Após as revisões enquadradoras dos conceitos fundamentais ao desenvolvimento desta tese importa rever como a longevidade, a multimorbilidade e a incapacidade funcional têm influenciado a evolução organizacional dos sistemas de saúde.
Pessoas com multimorbilidade têm maior risco de piores cuidados de saúde, internamentos mais frequentes e prolongados, superior polifarmácia, maior utilização de serviços e mais gastos em saúde12,29-31,83-87. O envolvimento de múltiplos especialistas (cuidados de saúde primários e secundários), que nem sempre comunicam eficazmente, tem conduzido a fragmentação de cuidados87-88, má utilização de serviços (e.g., consultas hospitalares em situações resolúveis em cuidados primários)12,89, e ausência ou deficiente coordenação de cuidados84,86.
À medida que o número de profissionais envolvidos aumenta, eleva-se a propensão para recomendações conflituantes e cuidados fragmentados sendo, pois, difícil a definição de um plano integrado de cuidados29. A identificação de agregados de patologias poderá melhorar a compreensão da complexidade da multimorbilidade e permitir que os decisores políticos e os profissionais de saúde trabalhem conjuntamente de forma a simplificar o processo de cuidados30.
Num exercício conjunto do National Institute for Clinical Excellence (NICE) e do Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), com recurso a Normas de Orientação Clínica (NOC) de três condições médicas comuns (diabetes, depressão e insuficiência cardíaca), foi desenvolvido um projecto com o objectivo de testar a viabilidade de novas abordagens que melhorem a gestão de multimorbilidade84. As NOC têm contribuído para tornar os cuidados de saúde baseados em evidência e reduzir a variação no tratamento. No entanto, têm-se dirigido a doenças isoladas o que as tem tornado desadequadas à multimorbilidade, contribuindo para o sobre- tratamento, por vezes, desnecessário, e têm suscitado críticas84. Em suma, as NOC para doença única não são aplicáveis a pacientes complexos, com multimorbilidade31. As limitações da sua aplicabilidade31 a doentes com multimorbilidade derivam de: • Extrapolação de evidências provenientes de ensaios clínicos para grupos da
população que foram excluídos desses ensaios, embora potenciais candidatos ao tratamento, sem a devida ponderação do risco [e.g., idosos ≥ 70 anos na insuficiência cardíaca ou o uso de antidepressivos inibidores da recaptação de seretonina (SSRI)]84
• Ausência de qualificação das recomendações em termos de multimorbilidade, idade avançada ou pessoas com baixa expectativa de vida84
• Leitura binária dos resultados de ensaios clínicos quando os cuidados centrados no paciente são uma realidade complexa (e.g., mortalidade, eventos graves ou internamento)84
• Não incluírem a dimensão temporal, duração do tratamento, contemplando os benefícios e danos esperados a longo prazo84
• Não considerarem interações entre medicamentos e entre doenças, importantes na tomada de decisão, em particular em subgrupos com expectativa de vida reduzida84.
De entre outros constrangimentos na abordagem da multimorbilidade foi, ainda, referida a duração insuficiente das consultas em CSP, não permitindo uma abordagem holística dos doentes85. Algumas outras limitações organizacionais identificadas85 foram:
1. Coordenação de cuidados deficiente, por vezes, por ausência de clara definição quanto a quem gere os cuidados85-86
2. Acessibilidade a consultas médicas (e.g., tempo de espera para uma consulta)85
3. Falta de continuidade de cuidados pelo mesmo médico85
4. Desadequação do modelo de consulta e relação médico-doente85
5. Comunicação ineficaz entre profissionais de saúde, incluindo registos clínicos85.
A complexidade inerente a prevenir, tratar e gerir multimorbilidade tem trazido novos desafios aos sistemas de saúde e à organização dos cuidados29,87, tendo o NICE, no Reino Unido, desenvolvido recentemente uma NOC que tenta orientar a tomada de decisão clínica e a gestão de cuidados, encorajando à tomada de decisão partilhada com os doentes85,87. O Método Clínico Centrado no Paciente (MCCP)90-92 com flexibilidade na tomada de decisões e decisões compartilhadas, realça a relevância de uma comunicação efectiva29,85,93.
O aumento da multimorbilidade trouxe desafios à organização dos cuidados de saúde e de assistência social requerendo uma mudança de paradigma de centrado na doença para cuidados integrados centrados na pessoa87. O cuidado integrado é um processo activo que abrange diferentes intervenientes de saúde, social e comunitário87. Os modelos de cuidados integrados centrados na pessoa alicerçam-se nos seguintes elementos: abordagem holística, integração e coordenação de cuidados, colaboração e autogestão87,94. A capacidade de autogestão desempenha um papel relevante no cuidado integrado em multimorbilidade porque, muitas vezes, é
necessário fazer escolhas e estabelecer prioridades87. O entendimento holístico inclui o contexto individual, sendo a rede de suporte social um elemento-chave a considerar (e.g., disponibilidade da família, amigos e vizinhos). Outros elementos contextuais a considerar são os financeiros, os habitacionais, a disponibilidade de serviços comunitários ou a acessibilidade (e.g., transporte)87. Uma vez que, as pessoas com multimorbilidade precisam de lidar com múltiplos problemas de saúde e/ou sociais, é, pois, necessário oferecer uma abordagem de cuidados integrados, flexíveis, centrados e adaptados à pessoa e ao seu ambiente87.
Os cuidados integrados exigem trabalho em equipa colaborativo e multidisciplinar, sendo fundamental uma clara definição dos papéis e responsabilidades de cada uma das pessoas envolvidas no processo de cuidar. O envolvimento do cuidador informal como elemento da equipa de cuidados é desejável, permitindo-lhe ser facilitador no processo de tomada de decisão, na definição de prioridades, no planeamento de cuidados e nas transições entre locais de cuidado (e.g., alta hospitalar)87. As tecnologias da informação e comunicação (TIC) podem ser facilitadoras de cuidados integrados e coordenados. Todavia, devem adequar-se às capacidades e necessidades individuais dos pacientes e/ou cuidadores87.
A maioria dos modelos de cuidados integrados não se concentram explicitamente na multimorbilidade, sendo, por isso, necessário um quadro abrangente que explique melhor as complexidades inerentes à multimorbilidade94. O sistema de cuidados de saúde deverá estar integrado na comunidade e incluir organizações e programas que suportem a continuidade dos cuidados94. Os dois modelos de cuidados integrados mais amplamente estudados foram: o Modelo de Cuidados Crónicos (CCM)94-95 e o Modelo de Cuidados Guiados(GCM)94. O CCM consiste num modelo organizacional para cuidar de pessoas com doença crónica em contexto de cuidados de saúde primários, alicerçado nos seguintes elementos: comunidade, sistema de saúde, suporte de autogestão, efectividade de cuidados, apoio à decisão e sistema de informação. Dentro de cada um desses elementos, vigora o conceito de mudança como princípio orientador do processo de cuidados94. O GCM é um modelo organizacional, igualmente sediado em contexto de cuidados de saúde primários, proactivo e abrangente para cuidar de doentes complexos com multimorbilidade. Combina experiências bem-sucedidas do CCM e visa melhorar a qualidade dos cuidados, a acessibilidade aos cuidados e a capacidade de autocuidado94. O modelo GCM alicerça-se em oito elementos: avaliação abrangente, planeamento de cuidados individuais, monitorização, coaching, autogestão da doença crónica, educação e
suporte aos cuidadores, coordenação de transições entre prestadores e serviços e articulação com serviços comunitários94. Independentemente do modelo, um sistema de cuidados de saúde deve: apoiar a melhoria contínua da qualidade dos cuidados, ser bem organizado, motivado e preparado para mudar e estar vinculado a recursos e políticas da comunidade94.
Um outro modelo, o de Roughead e colaboradores baseado na rede de cuidados primários, foi um dos que colocou a pessoa com multimorbilidade e o seu cuidador no centro dos cuidados94,96. Neste modelo os cuidadores intermediários incluem o médico de família, outros profissionais de saúde, o farmacêutico e os prestadores de cuidados domiciliários. O coordenador de cuidados é nomeado de entre os prestadores de cuidados intermediários de acordo com as necessidades e o plano de cuidados, sendo a discussão dos casos essencial94,96. A abordagem de doentes em situações de multimorbilidade deve ser flexível e exige que a integração e a coordenação das ações ultrapassem o foco tradicional de doença única e incluam a priorização dos objectivos e a gestão terapêutica94,96.
A aceitação e o reconhecimento da validade social dos modelos de cuidados foram factores determinantes ao sucesso das intervenções neles incluídas97. As principais barreiras à sua implementação, em contexto de CSP, incluíram: cultura organizacional, características estruturais, redes de comunicação, clima e prontidão de implementação, apoio da liderança e atitudes e crenças dos prestadores98. A implementação de um modelo foi bem sucedida quando houve uma necessidade reconhecida pela organização e uma decisão partilhada em equipa, o que exigiu uma cultura, individual e organizacional, de melhoria contínua de qualidade que suportasse a mudança97-98. Em alguns casos, mesmo quando a cultura de uma organização foi favorável, as limitações internas da organização de CSP, como a falta de pessoal e de recursos financeiros, ou a falta de conhecimentos, limitaram a sua implementação97-98. A evidência do benefício de diferentes intervenções em pessoas com multimorbilidade tem sido suportada por estudos heterogéneos12,99 com resultados mistos, tendendo para que as intervenções organizacionais multidisciplinares, focadas em dificuldades funcionais específicas sejam as que se revelaram superiores12,99. Uma das principais evidências foi que modelos colaborativos pareciam estar associados ao desenvolvimento de intervenções contextualmente relevantes. Além disso, esses métodos significavam que os prestadores de cuidados de saúde envolvidos no processo de implementação do modelo de cuidados se comprometeram com o seu desenvolvimento, o que incentivou o sentido de pertença e de responsabilidade pelo
sucesso da intervenção99. A prática reflexiva foi outro componente-chave para a melhoria nos cuidados de saúde, contribuindo para colmatar a lacuna entre a teoria e a prática e incentivando os profissionais de saúde a identificar ineficiências das práticas e a realizar a redefinição prioridades99. O que foi evidente em vários trabalhos foi o papel fundamental do compromisso da liderança na orientação do processo de desenvolvimento, implementação e sustentabilidade dos modelos99.
Em síntese, as principais barreiras organizativas à abordagem das pessoas com
multimorbilidade têm sido a fragmentação de cuidados87-88, a má utilização de serviços12,89 e a deficiente coordenação de cuidados84,86. Outra das limitações identificada é a desadequação das NOC de doença única à multimorbilidade, contribuindo para o sobre-tratamento e a não qualificação das recomendações para pessoas com idade avançada e/ou pessoas com reduzida expectativa de vida84. O Método Clínico Centrado no Paciente90-92 com flexibilidade na tomada de decisões e decisões compartilhadas29,85,87,93 trouxe uma mudança do paradigma de cuidados: centrado na doença para cuidados integrados centrados na pessoa87. Os modelos de cuidados integrados centrados na pessoa alicerçam-se em comunicação efectiva, abordagem holística, integração e coordenação de cuidados, colaboração e autogestão87,94. Em multimorbilidade, os cuidados integrados devem ser contextualmente relevantes e exigem trabalho colaborativo multidisciplinar sustentado numa prática reflexiva99. A evidência do benefício de diferentes intervenções em pessoas com multimorbilidade tem sido suportada por estudos heterogéneos12,99 que revelam, todavia, o papel do compromisso da liderança99.