Os resultados deste estudo revelam validade interna e externa.
Realçam-se os seguintes aspectos como reveladores de validade interna, conferindo robustez aos resultados:
- A associação estatisticamente significativa entre fragilidade e tempo de dependência e entre incapacidade funcional e idade.
- Consistência clínica:
A associação estatisticamente significativa da doença cerebrovascular e DPOC ao sexo masculino e da osteoporose ao sexo feminino.
O padrão de multimorbilidade ter coincidido com associações por frequência de doenças crónicas, sem uma explicação causal.
A análise através do modelo GEE ter identificado combinações com relação fisiopatológica, de que são exemplo a osteoartrose e obesidade; a insuficiência cardíaca e a coronariopatia isquémica.
Realçam-se os seguintes aspectos como revelando validade externa e conferindo consistência aos resultados:
- Coerência sócio-demográfica:
A maior representatividade das mulheres (54%) que são mais velhas (média de idade 84,9 anos), dados coerentes com os do envelhecimento da população portuguesa49,52. A distribuição geográfica dos participantes sendo a região da Grande Lisboa a mais representada e a do Médio Tejo a mais envelhecida, em concordância com os dados do Censo de 2011 para a região de Lisboa e Vale do Tejo2-4,147.
- Morbilidade:
O resultados quanto aos determinantes de incapacidade, demência (23,9%), acidente vascular cerebral (20%) e fracturas (13%), foram comparáveis aos de outros estudos, nomeadamente um de base populacional em idosos japoneses145.
Os diagnósticos mais frequentes, nesta amostra de idosos, foram sobreponíveis aos identificados noutros estudos realizados em diferentes contextos (comunidade ou internamento)78,2188-189, bem como com os aparelhos e sistemas mais frequentemente afectados, circulatório, psicológico, musculoesquelético e endocrinometabólico165,190.
A frequência da multimorbilidade variou de acordo com a definição considerada e o número de condições médicas incluídas na análise, tal como referido na literatura14,19,66.
Estudos de base populacional revelaram que a multimorbilidade estava associada a idades mais avançadas5-6,165,169,210, o que se confirma neste estudo, onde todos os idosos tinham pelo menos duas doenças crónicas e 90% tinha seis ou mais, o que se reflectiu numa média de problemas por pessoa de 9,5 e num índice de Charlson 8,5. A prevalência de multimorbilidade foi semelhante à de estudos que, como este, não limitaram o número de condições médicas consideradas5,19. Na nossa amostra todos os participantes tinham multimorbilidade e destes 65,2% dependência grave a total, o que está de acordo com a existência de associação estatisticamente significativa entre dependência física e elevado número de doenças crónicas212.
- Consistência clínica:
O padrão de multimorbilidade coincidiu com associações por frequência de doenças crónicas, sem uma explicação causal28. A análise através do modelo GEE permitiu identificar combinações com relação fisiopatológica6,16,19,28,31 como a osteoartrose e obesidade; a insuficiência cardíaca e a coronariopatia isquémica ou a doença cerebrovascular, consideradas complicações vasculares; por último demência e doença cerebrovascular.
As condições médicas que estiveram associadas a dependência foram neuropsiquiátricas [doença cerebrovascular e suas sequelas (hemiplegia), bem como demência] sobreponíveis aos dados da literatura78-79,129,165, em que pessoas com multimorbilidade tiveram um maior risco de se tornarem dependentes de cuidados se o padrão fosse neuropsiquiátrico (e.g., Parkinson e demência)78-79,129.
- Fragilidade:
Verificou-se associação estatisticamente significativa entre fragilidade e tempo de incapacidade reconhecido pelos cuidadores. Os resultados parecem confirmar o declínio da função motora associado ao envelhecimento7,185. Relativamente à fragilidade as condições médicas que lhe estiveram associadas foram: a osteoartrose, a doença cerebrovascular e a demência. Esta associação entre morbilidade e fragilidade parece confirmar a partilha de factores de risco comuns entre doenças crónicas7,140,181-184.
Verificou-se associação estatisticamente significativa entre fragilidade e multimorbilidade em duas dimensões como magnitude (MM6+ e MM8+) e gravidade de multimorbilidade (Charlson ≥9), tal como noutros estudos em que se verificou risco de fragilidade com o aumento do número de condições médicas por pessoa ou aumento da pontuação do índice de Charlson35,74. - Dependência:
A universalidade da multimorbilidade na amostra e a elevada frequência (65,2%) de dependência grave a total parecem ser consistentes com a afirmação “as deficiências físicas e cognitivas afectam a capacidade de desempenhar actividades de vida diária aumentando a gravidade de doença e de dependência”9-10,169,216-217.
A dependência aumentou com o avanço da idade, coerente com os resultados do estudo EPEPP49 e de outros129,165.
As actividades da escala de Barthel que requereram mais ajuda de terceiros (mobilidade e utilização de escadas) ou menos (alimentação e higiene) vieram de encontro à evidência consistente de um padrão hierárquico de perda de função nos idosos218.
O sobrepeso (peso excessivo e obesidade) tem revelado efeito protector quanto à sobrevivência e à dependência nos idosos220-226, e os resultados do nosso estudo vêm de encontro ao paradoxo da obesidade, com aparente efeito protector da obesidade (OR=0,522).
Em síntese, os resultados revelaram validade interna e externa o que confere
robustez ao estudo apesar das limitações anteriormente identificadas.
2.5.4 Futuras linhas de investigação
A aparente menor multimorbilidade nos muito idosos, a par de maior dependência associada à idade, merece reflexão e outros estudos que melhor clarifiquem a fronteira entre multimorbilidade e fragilidade e/ou dependência no grande idoso e a sua relação com o viés de sobrevivência - sobrevivem os idosos com menor ou menos grave multimorbilidade. São por isso necessários estudos longitudinais adicionais de longa duração que permitam explorar a relação complexa entre multimorbilidade, dependência169 e sobrevivência.
Como anteriormente referido e tendo em conta a definição de multimorbilidade complexa19 definiu-se como multimorbilidade multissistémica21-22 a que afecta três ou mais aparelhos ou sistemas, a qual revelou associação estatisticamente significativa com gravidade através do índice de Charlson (OR=3,171). Todavia, quanto a esta
inferência sobre gravidade, conferida por seis ou mais doenças crónicas (MM6+) ou três ou mais sistemas (MS3+) envolvidos, será necessária mais investigação que inclua outras medidas de gravidade clínica como a natureza das condições médicas associadas, estádio e duração da doença (e.g., grau de insuficiência cardíaca).
Uma possível explicação para a atenuação do efeito da multimorbilidade na dependência pode dever-se à elevada colinearidade entre variáveis decorrente do processo natural de viver e morrer (aquisição de factores de risco, progressão para a doença, acumulação de défices, surgimento de um período de incapacidade e morte)128,169. São pois necessários estudos longitudinais de longa duração que explorem a relação complexa entre adoecer, depender e morrer128,169,238.
A análise da fragilidade através do índice de acumulação de défices foi realizada considerando como ponto de corte ≥0,25, que a literatura refere como utilizado de forma arbitrária43. Importa pois investigar qual o ponto de corte com impacto em resultados em saúde, bem como a comparabilidade entre os índices de fragilidade: índice de fragilidade por acumulação de défices, útil em saúde pública e exportável a partir de bases de dados; índice de SHARE-FI35,48, que revelou relevância clínica. A alta prevalência de fragilidade nos países do sul da Europa, comparativamente com os países do norte214, bem como os seus determinantes, merece investigação translacional (e.g., saúde e ciências sociais). Os octogenários e nonagenários são, ainda, um modelo ideal para explorar determinantes biológicos e não biológicos do envelhecimento e da longevidade eventualmente utilizando metodologias qualitativas. A dependência parece exercer influência sobre a mortalidade em idosos que vivem na comunidade, independentemente de outras variáveis clínicas e funcionais217. A avaliação do impacto da dependência e da multimorbilidade sobre a sobrevivência entre indivíduos idosos frágeis é uma questão que importa explorar tendo em conta potenciais factores de confundimento como o padrão de multimorbilidade, duração e gravidade das condições médicas.
Os resultados do nosso estudo, revelaram o aparente efeito protector da obesidade (OR=0,522), de acordo com o paradoxo da obesidade220-226. O impacto do sobrepeso e da hipertensão e valores tensionais no prognóstico (e.g., mortalidade, dependência), da multimorbilidade e de outras doenças merecem estudos futuros.
O tratamento intensivo da hipertensão não tem sido consistente, nas transições para a limitação de mobilidade, nem na mortalidade em idosos (≥ 75 anos) sem limitação de mobilidade227. O controle intensivo da pressão arterial pode não ter impacto nos resultados de mobilidade (e.g., velocidade da marcha)227, atendendo a que a marcha é
uma função complexa multidimensional183,185-186,227. No entanto, os participantes, com 75 anos ou mais, do estudo SPRINT tiveram um declínio médio na velocidade de marcha ao longo dos 3 anos, a par de se ter encontrado menor mortalidade com o aumento na velocidade da marcha227,392. Um outro estudo observacional encontrou que para caminhantes mais lentos as pressões sistólicas mais altas não estiveram associadas a um maior risco de morte em idosos frágeis229. Realça-se a actual revisão das orientações técnicas sobre o tratamento da hipertensão em idosos frágeis ou a discussão sobre a extrapolação para idosos frágeis de resultados de ensaios clínicos realizados com idosos saudáveis230. Importa pois estudar o impacto na dependência do controlo intensivo da pressão arterial em idosos frágeis.
Numa altura em que vários países estão a proceder a grandes reformas dos cuidados de saúde primários, incluindo Portugal, a multimorbilidade pode ser um motor de mudança, uma vez que obriga a uma mudança do paradigma da gestão de serviços de saúde centrado em doença única, para uma visão mais holística dos pacientes e uma abordagem generalista e integrada dos cuidados53. Deixa em perspectiva a necessidade de investigação em organização de serviços e políticas de saúde, bem como na aplicabilidade de normas de doença única a idosos frágeis com multimorbilidade.