RECONHECIMENTO DAS
CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES,
GRAU DE SEVERIDADE E NECESSIDADE
DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO POR
ALUNOS DE GRADUAÇÃO
ORIENTADORA: Professora Drª Mônica Almeida Tostes
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
NITERÓI
RECONHECIMENTO DAS
CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES,
GRAU DE SEVERIDADE E NECESSIDADE
DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO POR
ALUNOS DE GRADUAÇÃO
ORIENTADORA: Professora Drª Mônica Almeida Tostes
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
NITERÓI
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: Clínica Odontológica.
RECONHECIMENTO DAS CARACTERÍSTICAS DAS
MALOCLUSÕES, GRAU DE SEVERIDADE E NECESSIDADE DE
TRATAMENTO ORTODÔNTICO POR ALUNOS DE GRADUAÇÃO
ORIENTADORA: Professora Drª Mônica Almeida Tostes
Aprovado em 19 de dezembro de 2008.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Prof. Dr. Sileno Brum
Universidade Severino Sombra
___________________________________
Prof. Dr. José Nelson Mucha
Universidade Federal Fluminense
___________________________________
Prof.ª Dr.ª Mônica Almeida Tostes
Universidade Federal Fluminense
Dedico este trabalho a meus pais, Aristides Pinheiro e Inairdes Pinheiro, e ao meu marido, Paulo Martins, pelo amor, incentivo, compreensão e apoio nesta importante etapa da minha vida.
A Deus, pela vida e por iluminar meu caminho durante todos estes anos.
A Prof.ª Drª Mônica de Almeida Tostes pela orientação, competência e dedicação na execução deste estudo.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal Fluminense pelo empenho e dedicação ao magistério.
Ao Diretor da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, Prof. Dr. Cresus Vinícius D. de Gouveia, ao Diretor da Faculdade de Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira, Prof. Dr. José Mocarzel Filho e do Diretor da Faculdade de Odontologia da Pestalozzi, Prof. Nelson Graça pela autorização da execução deste estudo nas três unidades de ensino.
Aos professores de Clínica Integrada das Faculdades de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, da Universidade Salgado de Oliveira e da Pestalozzi que me receberam e colaboraram na execução deste estudo.
Aos alunos de graduação das Faculdades de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, da Universidade Salgado de Oliveira e da Pestalozzi, que participaram deste estudo, colaborando para o aumento do conhecimento.
Aos colegas e amigos de curso pela coragem e momentos agradáveis de convívio.
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES 7
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS 9
RESUMO 10
ABSTRACT 11
1.INTRODUÇÃO 12
2. REVISÃO DE LITERATURA 17
2.1 Índices Oclusais 18
2.2 O Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico 36 2.3 Avaliação dos Alunos de Graduação de Odontologia 50
3. OBJETIVOS 53
4. MATERIAL E MÉTODOS 54
7. CONCLUSÃO 87
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 88
Figura 1. Escala do componente estético 42
Figura 2. Foto intra-oral do caso clínico 1 57
Figura 3. Vista frontal do caso clínico 1 58
Figura 4. Vista lateral direita do caso clínico 1 58
Figura 5. Vista lateral esquerda do caso clínico 1 58
Figura 6. Vista oclusal do caso clínico 1 58
Figura 7. Foto intra-oral do caso clínico 2 59
Figura 8. Vista frontal do caso clínico 2 60
Figura 9. Vista lateral direita do caso clínico 2 60
Figura 10. Vista lateral esquerda do caso clínico 2 60
Figura 11. Vista oclusal do caso clínico 2 60
Figura 12. Foto intra-oral do caso clínico 3 61
Figura 13. Vista frontal do caso clínico 3 62
Figura 14. Vista lateral direita do caso clínico 3 62
Figura 15. Vista lateral esquerda do caso clínico 3 62
Figura 16. Vista oclusal do caso clínico 3 62
Tabela 1. Avaliação dos 3 casos clínicos pelos alunos do
último período de graduação em Odontologia 64
Gráfico 1. Grau de necessidade de tratamento ortodôntico
(caso clínico 1) 68
Gráfico 5. Grau de necessidade de tratamento ortodôntico
(caso clínico 3) 74
OMS Organização Mundial da Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
CEO Centro de Especialidades Odontológicas
PSF Programa de Saúde da Família
IOTN Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico
DHC Componente de Saúde Dental
AC Componente Estético
OI Índice Oclusal
TPI Índice de Prioridade de Tratamento
HMAR Handcapping Maloccluion Assessment Record
MSE Malloclusion Severity Estimate
EEI Índice Estético de Eastman
DAI Índice de Estética Dental
PAR Índice de Avaliação entre Pares
FOUFF Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense
A inclusão da especialidade de Ortodontia no sistema público de saúde se faz necessária em nosso país. A necessidade de termos cirurgiões-dentistas capacitados a diagnosticar e determinar o grau de severidade das maloclusões é iminente, tanto no serviço público, elegendo as prioridades para tratamento ortodôntico, como nos consultórios particulares. O presente estudo teve como objetivo analisar o grau de conhecimento dos alunos de graduação de Odontologia do último período, acerca do diagnóstico e grau de severidade das maloclusões. Para tal, foram selecionados três casos clínicos que atendessem as necessidades da pesquisa, com graus variados de maloclusão e severidade. Os alunos responderam as perguntas sobre os três casos clínicos, contendo modelos de gesso zocalados superior e inferior, mordida em cera e foto do sorriso do paciente, que foram apresentados juntamente com a escala do componente estético do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN). As respostas obtidas pelos alunos foram comparadas com as análises realizadas pela autora (padrão ouro). Responderam a este questionário, 47 alunos das três Faculdades de Odontologia da cidade de Niterói – RJ: Universidade Federal Fluminense (26 alunos - 55,32%), Universidade Salgado de Oliveira (16 alunos - 34,04%) e Pestalozzi (5 alunos - 10,64%). Cerca de 71,30% das questões sobre os três casos clínicos estavam em concordância com o padrão ouro da amostra. Apresentaram alto índice de concordância na identificação da relação molar, de acordo com a classificação de Angle, com o menor valor encontrado de 74,47%. Os alunos demonstraram mais facilidade em diagnosticar os casos severos como portadores de grande necessidade de tratamento ortodôntico (caso clínico 1 e 3), o que é importante na questão da prioridade de tratamento no serviço público.
It is necessary to include the Ortodontic in the public health care of our country. The public and the private systens need professionals with high level of skills to diagnose and to determine the harshness of malocclusion. The purpose of this study was the analysis of acquirable knowledge of the fourth-year dental students about diagnostic and identification of severe degree of the malocclusion. Three clinical cases, which are attentive to the request of this study, were selected. These cases, fully documented, were previously evaluated by the author (golden standard) and the data was compared to those acquired for the filled questionnaire forms that the students answered. The students answered to the questions formulated on the 3 records introduced with the aesthetic component scale of the Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN). Answered to those questionnaires forms 47 students from the three Dental School of Niterói – RJ: Universidade Federal Fluminense (26 students – 55.32%), Universidade Salgado de Oliveira (16 sutdents – 34.04%) and Pestalozzi (5 students – 10.64 %). Approximately 71.30 % of the questions about 3 records were in according with golden standard model. It presented high level of concordance to identify malocclusion in according to Angle classification, with the minor value found of 74.47%. The students demonstrated to have capability to diagnostic the most severe clinical cases with treatment need, that are very important in the health public care.
Nas últimas décadas, houve uma significativa redução da cárie dentária em crianças e adolescentes, fazendo com que mais atenção tenha sido direcionada a outros problemas bucais como as maloclusões. Além disso, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as maloclusões encontram-se em terceiro lugar na escala de prioridades entre os problemas odontológicos de saúde pública mundial, superado apenas
pela doença cárie e doença periodontal (PERES, TRAEBERT e MARCENES,
2002).
A maloclusão tem chamado a atenção das autoridades sanitárias que têm procurado, em todas as partes do mundo, avaliar a severidade com que ocorre, seus caracteres, enfim, sua epidemiologia com o objetivo de estabelecer suas prioridades de acordo com o lugar e com as condições sócio-econômico-culturais da região em que se apresenta (MASCARENHAS, 1977).
O clínico geral e o odontopediatra são geralmente os primeiros a terem contato com o paciente numa fase precoce. O clínico que encaminha pode dar ao ortodontista muitas informações valiosas. Estes profissionais devem ser aptos a diagnosticar as alterações e distinguí-las da normalidade, caso contrário, a conseqüência poderá ser o estabelecimento de tratamentos desnecessários ou mesmo a indicação indevida para as especialidades ou a não indicação para tratamento na época adequada (MIGUEL, BRUNHARO e ESPERÃO, 2005).
MOYERS (1991) afirma ser uma necessidade que todo odontólogo se conscientize de que a ortodontia é uma parte da odontologia e como tal deve ser conhecida por todo odontólogo.
As maloclusões podem se manifestar nas dentições decídua e mista e a intervenção precoce e/ou tratamento na época oportuna podem evitar problemas maiores e minimizar, de algum modo, o tratamento ortodôntico no futuro. MOURA, SIMPLÍCIO, MOURA e MOURA (1994) afirmaram que o conhecimento dos eventos que caracterizam as transições entre as dentaduras decídua, mista e permanente é indispensável, não só para o ortodontista e odontopediatra, bem como para o clínico geral. Tal conhecimento permite o diagnóstico das maloclusões e a determinação da fase ideal de intervenção ortodôntica, para que este processo ocorra de forma satisfatória.
A época ideal para a intervenção ortodôntica poderá variar de acordo com a maloclusão, mas, se o aconselhamento de um especialista é necessário, é melhor que seja mais cedo do que mais tarde. A maioria dos tratamentos ortodônticos é realizada no final da dentição mista ou no início da dentição permanente, mas algumas condições podem ser tratadas mais precocemente e alguns tratamentos, tais como com aparelhos funcionais, dependem da fase ativa do crescimento facial e devem ser iniciados imediatamente após o reconhecimento do problema (WELBURY, DUGGAL e HOSEY, 2007).
Na prática clínica, muitas vezes presenciamos os clínicos gerais encaminhando pacientes para o especialista diagnosticar a presença da maloclusão e, conseqüentemente, determinar a época oportuna para o tratamento. Porém, o encaminhamento pode ser tardio, dificultando a correção da maloclusão, que pode levar mais tempo ou demandar uma aparatologia e procedimentos que não seriam necessários (por exemplo, cirurgia ortognática) se tratado na época oportuna ou, até mesmo, passar a ter um prognóstico desfavorável.
Em relação aos pacientes atendidos em consultório particular, os problemas se restringem a estas dificuldades, porém em se tratando de saúde pública temos outro agravante que é a não filtragem de encaminhamento dos casos mais graves ou prioritários para tratamento ortodôntico, já que geralmente não há condições de absorver toda a demanda. Além disso, temos o fato de que um tratamento precoce geralmente tem um custo e um tempo de tratamento menor do que um tratamento após a época adequada, sobrecarregando assim o sistema público financeiramente e ocupando o profissional por um tempo maior que o necessário. No serviço público, este diagnóstico por parte do clínico e a correta indicação para o tratamento ortodôntico na fase oportuna e de acordo com o grau de severidade (determinado as prioridades) otimiza a procura por atendimento.
Freqüentemente, tanto nos consultórios de Ortodontia como no serviço público, encontramos pacientes indicados para tratamento ortodôntico na fase da dentição mista para corrigir características que são normais nesta fase ou que poderão apresentar melhora ou até correção espontânea ao final das trocas dentárias. Assim como pacientes que já passaram da fase ideal para tratamento de determinada maloclusão. Neste sentido, verifica-se a necessidade de cirurgiões-dentistas capacitados para o diagnóstico das maloclusões, afim de que esta situação se reverta e o prognóstico dos tratamentos ortodônticos não seja prejudicado por um tratamento indevido ou um encaminhamento tardio.
Em 1980 a Associação Americana de Escolas de Odontologia desenvolveu um guia curricular de Ortodontia que afirma que o seu objetivo educacional é prover aos alunos de Odontologia dos Estados Unidos e Canadá instrução suficiente para capacitar os estudantes a reconhecer e estabelecer a maloclusão, selecionar e tratar problemas menos complicados e indicar apropriadamente os pacientes para o ortodontista (BRIGHTMAN, HANS, WOLF e BERNARD, 1999).
No Brasil a Ortodontia não faz parte do Sistema Único de Saúde (SUS). É oferecida em alguns serviços públicos como nas Forças Armadas (Marinha, Exército e Aeronáutica), Forças Auxiliares Estaduais (Polícia Militar e Corpo de Bombeiros) e nas Faculdades públicas de Odontologia que oferecem tratamento ortodôntico, através dos seus cursos de graduação e pós-
graduação. Como a maloclusão tem obtido uma importância maior a nível de saúde pública, se faz necessário no futuro termos políticas públicas voltadas também para o oferecimento do tratamento ortodôntico. Isto demonstra a importância de termos clínicos gerais capacitados para diagnosticar a maloclusão, identificar os graus de severidade e as prioridades de tratamento para o serviço público.
Desta forma, o presente estudo buscou analisar o conhecimento dos estudantes de graduação de Odontologia do último ano de Faculdade, da
WELBURY, DUGGAL e HOSEY (2007) afirmaram que todas as crianças devem ser avaliadas quanto à presença de maloclusão durante um exame clínico rotineiro. Embora o tratamento ortodôntico seja usualmente realizado na fase da dentição mista tardia e na dentição permanente precoce, em algumas condições obtêm-se melhores resultados com o tratamento em um estágio mais precoce. Fundamentalmente, os seguintes dados compõem esta avaliação:
1. Percepção do paciente sobre sua maloclusão (a queixa, se houver); 2. seu nível geral de percepção dos seus dentes;
3. um exame extra-bucal do padrão facial (padrão esquelético e tecidos moles);
4. condição de saúde bucal – higiene bucal e qualidade do dente; 5. a presença ou ausência de todos os dentes;
6. o alinhamento e a forma de cada arco dentário; 7. os dentes em oclusão.
As autoridades sanitárias Norte Americana estimaram que 54-78,8% das crianças americanas têm necessidade de tratamento ortodôntico ativo e que, aproximadamente, 10% de todos os casos, são os que se constituem em problema de saúde pública, pois sua gravidade impede que o paciente leve uma vida normal (MASCARENHAS, 1977).
2.1 Índices Oclusais
Em países onde o tratamento ortodôntico é total ou parcialmente incluído no sistema público de saúde, a determinação da necessidade de tratamento e provisão de tratamento diferem. Na Suécia, o índice de maloclusão é utilizado para determinar que criança tem autorização para cuidados ortodônticos no serviço público dental. Na Noruega e na Holanda índices são usados para determinar a severidade da maloclusão e a sua extensão, que qualificam o paciente para um subsídio financeiro pelo fundo público. No Reino Unido índices de necessidade de tratamento não são rotineiramente utilizados e toda maloclusão em criança qualifica para tratamento gratuito. Isto aumenta a possibilidade das recomendações de tratamento serem feitas de uma maneira não uniforme (RICHMOND, SHAW, O'BRIEN, BUCHANAN, STEPHENS, ANDREWS et al., 1995).
Nos Estados Unidos da América, alguns estados oferecem tratamento ortodôntico a crianças com maloclusão e usam alguns índices ortodônticos para qualificar o paciente para o tratamento (JENNY e NAHAM, 1996).
No Brasil, a Ortodontia ainda não foi incluída nas Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, apesar da criação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), que já possuem diversos serviços especializados como Endodontia, Periodontia, Prótese e Cirurgia dando atendimento secundário e terciário complementar à atenção básica já oferecida pelo SUS (bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_brasil_sorridente.p
MACIEL e KORNIS (2006) sugerem o ingresso da Ortodontia no Sistema Público de Saúde a partir do Programa de Saúde da Família (PSF). Os pacientes examinados pela equipe de saúde bucal do PSF com necessidade de tratamento corretivo podem ser encaminhados à unidade de saúde mais próxima, onde passariam por um processo de triagem com a aplicação do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (Index of Orthodontic Treatment Need – IOTN) pelos clínicos gerais, supervisionados por um especialista e por um exame psicossocial. Seriam tratados somente os pacientes com baixo poder aquisitivo, apresentando casos de grande gravidade que ofereceriam agravos sérios à sociabilidade do indivíduo. O tratamento preventivo e interceptativo ficariam a cargo da própria equipe de saúde bucal do PSF e o tratamento curativo seria realizado por especialistas.
Nos países onde o tratamento ortodôntico é oferecido através do serviço público de saúde, o diagnóstico e encaminhamento para o especialista são feitos pelo clínico geral que deverá ter conhecimento para fazê-lo corretamente. Discussões a respeito da atenção aos pacientes portadores de maloclusões pelo Sistema Único de Saúde, no Brasil, através dos Centros de Especialidades Odontológicas, também têm recomendado que o diagnóstico e o encaminhamento sejam feitos pelos clínicos gerais (MACIEL e KORNIS, 2006 e HEBLING, PEREIRA, HEBLING e MENEGHIM, 2007).
atender a todos, e um sistema de priorização seria necessário. A tarefa de determinar prioridades para tratamento ortodôntico requereria um sistema de medição que, para uso em larga escala, fosse o mais objetivo possível e com regras bem definidas. Também chamou atenção para a necessidade de um método que tivesse o menor erro possível entre operadores e que, de preferência, não necessitasse de documentação, que fosse feito na boca do paciente e não fosse utilizado apenas por ortodontistas, mas também por auxiliares.
CHAVES (1986) ponderou que em relação ao problema de maloclusão em saúde pública, existiam poucos métodos disponíveis apropriados para medição. Só recentemente o problema ortodôntico vinha constituindo preocupação dos programas de odontologia social e, assim mesmo, só em países de amplos recursos. Poder-se-iam encarar os índices de maloclusão sob dois aspectos: o do ortodontista e o do sanitarista. O primeiro trataria de medir todos os desvios da normalidade, isto é, verificar em uma população o número total de indivíduos cujas relações dentomaxilares se apresentavam em desacordo com o conceito um tanto vago e abstrato de oclusão normal. Os que apresentassem esses desvios poderiam ser divididos, do ponto de vista ortodôntico, de acordo com a classificação de maloclusões de preferência de cada ortodontista. Do ponto de vista do sanitarista, os índices de maloclusão baseados em critérios puramente clínicos não satisfaziam. Fazia falta ao sanitarista um critério importante, que deveria estar
vista do ajustamento do indivíduo à vida em sociedade. Constituiria a maloclusão um inconveniente estético ou funcional grave, ou se trataria, apenas, de uma desarmonia oclusal, sem maiores conseqüências físicas, psíquicas ou sociais. Neste último caso, ela não seria um problema de saúde pública; no caso anterior, sim.
Uma variedade de índices oclusais tem sido descrita na literatura ortodôntica norte americana e alguns deles são atualmente usados para determinar o acesso aos serviços públicos ortodônticos em pelo menos 19 estados. Porém, a Associação Americana de Ortodontia tem tomado a decisão de não reconhecer nenhum índice, classificação ou sistema como medidas cientificamente válidas para a necessidade de tratamento ortodôntico (SHAW, RICHMOND e O´BRIEN, 1995).
Por outro lado, o uso dos índices oclusais tem se tornado um fato na vida de ortodontistas Europeus não somente em determinar o acesso a serviço de ortodontia pública, mas mais recentemente, em qualidade de confiança e pesquisa (SHAW, RICHMOND e O´BRIEN, 1995).
Os índices podem ser divididos em 5 tipos, cada um para um propósito distinto: classificação diagnóstica, índices epidemiológicos, índices de necessidade de tratamento (ou prioridade de tratamento), índice de resultado de tratamento e índices de complexidade de tratamento (SHAW, RICHMOND e O´BRIEN, 1995).
A classificação de Angle é o tipo mais conhecido de índice de classificação diagnóstica, sendo de fácil comunicação entre os ortodontistas. Os índices epidemiológicos são utilizados para estimar a prevalência de maloclusão em uma determinada população (SHAW, RICHMOND e O´BRIEN, 1995).
Os índices de necessidade de tratamento ortodôntico são usados extensivamente na Europa do norte, especialmente na seleção de pacientes para tratamento nos serviços de saúde pública de ortodontia (JARRVINEN, 2001).
O principal propósito dos índices de necessidade de tratamento ortodôntico é determinar a prioridade para tratamento, para selecionar quais pacientes tratar. Os índices de tratamento ortodôntico têm sido usados para planejar a provisão do tratamento ortodôntico em países nos quais os serviços de saúde dental são subsidiados pelo governo como parte de um serviço nacional de saúde ou sistema de seguro de saúde nacional, como nos casos da Inglaterra, Nova Zelândia, Holanda, Dinamarca, Finlândia, Grã-Bretanha, Noruega e Suécia. Devido esta conexão com programas de saúde pública, o uso dos índices tem sido limitado em países onde serviços de saúde dental público não são geralmente disponíveis. Entretanto, índices de necessidade de tratamento são também importantes ferramentas para determinar a prevalência e severidade da maloclusão em estudos epidemiológicos (JARVINEN, 2001).
Vários índices de necessidade de tratamento têm sido desenvolvidos para categorizar as maloclusões de acordo com o nível de necessidade de tratamento (SHAW, RICHMOND e O´BRIEN, 1995).
É um requerimento básico de qualquer índice ou sistema de mensuração que ele possa ser válido e reproduzível. Validade constitui a habilidade de um índice de medir aquilo a que se propõe, enquanto reprodutibilidade é a capacidade de reproduzir as avaliações originais quando o indivíduo é reexaminado pelo mesmo ou por outro examinador. O índice deve ser fácil de ser aprendido, permitindo idealmente rápida tomada de dados, tanto por dentistas como por pessoal não treinado em Odontologia (SHAW, RICHMOND, O'BRIEN KD e BROOK, 1991).
Os requisitos dos índices de oclusão são similares aos requisitos de qualquer índice dental e foram resumidos em um documento da Organização Mundial da Saúde (TANG e WEI 1993). São eles:
1. a situação no grupo é expressa por um número simples, correspondendo a sua posição relativa em uma escala finita, com limites superior e inferior definidos, em uma graduação progressiva do zero, por exemplo, ausência de doença, ao último grau, por exemplo, doença em último estágio;
2. o índice deve ser igualmente sensível em todas as partes da escala; 3. o valor do índice deve corresponder à importância clínica do estágio da doença representada;
4. a importância do índice deve ser demonstrada por análise estatística;
5. um índice deve ser reproduzível;
6. equipamentos e instrumentos requisitados devem ser praticáveis na situação real de campo;
7. o procedimento de exame deve requerer o mínimo de julgamento subjetivo;
8. o índice deve ser fácil o suficiente para permitir o estudo de grandes populações sem custo ou esforços maiores que os necessários;
9. o índice deve permitir a pronta detecção da mudança das condições do grupo, para melhor ou para pior;
10. o índice deve ser válido durante o tempo.
Conferências nos Estados Unidos e em outros países têm "clamado" por um novo índice que inclua o fator estético tão bem quanto os fatores anatômicos. A importância da estética dental em determinar a necessidade de tratamento ortodôntico é suportada pela alta correlação que tem sido relatada entre a estética dental, necessidade de tratamento e severidade da maloclusão na classificação clínica. As conseqüências psicológicas quanto a uma estética dental inaceitável pode ser tão séria, ou talvez mais séria, que os problemas biológicos (JENNY e NAHAM, 1996).
Um grande número de índices tem sido desenvolvido desde 1950 quando Massler e Frankel propuseram um método quantitativo de classificar a maloclusão. Os mais populares dos velhos índices, o Índice Oclusal (OI) desenvolvido por Summers, o Índice de Prioridade de Tratamento (TPI) desenvolvido por Grainger e Handcapping Maloccluion Assessment Record (HMAR) desenvolvido por Salzmann foram introduzidos na década de 60. Outro novo índice foi introduzido aproximadamente 10 anos depois, o Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico – IOTN (JARVINEN, 2001).
2.1.1 Classificação de Angle
A mais comum e usada forma de avaliar quantitativamente a maloclusão é a Classificação de Angle (ANGLE, 1899, apud MIGUEL, 1998), que a julga tomando como base a relação ântero-posterior dos segmentos vestibulares superiores e inferiores. Angle ressaltou já naquela época, a importância de organizar em classes bem definidas as maloclusões. Para diagnosticar casos de maloclusões, o autor recomendou primeiro a relação mésio-distal dos arcos dentais. Em seguida, as posições individuais dos dentes. As três classes elaboradas pelo autor eram:
a) Classe I – posição relativa dos arcos dentais normal no sentido mésio-distal, com os primeiros molares em oclusão normal, tendo contudo algum dente vestibularizado ou lingualizado (69,2% dos casos).
b) Classe II – retrusão da mandíbula, com oclusão distal dos dentes inferiores, dividida em duas subclasses: divisão 1 e 2. a primeira delas foi descrita como tendo arco superior estreito, com incisivos superiores projetados e proeminentes, além da ausência de função nasal e labial (respiradores bucais). A divisão 2 foi descrita como possuindo leve estreitamento do arco superior, incisivos superiores apinhados, com inclinações linguais e protrusão. Ambas as subclasses poderiam ter subdivisões, se apenas um dos lados apresentasse essa alteração mesio-distal.
c) Classe III – protrusão da mandíbula, com oclusão mesial dos dentes inferiores, incisivos e caninos inferiores inclinados. Também poderia apresentar uma subdivisão, caso essa característica só fosse observada em um lado do arco. A classe III foi apontada por Angle como a menos freqüente de sua classificação, com aproximadamente 4% dos casos.
A classificação de Angle foi aceita pelos profissionais, uma vez que trouxe ordem aos métodos utilizados para descrever as relações oclusais. Contudo foi reconhecido que existiam deficiências no método criado por Angle, principalmente o fato de não levar em conta o relacionamento dos dentes com a face (o perfil facial), tanto na classificação como no plano de tratamento. Outra questão é que Angle tinha como referencia o plano ântero-posterior, enquanto a maloclusão é um problema tridimensional (ACKERMAN e PROFFIT, 1969).
Com o passar do tempo, o sistema de Angle mostrou-se inadequado para o contexto de saúde pública, apesar de eficiente para o uso descritivo e para aplicação em antropologia (SCIVIER, MENEZES e PARKER, 1974).
Em 1977, MASCARENHAS avaliou a freqüência de maloclusão em escolares de Palhoça (Brasil) utilizando a classificação de Angle, onde encontrou 46,13% das 414 crianças entre 11 e 12 anos de idade apresentando alguma forma de maloclusão, sendo que 30,05% da amostra era portadora de Classe I.
2.1.2. Índice de Moore e de Massler e Frankel
Em 1948, MOORE desenvolveu uma classificação subjetiva da oclusão com fins epidemiológicos, incluindo uma abordagem da necessidade de tratamento, e, em 1951, MASSLER e FRANKEL desenvolveram um método também subjetivo para avaliar a maloclusão e necessidade de tratamento em grandes grupos populacionais com fins epidemiológicos. Devido à
subjetividade destes índices e conseqüente impossibilidade de
reprodutibilidade, eles foram abandonados.
2.1.3 Índice Oclusal (Oclusal Index - OI)
O Índice Oclusal (OI) foi desenvolvido por SUMMERS em 1966 e foi baseado na estimativa da severidade da maloclusão (MSE). O primeiro
defeito do MSE pôde ser remediado em parte pela definição de normalidade todo o tempo, em particular igualando a análise da dentição mista com a atual mudança de dentes, e em parte por dar diferentes pesos a certos itens em diferentes idades dentárias. Um escore para as diferentes idades dentárias (decídua, mista e permanente) foi desenvolvido. O segundo defeito do MSE foi acertado no OI considerando os escores de todas as síndromes (apud TANG E WEI, 1993).
SUMMERS cunhou o termo desordem oclusal em vez de maloclusão e a definiu como qualquer variação inaceitável estética e funcionalmente, quer para a pessoa dela portadora, quer para o dentista que realiza o exame. O OI foi baseado nas seguintes características: idade dental, relação molar, sobremordida, sobressaliência, linha média e ausência de incisivos superiores permanentes. A inclusão da idade dentária no Índice permitiu levar em consideração o desenvolvimento da oclusão durante a análise, o que é importante para o índice ser válido com o passar do tempo. Testes para validar o OI com o passar do tempo e reprodutibilidade intra-operador indicaram alta validade: o OI possuía alta correlação com a avaliação clínica. O escore do grupo não diminuiu com o tempo, indicando a validade do método com o passar do tempo e a concordância entre operadores foi alta (apud TANG E WEI, 1993).
GRAY e DEMIRIJIAN (1977) avaliaram o OI como sendo altamente reproduzível, contudo, foi considerado ligeiramente mais complicado de
se operar, requerendo mais tempo na calibragem e medição. SCIVIER, MENEZES e PARKER (1974), apesar de reconhecerem o OI como um método altamente objetivo, também consideraram-no demasiadamente complexo para o uso em epidemiologia.
Este índice tem sido utilizado para avaliar o sucesso do tratamento (SHAW, RICHMOND, O'BRIEN e BROOK, 1991).
2.1.4 Índice de Prioridade de Tratamento (Treatament
Priority Index - TPI)
GRAINGER em 1967 modificou o Malloclusion Severity Estimate (MSE) para desenvolver o Índice de Prioridade de Tratamento (TPI). Grainger descreveu o índice como um método de estabelecer a severidade da maloclusão e, a partir daí, prover meios de classificar os pacientes de acordo com a severidade da maloclusão e a prioridade de tratamento.
O TPI é uma ferramenta epidemiológica usada para classificar maloclusão e taxar a necessidade de tratamento ortodôntico (GHAFARI, LOCKE e BENTLEY, 1989).
Para o desenvolvimento do TPI foram utilizados dados oriundos do Centro de Pesquisa de Ortodontia Burlington, situado em Toronto (Canadá). O indivíduo para ser considerado portador de uma anomalia mutilante deveria apresentar um dos seguintes fatores (GRAINGER, 1967):
c) condição traumática predispondo a uma destruição tecidual sob a forma de cáries ou doença periodontal;
d) dificuldade de fala;
e) falta de estabilidade de forma que a oclusão presente não seria mantida em um período de tempo razoável;
f) defeitos traumáticos, fissura labial e/ou palatal, injúrias patológicas ou cirúrgicas.
O índice foi baseado em onze características oclusais e dentofaciais selecionadas pela sua relevância em relação aos itens acima listados: sobressaliência positiva e negativa, sobremordida, mordida aberta anterior, ausência congênita de incisivos, mesio-oclusão, mordida cruzada vestibular, mordida cruzada lingual, má posição dentária individual, fissura palatal e outras anomalias dentofaciais graves.
SCIVIER, MENEZES e PARKER (1974) fizeram um estudo piloto para abordar a validade do TPI em 235 estudantes ingleses de 11 e 12 anos de idade. O Índice foi avaliado como sendo objetivo e simples de usar, permitindo razoável correlação entre ele e os escores da abordagem clínica e uma boa concordância interexaminador. Em poucos casos, contudo, o escore de TPI e a abordagem clínica eram consideravelmente diferentes. Além da possibilidade de um erro de leitura ou uma grande variação de acordo com o julgamento clínico, os casos de sobremordida exagerada são as causas mais prováveis de discrepância, especialmente onde a estética não foi
KATZ (1978) considerou o TPI como sendo o mais fraco de oito índices estudados para o reconhecimento do padrão de respostas para quatro perguntas em um questionário sobre auto-imagem oral. O TPI, junto com outros índices avaliados, falhou em medir, adequadamente, o componente psicossocial da má oclusão de um indivíduo.
SLAKTER, ALBINO E GREEN (1980) consideraram a própria percepção da criança da sua maloclusão como uma variável psicológica e a percepção de outras pessoas da oclusão da criança como variável social. A amostra foi composta por 52 crianças que planejavam obter tratamento ortodôntico e 102 não, estudantes do oitavo e nono ano de uma área metropolitana no oeste do estado de New York. Os dados foram então obtidos, quando possível, de ambos os pais e de irmãos, regulando na idade da criança. Dados foram coletados em uma sessão por um entrevistado treinado (questionário estruturado). Foi utilizado também uma foto do sorriso das crianças que foram submetidas a avaliação do TPI por um dentista. Em adição ao TPI, escores obtidos incluíam 3 medidas psicológicas e também medidas sociais. As variáveis psicológicas e sociais tiveram significante correlação com o TPI no nível de 0,05. Foram apresentadas evidências para validar o TPI quando medindo necessidade de tratamento.
A partir do fato de que a procura por tratamento ortodôntico freqüentemente é resultado da preocupação com a aparência, a classificação da necessidade de tratamento deveria incluir, segundo TEDESCO, ALBINO,
aparência dento-facial. Desta forma, procuraram desenvolver um índice válido e seguro que proporciona julgamentos relativamente objetivos da atratividade dento-facial. A amostra deste estudo foram crianças americanas que procuravam por tratamento ortodôntico, e seus irmãos, e que não procuravam por tratamento ortodôntico e seus irmãos. Fotografias das crianças foram classificadas de acordo com a atratividade dento-facial por leigos e dentistas. As crianças foram também classificadas quanto a severidade de maloclusão pelo TPI. As crianças que procuravam por tratamento foram classificadas como significativamente menos atraente do que as crianças que não procuravam por tratamento. Os dentistas classificaram as crianças que procuravam por tratamento como mais atraente do que os leigos.
GHAFARI, LOCKE e BENTLEY (1989) avaliaram a predictabilidade do TPI como um indicador de severidade de maloclusão, o efeito do tratamento ortodôntico nos valores do TPI e compararam os resultados com um estudo nacional de crianças americanas entre 6 e 11 anos de idade e de 12 a 17 anos conduzidos pelo Serviço de Saúde Público dos EUA. Os principais valores do TPI não refletiram a extensão da severidade na população. Concluíram que o TPI é um indicador epidemiológico de maloclusão válido, mas não prediz a severidade da maloclusão individual na dentição permanente. O TPI foi considerado deficiente na qualificação de fatores estéticos que são intrínsecos na avaliação clínica da maloclusão.
2.1.5 Índice Estético de Eastman (Eastman Esthetic
Index-EEI)
O primeiro índice a se propor a medir o grau de mutilação estética produzido por uma maloclusão foi desenvolvido por HOWITT, STRICKER e HENDERSON em 1967 e ficou conhecido como o Índice Estético de Eastman (EEI). Ele foi baseado em dez características da oclusão: sobressaliência positiva e negativa, sobremordida exagerada e mordida aberta, a maior má posição no sentido vestíbulo lingual de qualquer dente, número e severidade de rotações, mal alinhamento de incisivo inferior, incisivo central com diastema ou não restaurado, fratura de incisivos. As características dos dentes mais visíveis, considerados como tendo o maior efeito sobre a estética, receberam um peso de forma arbitrária. A soma dos escores das características encontradas era o escore de EEI.
2.1.6 Registro da Avaliação da Maloclusão Incapacitante
(Handicapping Malocclusion Assesment Record)
Em 1968, SALZMANN desenvolveu o Registro da Avaliação da Maloclusão Incapacitante, um índice, julgado subjetivamente, tendo como objetivo de decidir se a maloclusão encontrada seria incapacitante e avaliar a severidade baseando-se no efeito da maloclusão na saúde dental, função e estética. O índice tem como objetivo ser, apenas, um método para
estabelecer a prioridade de tratamento ortodôntico, e não para o uso em diagnostico clínico e planejamento.
O Índice se constituía na determinação por parte do examinador de nota para cada dente afetado. Cada incisivo superior afetado recebia nota dois e qualquer outro dente comprometido recebia nota um. O exame era dividido em desvios inter e intra-arcos e as suas medições não estavam envolvidas nessas avaliações. Dentes ausentes, apinhamentos, rotações ou espaçamento eram registrados, junto com a presença da sobressaliência, da sobremordida, da mordida aberta, da mordida cruzada e das discrepâncias de uma cúspide no sentido ântero-posterior, de acordo com as definições do autor. Na avaliação clínica, um Registro de Avaliação Oral era feito, onde desvios dentofacial presentes eram relacionados. Neste grupo estavam incluídas a fissura palatina e/ou labial, a interposição do lábio inferior entre os incisivos, a assimetria facial (incluindo prognatismo mandibular e retrognatismo), as limitações funcionais da mandíbula e as interferências oclusais. Defeitos na fala poderiam ser incluídos se houvesse assessoria de uma pessoa com treinamento em Fonoaudiologia. A opinião da criança e de seus pais sobre a necessidade e o desejo do tratamento ortodôntico também eram obtidas (SALZMANN, 1968).
Ao comparar este Índice com outros três, GRAY E DEMIRIJAN (1977) encontraram que o tempo gasto na avaliação foi considerado pequeno e a reprodutibilidade, boa.
2.1.7 Índice de Estética Dental (Dental Aesthetic Index – DAI)
O índice de estética dental (DAI) formulado em 1986 na Universidade de Iowa sob a coordenação do Prof. Naham C. Cons, é um índice de necessidade de tratamento ortodôntico, que avalia dez características das maloclusões com pesos variáveis as quais foram selecionadas através da percepção estética de leigos. O DAI é composto de dois componentes: o componente clínico e o estético. O DAI une os componentes estéticos e clínico matematicamente para produzir um simples escore que combina os aspectos físicos e estéticos da oclusão. Os dez componentes estéticos do DAI
são dentes ausentes visíveis, apinhamento, espaços, diastema,
desalinhamentos maxilar e mandibular, sobressaliência positiva e negativa, mordida aberta anterior e relacionamento ântero-posterior do molar. Os quais são avaliados com o uso de uma sonda periodontal da OMS (CUNHA, MIGUEL e LIMA, 2003).
Os escores do DAI são significativamente associados com a percepção da necessidade de tratamento por estudantes e seus pais e são bons predictores da receita de futura determinação de tratamento ortodôntico (JENNY e NAHAM, 1996).
2.1.8. Índice de Avaliação entre Pares (Peer Assessment
Rating – PAR)
que tem avaliado a efetividade da provisão do tratamento ortodôntico na Europa (DEGUZMAN, BAHIRAEI, VIG, VIG, WEYANT e O´BRIEN, 1995).
O PAR foi desenvolvido por RICHMOND, SHAW e O'BRIEN (1992) com o objetivo de possibilitar um escore único e resumido para todas as anomalias oclusais que compõe uma maloclusão. A diferença entre os escores inicial e final (pós-tratamento) reflete o grau da melhora obtida, ou em outras palavras, o sucesso do tratamento.
DEGUZMAN, BAHIRAEI, VIG, VIG, WEYANT e O´BRIEN (1995), em seu estudo, se ocuparam em validar o índice PAR utilizando a opinião de um grupo de ortodontistas americanos. Onze ortodontistas examinaram uma amostra de 200 casos agrupados pela severidade de maloclusão e percepção da dificuldade de tratamento. Um dos maiores achados desta investigação foi de que houve uma associação bastante próxima entre a percepção do ortodontista da severidade da maloclusão e a percepção da dificuldade de tratamento. Esta investigação resultou no desenvolvimento de uma medida que reflete a severidade da maloclusão e dificuldade do tratamento.
2.2 O Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico
O Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (Index of Orthodontic Treatment Need - IOTN) classifica a maloclusão em termos de significância de varias características oclusais e a percepção estética, com a intenção de identificar quais pessoas poderiam ser mais beneficiadas através
A necessidade do tratamento ortodôntico pôde ser medida de forma clara utilizando-se o IOTN desenvolvido na Inglaterra por BROOK e SHAW em 1989. O componente clínico do IOTN é uma modificação do índice utilizado pelo Conselho Sueco de Saúde e Previdência. O Índice Sueco foi expandido para incluir cinco, em vez dos originais quatro graus de necessidade de tratamento, e a avaliação subjetiva da deficiência estética foi excluída. Uma escala ilustrativa com dez fotos utilizada para avaliar de forma independente, a necessidade estética desses mesmos pacientes, que se chamou de Componente Estético (AC).
O IOTN é baseado na severidade de maloclusão e foi desenvolvido para tentar estabelecer um consenso dentro da profissão sobre os casos em que os benefícios de um tratamento ortodôntico são compensatórios. A complexidade e a dificuldade do tratamento ortodôntico não são necessariamente dependentes da severidade da maloclusão; por exemplo, as maloclusões moderadas muitas vezes necessitam de tratamento sofisticado e extensivo, se nenhuma melhora tiver sido alcançada anteriormente. O IOTN tem dois componentes: Componente de Saúde Dental (DHC) e o Componente Estético (WELBURY, DUGGAL e HOSEY 2007).
O DHC registra as várias características oclusais das maloclusões nas quais podem aumentar a morbidade da dentição e estruturas adjacentes. e classifica a maloclusão em cinco graus, de acordo com a severidade, baseados na evidencia atual dos efeitos prejudiciais das várias
STEPHENS, ANDREWS et. al., 1995). A maloclusão é classificada de acordo com a pior característica. Pacientes dos graus 1 e 2 têm pouca ou nenhuma indicação para tratamento da saúde dentária, enquanto para os de graus 4 e 5 a necessidade de tratamento é indiscutível. Os casos limítrofes, de grau 3, requerem julgamento quanto à necessidade de tratamento, e a aparência da dentição pode ser levada em consideração de acordo com o Componente Estético do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico. (WELBURY, DUGGAL e HOSEY, 2007).
Componente de saúde dental (DHC) do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico:
Grau 5 (grande necessidade de tratamento):
5.i Dente impactado (exceto terceiros molares) devido a
apinhamento, deslocamento, presença de dentes supranumerários, retenção dos dentes decíduos e alguma causa patológica.
5.h Hipodontia grave com comprometimento restaurador (mais do que um dente ausente em algum quadrante) necessitando de tratamento restaurador antes da ortodontia.
5.a Overjet aumentado, maior que 9mm.
5.m Overjet negativo, maior que 3,5mm com relato de dificuldade mastigatória e de fonação.
Grau 4 (necessidade de tratamento)
4.h Hipodontia menos grave necessitando de restaurações antes da ortodontia ou fechamento de espaço para eliminar a necessidade de uma prótese.
4.a Overjet aumentado, maior que 6mm, porém menor que ou igual a 9mm.
4.b Overjet negativo, maior que 3,5mm com nenhuma dificuldade mastigatória ou de fonação.
4.m overjet negativo, maior que 1mm, porém menor que 3,5 com relato de dificuldades mastigatória e de fonação.
4.c Mordidas cruzadas anterior e posterior com mais de 2mm de
discrepância entre posição cêntrica e máxima intercuspidação.
4.l Mordida cruzada posterior lingual sem contato oclusal funcional
em um ou em ambos os segmentos do arco.
4.d Ponto de contato severo com desvio maior que 4mm.
4.e Mordida aberta lateral ou anterior severa maior que 4mm.
4.f Overbite exagerado e completo com trauma na mucosa palatina
ou gengival.
4.t Dentes parcialmente irrompidos, inclinados e impactados contra
os dentes adjacentes.
Grau 3 (necessidade limítrofe)
3.a Overjet aumentado, maior que 3,5mm, porém menor que ou igual a 6mm com incompetência labial.
3.b Overjet negativo maior que 1mm, porém menor que ou igual a 3,5mm
3.c Mordida cruzada anterior e posterior maior que 1mm, porém
menor que ou igual a 2mm de discrepância entre a posição de contato cêntrica e máxima intercuspidação.
3.d Ponto de contato com desvio maior que 2mm, porém menor que ou igual a 4mm.
3.e Mordida aberta lateral e anterior maior que 2mm, porém menor
que ou igual a 4mm.
3.f Overbite exagerado completo sem trauma nos tecidos palatino
ou gengival.
Grau 2 (pequena)
2.a Overjet aumentado, maior que 3,5mm, porém menor que ou igual a 6mm com competência labial
2.b Overjet negativo, maior que 0mm, porém menor que ou igual a 1mm.
2.c Mordida cruzada anterior e posterior menor que ou igual a 1mm
2.d Ponto de contato com desvio maior que 1mm, porém menor que ou igual a 2mm.
2.e Mordida aberta lateral ou anterior maior que 1mm, porém menor
que ou igual a 2mm.
2.f Overbite maior que ou igual a 3,5mm sem contato gengival.
2.g Oclusão pré-normal ou pós-normal com nenhuma outra anormalidade (inclui até parte de uma discrepância).
Grau 1 (nenhum)
1. Maloclusão extremamente mínima incluindo contato prematuro
com desvio menor que 1mm.
O Componente Estético do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico usa uma escala de 10 fotografias mostrando diferentes níveis de relacionamento interdental. A fotografias são usadas como guias para classificar a aparência da dentição. Os graus de 1 a 4 indicam pouca ou nenhuma necessidade de tratamento ortodôntico, tendo como parâmetro o componente estético. Os graus 5 a 7 são limítrofes, e os pacientes de graus 8 a 10 claramente se beneficiariam com o tratamento ortodôntico. Entretanto, é difícil ser verdadeiramente objetivo quando se faz julgamentos deste tipo sobre a aparência individual, e o Componente Estético não alcança uso universal em função de sua natureza subjetiva (WELBURY, DUGGAL e
Figura 1 - Escala do componente estético.
A opinião sobre a aparência dentofacial geralmente é o que motiva a procura por tratamento ortodôntico. Os pacientes e seus pais têm expressado grande expectativa pelos resultados do tratamento ortodôntico; 70% ou mais dos que responderam um questionário, consideraram o tratamento importante para o sucesso de seus filhos no futuro e acreditavam
De fato, a melhora da função física não é a primeira motivação para muitas pessoas que recebem tratamento ortodôntico (JENNY 1975).
A demanda do tratamento ortodôntico é afetada por diversos fatores. Os pacientes são diferentes com relação à percepção de sua aparência, alguns aparentemente não percebem o seu problema, enquanto outros ficam insatisfeitos com a menor irregularidade. A demanda de tratamento depende, portanto, de como a severidade da maloclusão é percebida pelo paciente e seus familiares, e não pela percepção dos cirurgiões-dentistas (WELBURY, DUGGAL e HOSEY, 2007).
De acordo com BROOK E SHAW (1989), geralmente, a reprodutibilidade do DHC do IOTN é boa em condições clínicas ideais. Em condições menos ideais, como em escolas, o resultado é um pouco pobre em reprodutibilidade. Quanto ao componente estético, eles reportaram boa reprodutibilidade intra e inter-examinador. Entretanto, a auto-avaliação da estética dental pela criança encontrou uma pequena concordância com o julgamento estético dos examinadores. Existe uma tendência das crianças aumentarem seu nível de atratividade comparada com a classificação profissional.
BROOK E SHAW (1989) analisaram 222 pacientes indicados para avaliação para tratamento ortodôntico e mostraram que, como esperado, 69,4% da amostra era de Grau 4 ou 5, enquanto somente 6% apresentavam pouca necessidade de tratamento, isto é, Grau 1 ou 2.
Em Sheffield, cidade Inglesa, HOLMES (1992) mediu a prevalência da necessidade de tratamento ortodôntico 95 escolares de 12 anos de idade, utilizando o IOTN. Em relação ao DHC, 34,8% das crianças foram classificadas como Grau 1 ou 2, 33,2% das crianças com Grau 3 e 32% foram categorizadas nos Graus 4 e 5. Foi detectada uma diferença significativa dos escores 1 e 2 de DHC entre os sexos (38,5% nas meninas em comparação com 31,4% nos meninos). Em compensação, o sexo feminino apresentou-se em menor quantidade (27,7%) do que o masculino (36%) nos escores de maior necessidade de tratamento (grau 4 e 5). Quanto ao componente estético, o operador avaliou que 50,7% das crianças estavam situadas na extremidade mais atraente da escala (Grau 1, 2, e 3), proporção bem menor à da auto-avaliação, que foi de 70,8%. A comparação entre as opiniões do operador e as resultantes das auto-avaliações indicou somente uma leve concordância estatística.
O IOTN e o índice PAR foram utilizados por O´BRIEN, SHAW e ROBERTS (1993) em um estudo onde avaliaram a severidade da maloclusão e os resultados dos tratamentos de pacientes de 17 hospitais da Inglaterra e País de Gales. Os autores relatam que foi possível aplicá-los em uma amostra de casos de maneira eficiente e reproduzível, mostrando-se eles um importante instrumento de avaliação dos resultados e da efetividade do tratamento ortodôntico.
melhor confiança se o DHC e o AC fossem reduzidos em três graus. Para o AC, as fotografias um a quatro deveriam representar "sem necessidade", fotografias cinco a sete deveriam representar uma necessidade limítrofe e as fotografias 8 a 10 "necessidade" de tratamento. Para o DHC, os graus 1 e 2 deveriam indicar "sem necessidade" de tratamento, o grau 3, "border line" e os graus 4 e 5, "necessidade" de tratamento. Essa sugestão foi aceita pelo time de especialistas em IOTN de Manchester e tem sido utilizado na Inglaterra. Com este novo ponto de vista, aproximadamente um terço dos escolares britânicos se tornaram elegíveis para o tratamento ortodôntico em programas públicos.
Para avaliar a quantidade de demanda não atendida dos pacientes ingleses, BURDEN, MITROPOULOS e SHAW (1994) examinaram um total de 506 jovens ente 15 e 16 anos utilizando o IOTN, com o objetivo de determinar a proporção de jovens que ainda tinham necessidade de tratamento, já que haviam passado da idade em que normalmente o tratamento ortodôntico é oferecido no serviço público. Do total da amostra, 30% foram considerados com necessidade de tratamento, sendo que 16% dessas amostras não havia recebido nenhuma indicação para tratamento. Os jovens que apresentavam maloclusão severa sem orientação para tratamento eram geralmente de uma faixa socioeconômica mais desfavorecida e do sexo masculino.
BURDEN e HOLMES (1994) compararam a necessidade de tratamento ortodôntico em crianças de 11 e 12 anos das cidades de Sheffield e Manchester no Reino Unido, utilizando o IOTN. A proporção de crianças com grande necessidade de tratamento ortodôntico (Grau 4 e 5) foi semelhante nas duas cidades, com 33% de necessidade em Manchester e 32,5% em Sheffield.
Procurando avaliar se existia diferença no uso do IOTN em modelos de estudo, fotografias e exame clínico, BUCHANAN, DOWNING e STIRRUPS (1994) compararam os resultados de dois examinadores nessas três situações utilizando os mesmos casos. A análise estatística revelou que a confiabilidade do examinador e a coincidência entre as informações obtidas clinicamente e a partir de modelos de estudo foi alta. No entanto houve uma pobre concordância dos escores de AC avaliadas por fotografias, quando comparados com os escores obtidos clinicamente ou de modelos.
RICHMOND, SHAW, O'BRIEN, BUCHANAN, STEPHENS, ANDREWS et al (1995) avaliaram a relação entre o IOTN e o consenso de opiniões sobre a necessidade de tratamento em um grupo de 74 dentistas entre ortodontistas e clínicos gerais, onde o IOTN obteve boa correlação com a principal opinião subjetiva da lista de 74 dentistas. Eles eram mais favoráveis em considerar a estética como maior causador da necessidade de tratamento quando comparado com a saúde dental. Os resultados obtidos levaram os autores a propor três categorias para ambos os componentes de
7 – necessidade moderada e DHC 4 a 5 e AC 8 a 10 – grande necessidade de tratamento. Tinham como objetivo determinar a variação na percepção da necessidade de tratamento em 320 modelos de estudo, avaliados por este grupo de 74 dentistas. Os resultados mostraram não haver unanimidade do grupo no que constituía uma necessidade de tratamento. Ao avaliar a necessidade de tratamento por deficiência estética, os ortodontistas mostraram um grau de concordância substancial, enquanto os clínicos gerais apresentam concordância apenas razoável. Os autores concluíram que o IOTN correlacionou bem com a principal opinião subjetiva do grupo de 74 dentistas.
BIRKELAND, BOE e WISTH (1996) compararam a opinião de crianças em escolas de Bergen (Noruega) e seus pais com uma taxação por ortodontistas de necessidade de tratamento para investigar a auto-estima das crianças e opinião dos pais sobre resultado de tratamento. O grupo de 359 crianças e seus pais foram perguntados sobre suas opiniões em questionários separados. A auto-estima das crianças foi avaliada através da Escala Global de Auto-Avaliação Negativa (GSE). Um ortodontista avaliou as crianças dentro do IOTN. De acordo com o componente de saúde dental (DHC), 53,2% das crianças tinham de muito grande a moderada necessidade e 46,8% tinham pequena necessidade. A taxação da própria criança sobre o AC do IOTN foi mais perto do atraente do que a do ortodontista. O operador avaliou que 50,7% delas estavam situadas na extremidade mais atraente da
foi de 70,8%. O escore do GSE feito pelas crianças não teve correlação com os componentes do IOTN. Os resultados indicam uma significante associação entre o interesse ortodôntico e a necessidade de tratamento ortodôntico avaliado pelo IOTN. Entretanto, alguns pacientes (e seus responsáveis) com grande necessidade não expressam interesse ortodôntico, enquanto outros com oclusão próxima ao ideal expressam interesse.
STENVIK, ESPELAND, LINGE e LINGE (1997) examinaram a aplicabilidade da escala do AC do IOTN como ferramenta na informação do paciente. Uma amostra de 137 crianças, 126 pais e 98 jovens foi questionada para correlacionar as fotografias pela falta de atrativo estético e necessidade de tratamento. Os resultados indicaram que, em geral, as fotografias de maior pontuação na escala foram apontadas como as mais desagradáveis. A maioria dos pais e jovens relacionaram as cinco últimas fotos da escala (grau 6 a 10) com necessidade de tratamento. As crianças foram significativamente menos críticas em seu julgamento estético.
Para comparar as opiniões de 96 ortodontistas de nove países acerca da saúde dentária e estética facial aos resultados do IOTN, RICHMOND e DANIEL (1998) utilizaram 240 modelos de estudo e observaram que somente 67% dos casos examinados obtiveram um consenso. A indicação para tratamento variou em função do país de origem e as normas adotadas por cada governo. Além disso, foi observada diferença entre operadores, o que reforçou a indicação de um sistema que não fosse baseado nas opiniões
Estudos prévios utilizando o IOTN têm reportado que o componente estético (AC) tem uso limitado em escolares. GRZYWACZ (2003) estimou se a opinião expressa pelos graus do AC escolhidos pela amostra é confiável. Esta correlação poderia indicar se o AC do IOTN pode ajudar a identificar indivíduos interessados no tratamento ortodôntico que poderia cooperar bem e conseqüentemente gerar grandes benefícios. O estudo foi realizado com 84 escolares do noroeste da Polônia de 12 anos de idade. Os resultados mostraram que o AC refletiu moderadamente a percepção subjetiva da estética dental e necessidade de tratamento. Os resultados indicaram que o uso da escala do AC por profissionais não pareceu ser mais precisa que a auto-avaliação. O AC pode ajudar a identificar pacientes interessados em tratamento que poderiam ser potencialmente cooperadores.
A presença de maloclusão, o prejuízo estético e o grau de necessidade de tratamento ortodôntico foram analisados por CUNHA, MIGUEL e LIMA (2003) através da utilização dos índices DAÍ (Índice de Estética Dental) e IOTN, em uma amostra de 120 modelos de estudo. Os índices que, inicialmente foram designados para propósitos epidemiológicos, estão sendo usados para determinar a prioridade de tratamento em locais onde os serviços são limitados. Os resultados mostraram que mais de 70% dos casos tinham uma severa necessidade de tratamento ortodôntico de acordo com ambos os índices. As características oclusais mais freqüentes nestes casos foram: overjet maxilar superior acima de 3,5mm, apinhamento e ausência
2.3 Avaliação dos Alunos de Graduação de Odontologia
BRIGHTMAN, HANS, WOLF e BERNARD (1999) procuraram estabelecer o resultado da educação ortodôntica na Escola Americana de Odontologia. Foi utilizado um teste para medir a habilidade clínica dos estudantes de Odontologia em diagnosticar a maloclusão em crianças, assim como suas habilidades didáticas em responder questões selecionadas do recente board ortodôntico nacional. Os registros de sete crianças com diferentes tipos de maloclusão foram selecionados e apresentados a estudantes de Odontologia da Universidade de Case Western Reserve (CWRU), em Cleveland, Ohio, que foram orientados a fazer o diagnóstico e recomendações para tratamento. Os conhecimentos didáticos foram aumentando ao longo dos quatro anos da Faculdade de Odontologia. Os alunos do primeiro ano responderam corretamente 30% do questionário, enquanto os alunos do quarto ano responderam 59%. A relação entre a habilidade de diagnostico clinico e a educação em Odontologia não foi tão forte. Os estudantes do quarto ano responderam 70% das questões acerca dos sete casos corretamente. Os resultados demonstraram que as habilidades clínicas em diagnóstico ortodôntico e conseqüentemente a habilidade de indicar apropriadamente para tratamento ortodôntico não aumentou significativamente ao longo dos quatro anos, já que os alunos do quarto ano apresentaram somente pequeno aumento comparado com os alunos do primeiro ano, que responderam 65% das questões corretamente.
BENTELE, VIG, SHANKER e BECK (2002) investigaram a eficácia do uso do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN) como uma ferramenta para melhorar a habilidade dos estudantes de Odontologia em determinar a necessidade de tratamento ortodôntico. Acadêmicos do quarto ano de Odontologia foram randomicamente divididos em grupo controle, sham control e experimental. Em duas ocasiões, os acadêmicos avaliaram 30 modelos de estudo ortodônticos com uma estandardização ouro previamente estabelecida por 15 ortodontistas experientes quanto à necessidade de tratamento ortodôntico. O grupo experimental reavaliou os modelos após instruções sobre o IOTN. Concluíram que o grupo experimental obteve um significante aumento na concordância com os 15 ortodontistas experientes depois do treinamento com o IOTN comparado com o grupo controle. IOTN é uma ajuda promissora de ensino para melhorar os resultados educacionais de ortodontia.
MIGUEL, BRUNHARO e ESPERÃO (2005) avaliaram o grau de conhecimento dos alunos do último período de graduação sobre o desenvolvimento normal da oclusão durante a fase da dentadura mista. Foram apresentados aos alunos fotografias e modelos de estudo de um paciente Classe I de Angle na fase do ˝patinho feio˝ (oclusão normal). Eles constataram que há certa facilidade por parte dos estudantes em diagnosticar a Classe I de Angle (87,6%), assim como a presença de trespasse horizontal aumentado (79,6%) e a existência de diastemas (81,7%).
da mesma, e apenas um número muito reduzido da amostra considerou estas características compatíveis com a fase da dentadura mista. Apenas 10,1% dos alunos entenderam que não havia necessidade de tratamento ortodôntico, já que a oclusão era totalmente compatível com a fase de desenvolvimento. Os resultados mostraram que uma grande parte dos alunos termina o curso de graduação com dificuldades em identificar as características normais do desenvolvimento, o que pode levar a tratamentos desnecessários ou encaminhamentos tardios.
Analisar a capacidade dos alunos de graduação de Odontologia do último período das Faculdades de Odontologia de Niterói em identificar:
o paciente portador de maloclusão e a necessidade de indicação para
tratamento ortodôntico.
o grau de severidade das maloclusões.
as prioridades para a indicação de tratamento ortodôntico das
O protocolo experimental para este estudo com alunos de graduação de Odontologia, que inclui, a utilização de questionário foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense que, através do documento CEP CMM/HUAP n° 204/07, datado de sete de dezembro de dois mil e sete, deu parecer favorável a todos os procedimentos previstos no presente estudo (anexo 1).
A amostra foi composta por 47 alunos do último período de graduação de Odontologia da cidade de Niterói, que já cursaram a disciplina de ortodontia. A participação destes alunos na pesquisa foi feita de forma voluntária. Fizeram parte da amostra alunos das três Faculdades de Odontologia da cidade de Niterói – RJ: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense – FOUFF (26 alunos), Faculdade de Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira – UNIVERSO (16 alunos) e Faculdade de Odontologia da Pestalozzi (5 alunos).
Foi utilizada a técnica padronizada de coleta de dados, através de questionário fechado (anexo 2), ao qual estavam anexados cada par de modelos de gesso zocalados de três casos clínicos selecionados, mordida em cera, foto do sorriso dos três pacientes, a figura do componente estético do IONT e uma régua milimetrada flexível própria para obtenção das medidas necessárias para respondê-lo. O questionário foi elaborado baseado nas características das maloclusões presentes no Índice de Necessidades de Tratamento Ortodôntico (IOTN) que estabelece os diferentes graus de
