente a sua efficacia sempre que se tratasse d'uma pneumonia. Apenas discutiam os antigos clínicos a região em que se devia fazer a sangria: uns queriam que se fizesse no braço corres- pondente á sede da pneumonia, outros no pó do mes- mo lado, outros no do lado opposto e alguns opina- vam que se fizesse em qualquer ponto em que as veias fossem bem accessiveis,
Ainda n'estes últimos vinte annos se tem empre- gado a sangria, chegando a extrahir-se de cada vez 300 a 400 grammas de sangue, attingindo n'alguns ca- sos a .quantidade de 1:000 grammas de sangue n'um dia.
Em Italia chegavam a extrahir 2:400 grammas n'um dia e em França o dr. Bouillaud mandava san- grar o numero de vezes precisas para fazer cessar a febre, a dyspnéa e a pontada.
Contra a sangria levantou-se viva reacção e actualmente só se emprega em restricto numero de casos. Effectivamente a sangria faz baixar a tempera- tura, enfraquece a pontada e faz cessar geralmente a dyspnéa. Estes benefícios nao sao comtudo isemptos da usura que o organismo paga, ficando em estado de grande abatimento, que dura por vezes bastante tempo.
Além do enfraquecimento do doente, ha a consi- derar que na pneumonia nao diminue o numero de glóbulos rubros nom a hemoglubina, mas augmenta consideravelmente o numero dos glóbulos brancos. Ora a sangria nao diminue a massa de sangue, senão mo- mentaneamente, pois que o fluido sanguíneo toma dos vasos lymphaticos, que o cercam, a quantidade de li- quido que lhe foi subtrahido ; mas o numero de glóbu- los brancos augmenta, e como na pneumonia o seu numero é muito superior ao normal, segue-se que o doente se colloca em condições favoráveis á suppura- çao do exsudato intra-alveolar, em consequência das relações intimas que se conhecem entre a producçâo de pus e a quantidade exaggerada de glóbulos bran- cos no sangue.
Em vista do que fica exposto, vê-se que a sangria nao é isempta de perigos.
Todavia, pôde prestar bons serviços em indivíduos que resistam, pela sua robustez, a estes inconvenien- tes, e assim ainda hoje se pôde empregar com êxito em indivíduos vigorosos quando se encontrem em im-
minencia de asphyxia por congestão.
Creio dever notar que a incisão da veia deve ser obliqua para cima e para fora, porque, sendo parallela
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ao eixo da veia, os lábios da ferida unem-se mais ra- pidamente do que pôde ser conveniente e, se fosse transversal, a cicatrisaçao seria difficil.
Tártaro stibiado. — Tem sido assumpto de magnas
discussões o emprego d'esté medicamento na pneumo- nia. O tártaro stibiado irrita profundamente as muco- sas por'onde passa, provoca diarrhea e vómitos, en- fraquece a circulação e baixa a temperatura.
Este medicamento produz effeitos depressivos è antithermicos, mas em compensação determina lesões duráveis no tubo digestivo e deprime desfavoravel- mente os doentes.
Hoje emprega-se, ás vezes, nos individuos fortes, na dose de 30 centigrammas por poção para desem- baraçar, pelos esforços do vomito, o pulmão das mu- cosidades que o enchem. . .
Kérmes e oxido branco d'antimonio. — O tártaro stibia-
do tem perdido terreno no conceito dos clinicos e actualmente, em logar d'elle, empregam-se como ex- pectorantes o kérmes e o oxido branco d'antimonio.
O kérmes prescreve-se na dose de 20 centigram- mas a 2 grammas em poção. Empregado nos adultos dá bons resultados quando applicado no período de defervescencia.
Roger aconselha nas pneumonias das creanças o uso do oxido branco d'antimonio, que affirma dar ex- cellentes resultados. Trousseau recommenda-o também e prescreve-o na dose de 1 a 4 grammas n'um julepo gommoso.
Ipecacuanha. - A par d'estes últimos medicamentos
emprega-se hoje, com bom proveito, a ipecacuanha. Este medicamento ministra-sc na dose de 2 a 3 grammas em poção.
Segundo Grasset, a ipecacuanha modificaria a se- creção das glândulas bronchicas, ajudando a expecto- ração ; e pela excitação dos vómitos descongestionaria o pulmão e auxiliaria também a expulsão do muco bronchico.
Sulphato de quinina. - Na Allemanha falia-se muito
favoravelmente do emprego do sulphato de quinina na pneumonia. Prescreve-se na dose diária de 1 a 2
grammas, fragmentada em hóstias de 30 centigram- mas cada uma. Emprega-se também dissolvido com agua de Babel em poção e na mesma dose.
Os seus bons effeitos na pneumonia têm sido pro- clamados pelos allemaes; mas em França nâo se com- partilham os mesmos enthusiasmos. Fundam-se os clínicos francezes no facto de o sulphato de quinina enfraquecer o coração e ter uma acção depressiva bem manifesta sobre o systema nervoso.
Dos estudos de Hayem resulta que o sulphato de quinina diminue o numero dos glóbulos brancos e pa- ralysa-lhes os seus movimentos amiboides. Poderia concluir-se d'aqui que, supprimindo-se a diapedése atravez das paredes dos vasos, diminuíam as probabili- dades de suppuraçâo na pneumonia. Todavia, este modo de vêr nao se encontra ainda confirmado pela observa- ção nem pela experiência.
Veratrina. — Tem sido objecto de attençao de alguns clínicos o uso da veratrina na pneumonia.
Affirma-se que produz um abaixamento de tempe- ratura de mais d'um grau, que pôde durar de seis a sete horas.
Administra-se na dose diária de 4 milligrammas, distribuída por grânulos de 1 milligramma.
Todavia, o abaixamento de temperatura que produz é obtido á custa de vómitos pertinazes e de grande enfraquecimento de vitalidade.
Digitalis. — Foi Traube quem, em 18õ0, recommen- dou com ardor o emprego da digitalis na pneumonia. Depois d'elle, muitos outros clínicos declararam deve- rem inolvidáveis benefícios ao emprego da digitalis na pneumonia.
E' tâo interessante o estudo da digitalis na pneu- monia, que me parece dever consagrar-lhe n'esta mi- nha dissertação dois capítulos : um dedicado ao estudo da digitalis e outro referente á sua acção na pneu- monia.
Terminarei aqui o que tinha a dizer sobre os me- thodos therapeuticos e estudarei a digitalis no capitulo seguinte.
CAPITULO II
Digitalis
Materia medica. — Foi Fuchsius, no século xvi,
quem primeiro descreveu a digitalis, que entrou na phannacopéa ingleza no século xvm e que bem de- pressa ganhou os foros de medicamento.
Já no século xvm se reconheceu que combatia .com vantagem as hydropisias e que retardava os mo-
vimentos cardíacos, grangeando-lhe esta propriedade a denominação de ópio do coração.
A digitalis empregada, variedade purpurea, é uma planta herbácea bi-annual que cresce nos terrenos sêccose elevados. Encontra-se com facilidade em Por- tugal, e em quasi toda a Europa, apresenta raizes fu- siformes e fibrosas; a haste é recta, herbácea, cylin- drica, verde-pardacenta e de approximadamente 0m,70
de altura; as flores sâo grandes, purpureas, peduncu- ladas, com bracteas na base, numerosas e pendentes d'um só lado; o calice é quinquilobado e irregular; a corolla campanulada, similhante a um dedo de luva, tem quasi sempre quatro lobos desiguaes; os estâmes mais curtos que a corolla são quatro e o didynamos e o estylete é de stygma bifido. O fructo, contornado
na sua base pelo calice persistente, tem a forma de uma capsula ovóide, acuminada e bi-valve. As fo- lhas e as sementes sao as partes usadas da planta, mas principalmente as folhas colhidas no segundo anno, um pouco antes da florescência.
Actualmente considera-se a digitalis contendo os seguintes princípios activos: ãigitonina, digitalina, dl-
gitoxina e digitaleina.
D'estes princípios o empregado é a digitalina, só solúvel no alcool e no chloroíbrmio e muito mais acti- va que a digitaleina, solúvel na agua e que é a cha- mada digitalina dos allemães.
A digitalina apresenta-se amorpha, mas dissolvida pelo alcool e tratada pelo ether, crystallisa facilmente e dissolve-se muito bem no chloroíbrmio.
E' n'este estado que hoje se emprega a digitalina, que dá uma côr azul-esverdeada, característica, quan- do se trata pelo alcool addicionado d'algurn acido sul- phurico e que se lhe junta, em seguida a ligeiro aque- cimento, uma gotta de perchloreto de ferro liquido.
Acção physiologiea da digitalis. - Emprega
da como tópico em preparações fortes, irrita as mu- cosas e a pelle desnudada.
Systema nervoso — Em doses therapeutícas actua so- bre a origem bulbar do pneumogastrico e sobre os cen-. tros vasculares periphericos, e em doses exaggeradas ou continuado o seu uso durante muito tempo, produz vertigens, cephalalgia, perturbações visuaes, zumbidos de ouvido e allucinações.
Circulação. — A digitalis augmenta a energia das contracções ventriculas e eleva a tensão arterial, re- gularisando a distribuição do sangue.
Ministrada em doses fraccionadas, determina retar-
damento pronunciado do pulso, devido a excitação in-
tensa dos pneumogastricos e determina elevação consi- derável da pressão arterial, devida a excitação dos centros cardíacos e dos centros vasculares periphe- ricos.
Em doses elevadas, determina primeiramente retar-
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duzindo em seguida acceleração considerável do pulso, devida a paralysia do pneumogastrieo e enfraqueci-
mento de pressão sanguínea devido ao enfraquecimento
do coração.
Em doses toxicas, determina irregularidade e retar-
damento progressivo das contracções cardíacas, enfra- quecimento da pressão sanguínea e paralysia do cora-
ção, que se se encontra em diastole.
Temperatura. — Tem sido affirmado por vários auc- tnres e observado pelos clinicos um abaixamento de
temperatura considerável, quando se administra a di-
gitalis em doses fracas.
Systema muscular. — Segundo as averiguações feitas, a digitalis paralysa os músculos estriados quando to- mada em doses toxicas.
Apparelho digestivo. — Em pequenas doses continua- das produz nauseas, diminuição do appetite e consti- pação de ventre. Em doses elevadas, produz secoura da pharyngé, nauseas, vómitos, eructações, perda per- sistente de appetite, cólicas e diarrhea..
Apparelho urinário. — Nos indivíduos sãos torna as
urinas mais aquosas, diminuindo a quantidade d'agua na respiração cutanea e no ar expirado. Nos indiví- duos cardíacos com hydropisias, a digitalis produz ef- feitos diuréticos consideráveis, devidos ao augmento de pressão do systema arterial e nas artérias renaes que régularisa a distribuição do sangue, fazendo des- apparecer a estase venosa e determinando a reabsorp- çâo dos exsudâtes serosos. O augmento de pressão sanguínea determina também eliminação considerável de uréa e acido carbónico.
Apparelho genital. — A digitalis exerce uma acção deprimente sobre os orgaos genitaes e determina a anaphrodosia.
Acção physiologica dos princípios activos da digitalis. — Em doses mesmo pequenas, produzem primeiramente a elevação da pressão sanguínea e a diminuição da frequência de pulso, determinando depois os pheno- menos inversos.
A digitoxina é de todos o que actua mais energi- camente e o mais toxico.
Todos estes princípios activos têm a mesma acção que a digitalis, mas sâo muito mais enérgicos, mais rápidos, menos seguros e mais irregulares que a planta- mâe. E' a falta de confiança, nos effeitos dos princí- pios activos, que faz preferir o emprego da digitalis, que é mais certo e menos perigoso.
Accumulação e eliminação. - A digitalis per-
manece alguns dias no organismo, eliminando-se len- tamente. Segundo algumas observações,, tem-se encon- trado bem manifesta a acção da digitalis passados oito dias após a sua suspensão.
Esta accumulação medicamentosa pode ser muito nociva quando se continua por muito tempo o uso da digitalis. O uso prolongado chega a determinar uma verdadeira asystolia therapeutica, |manifestando- se por um pulso lento, fraco e arythmico, anciedade, vómitos, sede intensa e suores frios, chegando algu- mas vezes a haver syncope. Dos factos observados resulta o preceito de dar a digitalis durante três ou quatro dias, interromper o seu uso durante cinco ou seis dias e suspender logo que haja signaes alarman- tes de accumulação.
Indicações e contra-indicações. — Em geral
pode dizer-se que o emprego da digitalis está indica- do nos casos em que haja enfraquecimento do mus- culo cardíaco e nas perturbações consequentes a este enfraquecimento.
Devemos empregar a digitalis nos casos em que, embora compensada snfficientemente a lesão valvular, sobrevem, sob a influencia d'um esforço, d'uma emo- ção ou de qualquer outra causa, uma super-excitação de actividade cardiaca, com palpitações do coração, dyspnéa considerável, frequência e ás vezes intermit- tencia do pulso. Deve ainda empregar-se quando, per- turbada a compensação, apparecem os symptomas se- guintes: hydropisia generalisada, dyspnéa considerável, diminuição da excreção urinaria, irregularidade e fre- quência do pulso, enfraquecimento na força de impul- são cardiaca e diminuição do calibre e da tensão ar-
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terial, que desapparecem quasi sempre graças á acção da digitalis.
E' bom costume suspender-se o medicamento logo que se manifeste a sua influencia favorável para evi- tar etfeitos contrários aos que se desejam.
Na pericardite aguda também dâ bom resultado, porque acalma a actividade cardíaca super-excitada, exercendo assim uma influencia benéfica sobre o pro- cesso inflammatorio.
A digitalis é contra-indicada quando a lesão, sendo neutralisada pela hypertrophia do ventrículo corres- pondente, está perfeitamente compensada.
Deve ser banido o seu emprego quando perturbada a compensação da lesão (embora o doente apresente hydropsia, dyspnea, cyanose) ; ha um augmente de ten- são arterial, considerável.
E' ainda contra-indicada a digitalis quando, admi- nistrada methodicamente e manejada com cuidado, não produzir melhora alguma do coração ou do pulso e quando sobretudo a quantidade de urina excretada não augmentai-. Quasi sempre n'este caso, segundo
Jaccoud, existe uma degenerescência gordurosa do co- ração em que o emprego da digitalis é in util, senão perigoso.
Fharmacologia e posologia. - A infusão e a
maceração de folhas, consideradas como os melhores preparados da digitalis, são hoje frequentemente utili- sadas. A maceração é tida como o preparado que dá, em seu máximo de intensidade, a acção diurética da digitalis.
Segundo Dujardin-Beaumetz, depois da maceração é a tintura o melhor preparado da digitalis, principal- mente a tintura alcoólica, que é a mais fiel.
As pillulas são o peor modo de preparação da di- gitalis, porque o pó de folhas de que são feitas, é irri- tante e determina perturbações gastro-intestinaes, que podem aggravar o estado do doente.
A digitalis, applicada em cataplasmas sobre o abdo- men, pôde modificar consideravelmente as pulsações
cardíacas, quando-applicadas em indivíduos que tenham a pelle fina.
A digitalis em maceração também se emprega com proveito pela via rectal, sob a forma de clyste- res. Segundo a formula de Trousseau, também se em- prega o vinho composto de digitalis, com bons resul- tados.
A digitalina chloroformica, que é a usada, emprega- se apenas em grânulos doseados a um quarto de mil-