Modelos explicativos do comportamento tabágico

Os factores associados ao comportamento tabágico podem ser organizados em teorias ou modelos. Por exemplo, a matriz antes utilizada para apresentar os factores relacionados com o comportamento tabágico teve origem na Teoria da Influência Triádica, que postula a existência de três tipos ou vias de influência, que convergem no sentido da pessoa e do seu comportamento (Flay & Pertraitis, 1994). Estas vias de influência são a sócio-cultural, que integra os valores e as atitudes (via atitudinal), a dos contextos micro sociais que dá forma às normas sociais (via social) e a intra-individual que conduz as influências genéticas, da personalidade e das competências pessoais.

A seguir serão apresentadas, de uma forma reduzida, as principais teorias e modelos que têm sido utilizados para explicar os comportamentos relevantes para a saúde, incluindo o tabagismo. Primeiro serão referidas algumas teorias que hoje são classificadas como clássicas, mas que ainda têm utilidade no campo da psicologia da saúde: a Teoria dos Comportamentos Problema de Jessor e Jessor (1977), a Teoria das Crenças em Saúde, (Becker, 1974; Janz & Becker, 1984) e a Teoria da Motivação para a Protecção (Maddux & Rogers, 1983). Depois serão referidos dois modelos que se caracterizam por organizar a evolução do comportamento em função de fases: o Modelo Transteórico da Mudança (Prochaska, 2000; Prochaska & DiClemente, 1983) e o Modelo de Adopção de Comportamentos por Precaução (Weinstein, 1988). A seguir surgem algumas teorias marcadamente sociais e as teorias sócio-cognitivas (Bandura, 1986; Kobus, 2003).

Antes de terminar esta secção será realizada uma apresentação mais detalhada do Modelo da Acção Reflectida (Ajzen, 1980; Fishbein & Ajzen, 1975) e do seu sucessor, o Modelo do Comportamento Planeado (Ajzen, 1988, 1991; Ajzen & Madden, 1986), nos quais se basearam os Modelos ASE (De Vries & Mudde, 1998; De Vries, Backbier, Kok, & Dijkstra, 1995, De Vries et al., 1988, De Vries, 1998) e I-Change (De Vries, Lezwijn, Hol, & Van der Steeg, 2005a, De Vries, Mesters, Van der Steeg, & Honing, 2005b, De Vries et al., 2003c). O ASE e o I-Change foram os modelos adoptados para os estudos realizados nesta tese e serão apresentados na secção seguinte deste Capítulo.

Esta secção termina com uma apresentação de modelos mais recentes, que resultam de lacunas identificadas nos Modelos da Acção Reflectida e do Comportamento Planeado. Nomeadamente, serão referidos os designados modelos da acção, como o Modelo da Auto- Regulação (Leventhal et al., 1977), o Modelo da Implementação das Intenções (Gollwitzer, 1999) e a Abordagem dos Processos da Acção para a Saúde (Schwarzer, 2008). Será ainda referido o Modelo dos Protótipos e da Vontade (Prototype / Willingness Model; Gibbons, Gerrard, & Lane, 2003).

A Teoria dos Comportamentos-Problema (Jessor, & Jessor 1977) explica os comportamentos inadequados em função da interacção entre o temperamento da criança e a qualidade da relação com os pais. As crianças e os jovens com comportamentos desadequados tendem a afiliar-se com outros jovens com o mesmo tipo de dificuldades, aumentando assim a frequência e a diversidade de problemas. Este modelo evoca uma das teorias clássicas da aprendizagem, a Teoria do Condicionamento Operante, que destaca a importância para a pessoa de comportamentos que produzem recompensas. Estes comportamentos tendem a ser repetidos e tornam-se habituais – deste modo, a frequência do comportamento no passado será um forte preditor do comportamento futuro (Orbell, Hodgkins, & Sheeran, 1997).

Outra teoria clássica em Psicologia da Saúde é a das Crenças em Saúde (Becker, 1974; Janz & Becker, 1984), que conjuga cinco tipos de factores que se interligam para explicar o comportamento e a mudança: i) a percepção da susceptibilidade ou da vulnerabilidade própria às consequências do comportamento ou da mudança; ii) a percepção da gravidade dessas consequências; iii) os benefícios percebidos do comportamento ou da mudança; iv) a percepção de barreiras para o comportamento ou a mudança; e v) a presença de estímulos ou pistas que podem motivar ou despoletar o comportamento ou a mudança.

A Teoria da Motivação para a Protecção (Maddux & Rogers, 1983) tem alguns pontos de contacto com o modelo anterior. Surgiu nos anos setenta do sec. XX para fundamentar uma estratégia comum nessa altura, que consistia em produzir comunicação com um enquadramento negativo para veicular através dos media. O objectivo era provocar o medo, entendido como alavanca para as mudanças dos comportamentos de risco ou como reforço dos comportamentos protectores. Esta teoria pressupõe que existe um processo de mediação cognitiva entre a informação externa e o comportamento. Face à percepção de uma ameaça (informação externa), surge o medo e inicia-se um processo cognitivo onde o indivíduo avalia,

por um lado, a importância das consequências dessa ameaça para si próprio e, por outro lado, a sua capacidade de dar uma resposta para reduzir a presença e o impacto dessa ameaça. Desse balanço resulta uma intenção e eventualmente uma resposta.

Têm sido propostos vários modelos que podem caracterizar-se por explicar o comportamento em função de fases, em oposição aos modelos que explicam o comportamento como um processo contínuo ou abrupto (e.g., Kremers et al., 2004a, 2004b, 2004c). Entre os modelos mais representativos desta categoria encontram-se o Modelo Transteórico da Mudança (Prochaska, 2000; Prochaska & DiClemente, 1983) e o Modelo de Adopção de Comportamentos por Precaução (Weinstein, 1988). O primeiro foca-se no processo da mudança e organiza-o em seis fases: i) pré-contemplação; ii) contemplação; iii) preparação; iv) acção; v) manutenção; e vi) recaída. O segundo foca-se no problema e na acção e organiza-se em sete fases: i) sem consciência do problema; ii) com consciência do problema mas sem empenho na acção; iii) em processo de decisão; iv) decisão de agir; v) decisão de não agir; vi) acção; e vii) manutenção. Um pressuposto importante destes modelos é que pessoas em fases diferentes necessitam de uma intervenção distinta para apoiar a sua mudança ou acção.

Outra categoria de teorias explica os comportamentos através de processos predominantemente sociais. Kobus (2003) selecciona algumas dessas teorias: a Teoria da Aprendizagem Social que enfatiza a aprendizagem por observação do comportamento de modelos sociais e das suas consequências (aprendizagem por observação e reforço vicariante); a Teoria da Identidade Social, que explica o comportamento da pessoa em função do seu auto- conceito, que deriva em grande parte da categorização de grupos sociais e da dinâmica da comparação entre esses grupos, da qual resulta uma definição positiva ou negativa da identidade; a Teoria da Socialização Primária, que assume os comportamentos e as normas como sendo aprendidos em contextos sociais, com destaque para a família, a escola e os grupos de pares; e a Teoria das Redes Sociais, que explica o comportamento como resultado da interdependência entre o indivíduo e os laços que o ligam com um sistema social.

Os modelos sócio-cognitivos são outra abordagem muito importante na área dos comportamentos relevantes para a saúde. Bandura teve um papel de destaque na teoria sócio- cognitiva quando sugeriu que o comportamento resulta da combinação de processos do meio (sociais e físicos) e pessoais (cognitivos) – por exemplo, incentivos (externos) e expectativas

(internas) (Bandura, 1986). Este autor propôs três tipos de expectativas relevantes para a explicação do comportamento: i) expectativas sobre as consequências da situação, que são as crenças sobre os resultados de um dado acontecimento (e.g., fumar prejudica a saúde); ii) expectativas sobre as consequências de um comportamento (e.g., se eu fumar ficarei doente); e iii) expectativas de auto-eficácia, que são as crenças sobre a capacidade própria para realizar ou para não realizar uma dada acção (e.g., se me oferecerem um cigarro serei capaz de recusar) (Bandura, 1977, 1986). O conceito de auto-eficácia é actualmente um dos mais destacados preditores do comportamento e dos alvos mais utilizados nos programas preventivos.

A categoria dos modelos sócio-cognitivos integra também o Modelo do Comportamento Planeado (Ajzen, 1988, 1991; Ajzen & Madden, 1986) e o seu predecessor, o Modelo da Acção Reflectida (Ajzen, 1980; Fishbein & Ajzen, 1975). Estes dois modelos têm sido os mais utilizados para estudar os comportamentos relevantes para a saúde, incluindo o comportamento tabágico (e.g., Andrews et al., 2003; Choi et al., 2001; Wakefield et al., 2004).

O Modelo da Acção Reflectida postula que o comportamento é voluntário, está sobre controlo do indivíduo, e é determinado pela intenção, que surge no desenho deste modelo numa posição imediatamente anterior ao comportamento. A intenção pode ser definida como a representação cognitiva da prontidão para realizar um dado comportamento. No Modelo da Acção Reflectida, a intenção, além de ser o preditor mais imediato e mais importante do comportamento, tem também o papel de mediador da influência das variáveis proximais (ou motivacionais), situadas numa linha anterior, que são as atitudes e as normas sociais. De acordo com os autores, muitas outras variáveis poderão influenciar o comportamento, mas o seu efeito é mediado por este núcleo de três variáveis proximais (a intenção num plano mais próximo do comportamento, seguido das atitudes e das normas sociais no plano seguinte) (Ajzen, 1988, 1991; Ajzen & Madden, 1986).

O Modelo do Comportamento Planeado resulta de uma reformulação do anterior proposto pelos autores depois de reconheceram que existem factores determinantes do comportamento que são conscientes para o indivíduo e, ao mesmo tempo, que ele sabe que não estão sob o seu controlo. Acrescentam então ao núcleo de variáveis proximais a percepção do controlo do comportamento para representar esta componente de determinação do comportamento. Outra inovação do Modelo do Comportamento Planeado foi aceitar que a

percepção do controlo do comportamento pode ultrapassar a mediação da intenção e influenciar directamente o comportamento, embora no delineamento do modelo esta variável seja posicionada no mesmo nível das atitudes e das normas sociais, mantendo-se a intenção como variável imediatamente anterior ao comportamento (Ajzen, 1980; Fishbein & Ajzen, 1975).

A percepção do controlo do comportamento aproxima o Modelo do Comportamento Planeado de outros modelos importantes na psicologia da saúde, nomeadamente, pela sua proximidade ao conceito de auto-eficácia (Bandura, 1997). A percepção do controlo do comportamento pode ser entendida como uma combinação entre a auto-eficácia e o locus de controlo (Rotter, 1966), uma vez que pretende abranger as expectativas de controlo (internas) e a avaliação das barreiras externas à implementação do comportamento (Ajzen, 2002).

Apesar da popularidade que alcançaram no meio académico e na área da saúde, estes modelos têm sido alvo de críticas e de propostas de reformulação e de expansão. Os próprios autores deram o exemplo, reformulando o Modelo da Acção Reflectida e propondo o Modelo do Comportamento Planeado, ao mesmo tempo que desafiavam outros autores a contribuírem para o aperfeiçoamento do modelo (Ajzen, 1991).

Uma perspectiva crítica relativa a estes modelos parte da identificação de “lacunas” ou “gaps” entre variáveis proximais e o comportamento. Nesta tese serão distinguidas duas destas lacunas, que levam à apresentação de mais alguns modelos que surgiram recentemente na literatura, e que se ligam com as principais questões a investigar nos estudos incluídos nesta tese. São as lacunas entre a influência social e o comportamento e entre a intenção e o comportamento, ou seja, a forte relação prevista por estes modelos entre estas variáveis e o comportamento não tem sido confirmada empiricamente. (e.g., Armitage & Conner, 2001; Sheeran, 2002; Webb & Sheeran, 2006).

Alguns autores têm questionado a ideia que a intenção é a variável imediatamente anterior ao comportamento e têm procurado resolver este problema investigando o que acontece no espaço entre estas duas variáveis (Abraham, Sheeran, & Johnston, 1998; Gollwitzer, 1999; Sheeran, Conner, & Norman, 2001; Sniehotta, Scholz, & Schwarzer, 2005). Surgem, então, alguns modelos que podem ser classificados na categoria de Modelos da Acção. Por exemplo, o Modelo da Auto-Regulação (Leventhal et al., 1977), o Modelo da Implementação das Intenções (Gollwitzer, 1999) e a Abordagem dos Processos da Acção para

a Saúde (HAPA: Health Action Process Approach; Schwarzer, 2008). O Modelo HAPA procura integrar numa sequência dois processos contínuos de auto-regulação: a fase de definição de objectivos que conduz até à intenção (motivacional) e a fase de implementação de objectivos que leva à acção (volacional). A fase de implementação é subdividida em pre- acção e acção. O Modelo da Auto-Regulação enfatiza a importância da auto-monitorização ou da comparação entre o comportamento actual e os objectivos definidos, ocorrendo a acção para reduzir as eventuais discrepâncias deste processo. Em termos mais específicos, após a formação da intenção, se a pessoa definir planos concretos para a implementar (onde?... quando?... como?...), aumentará a probabilidade do comportamento ocorrer. Definir planos e objectivos aumenta o controlo da pessoa sobre a acção e contribui, primeiro, para que a intenção se mantenha ao longo do tempo e, segundo, para que a acção ocorra.

Outra perspectiva, também relacionada com a lacuna entre a intenção e o comportamento, explora a existência de vias paralelas à intenção na determinação do comportamento. Esta perspectiva admite o pressuposto que os comportamentos se podem distinguir e ter explicações diferentes. Nomeadamente, os comportamentos protectores da saúde poderão ter uma natureza diferente dos comportamentos de risco (Fife-Schaw, Sheeran, & Norman, 2007; Webb & Sheeran, 2006). Assim, enquanto os comportamentos protectores serão mais determinados por uma decisão deliberada, onde as intenções e a motivação têm um papel importante, o envolvimento em comportamentos de risco será mais um processo de resposta a circunstâncias imprevisíveis onde contam as intuições e as vontades do momento (Gibbons et al., 2003). Nesta via reactiva, o comportamento resultará de um ajuste entre, por um lado, a posição da pessoa relativa a protótipos (imagem ou ideia sobre tipos de pessoas com determinados atributos) e as inclinações ou pré-disposições para certas respostas e, por outro lado, as circunstâncias muito marcadas em cada momento pela dinâmica da interacção social. Para esta via de determinação do comportamento os autores propõem um modelo alternativo (Prototype / Willingness Model; Gibbons et al., 2003).

No que se refere à influência social, as hipóteses para justificar estes resultados divergentes admitem a existência de deficiências teóricas e/ou insuficiências metodológicas, nomeadamente, na operacionalização e na medição desta variável ou diferenças de especificidade cultural que influenciam os resultados dos diferentes estudos (e.g., Avenevoli & Merikangas, 2003; De Vries et al., 2006b, 2003b; Hagger & Chatzisarantis, 2005, 2006; Kobus, 2003; McMillan et al., 2005).