O Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (Index of Orthodontic Treatment Need - IOTN) classifica a maloclusão em termos de significância de varias características oclusais e a percepção estética, com a intenção de identificar quais pessoas poderiam ser mais beneficiadas através
A necessidade do tratamento ortodôntico pôde ser medida de forma clara utilizando-se o IOTN desenvolvido na Inglaterra por BROOK e SHAW em 1989. O componente clínico do IOTN é uma modificação do índice utilizado pelo Conselho Sueco de Saúde e Previdência. O Índice Sueco foi expandido para incluir cinco, em vez dos originais quatro graus de necessidade de tratamento, e a avaliação subjetiva da deficiência estética foi excluída. Uma escala ilustrativa com dez fotos utilizada para avaliar de forma independente, a necessidade estética desses mesmos pacientes, que se chamou de Componente Estético (AC).
O IOTN é baseado na severidade de maloclusão e foi desenvolvido para tentar estabelecer um consenso dentro da profissão sobre os casos em que os benefícios de um tratamento ortodôntico são compensatórios. A complexidade e a dificuldade do tratamento ortodôntico não são necessariamente dependentes da severidade da maloclusão; por exemplo, as maloclusões moderadas muitas vezes necessitam de tratamento sofisticado e extensivo, se nenhuma melhora tiver sido alcançada anteriormente. O IOTN tem dois componentes: Componente de Saúde Dental (DHC) e o Componente Estético (WELBURY, DUGGAL e HOSEY 2007).
O DHC registra as várias características oclusais das maloclusões nas quais podem aumentar a morbidade da dentição e estruturas adjacentes. e classifica a maloclusão em cinco graus, de acordo com a severidade, baseados na evidencia atual dos efeitos prejudiciais das várias
STEPHENS, ANDREWS et. al., 1995). A maloclusão é classificada de acordo com a pior característica. Pacientes dos graus 1 e 2 têm pouca ou nenhuma indicação para tratamento da saúde dentária, enquanto para os de graus 4 e 5 a necessidade de tratamento é indiscutível. Os casos limítrofes, de grau 3, requerem julgamento quanto à necessidade de tratamento, e a aparência da dentição pode ser levada em consideração de acordo com o Componente Estético do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico. (WELBURY, DUGGAL e HOSEY, 2007).
Componente de saúde dental (DHC) do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico:
Grau 5 (grande necessidade de tratamento):
5.i Dente impactado (exceto terceiros molares) devido a
apinhamento, deslocamento, presença de dentes supranumerários, retenção dos dentes decíduos e alguma causa patológica.
5.h Hipodontia grave com comprometimento restaurador (mais do que um dente ausente em algum quadrante) necessitando de tratamento restaurador antes da ortodontia.
5.a Overjet aumentado, maior que 9mm.
5.m Overjet negativo, maior que 3,5mm com relato de dificuldade mastigatória e de fonação.
Grau 4 (necessidade de tratamento)
4.h Hipodontia menos grave necessitando de restaurações antes da ortodontia ou fechamento de espaço para eliminar a necessidade de uma prótese.
4.a Overjet aumentado, maior que 6mm, porém menor que ou igual a 9mm.
4.b Overjet negativo, maior que 3,5mm com nenhuma dificuldade mastigatória ou de fonação.
4.m overjet negativo, maior que 1mm, porém menor que 3,5 com relato de dificuldades mastigatória e de fonação.
4.c Mordidas cruzadas anterior e posterior com mais de 2mm de
discrepância entre posição cêntrica e máxima intercuspidação.
4.l Mordida cruzada posterior lingual sem contato oclusal funcional
em um ou em ambos os segmentos do arco.
4.d Ponto de contato severo com desvio maior que 4mm.
4.e Mordida aberta lateral ou anterior severa maior que 4mm.
4.f Overbite exagerado e completo com trauma na mucosa palatina
ou gengival.
4.t Dentes parcialmente irrompidos, inclinados e impactados contra
os dentes adjacentes.
Grau 3 (necessidade limítrofe)
3.a Overjet aumentado, maior que 3,5mm, porém menor que ou igual a 6mm com incompetência labial.
3.b Overjet negativo maior que 1mm, porém menor que ou igual a 3,5mm
3.c Mordida cruzada anterior e posterior maior que 1mm, porém
menor que ou igual a 2mm de discrepância entre a posição de contato cêntrica e máxima intercuspidação.
3.d Ponto de contato com desvio maior que 2mm, porém menor que ou igual a 4mm.
3.e Mordida aberta lateral e anterior maior que 2mm, porém menor
que ou igual a 4mm.
3.f Overbite exagerado completo sem trauma nos tecidos palatino
ou gengival.
Grau 2 (pequena)
2.a Overjet aumentado, maior que 3,5mm, porém menor que ou igual a 6mm com competência labial
2.b Overjet negativo, maior que 0mm, porém menor que ou igual a 1mm.
2.c Mordida cruzada anterior e posterior menor que ou igual a 1mm
2.d Ponto de contato com desvio maior que 1mm, porém menor que ou igual a 2mm.
2.e Mordida aberta lateral ou anterior maior que 1mm, porém menor
que ou igual a 2mm.
2.f Overbite maior que ou igual a 3,5mm sem contato gengival.
2.g Oclusão pré-normal ou pós-normal com nenhuma outra anormalidade (inclui até parte de uma discrepância).
Grau 1 (nenhum)
1. Maloclusão extremamente mínima incluindo contato prematuro
com desvio menor que 1mm.
O Componente Estético do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico usa uma escala de 10 fotografias mostrando diferentes níveis de relacionamento interdental. A fotografias são usadas como guias para classificar a aparência da dentição. Os graus de 1 a 4 indicam pouca ou nenhuma necessidade de tratamento ortodôntico, tendo como parâmetro o componente estético. Os graus 5 a 7 são limítrofes, e os pacientes de graus 8 a 10 claramente se beneficiariam com o tratamento ortodôntico. Entretanto, é difícil ser verdadeiramente objetivo quando se faz julgamentos deste tipo sobre a aparência individual, e o Componente Estético não alcança uso universal em função de sua natureza subjetiva (WELBURY, DUGGAL e
Figura 1 - Escala do componente estético.
A opinião sobre a aparência dentofacial geralmente é o que motiva a procura por tratamento ortodôntico. Os pacientes e seus pais têm expressado grande expectativa pelos resultados do tratamento ortodôntico; 70% ou mais dos que responderam um questionário, consideraram o tratamento importante para o sucesso de seus filhos no futuro e acreditavam
De fato, a melhora da função física não é a primeira motivação para muitas pessoas que recebem tratamento ortodôntico (JENNY 1975).
A demanda do tratamento ortodôntico é afetada por diversos fatores. Os pacientes são diferentes com relação à percepção de sua aparência, alguns aparentemente não percebem o seu problema, enquanto outros ficam insatisfeitos com a menor irregularidade. A demanda de tratamento depende, portanto, de como a severidade da maloclusão é percebida pelo paciente e seus familiares, e não pela percepção dos cirurgiões-dentistas (WELBURY, DUGGAL e HOSEY, 2007).
De acordo com BROOK E SHAW (1989), geralmente, a reprodutibilidade do DHC do IOTN é boa em condições clínicas ideais. Em condições menos ideais, como em escolas, o resultado é um pouco pobre em reprodutibilidade. Quanto ao componente estético, eles reportaram boa reprodutibilidade intra e inter-examinador. Entretanto, a auto-avaliação da estética dental pela criança encontrou uma pequena concordância com o julgamento estético dos examinadores. Existe uma tendência das crianças aumentarem seu nível de atratividade comparada com a classificação profissional.
BROOK E SHAW (1989) analisaram 222 pacientes indicados para avaliação para tratamento ortodôntico e mostraram que, como esperado, 69,4% da amostra era de Grau 4 ou 5, enquanto somente 6% apresentavam pouca necessidade de tratamento, isto é, Grau 1 ou 2.
Em Sheffield, cidade Inglesa, HOLMES (1992) mediu a prevalência da necessidade de tratamento ortodôntico 95 escolares de 12 anos de idade, utilizando o IOTN. Em relação ao DHC, 34,8% das crianças foram classificadas como Grau 1 ou 2, 33,2% das crianças com Grau 3 e 32% foram categorizadas nos Graus 4 e 5. Foi detectada uma diferença significativa dos escores 1 e 2 de DHC entre os sexos (38,5% nas meninas em comparação com 31,4% nos meninos). Em compensação, o sexo feminino apresentou-se em menor quantidade (27,7%) do que o masculino (36%) nos escores de maior necessidade de tratamento (grau 4 e 5). Quanto ao componente estético, o operador avaliou que 50,7% das crianças estavam situadas na extremidade mais atraente da escala (Grau 1, 2, e 3), proporção bem menor à da auto-avaliação, que foi de 70,8%. A comparação entre as opiniões do operador e as resultantes das auto-avaliações indicou somente uma leve concordância estatística.
O IOTN e o índice PAR foram utilizados por O´BRIEN, SHAW e ROBERTS (1993) em um estudo onde avaliaram a severidade da maloclusão e os resultados dos tratamentos de pacientes de 17 hospitais da Inglaterra e País de Gales. Os autores relatam que foi possível aplicá-los em uma amostra de casos de maneira eficiente e reproduzível, mostrando-se eles um importante instrumento de avaliação dos resultados e da efetividade do tratamento ortodôntico.
melhor confiança se o DHC e o AC fossem reduzidos em três graus. Para o AC, as fotografias um a quatro deveriam representar "sem necessidade", fotografias cinco a sete deveriam representar uma necessidade limítrofe e as fotografias 8 a 10 "necessidade" de tratamento. Para o DHC, os graus 1 e 2 deveriam indicar "sem necessidade" de tratamento, o grau 3, "border line" e os graus 4 e 5, "necessidade" de tratamento. Essa sugestão foi aceita pelo time de especialistas em IOTN de Manchester e tem sido utilizado na Inglaterra. Com este novo ponto de vista, aproximadamente um terço dos escolares britânicos se tornaram elegíveis para o tratamento ortodôntico em programas públicos.
Para avaliar a quantidade de demanda não atendida dos pacientes ingleses, BURDEN, MITROPOULOS e SHAW (1994) examinaram um total de 506 jovens ente 15 e 16 anos utilizando o IOTN, com o objetivo de determinar a proporção de jovens que ainda tinham necessidade de tratamento, já que haviam passado da idade em que normalmente o tratamento ortodôntico é oferecido no serviço público. Do total da amostra, 30% foram considerados com necessidade de tratamento, sendo que 16% dessas amostras não havia recebido nenhuma indicação para tratamento. Os jovens que apresentavam maloclusão severa sem orientação para tratamento eram geralmente de uma faixa socioeconômica mais desfavorecida e do sexo masculino.
BURDEN e HOLMES (1994) compararam a necessidade de tratamento ortodôntico em crianças de 11 e 12 anos das cidades de Sheffield e Manchester no Reino Unido, utilizando o IOTN. A proporção de crianças com grande necessidade de tratamento ortodôntico (Grau 4 e 5) foi semelhante nas duas cidades, com 33% de necessidade em Manchester e 32,5% em Sheffield.
Procurando avaliar se existia diferença no uso do IOTN em modelos de estudo, fotografias e exame clínico, BUCHANAN, DOWNING e STIRRUPS (1994) compararam os resultados de dois examinadores nessas três situações utilizando os mesmos casos. A análise estatística revelou que a confiabilidade do examinador e a coincidência entre as informações obtidas clinicamente e a partir de modelos de estudo foi alta. No entanto houve uma pobre concordância dos escores de AC avaliadas por fotografias, quando comparados com os escores obtidos clinicamente ou de modelos.
RICHMOND, SHAW, O'BRIEN, BUCHANAN, STEPHENS, ANDREWS et al (1995) avaliaram a relação entre o IOTN e o consenso de opiniões sobre a necessidade de tratamento em um grupo de 74 dentistas entre ortodontistas e clínicos gerais, onde o IOTN obteve boa correlação com a principal opinião subjetiva da lista de 74 dentistas. Eles eram mais favoráveis em considerar a estética como maior causador da necessidade de tratamento quando comparado com a saúde dental. Os resultados obtidos levaram os autores a propor três categorias para ambos os componentes de
7 – necessidade moderada e DHC 4 a 5 e AC 8 a 10 – grande necessidade de tratamento. Tinham como objetivo determinar a variação na percepção da necessidade de tratamento em 320 modelos de estudo, avaliados por este grupo de 74 dentistas. Os resultados mostraram não haver unanimidade do grupo no que constituía uma necessidade de tratamento. Ao avaliar a necessidade de tratamento por deficiência estética, os ortodontistas mostraram um grau de concordância substancial, enquanto os clínicos gerais apresentam concordância apenas razoável. Os autores concluíram que o IOTN correlacionou bem com a principal opinião subjetiva do grupo de 74 dentistas.
BIRKELAND, BOE e WISTH (1996) compararam a opinião de crianças em escolas de Bergen (Noruega) e seus pais com uma taxação por ortodontistas de necessidade de tratamento para investigar a auto-estima das crianças e opinião dos pais sobre resultado de tratamento. O grupo de 359 crianças e seus pais foram perguntados sobre suas opiniões em questionários separados. A auto-estima das crianças foi avaliada através da Escala Global de Auto-Avaliação Negativa (GSE). Um ortodontista avaliou as crianças dentro do IOTN. De acordo com o componente de saúde dental (DHC), 53,2% das crianças tinham de muito grande a moderada necessidade e 46,8% tinham pequena necessidade. A taxação da própria criança sobre o AC do IOTN foi mais perto do atraente do que a do ortodontista. O operador avaliou que 50,7% delas estavam situadas na extremidade mais atraente da
foi de 70,8%. O escore do GSE feito pelas crianças não teve correlação com os componentes do IOTN. Os resultados indicam uma significante associação entre o interesse ortodôntico e a necessidade de tratamento ortodôntico avaliado pelo IOTN. Entretanto, alguns pacientes (e seus responsáveis) com grande necessidade não expressam interesse ortodôntico, enquanto outros com oclusão próxima ao ideal expressam interesse.
STENVIK, ESPELAND, LINGE e LINGE (1997) examinaram a aplicabilidade da escala do AC do IOTN como ferramenta na informação do paciente. Uma amostra de 137 crianças, 126 pais e 98 jovens foi questionada para correlacionar as fotografias pela falta de atrativo estético e necessidade de tratamento. Os resultados indicaram que, em geral, as fotografias de maior pontuação na escala foram apontadas como as mais desagradáveis. A maioria dos pais e jovens relacionaram as cinco últimas fotos da escala (grau 6 a 10) com necessidade de tratamento. As crianças foram significativamente menos críticas em seu julgamento estético.
Para comparar as opiniões de 96 ortodontistas de nove países acerca da saúde dentária e estética facial aos resultados do IOTN, RICHMOND e DANIEL (1998) utilizaram 240 modelos de estudo e observaram que somente 67% dos casos examinados obtiveram um consenso. A indicação para tratamento variou em função do país de origem e as normas adotadas por cada governo. Além disso, foi observada diferença entre operadores, o que reforçou a indicação de um sistema que não fosse baseado nas opiniões
Estudos prévios utilizando o IOTN têm reportado que o componente estético (AC) tem uso limitado em escolares. GRZYWACZ (2003) estimou se a opinião expressa pelos graus do AC escolhidos pela amostra é confiável. Esta correlação poderia indicar se o AC do IOTN pode ajudar a identificar indivíduos interessados no tratamento ortodôntico que poderia cooperar bem e conseqüentemente gerar grandes benefícios. O estudo foi realizado com 84 escolares do noroeste da Polônia de 12 anos de idade. Os resultados mostraram que o AC refletiu moderadamente a percepção subjetiva da estética dental e necessidade de tratamento. Os resultados indicaram que o uso da escala do AC por profissionais não pareceu ser mais precisa que a auto-avaliação. O AC pode ajudar a identificar pacientes interessados em tratamento que poderiam ser potencialmente cooperadores.
A presença de maloclusão, o prejuízo estético e o grau de necessidade de tratamento ortodôntico foram analisados por CUNHA, MIGUEL e LIMA (2003) através da utilização dos índices DAÍ (Índice de Estética Dental) e IOTN, em uma amostra de 120 modelos de estudo. Os índices que, inicialmente foram designados para propósitos epidemiológicos, estão sendo usados para determinar a prioridade de tratamento em locais onde os serviços são limitados. Os resultados mostraram que mais de 70% dos casos tinham uma severa necessidade de tratamento ortodôntico de acordo com ambos os índices. As características oclusais mais freqüentes nestes casos foram: overjet maxilar superior acima de 3,5mm, apinhamento e ausência