A digitalis na pneumonia lobar

Franeiseo Maria Namorado

PNEUMONIA LOBAR

Escola Medico - Cirúrgica do Porto

D l R E C T O R

C O N S E L H E I R O W E N C E S L A U D E L I M A SECRETARIO

RiCARDO D'ALMEIDA JORGE

CORPO CATHEDRATICO Lentes calhedraticcs 1.* Cadeira—Anatomia"

descripti-va e gorai

2.» Cadeira—Physiologia . . . . 3.» Cadeira-Historia natural dos medicamentos e materia

me-dica . 4." Cadeira — Pathologia externa

e therapeutica externa . . 5.a Cadeira—Medicina operatória.

6." Cadeira-Partos, doenças das mulheres de parto e dos re-cem-nascidos 7.» Cadeira—Pathologia interna e therapeutica interna . . . 8." Cadeira—Clinica medica. . . 9." Cadeira—Clinica cirúrgica . . 10.* Cadeira—Anatomia patholo-gica

11.* Cadeira-Medicina legal, hy-giene privada e publica e

toxicologia Eicardo d'Almeida Jorge. 12.' Cadeira-Pothologia geral.se- |

meiologia e historia medica. Maximiano A. O. Lemos Junior. Pharmacia . . . . . ' . . Nuno Salgueiro.

Lentes jubilados

Secção medica - / J o s é d'Andrade Gramaxo. I Dr. José Carlos Lopes. Secção cirúrgica Visconde d'Oliveira.

Lentes substitutos

( João Lopes da S. Martins Junior. V Vago.

/ Cândido Augusto Correia de Pinho X Roberto B. do Hozario Frias.

Lente demonstrador

Secção cirúrgica Vago. João Pereira Dias Lebre. Antonio Placido da Costa. Illidio Ayres Pereira do Vallo.

-Antonio Joaquim de Moraes Caldas. Pedro Augusto Dias.

Dr. Agostinho Antonio do Souto. Antonio d'Oliveira Monteiro. Antonio d'Azevedo Maia. Eduardo Pereira Pimenta, Augusto Henrique d'A. Brandão.

Secção medica . . . Secção cirúrgica . .

Á Memoria querida

de

Aos amigos Íntimos e dedieaâos

Ipaeio de Brito Pardellm

Bento Augusto da Costa Guimarães Lueiano Mendes Dordio Namorado Dr. Joaquim Arantes Pereira

A MIMAS YEIERAHDAS PARENTAS

as ex."" snr."

D. Maria Benigna de Lemos de Nápoles D. Maria Carlota de Lemos de Nápoles

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A mmV C i l H A B O

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ALFREDO QARBHQ. D S ãSTMãÃL MÂãfiWâ

Bemquisto official da Armada Portugueza

AOS MEUS AMIGOS DE INFÂNCIA

AO

DA

MEU ILLUSTRE PRESIDENTE

PREFACIO

Durante a minha assistência nas clinicas escolares, tive occasiâo de observar a efficacia da digitalis no tratamento da pneumonia lobar.

Feriu-me de tal modo a attençâo, a influencia da digitalis na pneumonia, que este anno, ao passar em revista alguns assumptos que me poderiam servir para a minha dissertação, nao hesitei em escolher o trata-mento da pneumonia lobar pela digitalis.

Foi um assumpto que logo me captivou e prendeu o espirito.

Resolvido a tratal-o, procurei quaes seriam os mol-des em que deveria vasar o meu trabalho.

Lembrando-me que no estrangeiro alguns traba-lhos haveria feitos sobre isto, indaguei se teriam sido publicadas, recentemente em Paris, algumas memorias ou alguma these sobre tal assumpto, que podessem servir-me de norma no meu estudo.

Baldados foram, porém, os meus esforços e as mi-nhas investigações, pois que nada encontrei que po-desse orientar-me desenvolvidamente no caminho a seguir,

Apenas encontrei em jornaes scientiflcos, algumas noticias sobre a efflcacia da digitalis na pneumonia lobar e ligeiras referencias ã acção da digitalis sobre a mesma doença.

O assumpto seduzia-me muito, mas faltavam-me subsidios abundantes que me facilitassem o estudo ; e os múltiplos trabalhos do 5.° anno a que devia assis-tência assídua, nâo me deixavam de folga senão ra-ros momentos utilisaveis.

Todavia, eu tinha de apresentar a minha disserta-ção, e, como fiel cumpridor dos meus deveres, resolvi tratar do assumpto, entregue _ apenas ás minhas par-cas e frágeis forças.

Divido o meu trabalho em três partes.

Na primeira parte trato, em o primeiro capitulo, da symptomatologia, formas clinicas, variedades, com-plicações e terminações da pneumonia lobar; no se-gundo capitulo referir-me-hei á anatomia pathologica e á etiologia; o terceiro capitulo será consagrado ao diagnostico e paragnostico.

A segunda parte abrange também três capitulos, occupando-se o primeiro dos methodos therapeuticos applicados na pneumonia lobar; o segundo capitulo trata da digitalis; e o terceiro indica a conducta a seguir no tratamento da pneumonia lobar.

A terceira parte comprehende dois capitulos, tra-tando um da efficacia e da acção da digitalis na pneumonia; e o segundo capitulo é occupado por al-gumas observações que me foi possível obter e que vêm reforçar a convicção de que a digitalis é um re-médio soberano na pneumonia lobar.

Distribui o meu trabalho pela forma que fica ex-posto por me parecer que assim lhe dava uma orien-tação prática, uma feição clinica.

Todos os elementos de que me servi fui colhei-os a fontes variadas que encontrei dispersas por jornaes, tratados, encyclopedias, diccionarios e revistas sçien-tificas.

Se grande era a vontade de me desempenhar ca-balmente da minha tarefa, grandes foram também as difâculdades com que luctei, devidas á falta de tempo,

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carência de capacidade scientifica e de elementos coor-denados e dispostos a facilitarem o meu trabalho.

Cumpri o meu dever como as circumstancias o permittiram.

Vou ser julgado por um jury de alta competência e respeitabilidade, que espero se dignará relevar-me com benevolência algumas incorrecções e faltas que involuntariamente commetta o discípulo humilde e pe-nhorado por inolvidáveis provas de complacência, que durante o seu curso lhe têm sido dispensadas.

Animado por esta esperança, apresento, submisso, a V. Ex.a", a minha dissertação.

CAPITULO I

Symptomatologia. - Formas clinicas, - Variedades. Complicações.

Terminações da pneumonia lobar

Fiel á execução do programma que tracei, estudo os assumptos d'esté capitulo pela ordem acima ennun-ciada.

Symptomatologia. - E' costume distribuir os

symptomas da pneumonia por três períodos, que são : o periodo de ascensão, o de estádio e o de termina-ção.

Primeiro periodo. — Ascensão, correspondendo á pha-se anatomopathologica da fluxao e exsudaçao. N'este periodo, a pneumonia pôde attacar o individuo abrup-tamente ou pôde ser precedido de prodromos. Quando o attaque é abrupto, que é o mais frequentemente observado, o doente sente um único calafrio, brusco, intenso e prolongado de quinze minutos a três horas ; nas creanças, o calafrio é substituído por convulsões geraes.

Se ha prodromos, consistem elles n'um mal-estar geral, quebramento de forças, dores nos músculos,

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nos, rins e na nuca; outras vezes ha insomnias, ce-phalalgia epistaxis, inappetencia e dores vagas em um dos lados do thorax ; outras vezes ainda é uma bron-chite que abre a scena. Os prodromes podem durar duas horas ou um dia.

Em seguida ao calafrio, vem a febre com 39° ou mais de temperatura com sede, calor, falta d'appetite e dores pelo corpo, accentuando-se na cabeça.

O doente, umas vezes abatido outras agitado, apre-senta a face vermelha e animada, o pulso frequente, cheio e forte, a lingua saburrosa, branqueada, e ás. ve-zes, no primeiro dia, alguns vómitos.

No fim das primeiras trinta horas apparece uma

pontada ao nivel do mamillo ou na linha axillar ou

n'uni ponto mais ou menos affastado do mamillo. Esta pontada umas vezes é lancinante, pungitiva, insuppor-tavel, outras vezes pouco intensa e fugidia. A dura-ção da pontada oscilla entre trinta e cincoenta horas. A pontada é attribuida por uns á névrite ou á nevral-gia, por outros á compressão da pleura pelo pulmão e ainda por alguns a uma pleurisia concumittante.

Nenhumas d'estas opiniões, porém, goza os direi-tos de primazia sobre as outras.

Coexistindo com a pontada, um pouco depois appa-rece a dyspnea, manifestando-se por movimentos res-piratórios acceíerados, curtos e incompletos e que se tornam tâo numerosos que chegam a effectuar-se quarenta e cincoenta por minuto em vez de dezoito que é o normal. Nas creanças effectuam-se até oiten-ta movimentos respiratórios por minuto.

A respiração torna-se difficil, trabalhosa e volun-tária ; os músculos elevadores das azas do nariz vêm auxiliai-a e entram em movimento, dando á physio-nomia, conjunctamente com o rubor e animação fe-bril, o typo especial do fácies pneumonico.

Geralmente, filia-se a dyspnéa nas seguintes causas : congestão e exsudaçao, œdema de visinhança, dimi-nuição d'amplitude dos movimentos respiratórios de-vida cá pontada,, diminuição de glóbulos rubros dede-vida ao excesso de fibrina no sangue e combustão exagge-rada de oxigeneo, que produz excesso proporcional de

acido carbónico que vae excitar o bulbo rachidiano. A dyspnéa acompanha -a febre, augmenta no pri-meiro période e. persiste no de estádio.

Nas primeiras trinta horas, manifesta-se a tosse que é quintosa, sêcca a principio, húmida algumas horas depois, e que exaspera a pontada do lado. Os escarros expulsos pela tosse são geralmente de côr de ferrugem, adhérentes no vaso, viscosos e contêm flbrina e cellulas migradoras carregadas de granulações de flbrina.

Em alguns casos os escarros são corados tardia-mente e em outros são ou esverdeados ou côr de ti-jolo.

N'este período a exploração dos signaes physicos dá pela mensuração um augmente de volume do lado doente. A palpação revela-nos um exaggero de vibra-ções vocaes que não é constante.

Pela percussão encontra-se resistência do thorax ao contacto e umas vezes som basso devido á expulsão de quasi todo o ar pelo exsudato que penetra nos al-véolos, outras vezes encontra-se som tympanico com abaixamento de tonalidade, devido á distensão incom-pleta do tecido invadido pelo exsudato e á diminuição consecutiva do numero de vibrações. Casos ha em que o primeiro signal da exsudação é o tympanismo limi-tado, devido a um foco pneumonico superficial mas separado da parede thoracica por uma camada de te-cido são.

Pela auscultação encontra-se a principio enfraque-cimento de murmúrio respiratório e mais tarde fervor

crepitante de bolhas finas, sêccas, numerosas, que

es-talam debaixo do ouvido durante a inspiração, ou na segunda metade da inspiração, e vêm por baforadas. O fervor crepitante, parecido á crepitação do sal pelo fogo, ouve-se, ás vezes, só quando o doente tosse ou nas inspirações profundas e é attribuido ao descol-lamento rápido e ruidoso das paredes alveolares, ag-glutinadas durante a expiração pelo exsudato fibrinoso não coagulado.

Passando a examinar a febre, nota-se que a tem-peratura, logo em seguida ao calafrio inicial, eleva-se

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a 39° e décimos, augmenta no segundo dia e attinge geralmente o máximo no terceiro dia, apresentando remissões muito insignificantes. A temperatura raras vezes excede 41°.

Nos velhos, deve tomar-se a temperatura no recto, que se conserva quente emquanto a pelle e as extre-midades estão frescas.

A rapidez corn que a temperatura sobe ao seu máximo, é um bom caracter da febre pneumónica no primeiro período, que dura dois a três dias.

Segundo periodo. — Estádio. — Hepetisação vermelha. — N'este periodo a pontada é menos intensa, a dyspnéa menor, mas a temperatura, a tosse e a expectoração, nao soffrem modificação apreciável. A temperatura conserva-se com remissões matinaes de alguns déci-mos de grau, apresentando de tarde algumas exacer-bações equivalentes.

O pulso oscilla entre 100 e 120 pulsações no adulto e 140 a 180 nas creanças. Excedendo estes números, deve suspeitar-se d'uma forma grave.

O pulso pôde apresentar-se ora pequeno e frequen-te, ora frequenfrequen-te, cheio e forte.

A pequenez do pulso pôde ser devida á fraqueza, d pouca energia cardíaca, o que se reconhece pela auscultação de contracções cardíacas fracas, e n'este caso a pequenez é real ; ou a pequenez do pulso pôde ser apparente (falsa) e devida á .stase venosa e á pouca quantidade de sangue impulsionado pelo ventrí-culo esquerdo que, pela auscultação, apresenta as suas contracções fortes e regulares.

Para reconhecer na prática estes dois pulsos, com-prime-se com força a radial no seu terço inferior e palpa-se com outro dedo a mesma artéria abaixo da parte comprimida ; e se ha falsa pequenez, percebe - se distinctamente a recorrência do pulso resultante da cubital ; se a recorrência é muito fraca ou nao existe, então ha pequenez real.

A ischemia cerebral determina cephalalgia, insom-nia, agitação e delírio, que é manso e tranquillo nas pessoas fracas e nas cache ti cas e furioso nos alcoóli-cos.

A impermeabilidade d'uma zona do pulmão, occa-siona embaraços á circulação venosa que produzem a turgescência dos vasos do pescoço e coloração violácea da face.

A urina é diminuída, concentrada, acida, escura. A uréa e acido uric© augmentant e os chloretos dimi-nuem.

A perturbação do systema vaso-motor determina o rubor da face no começo da pneumonia, produz a variação do diâmetro pupillar, epistaxis pela narina do mesmo lado da pneumonia, cephalalgia e suores do mesmo lado da face.

Explorando, no segundo periodo, os signaes physi-cos, nota-se, em geral pela palpação, augmento das vibrações vocaes.

O som obscuro obtido pela percussão é mais accen-tuado, não apresentando comtudo a segurança depre-ciação que dá, ao dedo que percute, a falta d'elasti-cidade do pulmão.

Pela auscultação obtém-se o som tubario, produ-zido pela, transmissão, atravez do pulmão hepatisado, dos ruidos devidos á passagem do ar pelos bronchios e trachéa.

Umas vezes á voz apresenta-se vibrante e com um timbre metallico, constituindo a bronchophonia ; outras vezes, devido á homogeneidade do exsudato, ha a pectoriloquia ; n'outros casos ainda, havendo der-rame, a voz torna-se tremula, entrecortada e produz a egophonia.

O sopro tubario acompanha a hepaiisaçâo.

O pulmão bom revela signaes de congestão n'este periodo, que dura três a sete dias.

Terceiro periodo. — Este periodo pôde terminar pela cura ou pela morte.

Quando termina pela cura, dá-se a crise; a tempe-ratura, em geral, desce rapidamente em menos de vinte e quatro horas até á normal ou esta descida rápida é precedida de exacerbações ou remissões muito mais consideráveis que as dos dias anteriores. Toda-via, a defervescencia faz-se lentamente, por lysis, nos casos graves, de duração longa.

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O pulso desce á normal, o appetite volta, o sorrmo é tranquillo, as urinas readquirem os seus caracteres nor-maes; os escarros cinzento-amarellados ou esverdea-dos contém corpúsculos purulentos granulosos, ramifi-cações fibrinosas e cellulas em via de transformação gordurosa; o doente, einfim, recupera as suas forças. Algumas vezes a defervescencia é acompanhada de diarrhea, epistaxis, diurese e suores abundantes, constituindo o que antigamente se chamavam pheno-menos críticos.

Pela applicaçao dos meios physicos d'exploraçEo, nota-se diminuição de volume do pulmão doente. Pela percussão desapparece o som obscuro, que só persiste quando a pleura se acha espessada por falsas mem-branas ; a falta d'elasticidade do pulmão e a exagge-raçao das vibrações vocaes diminuem. Pela ausculta-ção ouvem-se fervores crepitantes de retomo, húmidos, mais volumosos que no primeiro período e produzin-do-s.e em ambos os tempos da respiração. A conva-lescença nos indivíduos novos e vigorosos dura uns três dias e demora dez dias, e ás vezes mais, nos ve-lhos e nos enfraquecidos.

Quando o terceiro período termina pela morte, a defervescencia ou não se manifesta ou é substituída por alternadas subidas e descidas de temperatura que dâo uma falsa ideia de crise.

A respiração accéléra-se, a dyspnéa accentua-se, a lingua torna-se sêcca e negra, os dentes fuliginosos; o pulso intermittente, pequeno, desigual e frequente ; as feições decompostas exprimem adynamia profunda. A's vezes vem sub-delirio, evacuações involuntárias e apparecem suores viscosos á superficie da pelle. Os escarros desapparecem ou tornam-se escuros, côr de sueco de ameixa.

Os signaes physicos persistem ou aggravam-se. As secreções bronchicas dão logar ao apparecimento de fervores sub-crepitantes de bolhas grossas e cada vez mais grossas, chegando a ouvir-se a distancia do doente. Este suecumbe ora em colapso com tempera-tura abaixo da normal, ora com temperatempera-tura hyper-piretica.

F o r m a s clínicas. — Considerando a pneumonia, nos casos ern que se apresenta com uma complexi-dade mórbida especial, temos as seguintes formas cli-nicas da pneumonia lobar.

Pneumonia typhoïde — que começa pelos symptomas ordinários d'uma pneumonia lobar, precedida de pro-dromos ; na occasiâo, em que se deveria fazer a de-fervescencia, a febre persiste sem remissão, ainda que os signaes physicos indiquem próxima resolução; ma-nifesta-se a diarrhea, que em geral tem a côr amarella da gemma d'ovo, produz-se o gargarejo e o meteoris-mo, apparecem manchas róseas e, desde então, a doen-ça evoluciona como uma febre typhoide ordinária.

Pneumonia palustre — que pôde começar apresentan-do os signaes ordinários da pneumonia e só depois revela o seu caracter palustre, manifestando no se-gundo accesso os accidentes pulmonares. Os accessos da pneumonia palustre, caracterisados pelos sympto-mas próprios da pneumonia lobar, são separados por intervalles de apyrexia completa, notando-se n'estes intervallos o desapparecimento da tosse, da dor, da dyspnéa e a transformação dos escarros sanguinolen-tos em mucosos. À demonstrar a natureza especifica d'esta forma clinica, ha a efficacia dos saes de quini-na no seu tratamento.

Pneumonia biliosa —que aos symptomas pneumoniae, junta : côr amarellada ou esverdeada da face, dôr

gra-vativa na cavidade epigastrica, sabor amargo, enduc-to amarello-esverdeado na lingua, nauseas e vómienduc-tos de substancia biliosa, salivação, constipação ou eva-cuações biliosas e a urina carregada de pigmento biliar.

Pneumonia ataxica-começa lentamente e caracterisa-se pelo delírio manso ou furioso, convulsões, sobre-salto dos tendões, depressão profunda de forças, estu-por da face, carphologia e morte.

Pneumonia adynamica — em que o doente permanece em decúbito dorsal, a face violácea, estúpida, olhar fixo sem expressão e grande prostração de forças. A lingua apresenta-se sêcca e ennegrecida e ás vezes apparece diarrhea abundante e fétida. As pulsações

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cardíacas sao fracas e irregulares; o pulso é fraco, pequeno, depressivel e desigual.

Pneumonia nervosa — caracterisada por paralysias que

em geral affeetam o typo hemiplegico com ou sem aphasia com ou sem apoplexia; curáveis em regra nos adultos e fataes nos velhos.

Ha ainda uma forma clinica, frequente nos nossos

campos, em que predominam com bastante

intensida-de : a vermelhidão da face, a epistaxis, cephalalgia, agitação, escarros muito carregados de sangue, hepa-tisaçâo rápida e em que o pulso é rápido e vibrante.

Variedades da pneumonia. — A pneumonia,

conforme a idade do doente, o seu estado anterior de saúde, a sede da lesão, a estação do anno e outras circumstancias mal determinadas, soffre, nos seus ca-racteres, modificações que constituem as seguintes va-riedades da pneumonia lobar :

Pneumonia abortiva — caracterisada pela sua curta

duração.

Pneumonia central — um que ha febre, dyspnéa,

es-carros ferrugentos, mas faltam os signaes physicos. Pneumonia do vértice — frequente nos velhos cache-licos e alcoócache-licos. Apresenta-se com estado adynami-co ou typhoide, sendo pouadynami-co accentuadas a tosse, a pontada e a expectoração.

Pneumonia mas3iça — em que não se encontram sig-naes stettoscopicos nem expectoração, mas em que ha dyspnéa e macissez completa, devida á extensão do exudato aos bronchios próximos.

Pneumonia dupla — apparece no lobo anteriormente

sao, no sexto ou oitavo dia de duração da pneumonia primeiramente observada. E' em geral menos extensa e menos violenta que a primeira. A sua existência é indicada pelo augmente de dyspnéa e comprovada pela auscultação, palpação e percussão.

Pneumonia da creança — em que apparecem convul-sões e vómitos ao principio. Ausência de expectora-ção, ha respiração accelerada e fervores sub - crepitan-tes em logar dos crepitancrepitan-tes.

ausen-cia'de calafrio, de pontada e de expectoração. A lingua é sêcca e a face vermelha. Os fervores são em regra crepitantes de bolhas grossas.

Pneumonia traumatica — que se desenvolve em con-sequência d'um traumatismo é começa em geral no ponto ferido. Tem os caracteres da pneumonia ordiná-ria, é de curta duração, pouco grave e termina quasi sempre favoravelmente.

Complicações da pneumonia. — As doenças

que geralmente podem apparecer no decurso da pneu-monia lobar e que mais frequentemente complicam ou aggravam o processo mórbido, são as que se seguem :

Pleuresia — que pode ser sêcca ou com derrame. Sêcca, passa geralmente desapercebida; com derrame, pôde mascarar os symptomas pneumonicos ou

tor-nai-os mais distinctes. Nos derrames com pequena quantidade de liquido, as vibrações thoracicas augmen-tam de intensidade; nos derrames abundantes, as vi-brações thoracicas desapparecem.

Hyperemia pulmonar - que se manifesta por uma exacerbação súbita, devida a uma recrudescência ac-cidenta] de congestão pulmonar.

Pericardite — que complica de preferencia a pneu monia do lado esquerdo e que pode ser suspeitada, pela existência, no decurso da pneumonia, d'um pulso irregular, intermittente e desigual.

Endocardite — que, em geral, é denunciada por uma

exacerbação febril depois da defervescencia pneumó-nica, acompanhada, esta exacerbação de acceleração o augmente de força nas contracções cardiacas, de dys-pnea e de sopro valvular.

Otite — caracterisada por dores irradeadas á re-gião mastoidéa e á pharinge, por perturbações auditi-vas e por um corrimento auricular a principio íftuco* librinoso. que passa pouco depois a ser purulento, de côr esverdeada.

Meningite — que se patenteia por cephalalgia inten-sa, ás vezes delírio, diminuição na frequência do pul-so, vómitos e contractera dos músculos da nuca.

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região paratidiana, acompanhada de exacerbação fe-bril.

Laryngite — em que se observa aphonia, dyspnea e

respiração sibilante e esterturosa. Pelo exame laryn-goscopico notam-se umas vezes depósitos brancos e densos, outras vezes ulcerações na epiglotte e nas cordas vocaes.

Nephrite -- manifestada por albuminuria, hematuria,

as vezes anuria e muito raras vezes accidentes ure-mieos. O rim é volumoso â palpação.

Arthrite — mais frequente nos membros superiores,

caracterisada por dôr, rubor e tumefacçâo ao nivel das articulações. Quando punccionada a articulação, deixa sahir um liquido esverdeado, espesso e purulento.

Icterícia — acompanhada de dôr no hypocondrio

di-reito, vómitos, sensação de peso no fígado e variados phenomenos gastro-intestinaes e coloração amarella dos conjunctivos.

Impaludismo — que se manifesta por accessos

inter-mittentes quasi sempre depois da defervescencia. Esta complicação confunde-se com a forma pneumónica pa-lustre, quando se manifesta antes da defervescencia.

Todas estas complicações podem ou não assombrear o prognostico, conforme o estado de resistência do or-ganismo, a intensidade com que se manifestam e a presteza ou demora com que são descobertas e tra-tadas.

Terminações. — Pelo que fica exposto, temos

visto qual a marcha da pneumonia, cuja duração é geralmente de nove a quinze dias. O modo da termi-nação habitual da pneumonia é a resolução; ha toda-via, ainda que raros, os seguintes modos de termina-ção.

Terminação por abcesso. — Antes mesmo de chegar

á hepatisaçâo cinzenta, o pulmão pôde suppurar e o pus reunir-se em focos, formando abcessos revelados por calafrios violentos, febre elevada, escarros cinzento-esverdeados com fibras elásticas e som obscuro á per-cussão, em regiões limitadas.

pas-sageiros que n&o impedem a morte por adynamia. Outras vezes os abcessos communicam com os bron-chios por onde sae, pela tosse e pelo vomito, pus féti-do e abundante; o féti-doente succumbe em geral á febre hectica.

Pôde também effectuar-se a cura dos abcessos pela cicatrisaçao das cavernas, deixadas pela sahida do pus; mas este caso é raríssimo.

Terminação por gangrena. — A gangrena do pulmão caracterisa-se por abatimento excessivo, lividez da face, pulso pequeno depressivel e irregular, dentes fuliginosos, diarrhea fétida e -escarros esverdeados de cheiro nauseabundo. Os signaes physicos apenas apre-sentam alterações quando existe caverna, devida a perdas do tecido pulmonar mortificado.

Terminação por passagem ao estado chronico. — N'este caso ha persistência de macissez, fervores subcrepi-tantes, sopro bronchico o temperatura quasi normal. Passado algum tempo a tosse torna-se frequente, a dyspnéa volta e a temperatura sobe; o doente enfra-quece, emmagrece e cae na febre hetica que o victí-ma em dois a quatro mozes.

CAPITULO II

Anatomia pathologica. - Etiologia

Anatomia patOiologiea. - As lesões do pulmão

pneumonico podem grupar-se em três períodos, estu-dando-se: a fluxão e exsudação no primeiro período; a

hepatisação vermelha, liquefacção e eliminação no

se-gundo; e a transformação purulenta no terceiro.

Primeiro período. — Periodo de congestão. — O

pul-mão apresenta-se vermelho-escuro ou violáceo, é mais volumoso, pesado e friável e sobrenada incompleta-mente quando lançado na agua. Quando comprimido por costèllas ou pelo dedo, apresenta depressões, devi-das á diminuição de elasticidade pulmonar. A crepita-ção está também diminuída. Se seccionarmos o pul-mão, vê-se transudar pela superficie seccionada um liquido espumoso, fibrinoso e vermelho-amarellado.

Examinando ao microscópio um corte delgado do pulmão, notam-se os capillares distendidos por glóbu-los sanguíneos e os alvéoglóbu-los cheios de liquido fibrino-noso com glóbulos rubros, glóbulos brancos, cellulas opitheliaes e micrococos. Este periodo dura dois a três dias.

exsu-dato fibrinoso torna-se mais abundante, enche os al-véolos e conductos lobulares e coagula-se; o tecido pulmonar torna-se compacto e liumogeneo, nao crepi-ta e vae ao fundo quando lançado em agua. O pul-mão deixa-se esburacar facilmente pelo dedo.

Ao corte, apresenta uma cor vermelha uniforme com granulações adhérentes, simulando o aspecto do fígado.

Ao microscópio, encontram-se muitos glóbulos ru-bros, leucocytes e micrococos, contidos em uma ganga fibrino-albuminosa amorpha; as paredes alveolares en-contram-se em via de activa proliferação cellular.

A este perioclo, que dura quatro a seis dias, se-gue-se o da transformação purulenta ou então dá-se a resolução, que é o que mais geralmente succède. _

A resolução effeetua-se pela liquefacção, que consiste em o exsudato ser fragmentado e desassociado por um liquido que transude das paredes alveolares; a hbri-na e os glóbulos de pus soffrem a transformação gor-durosa; a massa solida, transformada em emulsão es-pessa, do aspecto muco-purulento, é, em parto, absor-vida pelos vasos e em parte é eliminada para o exte-rior pela expectoração. Em consequência d'estas trans-formações, o ar torna a entrar nos alvéolos e o teci-do pulmonar readquire a sua permeabilidade.

Terceiro período. - Periodo de transformação purulen-ta. - N'este periodo a íibrina desapparece, os

leucocy-tes lornam-se muito numerosos, chegando a infiltrar o tecido pulmonar, que se apresenta mais friável que no periodo anterior e cuja, còr ó uniformemente cinzenta.

A' superficie d'uni coffee; o liquido que transude

é purulento. . O microscópio ainda nos revela os alvéolos cheios

de glóbulos purulentos o o tecido pulmonar quasi sempre inalterável.

Este periodo pôde durar dois e 1res dias.

Etiologia. - Estudarei as causas produetoras da

pneumonia, distribuindo-as nos 1res seguintes grupos:

causas predisponentes, causas delermimmtes e causa es-pecifica.

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Causas predisponentes. — N'este grupo tratarei das seguintes circumstancias que podem favorecer ou dis-por o organismo para a invasão da doença:

Idade. — À sua influencia faz-se mais

manifesta-mente sentir dos dezoito aos trinta annos. Na infân-cia ou na velhice a pneumonia é menos frequente e mais grave.

Sexo. - Nao se nota preferencia da pneumonia pelo

homem ou pela mulher. O sexo feminino parece ser menos frequentemente attacado, mas deixa de gosar d'esté privilegio logo que se exponha ás vicissitudes hahituaes do sexo masculino.

Constituição. — Em geral, os indivíduos de

consti-tuição débil ou enfraquecidos pelas fadigas, pelos ví-cios e pela miséria, estão muito predispostos para con-trahirem a doença. Todavia, os robustos também sof-frem muitas vezes o seu attaque.

Baça. — Segundo algumas estatísticas, parece

ave-riguado que a raça negra é um terreno muito favorá-vel ao desenvolvimento da pneumonia.

Estação e clima. — O tempo frio e húmido e as

mudanças bruscas de temperatura predispõem muito para a pneumonia. Nos climas temperados a sua fre-quência é muito maior do que nas regiões polares e equatoriaes, onde é muito rara.

Constituição medica. — E' innegavel que existem

circumstancias mal determinadas na sua essência que influenceiam a forma e marcha da pneumonia, dando-Ihe um typo especial fora do normal e commum. Ha também a notar a predisposição particular que têm alguns indivíduos para a contrahirem, chegando a ha-ver doentes que têm tido vinte pneumonias e mais.

A accumulaçao de indivíduos em um meio de ar viciado, a assistência nos logares infecciosos, as exha-lações pestilenciaes e as emanações dos esgotos, são causas que contribuem para o desenvolvimento da pneumonia.

Causas determinantes. — Sâo constituídas estas cau-sas pelas circumstancias que poderosamente concor-rem para o apparecimento da pneumonia nos indiví-duos para ella predispostos e sao as seguintes:

Traumatismo. - E' esta uma das causas

producto-ras que directa ou indirectamente pôde determinar o apparecimento da pneumonia, que se pôde manifes-tar em seguida a uma. lesão directa do pulmão ou a uma lesîïo pulmonar consecutiva a traumatismo no tliorax.

Resfriamento. - Pároco que o frio ou os resfria-mentos rápidos, enfraquecendo a, vitalidade do orga-nismo, tornam-o mais apto para contrahir a pneumo-nia. E' sem duvida, ao frio ou a, um golpe d'ar a que muitos doentes attribuera o começo da sua pneumo-nia.

Comquanto nao se possa cabalmente explicar o mechanismo do frio na producçâo da pneumonia, á certo que em muitos casos a doença reconhece, por causa determinante, um abaixamento de temperatura

Perturbações nervosas. — Ha ainda, quem attribua

á pneumonia alguma predilecção pelos indivíduos que soffrem do systema nervoso.

Causa especifica. - Esta terceira parte, em que divi-di o estudo das causas da pneumonia, abrange o es-tudo da causa essencialmente productora da pneumo-nia. Em largos traços esboçarei o que se tem pensa-do e o que se pensa actualmente acerca da natu-reza da pneumonia.

Antigamente, considerava-se esta doença como sen-do a manifestação local d'uma moléstia geral, chama-da febre pneumónica. Defendiam-se estas ideias, di-zendo que a pneumonia era uma doença geral, por-que a febre pôde preceder a inflammaçâo do pulmão, porque havia prodromos, porque, quando ha uma inflam-maçâo local, a reacção febril é precedida de calor, ru-bor, tumor e dôr e o calafrio, só apparece para indi-car a suppuraçao e porque é- próprio das pyrexias o começo pela febre e pelos symptomas geraes.

Depois vieram novas ideias que consideravam a pneumonia devida umas vezes a uma simples inflam-maçâo local, devida outras vezes a uma infecção ge-ral grave.

Outras opiniões consideravam a pneumonia uma afecção local apresentando symptomas geraes

diffe-39

rentes conforme o individuo e as suas condiçOes de vida.

Actualmente a grande maioria dos medicos admitte que a pneumonia lobar é uma doença geral infecciosa. Fundamentam a sua opinião, invocando a appariçao da pneumonia em forma de epidemia, invocando fac-tos de contagio, a sua marcha cyclica, a appariçao de symptomas geraes precedendo os locaes e a pre-sença de micro-organismos.

Effectivamente varias têm sido as epidemias de pneumonia, caracterisadas pelo seu contagio rápido e evidente.

Em 1348 houve uma epidemia que devastou a Europa e que se salientou pela sua terminação quasi sempre funesta.

ÍTo século xvii e no século xviu houve também varias epidemias de contagio bem averiguado mas de terminação mais benigna que a de 1348.

No presente século também varias epidemias se têm observado e algumas de contagio bem frisante em varias pessoas da mesma família.

Assim é que, relata um medico, seis membros de uma mesma família sobre oito sao attacados pela pneu-monia. A mae e a avó succumbem, quatro filhos que as tratavam restabelecem-se; o pae e outro filho, que não se approximavam dos doentes, foram poupados.

Em todas estas epidemias se observou a marcha cyclica da pneumonia e o apparecimento de sympto-mas indicadores de uma infecção geral.

A natureza infecciosa da pneumonia preoccupou os espíritos medicos de tal forma, que vários trabalhos experimentaes se effectuaram com o fim de resolver a questão.

Em 1877 Klebes assignalou a existência d'um micro-organismo como causa productora da pneumonia lobar. Este micro-organismo, encontrado no liquido bronchico e nos exsudâtes das partes hepatisadas, dis-tinguia-se pela mobilidade e forma espherica.

Eberth e Kock encontraram também, como causa productora da pneumonia, micro-organismos de forma espherica e oval.

Em 1882 FriecUander verificou, em exsudactos de pneumonicos, a presença de micróbios ellipsoïdes iso-lados ou grupados dois a dois.

Friedlander notou que estes micróbios eram envol-vidos por uma capsula corada de azul avermelhado pelo violete de genciana. Esta capsula, maior que os micrococos, ë pallida e transparente quando descora-da; toma uma forma elliptica quando os micrococos 88o grupados e arredondada quando isolados. Estas capsulas parecem ser de mucina, pois que desappare-cem pela addição do acido acético.

Cultivados estes micrococos em gelatina peptoni-sada até á 8." geração, apresentam-se productos sem capsula, formando pequenas elevações em forma de prego ha gelatina. As, capsulas apparecem quando os micrococos são injectados em animaes ou collocados em caldos esquentados.

Nas diversas experiências tem-se encontrado o mi-crococo productor da pneumonia, ora formando cadeia, algumas vezes em forma de cacho, grupados dois a dois, e ás vezes isolados, umas vezes com capsula, outras sem capsula.

Todas estas formas podem tornar os pneumococos, assim designados por Talemon e sob todas estas for-mas, sendo cultivado e introduzido no pulmão de ani-inaes, produz a pneumonia.

Friedlander injectou, no pulmão de ratos, liquido contendo em diluição culturas de pneumococos e en-controu na autopsia lesões de pneumonia lobar e pneu-mococos com a sua capsula.

Fazendo inhalai aos mesmos animaes os liquidos de cultura pulverisados, obteve os mesmos resultados.

Talamon fez as mesmas esperiencias em vários animaes e obteve os mesmos resultados, notando que os coelhos são muito sensíveis aos pneumococos, em-quanto que os caviás são muito pouco impressionados.

CAPITULO III

Diagnostico e prognostico

Depois do que acabo de expor, vera a propósito indicar o modo de conhecei' a pneumonia lobar, dis-tingoil-a d'outras doenças com que se pode confundir e indicar quando se póilf) fazer, ao doente, um bom ou mau presagio.

Diagnostico. — No começo da pneumonia,

quan-do mio existe nenhum signal indicaquan-dor da localisaçâo da moléstia no pulmão, o espirito do clinico vacilla entre as différentes pyrexias. Todavia, a narração dos commemorativos pôde fazer-nos esboçar a ideia d'uma pneumonia, se, por exemplo, o doente nos referir que sentiu, em seguida a um resfriamento, um calafrio in-tenso, único e prolongado e, passado pouco tempo, fe-bre intensa. Em seguida apparecem os signaesjá des-criptor na symptomatologia e fórma-se então o dia-gnastico.

Em geral o diagnostico é pouco demorado, pois que quasi sempre abre a scena o calafrio inicial caracte-rístico, seguido de elevação de temperatura, acompa-nhado de pontada de lado, dyspnéa, tosse,

expectora-çâo ou ferrugenta ou côr de tijolo, fervores crepitan-tes finos e sopro tubario com broncophonia. Assim se affirma em pouco tempo o diagnostico da pneumonia lobar.

A temperatura é um auxiliar poderoso para o dia-gnostico, pela sua subida rápida em doze a trinta e seis horas.

E' por isto muito conveniente explorar o appare-1 h o respiratório em todos felerici tantes e principal-mente nas creanças, nos velhos e nos alcoólicos.

Depois de saber conhecer a pneumonia lobar, im-porta-nos distinguil-a das seguintes doenças com que mais ou menos se pode confundir.

Pleuresia. *r Apresenta de commiim com a pneumo-nia pontada de lado, calafrio, febre, dyspnéa, tosse, acceleraçâo dos movimentos respiratórios, macissez, sopro e bronchophonia, mas faltam-lhe os fervores cre-pitantes e os escarros ferrugentos da pneumonia. To-davia, a reacção febril e o calafrio inicial sâo mais accentuados na pneumonia, a dyspnéa é mais pronun-ciada na pleuresia com derrame, em que o doente se deita para o lado affectado, o que nao succède na pneumonia; a macissez e a resistência ao dedo explo-rador, sao menores na pleuresia; o sopro bronchico pneumonico é mais intenso e superficial que o da pleuresia com derrame; n'esta, as vibrações vocaes na parede do thorax sao muito enfraquecidas ou abolidas, ao contrario do que succède na pneumonia.

Quando coincidam na mesma região pulmonar a pleuresia e a pneumonia, é quasi impossivel o diagnos-tico, que só se faz depois da extracção ou da absorp-çao do derrame pleuretico.

Pneumonia lobular. — Esta apresenta quasi sempre prodromos o é secundaria, succedendo principalmente a doenças infecciosas. Na pneumonia lobular a reacção febril é mais moderada, excedendo raras vezes 39° e a tosse frequente, forte e quintosa provoca quasi sem-pre dôr retro-esternal. Os escarros numerosos e raia-dos de sangue contêm glóbulos de pus na pneumonia lobular e a dyspnéa é intensa e poucas vezes acom-panhada de pontada de lado. Na lobular a macissez

4a

encontra-se em zonas dessiminadas por ambos os pul-mões, onde também se ouvem sarridos sibilantes e sonoros e fervores sub-crepitantes, muitas vezes sy-metricos de cada lado da. columns vertebral.

Nos casos duvidosos, devemos soccorrer-nos do es-tudo da marcha e terminação das duas doenças. Na lobular, a marcha ó irregular e a terminação em lysis; na lobar, a marcha é regular e a terminação em arise.

Edema puímonar. - Coexiste frequentemente com le-sões cardíacas e n9o apresenta os symptomas caracte-rísticos da pneumonia lobar, a naò ser a existência de fervores sub-crepitantes finos, ás vezes acompanha-dos de febre. Mas estes fervores no edema distinguem-se dos pneumonicos, porque distinguem-se ouvem durante toda a doença nas partes declives de ambos os pulmões e nao são substituídos por signaes de hepatisaçao.

Congestão pulmonar. — N'esta nao existe habitual-mente a pontada nem o calafrio inicial; a febre dissi-pa-se no segundo ou terceiro dia, a tosse é rara e os escarros brancos ou estriados de sangue sim pouco viscosos. Na congestão, a obscuridade do som e dimi-nuição do murmúrio visicular e os fervores crepitan-tes, duram muito pouco tempo; o sopro tubar, a bron-chophonia e o exaggero das vibrações thoracicas sâo menos accentuados que na pneumonia lobar.

Febre typhoïde. — A pneumonia pôde apresentar tal gravidade, que simule uma febre typhoide. N'este caso, temos a considerar que a pneumonia accommette brus-camente o individuo e, se ha prodromos, sfio de curta duração ; na. febre typhoide dá-se o contrario. Na pneu-monia., a elevação thermica faz-se rapidamente em um ou dois dias, emquanto que na febre typhoide fáz-se lenta e gradualmente; n'esta ultima doença, no-ta-se mais o gargarejo e a dôr pela pressão na fossa illiaca direita, augmente de volume do baço e ás ve-zes manchas róseas e petechias.

Tuberculose pulmonar. — Quando esta toma um ca racter agudo, é por vezes muito difficil de distinguir da pneumonia; mas n'esta o começo é mais brusco e o calafrio é prolongado e único. Na tuberculose os sygnaes physicos predominam no vértice do pulmão,

e em geral dá-se um emmagrecimento rápido que, re-lacionado coin antecedentes hereditários tuberculosos, nos esclarece o diagnostico.

Prognostico. — Resta-nos fazer algumas

consi-derações relativas á terminação favorável ou desfavo-rável d'uma pneumonia lobar.

Em geral, quando attaca o vértice do pulmão, tor-na-se grave, visto esta loealisação dar-se quasi sem-pre nos velhos e depauperados. A pneumonia unilate-ral esquerda pôde revestir-se também de gravidade pela visinhança do pericárdio.

A dupla é mais séria que a unilateral pela grande extensão que abrange. No segundo período e no ter-ceiro deve inspirar-nos mais cuidado que no primei-ro; no terceiro período é quasi sempre fatal quando passa á hepatisaçao cinzenta.

O prognostico da pneumonia é gravíssimo no sexo feminino, sempre que vem complicar o estado de pre-nhez e puerperio.

A observação mostra quje é grave nas creanças até seis annos o também muito grave nos velhos, para quem parece urna terminação natural.

Os organismos enfraquecidos pelos vicios, pela mi-séria ou depauperados por outras doenças, estão muito sujeitos a um desenlace fatal quando attacados pela pneumonia.

Quando a marcha thermica é irregular ou quando rapidamente, logo no começo, excede 41°, o prognostico é sombrio. Devemos temer o apparecimento de doen-ças intercorrentes ou a terminação pela suppuraçâo quando a defervescencia tarda depois do nono dia.

Deve inspirar sérios receios o apparecimento d'um pulso pequeno, irregular e marcando cento e quarenta pulsações ou mais por minuto, assim como a persis-tência do elevado numero de pulsações arteriaes, ape-zar do abaixamento da temperatura.

Não é para alarmar o delírio nos pneumonicos al-coólicos. Mas já o mesmo não succède quando o delírio coincide com um pulso e uma respiração demoradas ou quando, no fim do segundo período, o delírio ó

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acompanhado de remissão e intermittencia da fe-bre.

A atonia dos bronchios, manifestada pela ausência completa de escarros no começo ou na defervescencia da pneumonia, é um signal grave. O escarro de côr do sueco de ameixa, indica-nos uma terminação fatal; e uma expectoração de côr normal, nos pneumonicos, mas extraordinariamente abundante, também nao nos deve deixar tranquillos.

Terminando, direi que, em geral, o prognostico de-pende também' das formas clinicas com que a pneu-monia se reveste, distinguindo-se, pela sua gravidade, as formas ataxicas, as adynamicas, as typhoïdes e as

biliosas.

Concluindo este capitulo, termino o que se me offerecia dizer com referencia á pneumonia lobar.

CAPITULO I

Methodos therapeuticos empregados

na pneumonia lobar

Numerosos e variados têm sido os medicamentos empregados no tratamento da pneumonia, Para ser-mos methodicos, n'este estudo, distribuireser-mos por gru-pos as différentes medicações empregadas. E assim teremos que estudar: o methodo expectante, o me-thodo tonificador e o meme-thodo expoliador.

Methodo expectante. - A expectação, que

con-siste em deixar evolucionar a pneumonia sem inter-vir, foi seguida por muitos clínicos com fervor de ver-dadeiros crentes nos seus benefícios.

Fundavam-se elles no facto de ter a pneumonia lobar uma marcha regular, oomprehendendo invaria-velmente um período de ascensão, outro de estádio e

um terceiro de defervescencia,

Uma estatística publicada pelo dr. Lebeuf em 1870, veio dar-lhes elementos que se harmonisa vam com o seu modo de vêr, pois que essa estatística mostrava que as pneumonias em que se adoptava a expectação (lavam mortalidade inferior áquellas em que se adop-tavam outros methodos de tratamento. Assim, por

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exemplo, era Vienna d'Austria, em 1852, pneumonias em que se seguiu a expectação, deram uma mortali­ dade de 7 °/oi cinquante que com o tártaro stibiado deram uma mortalidade de 29 °/0 ; só com sangrias,

uma mortalidade de 20 °/0 ; com tónicos, 8 % ; e pelo

tratamento mixto, uma mortalidade de 23 °/0.

N'outras cidades obtiveram­se resultados parecidos, mas por vezes obtiveram­se também outros resulta­ dos bem différentes.

Dizem os partidários da expectação que sendo­lhes à estatística favorável e seguindo a pneumonia inva­ riavelmente os seus três períodos, era desnecessário, e até inconveniente, perturbar o organismo com os effeitos de qualquer medicamento.

Todavia, se a expectação 6 plausível n'alguns ca­ sos, a estatística, nem sempre lhe é favorável e mes­ mo ha a considerar as differenças individuaes e as constituições medicas que alteram e modificam sensi­ velmente os resultados.

Actualmente os medicos tendem a abandonar a expectação pura e a substituil­a pela expectação' ar­

mada,, isto é, não perturbam a evolução da doença,

mas intervêm therapeuticamente logo que o estado do doente o exiga.

Methodo toniflcador. ■­ Foi o notável medico

inglez dr. Todd quem proclamou os bons resultados do alcool, empregado como tónico no tratamento da pneumonia. O dr. Jaccoud considerou o alcool como o typo da medicação tónica e evidenciou a sua effi­ cacia apresentando uma estatística que lhe é muito favorável.

Os adeptos da medicação alcoólica firmam os elo­ gios que lhe tecem, dizendo que o alcool, ao mesmo tempo que levanta as forças cio organismo, faz baixar a temperatura até quasi á normal e actua como me­ dicamento de poupança.

Effectivamente, o alcool introduzido no sangue rou­ ba aos glóbulos rubros o seu oxigénio, diminue as combustões e consequentemente faz diminuir os gas­ tos da economia animal. Pode, em vista d'isto, consi­

derar-.se um medicamento de poupança, assim como antithermico, pois que, diminuindo as combustões, na-turalmente baixa a temperatura.

A sua acção tónica depende da estimulação que exerce sobre o centro cerebro-medullar, bem manifesta em diversas experiências pela sensação de vigor e de bem-estar que produz durante algum tempo.

Certamente, o alcool possue estas boas qualidades, mas nem sempre o seu emprego é isempto de incon-venientes.

Assim, uma das desvantagens que se aponta é a facilidade com que alguns indivíduos se habituam ao uso das bebidas alcoólicas, chegando por vezes a cons-tituir um vicio.

O uso prolongado do alcool ou o seu emprego em altas doses, tem o inconveniente de produzir irritações no apparelho digestivo, podendo determinar no estô-mago estados catarrhaes de maior ou menor duração.

Ha ainda a considerar o facto de o alcool ser adul-terado pelo commercio e vir desastrosamente aggravai-os inconvenientes já apontadaggravai-os.

Todavia, pôde obviar-se a estes inconvenientes começando por recommendar o consummo do alcool vinico de boa proveniência e vigiar a sua administra-ção de forma que se possa evitar a tempo o seu abuso. Deve também haver todo o cuidado em que as doses empregadas não sejam exaggeradas.

Methodo expoliador. - Este methodo

compre-hende as medicações que produzem os seus efíeitos, perturbando sensivelmente o organismo e determinan-do um abaixamento de temperatura.

Um dos meios empregados para conseguir baixar a temperatura na pneumonia, tem sido o uso dos

ba-nhos frios.

Os banhos têm sido assumpto de grande contro-vérsia e, a par d'uns clínicos que condemnam o seu uso, ha outros que os empregam e que generalisam a sua applicaçâo.

N'este assumpto deve ser objecto de consideração o estudo dos climas e dos hábitos dos povos.

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Assim, se na Allemanha e na Inglaterra é habito inveterado o banho quotidiano, na França, porém, e principalmente em Portugal, essa prática é pouco ge-neralisada.

D'aqui resulta que se n'uns o habito prodispõe fa-voravelmente o organismo para applicaçâo do banho frio como meio therapeutico, n'outros essa applicaçâo pôde impressionar desfavoravelmente o organismo doen-te que, no seu estado são, nunca ou raras vezes se submetteu a tal prática.

Por isto se vê que, se n'uns paizes os resultados dos banhos frios sao muito lisongeiros, n'outros paizes os seus resultados podem ser menos dignos de louvor. Devido ao impulso de Bouchard, o uso dos banhos, proclamado por Brand, tem sido ultimamente acceite e seguido com melhor vontade por muitos clínicos.

Bouchard começa por mandar tomar um banho em que a temperatura esteja dois graus abaixo da que o doente apresenta e manda baixar um grau por cada dez minutos até chegar-se a 30", se se quizer.

Por estes processos dos banhos tépidos consegue-se como que refrescar o sangue que passa pela peri-pheria, ao mesmo tempo que se combatem os pheno-menos da estase, activando a circulação.

Na Allemanha empregam-se também compressas de agua fria sobre o peito ; e algumas vezes, em logar de empregar as compressas, envolvem o doente du-rante uns dez minutos n'um lençol molhado em agua fria, e dizem obter assim um sensível abaixamento de temperatura.

Sangria. — Foi antigamente muito usada a sangria com o fim de curar a pneumonia.

Na antiguidade não se discutia a sua indicação ; tinha-se como ponto assente a sua efficacia sempre que se tratasse d'uma pneumonia. Apenas discutiam os antigos clínicos a região em que se devia fazer a sangria: uns queriam que se fizesse no braço corres-pondente á sede da pneumonia, outros no pó do mes-mo lado, outros no do lado opposto e alguns opina-vam que se fizesse em qualquer ponto em que as veias fossem bem accessiveis,

Ainda n'estes últimos vinte annos se tem empre-gado a sangria, chegando a extrahir-se de cada vez 300 a 400 grammas de sangue, attingindo n'alguns ca-sos a .quantidade de 1:000 grammas de sangue n'um dia.

Em Italia chegavam a extrahir 2:400 grammas n'um dia e em França o dr. Bouillaud mandava san-grar o numero de vezes precisas para fazer cessar a febre, a dyspnéa e a pontada.

Contra a sangria levantou-se viva reacção e actualmente só se emprega em restricto numero de casos. Effectivamente a sangria faz baixar a tempera-tura, enfraquece a pontada e faz cessar geralmente a dyspnéa. Estes benefícios nao sao comtudo isemptos da usura que o organismo paga, ficando em estado de grande abatimento, que dura por vezes bastante tempo.

Além do enfraquecimento do doente, ha a consi-derar que na pneumonia nao diminue o numero de glóbulos rubros nom a hemoglubina, mas augmenta consideravelmente o numero dos glóbulos brancos. Ora a sangria nao diminue a massa de sangue, senão mo-mentaneamente, pois que o fluido sanguíneo toma dos vasos lymphaticos, que o cercam, a quantidade de li-quido que lhe foi subtrahido ; mas o numero de glóbu-los brancos augmenta, e como na pneumonia o seu numero é muito superior ao normal, segue-se que o doente se colloca em condições favoráveis á suppura-çao do exsudato intra-alveolar, em consequência das relações intimas que se conhecem entre a producçâo de pus e a quantidade exaggerada de glóbulos bran-cos no sangue.

Em vista do que fica exposto, vê-se que a sangria nao é isempta de perigos.

Todavia, pôde prestar bons serviços em indivíduos que resistam, pela sua robustez, a estes inconvenien-tes, e assim ainda hoje se pôde empregar com êxito em indivíduos vigorosos quando se encontrem em

im-minencia de asphyxia por congestão.

Creio dever notar que a incisão da veia deve ser obliqua para cima e para fora, porque, sendo parallela

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ao eixo da veia, os lábios da ferida unem-se mais ra-pidamente do que pôde ser conveniente e, se fosse transversal, a cicatrisaçao seria difficil.

Tártaro stibiado. — Tem sido assumpto de magnas

discussões o emprego d'esté medicamento na pneumo-nia. O tártaro stibiado irrita profundamente as muco-sas por'onde passa, provoca diarrhea e vómitos, en-fraquece a circulação e baixa a temperatura.

Este medicamento produz effeitos depressivos è antithermicos, mas em compensação determina lesões duráveis no tubo digestivo e deprime desfavoravel-mente os doentes.

Hoje emprega-se, ás vezes, nos individuos fortes, na dose de 30 centigrammas por poção para desem-baraçar, pelos esforços do vomito, o pulmão das mu-cosidades que o enchem. . .

Kérmes e oxido branco d'antimonio. — O tártaro

stibia-do tem perdistibia-do terreno no conceito stibia-dos clinicos e actualmente, em logar d'elle, empregam-se como ex-pectorantes o kérmes e o oxido branco d'antimonio.

O kérmes prescreve-se na dose de 20 centigram-mas a 2 gramcentigram-mas em poção. Empregado nos adultos dá bons resultados quando applicado no período de defervescencia.

Roger aconselha nas pneumonias das creanças o uso do oxido branco d'antimonio, que affirma dar ex-cellentes resultados. Trousseau recommenda-o também e prescreve-o na dose de 1 a 4 grammas n'um julepo gommoso.

Ipecacuanha. - A par d'estes últimos medicamentos

emprega-se hoje, com bom proveito, a ipecacuanha. Este medicamento ministra-sc na dose de 2 a 3 grammas em poção.

Segundo Grasset, a ipecacuanha modificaria a se-creção das glândulas bronchicas, ajudando a expecto-ração ; e pela excitação dos vómitos descongestionaria o pulmão e auxiliaria também a expulsão do muco bronchico.

Sulphato de quinina. - Na Allemanha falia-se muito

favoravelmente do emprego do sulphato de quinina na pneumonia. Prescreve-se na dose diária de 1 a 2

grammas, fragmentada em hóstias de 30 centigram-mas cada uma. Emprega-se também dissolvido com agua de Babel em poção e na mesma dose.

Os seus bons effeitos na pneumonia têm sido pro-clamados pelos allemaes; mas em França nâo se com-partilham os mesmos enthusiasmos. Fundam-se os clínicos francezes no facto de o sulphato de quinina enfraquecer o coração e ter uma acção depressiva bem manifesta sobre o systema nervoso.

Dos estudos de Hayem resulta que o sulphato de quinina diminue o numero dos glóbulos brancos e pa-ralysa-lhes os seus movimentos amiboides. Poderia concluir-se d'aqui que, supprimindo-se a diapedése atravez das paredes dos vasos, diminuíam as probabili-dades de suppuraçâo na pneumonia. Todavia, este modo de vêr nao se encontra ainda confirmado pela observa-ção nem pela experiência.

Veratrina. — Tem sido objecto de attençao de alguns clínicos o uso da veratrina na pneumonia.

Affirma-se que produz um abaixamento de tempe-ratura de mais d'um grau, que pôde durar de seis a sete horas.

Administra-se na dose diária de 4 milligrammas, distribuída por grânulos de 1 milligramma.

Todavia, o abaixamento de temperatura que produz é obtido á custa de vómitos pertinazes e de grande enfraquecimento de vitalidade.

Digitalis. — Foi Traube quem, em 18õ0, recommen-dou com ardor o emprego da digitalis na pneumonia. Depois d'elle, muitos outros clínicos declararam deve-rem inolvidáveis benefícios ao emprego da digitalis na pneumonia.

E' tâo interessante o estudo da digitalis na pneu-monia, que me parece dever consagrar-lhe n'esta mi-nha dissertação dois capítulos : um dedicado ao estudo da digitalis e outro referente á sua acção na pneu-monia.

Terminarei aqui o que tinha a dizer sobre os me-thodos therapeuticos e estudarei a digitalis no capitulo seguinte.

CAPITULO II

Digitalis

Materia medica. — Foi Fuchsius, no século xvi,

quem primeiro descreveu a digitalis, que entrou na phannacopéa ingleza no século xvm e que bem de-pressa ganhou os foros de medicamento.

Já no século xvm se reconheceu que combatia .com vantagem as hydropisias e que retardava os

mo-vimentos cardíacos, grangeando-lhe esta propriedade a denominação de ópio do coração.

A digitalis empregada, variedade purpurea, é uma planta herbácea bi-annual que cresce nos terrenos sêccose elevados. Encontra-se com facilidade em Por-tugal, e em quasi toda a Europa, apresenta raizes fu-siformes e fibrosas; a haste é recta, herbácea, cylin-drica, verde-pardacenta e de approximadamente 0m,70

de altura; as flores sâo grandes, purpureas, peduncu-ladas, com bracteas na base, numerosas e pendentes d'um só lado; o calice é quinquilobado e irregular; a corolla campanulada, similhante a um dedo de luva, tem quasi sempre quatro lobos desiguaes; os estâmes mais curtos que a corolla são quatro e o didynamos e o estylete é de stygma bifido. O fructo, contornado

na sua base pelo calice persistente, tem a forma de uma capsula ovóide, acuminada e bi-valve. As fo-lhas e as sementes sao as partes usadas da planta, mas principalmente as folhas colhidas no segundo anno, um pouco antes da florescência.

Actualmente considera-se a digitalis contendo os seguintes princípios activos: ãigitonina, digitalina,

dl-gitoxina e digitaleina.

D'estes princípios o empregado é a digitalina, só solúvel no alcool e no chloroíbrmio e muito mais acti-va que a digitaleina, solúvel na agua e que é a cha-mada digitalina dos allemães.

A digitalina apresenta-se amorpha, mas dissolvida pelo alcool e tratada pelo ether, crystallisa facilmente e dissolve-se muito bem no chloroíbrmio.

E' n'este estado que hoje se emprega a digitalina, que dá uma côr azul-esverdeada, característica, quan-do se trata pelo alcool addicionaquan-do d'algurn aciquan-do sul-phurico e que se lhe junta, em seguida a ligeiro aque-cimento, uma gotta de perchloreto de ferro liquido.

Acção physiologiea da digitalis. - Emprega

da como tópico em preparações fortes, irrita as mu-cosas e a pelle desnudada.

Systema nervoso — Em doses therapeutícas actua so-bre a origem bulbar do pneumogastrico e soso-bre os cen-. tros vasculares periphericos, e em doses exaggeradas ou continuado o seu uso durante muito tempo, produz vertigens, cephalalgia, perturbações visuaes, zumbidos de ouvido e allucinações.

Circulação. — A digitalis augmenta a energia das contracções ventriculas e eleva a tensão arterial, re-gularisando a distribuição do sangue.

Ministrada em doses fraccionadas, determina

retar-damento pronunciado do pulso, devido a excitação

in-tensa dos pneumogastricos e determina elevação consi-derável da pressão arterial, devida a excitação dos centros cardíacos e dos centros vasculares periphe-ricos.

Em doses elevadas, determina primeiramente

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duzindo em seguida acceleração considerável do pulso, devida a paralysia do pneumogastrieo e

enfraqueci-mento de pressão sanguínea devido ao enfraquecienfraqueci-mento

do coração.

Em doses toxicas, determina irregularidade e

retar-damento progressivo das contracções cardíacas, enfra-quecimento da pressão sanguínea e paralysia do

cora-ção, que se se encontra em diastole.

Temperatura. — Tem sido affirmado por vários auc-tnres e observado pelos clinicos um abaixamento de

temperatura considerável, quando se administra a

di-gitalis em doses fracas.

Systema muscular. — Segundo as averiguações feitas, a digitalis paralysa os músculos estriados quando to-mada em doses toxicas.

Apparelho digestivo. — Em pequenas doses continua-das produz nauseas, diminuição do appetite e consti-pação de ventre. Em doses elevadas, produz secoura da pharyngé, nauseas, vómitos, eructações, perda per-sistente de appetite, cólicas e diarrhea..

Apparelho urinário. — Nos indivíduos sãos torna as

urinas mais aquosas, diminuindo a quantidade d'agua na respiração cutanea e no ar expirado. Nos indiví-duos cardíacos com hydropisias, a digitalis produz ef-feitos diuréticos consideráveis, devidos ao augmento de pressão do systema arterial e nas artérias renaes que régularisa a distribuição do sangue, fazendo des-apparecer a estase venosa e determinando a reabsorp-çâo dos exsudâtes serosos. O augmento de pressão sanguínea determina também eliminação considerável de uréa e acido carbónico.

Apparelho genital. — A digitalis exerce uma acção deprimente sobre os orgaos genitaes e determina a anaphrodosia.

Acção physiologica dos princípios activos da digitalis. — Em doses mesmo pequenas, produzem primeiramente a elevação da pressão sanguínea e a diminuição da frequência de pulso, determinando depois os pheno-menos inversos.

A digitoxina é de todos o que actua mais energi-camente e o mais toxico.

Todos estes princípios activos têm a mesma acção que a digitalis, mas sâo muito mais enérgicos, mais rápidos, menos seguros e mais irregulares que a planta-mâe. E' a falta de confiança, nos effeitos dos princí-pios activos, que faz preferir o emprego da digitalis, que é mais certo e menos perigoso.

Accumulação e eliminação. - A digitalis

per-manece alguns dias no organismo, eliminando-se len-tamente. Segundo algumas observações,, tem-se encon-trado bem manifesta a acção da digitalis passados oito dias após a sua suspensão.

Esta accumulação medicamentosa pode ser muito nociva quando se continua por muito tempo o uso da digitalis. O uso prolongado chega a determinar uma verdadeira asystolia therapeutica, |manifestando-se por um pulso lento, fraco e arythmico, anciedade, vómitos, sede intensa e suores frios, chegando algu-mas vezes a haver syncope. Dos factos observados resulta o preceito de dar a digitalis durante três ou quatro dias, interromper o seu uso durante cinco ou seis dias e suspender logo que haja signaes alarman-tes de accumulação.

Indicações e contra-indicações. — Em geral

pode dizer-se que o emprego da digitalis está indica-do nos casos em que haja enfraquecimento indica-do mus-culo cardíaco e nas perturbações consequentes a este enfraquecimento.

Devemos empregar a digitalis nos casos em que, embora compensada snfficientemente a lesão valvular, sobrevem, sob a influencia d'um esforço, d'uma emo-ção ou de qualquer outra causa, uma super-excitaemo-ção de actividade cardiaca, com palpitações do coração, dyspnéa considerável, frequência e ás vezes intermit-tencia do pulso. Deve ainda empregar-se quando, per-turbada a compensação, apparecem os symptomas se-guintes: hydropisia generalisada, dyspnéa considerável, diminuição da excreção urinaria, irregularidade e fre-quência do pulso, enfraquecimento na força de impul-são cardiaca e diminuição do calibre e da tenimpul-são

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terial, que desapparecem quasi sempre graças á acção da digitalis.

E' bom costume suspender-se o medicamento logo que se manifeste a sua influencia favorável para evi-tar etfeitos contrários aos que se desejam.

Na pericardite aguda também dâ bom resultado, porque acalma a actividade cardíaca super-excitada, exercendo assim uma influencia benéfica sobre o pro-cesso inflammatorio.

A digitalis é contra-indicada quando a lesão, sendo neutralisada pela hypertrophia do ventrículo corres-pondente, está perfeitamente compensada.

Deve ser banido o seu emprego quando perturbada a compensação da lesão (embora o doente apresente hydropsia, dyspnea, cyanose) ; ha um augmente de ten-são arterial, considerável.

E' ainda contra-indicada a digitalis quando, admi-nistrada methodicamente e manejada com cuidado, não produzir melhora alguma do coração ou do pulso e quando sobretudo a quantidade de urina excretada não augmentai-. Quasi sempre n'este caso, segundo

Jaccoud, existe uma degenerescência gordurosa do co-ração em que o emprego da digitalis é in util, senão perigoso.

Fharmacologia e posologia. - A infusão e a

maceração de folhas, consideradas como os melhores preparados da digitalis, são hoje frequentemente utili-sadas. A maceração é tida como o preparado que dá, em seu máximo de intensidade, a acção diurética da digitalis.

Segundo Dujardin-Beaumetz, depois da maceração é a tintura o melhor preparado da digitalis, principal-mente a tintura alcoólica, que é a mais fiel.

As pillulas são o peor modo de preparação da di-gitalis, porque o pó de folhas de que são feitas, é irri-tante e determina perturbações gastro-intestinaes, que podem aggravar o estado do doente.

A digitalis, applicada em cataplasmas sobre o abdo-men, pôde modificar consideravelmente as pulsações

cardíacas, quando-applicadas em indivíduos que tenham a pelle fina.

A digitalis em maceração também se emprega com proveito pela via rectal, sob a forma de clyste-res. Segundo a formula de Trousseau, também se em-prega o vinho composto de digitalis, com bons resul-tados.

A digitalina chloroformica, que é a usada, emprega-se apenas em grânulos doemprega-seados a um quarto de mil-ligramma ou em injecções hypodermicas. Cada injec-ção hypodermica contém um quarto de milligramma de digitalina, que dissolvida em chloroformio, se incor-pora á vaselina medicinal liquida, que é o vehiculo preferido.

As doses de digitalis devem ser moderadas e admi-nistradas três ou quatro dias seguidos e. interrompi-dos durante cinco a seis dias para evitar os effeitos da accumulação.

Em maceração ou infusão dao-se 25 centigram mas

de folhas de digitalis até 2 ou 4 grammas por vinte e quatro horas.

A tintura alcoólica pode dar-se até quarenta got-tas por dia.

O extracto alcoólico, que é o mais empregado, pôde dar-se até 50 centigrammas por dia.

Em clysteres emprega-se a maceração na dose de 50 centigrammas de folhas para 120 grammas d'agua. Segundo a opinião de Souber, Vigier e Bardet, se quizermos usar da digitalis para actuar rapidamente, devemos empregar a digitalina chloriformica na dose de um quarto de miligramma para um granulo ou para uma injecção hypodermica. Duas doses por dia.

Applicações therapeuticas. A digitalis é

proveitosamente empregada nas doenças cardíacas, principalmente n'aquellas em que haja pronunciado abaixamento de tensão arterial, enfraquecimento sen-sível do musculo cardíaco e nos casos em que a ten-são venosa, consideravelmente elevada, fôr acompanha-da de edemas locaes ou generalisados.

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Em virtude da sua acção reguladora da circulação, alguus auctores têm lembrado a provável acção, re-solutiva que poderá exercer sobre as adenopathias escrofulosas.

Tem sido utilisado nas hemoptyses, allegando-se que, em seguida á vaso-constrição, se dá a vaso-dila-tação e consequentemente o abaixamento de tensão sanguínea e diminuição de velocidade da torrente cir-culatória, que favorece a coagulação do sangue. .

Ha quem attribua á digitalis a propriedade de con-trahir as fibras musculares uterinas, conseguindo a paragem das metrorrhagias.

ffl também aconselhada, pura combater a

excitabi-lidade exaggerada dos órgãos sexuaes.

Nos edemas dos cardíacos, é bem evidenciada a sua acção pela correlação entre o desapparecimento de serosidade hydropica e o augmenta da quantidade de urina eliminada. Varias experiências mostram que, mesmo no homem são, a digitalis produz effeitos diu-réticos.

Tem sido empregada com bom resultado na febre typhoide e no rheumatismo articular agudo.

Em Inglaterra, confiando nos seus effeitos diurecti-cos e antithermidiurecti-cos, recorrem com bastante proveito á digitalis, no tratamento da escarlatina, do sarampo e da variola.

Em folhas sob a forma de cataplasma, 'applicada sobre o ventre, tem sido empregada com bom succes-so na uremia convulsiva.

Concluindo, direi que na pneumonia lobar tem dado excellentes resultados o emprego da digitalis; a sua acção sobre esta doença será explanada e devidamente acompanhada de factos comprovativos na terceira parte d'esta minha dissertação.

Conclusões sobre a digitalis. - Lançando

uma vista retrospectiva sobre o que fica dito a res-peito da digitalis, chegamos ás seguintes conclusões:

Que em doses therapeuticas eleva a pressão

arte-rial, tornando o pulso menos frequente, mais forte,

Que torna as contracções cardíacas mais enérgicas,

augmentanão a força de impulsão do sangue.

Que, regularisando a corrente circulatória, faz des-apparecer a estase venosa, nos casos em que a haja, determina a reabsorpçâo dos exsudâtes serosos e aug-menta a diurese d'uma maneira notável.

Que faz baixar a temperatura d'um modo bastante

notável.

Que se elimina lentamente, accumulando-se por tanto no organismo.

E, finalmente, que se deve preferir a digitalis á, digitalina e aos seus outros princípios activos, porque se a acção da digitalis é menos rápida, em compen-sação os seus effeitos sao mais seguros, mais certos e menos perigosos.