Neoplasia

Os sinais clínicos de um tumor cerebral podem ser muito variados, uma vez que os sinais neurológicos que se manifestam estão dependentes principalmente da localização do tumor, enquanto o tipo de tumor presente adquire um papel secundário (Ansorge, 2011). Assim, as neoplasias devem ser um dos principais diagnósticos diferenciais quando, na sequência de sinais clínicos indicativos de alteração intracraniana, se detetam lesões que ocupam espaço dentro do SNC. No entanto o diagnóstico definitivo só é obtido através da análise histopatológica da massa (Snyder et al., 2006).

Os tumores intracranianos podem ser diferenciados através de características como o número, localização anatómica, origem, forma, margens e características imagiológicas (Kraft et al., 1999). Quer a TC quer a RM têm uma grande sensibilidade na deteção e correta localização anatómica de massas a nível intracraniano, mas segundo Hardwidge e

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Hettige (2011), a RM é a técnica de eleição devido ao maior contraste entre tecidos moles. A avaliação sistemática destas características, juntamente com a avaliação dos sinais clínicos, ajuda a identificar o tipo de tumor presente e as melhores decisões a tomar em cada caso específico (Hardwidge et al., 2011; Polizopoulou et al., 2004).

A maioria dos tumores intracranianos primários são únicos, embora se possam estender localmente ou surgir em outras regiões cerebrais. As exceções são o linfoma cerebral primário e os meningiomas em gatos, que podem ser múltiplos (Kraft et al., 1999).

Tumores com origem extra-axial (como meningiomas, tumores pituitários e tumores do plexo coroide) surgem de tecidos extraneuronais e, muitas vezes, têm uma localização periférica. Os tumores intra-axiais (como gliomas, astrocitomas, ependimomas) surgem dentro do eixo neuronal e crescem em direção ao exterior (Bagley et al., 2009).

O tecido que dá origem ao tumor pode, muitas vezes, ser inferido através da sua localização, no entanto alguns tumores podem ocorrer numa grande variedade de locais (meningiomas, por exemplo), então a localização pode não ser a característica mais viável para identificar o tipo de tumor (Rodenas et al., 2011).

As margens da massa são bastante úteis para inferir sobre o carácter benigno ou maligno das neoplasias. Geralmente neoplasias benignas crescem lentamente, o que permite ao tecido circundante uma adaptação contínua a um espaço cada vez menor, e encontram-se sinais de compressão ou desvio das estruturas normais que as rodeiam. Por norma têm uma forma concreta, embora variável, e as suas margens tendem a ser bem definidas. Neoplasias mais agressivas normalmente crescem mais rapidamente e as suas margens são, em grande parte, mal definidas. Em vez de comprimirem as estruturas normais adjacentes, invadem-nas ou infiltram-se nelas, substituindo o tecido normal por tecido neoplásico (Hardwidge et al., 2011; Kraft et al., 1999).

O tratamento tipicamente recomendável para um tumor cerebral inclui excisão cirúrgica, quimioterapia e radioterapia adjuvante, no entanto nem sempre é possível ter esta combinação de meios terapêuticos, seja por fatores relacionados com o tumor, com o paciente, ou por falta de recursos. O tratamento médico é, então, a primeira opção para tentar diminuir a manifestação de sinais clínicos, devolver ao animal alguma da sua qualidade de vida e, até, prolongá-la. A abordagem mais comum baseia-se numa junção de corticoesteroides, medicamentos anti-epiléticos e quimioterápicos (Motta et al., 2012).

Para que uma neoplasia se manifeste através de uma síndrome vestibular paradoxal tem de afetar o cerebelo direta ou indiretamente, ou seja, localizar-se na fossa caudal (Canals et al., 1999).

Assim, podem ser considerados: tumores do parênquima, tumores com origem nas meninges, tumores ósseos, tumores do epêndima, tumores do plexo coroide, quistos

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dermoides e epidermoides, tumores de nervos cranianos, meduloblastomas e metástases (Bagley et al., 2009; Snyder et al., 2006).

Os astrocitomas e os oligodendrogliomas são tumores muito frequentes das células de suporte do parênquima cerebral, mas que também podem afetar o cerebelo. Ambos surgem maioritariamente em animais mais velhos e, por manifestarem um padrão de crescimento infiltrativo difuso, são considerados tumores malignos. A RM é a técnica imagiológica mais sensível para o seu diagnóstico, no entanto o seu aspeto imagiológico é variável. Sendo tumores com crescimento difuso e infiltrativo a excisão cirúrgica está desaconselhada, recorrendo-se à quimioterapia e à corticoterapia numa tentativa de atrasar o seu crescimento e aumentar o tempo de sobrevivência do animal (Bagley, 2004; Lorenz et al., 2011e).

Os meningiomas são o tumor cerebral primário mais comum em cães (principalmente cães de raças dolicocefálicas e Boxer) e gatos. São tumores que surgem a partir das camadas meníngeas, raramente metastizam e têm localização extra-axial (Bagley et al., 2009; Motta et al., 2012; Sessums et al., 2009; Snyder et al., 2006; Thomson et al., 2005).

Histologicamente costumam ser benignos (não invadem as estruturas vizinhas), mas podem apresentar um comportamento biológico maligno devido à sua elevada taxa de crescimento e dificuldade no seu tratamento (Adamo et al., 2004; Sessums et al., 2009; Sturges et al., 2008).

Em RM tendem a ser isointensos a hipointensos com o tecido saudável em imagens ponderadas em T1 pré contraste, hiperintensos em T2 e FLAIR e intensificam fortemente após a administração de contraste, tornando-se hiperintensos em imagens ponderadas em T1. Ocasionalmente podem ter regiões hemorrágicas, mineralizadas ou ter carácter quístico e, por vezes, é visível na dura-máter adjacente ao tumor, uma intensificação pós-contraste do sinal, chamado de sinal de cauda dural (Bagley et al., 2009; Motta et al., 2012; Polizopoulou et al., 2004).

Os tumores ósseos podem ocorrer em qualquer um dos ossos que compõem os esqueletos axial e apendicular. Especificamente no crânio, os mais comuns são o osteocondrosarcoma multilobulado e o osteossarcoma. Manifestam-se como uma massa que pode ter consistência firme a branda, facilmente palpáveis, e que devido ao seu crescimento causam compressão das estruturas dentro da caixa craniana. A aproximação diagnóstica pode ser conseguida através de radiografias e TC, mas o diagnóstico definitivo é histopatológico. O tratamento baseia-se em excisão cirúrgica e, no caso do osteossarcoma, esta é adjuvada com quimioterapia ou radioterapia. Este tipo de neoplasias tem um mau prognóstico devido à dificuldade de excisão cirúrgica da massa com margens limpas,

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havendo grandes probabilidades de surgirem recidivas que levam à eutanásia do animal (Lorenz et al., 2011e).

Os ependimomas são tumores raros nos animais domésticos. Derivam das células do epêndima do sistema ventricular e canal central da coluna ventral. Tendem a ser localmente invasivos e, devido à sua localização, os sinais clínicos são uma conjugação de sinais de hidrocefalia obstructiva com sinais vestibulocerebelares. Imagiologicamente são bastante semelhantes a outras neoplasias da fossa caudal (principalmente papilomas do plexo coroide) e a sua diferenciação é conseguida apenas através de imunohistoquímica. Em medicina humana o tratamento indicado é uma combinação de excisão cirúrgica e radioterapia (Fleming et al., 2012; Vural et al., 2006).

Os tumores do plexo coroide (papilomas e carcinomas) surgem a partir de tecido do plexo coroide, localizando-se dentro do sistema ventricular ou muito próximos deste. São raros em humanos, manifestando-se principalmente em crianças. É bastante comum causarem obstrução do sistema ventricular e, consequentemente, hidrocefalia. Na RM este tipo de tumores pode ser hipointenso ou hiperintenso em sequências ponderadas em T1, e são hiperintensos em sequências ponderadas em T2. Devido à elevada concentração de vasos sanguíneos presente neste tipo de tumores, há uma grande intensificação de sinal após a administração de contraste (Bagley et al., 2009; Thomson et al., 2005; Westworth et al., 2008).

Quistos epidermoides, ou colesteatomas, são estruturas quísticas cujo conteúdo (fluido) é bastante rico em colesterol. São lesões pouco comuns, mas no SNC a sua ocorrência está descrita no canal vertebral e dentro da caixa craniana. Presume-se que a sua origem seja devida à inclusão, no tubo neural, de ectoderme proveniente de outros tipos de tecido durante a embriogénese. Os quistos dermoides são estruturas semelhantes mas derivam de células com maior capacidade pluripotente, sendo frequente o surgimento de estruturas anexas da epiderme (MacKillop et al., 2006; Steinberg et al., 2007). Embora haja poucos relatos de casos clínicos, parece haver uma predileção anatómica pela fossa caudal. Frequentemente são assintomáticos, mas o seu crescimento expansivo e a compressão que causam sobre as estruturas adjacentes podem manifestar-se através de sinais vestibulares e cerebelares. O diagnóstico é imagiológico e o tratamento passa pela sua excisão cirúrgica (Brown et al., 2001; Peters et al., 2003).

Os pares cranianos, principalmente o par V (nervo trigémio), podem ser afetados por neoplasias derivadas das células de Schwan (Schwanoma) ou do tecido conjuntivo que os rodeia (Neurofibroma, Neurinoma), chamados tumores malignos das baínhas tumorais, de maneira genérica. Com o crescimento tumoral vão surgindo sinais clínicos de disfunção do par V como atrofia dos músculos mastigadores e hipoalgesia facial unilateral mas, se

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crescerem no sentido dorsal, vão afetar o cerebelo e surgem sinais de lesão cerebelar. A RM é a melhor técnica diagnóstica imagiológica, no entanto é difícil conseguir-se um diagnóstico definitivo. Estão descritos casos em que foi realizada recessão cirúrgica da massa, no entanto devido à sua localização geralmente o tratamento é paliativo, utilizando corticosteróides, o que contribui para o seu mau prognóstico (Lorenz et al., 2011e).

O meduloblastoma é uma neoplasia bastante comum em crianças mas raro nos adultos (Ansorge, 2011; Grundy et al., 2010). Pertence à classe dos tumores primitivos da neuroectoderme e é um tumor bastante raro em medicina veterinária, sendo o único tumor que afeta exclusivamente o cerebelo. Tem origem nas suas camadas germinativas e é considerado maligno devido à sua elevada taxa de crescimento e carácter invasivo, conferindo-lhe um mau prognóstico. Na RM aparece como uma massa de estrutura heterogénea, moderadamente hiperintensa em sequências ponderadas em T2; em sequências ponderadas em T1 pré-contraste aparece iso a hipointensa, após administração de contraste há uma intensificação do sinal de maneira heterogénea. Em medicina humana o tratamento recomendado é a excisão cirúrgica adjuvada com radioterapia (Kitagawa et al., 2003; McConnell et al., 2004; Steinberg et al., 1998).

De maneira geral qualquer sarcoma ou carcinoma periférico é capaz de metastizar dentro do SNC e, esporadicamente, afetar o cerebelo. No entanto, a grande maioria das vezes isso só acontece depois de metastizar para os pulmões. Os linfomas e os melanomas podem afetar o SNC de maneira primária, mas é mais comum surgirem sob a forma de metástases. Nestes casos o prognóstico é bastante reservado, principalmente se as metástases surgem após a implementação de um tratamento para a neoplasia primária. Na presença de metástases é bastante frequente os proprietários rejeitarem a implementação ou continuação do tratamento e optarem pela eutanásia do animal (Snyder et al., 2008).