O cuidar sob a perspetiva da vulnerabilidade

Começamos este itinerário abordando o cuidado como ―modo-de-ser‖ ou, se quisermos, apresentando o ser humano como um ser de cuidado. Deste ponto de partida, fomos desenvolvendo o modo como um ―cuidar‖ originário‖, arcaico e instintivo foi derivando para a prática de cuidados de saúde cada vez mais científicos e mais institucionalizados. Desta institucionalização e tecnicização resultou um fenómeno como o da desumanização dos cuidados de saúde que, na nossa opinião, nos obriga a olhar de novo para o significado de ―cuidar‖ e fazê-lo a partir da perspetiva da vulnerabilidade. Procuramos, por isso, explicar o significado do ―cuidar‖ no que concerne, principalmente, na sua aplicação aos cuidados de saúde e compreender melhor o complexo alcance da vulnerabilidade humana, a diversidade das formas com que se pode manifestar, tendo em particular atenção a vulnerabilidade do homem doente. É agora tempo de procurar perceber de que forma estes dois fatores, ―cuidado‖ e ―vulnerabilidade‖, se podem influenciar mutuamente. Um estudo intitulado ―when doctors experience their vulnerability as beneficial for the patients”, de Malterud, Fredriksen e Gjerde (2009), revela que em algumas condições as experiências de vulnerabilidade dos médicos poderiam ser úteis, inclusive, a sua partilha com os doentes não teria de ser necessariamente negativa, podendo mesmo funcionar como uma força. Neste mesmo sentido, um estudo de Sorlie, Torjuul, Ross e Kihlgren (2006)aponta como uma das principais conclusões a necessidade de compreensão da vulnerabilidade dos doentes para a prestação de cuidados capazes de causar satisfação nos doentes. Parece evidenciar-se nestes estudos essa relação da vulnerabilidade com o modo de prestação dos cuidados.

Como refere Lydia Feito (2007), ―necessitamos de sentir a nossa vulnerabilidade para afirmar a nossa humanidade‖ (p.16), ou seja, precisamos ter presente algo tão original como o facto de que todo o ser humano é frágil, é vulnerável e, por isso, necessita ser cuidado. O reconhecer a nossa limitação, a nossa vencibilidade, fragilidade e vulnerabilidade pode converter-se numa fonte de preocupação com os outros e, também, numa fonte de confiança nos outros, pois a nossa comum vulnerabilidade liga-nos ao resto das pessoas (Feito, 2007). Ora, se o fundamento do cuidado se encontra precisamente na

relacionalidade dos seres humanos, no encontro entre sujeitos, converte-se assim no encontro entre sujeitos que cuidam e que necessitam de cuidados, mas ambos vulneráveis.

Na nossa opinião, só a partir deste encontro entre sujeitos que se reconhecem como vulneráveis se pode desenvolver um verdadeiro processo de cuidado, só neste encontro face a face é que o profissional de saúde, o cuidador, pode dar conta da imensidão inabarcável que se impõe a partir do rosto do ―outro doente‖, e que vai muito para lá do conhecimento que os seus estudos científicos e as suas capacidades técnicas lhe podem proporcionar. Este encontro, para além de procedimentos e de atividades técnicas, apela a comportamentos que favoreçam não só o ―estar com‖ mas essencialmente o ―ser com‖ e, nesse sentido, os procedimentos, intervenções ou técnicas realizadas com o doente só se podem concretizar como cuidado no momento em que são mostrados comportamentos como respeito, consideração, gentileza, atenção, carinho, solidariedade, interesse, compaixão, entre outros (Waldow & Borges, 2008), comportamentos que realçam, antes de mais, um imprescindível respeito pela dignidade de cada sujeito.

Há ainda um aspeto que nos parece importante refletir… Adela Cortina refere que a defesa da dignidade não pode construir-se sem a tomada de consciência da vulnerabilidade dos seres humanos e que é o mesmo que dizer que as pessoas são dignas de respeito mas também de compaixão. No entanto, há algumas questões que nos surgem e que pensamos merecerem reflexão, sendo a primeira: centrados como estão os profissionais de saúde numa medicina de sucesso, será que ainda guardam lugar para refletir sobre as fragilidades e vulnerabilidades intrínsecas a todo o ser humano?

Não haverá dúvida de que, como já referido, toda a cultura tecnológica que ―domina‖ os cuidados de saúde na atualidade, procura afastar a ideia de ―derrota‖, a fragilidade, a vulnerabilidade do pensamento dos seus profissionais, no entanto, também não deixa de ser uma evidência que esses cuidadores vivem, no seu dia-a-dia, rodeados por essa mesma fragilidade e vulnerabilidade, pela doença, pela dor e pela morte. Nesse sentido, podem tentar não pensar muito nela, mas não conseguem ocultá-la na sua totalidade e, por isso, não é de estranhar que, como refere Almeida e colaboradores (2010), os profissionais de saúde, quando confrontados com o questionamento sobre a vulnerabilidade humana o tema

lhes surja quase como surpresa, como algo que praticamente não se pensa, não se reflete ou que se esquece que está presente na vida, no dia-a-dia, mas que quando se aprofunda uma conversa, uma entrevista, é possível constatar que em algum momento já refletiram ou sentiram mesmo a sua vulnerabilidade. Esta constatação revela uma das características singulares da vulnerabilidade humana que resulta do facto de ela não só estar sempre presente na vida do Homem como, apesar de tudo, este estar consciente da sua presença. De facto, tudo na natureza pode sofrer da erosão, do desgaste, da fragilidade própria, mas apenas o Homem tem consciência dessa realidade. Assim, qualquer indivíduo que por breves momentos reflita sobre a vida, acaba por se confrontar com a vulnerabilidade humana, com a fragilidade que afeta todos os registos que escalonam a nossa existência (Renaud, 2008b). Desta forma, podemos dizer que todos temos uma certa experiência da fragilidade humana e, por isso, à fortiori, os cuidadores de saúde que lidam diariamente com a doença ou o sofrimento já sabem por ―experiência‖ o que é ser frágil (Renaud, 2005). No entanto, quando aqui referimos experiência falamos obviamente de uma vivência essencialmente teórica, vivida mais no campo das ideias, pelo que num mundo onde toda a cultura tende a afastar a imagem das fraquezas ou limitações humanas podemos questionar se essas ideias serão suficientes para se transformar em consciência efetiva da vulnerabilidade e, por isso, se possuem em si a força necessária para levar o sujeito a alterar comportamentos (Renaud, 2005). Pensamos assim ter respondido à primeira questão que formulámos, o que nos transporta de imediato para a segunda: Como formam os profissionais de saúde a sua representação de vulnerabilidade humana?

Numa primeira fase, certamente a partir deste ―saber teórico‖ atrás referido mas que, como refere Isabel Renaud, é manifestamente insuficiente. Na sua opinião, surgem outros dois fatores fundamentais para a formulação de tal representação: a experiência e o acompanhamento da vulnerabilidade. Apesar de, como referido, todos termos algum conhecimento da vulnerabilidade uma vez que é possível deduzi-la do conhecimento teórico da identidade humana, é pela experiência efetiva do sofrimento que ela se torna um dado real na nossa vida (Renaud, 2008b). Mas, como podemos viver de facto esta experiência? O que nos leva a experienciar esta vulnerabilidade/fragilidade humana?

De facto, há duas espécies de experiências de vulnerabilidade que é necessário distinguir: uma primeira, que resulta de um sofrimento que nos atinge diretamente e que pode ser sentido no corpo, na mente ou no espírito. Pode ser resultado de doença, do progressivo envelhecimento, da exposição a agentes agressores (calor, frio, catástrofes, acidentes, agressões…), mas traduz-se por um ―sofrer‖ efetivo dos sinais evidentes da fragilidade e vulnerabilidade própria. Há, ainda, uma segunda forma de experiência que se manifesta em nós pela exposição ao sofrimento do outro. As catástrofes naturais, as imagens de violentos acidentes que nos entram diariamente em casa pela televisão, as imagens de sofrimento dos mais desfavorecidos, e sobretudo as doenças que diariamente se desenvolvem nos outros que nos rodeiam, causam em nós um forte desconforto, um desgosto ou mesmo um sofrimento que só praticando uma insensibilidade pouco própria do humano poderíamos evitar. Esta é também uma forma de experienciar o sofrimento e a vulnerabilidade, mas é sobretudo a exposição ao sofrimento do próximo que nos é querido que nos provoca a angústia e o sofrimento. Este sentir da vulnerabilidade pode surgir da possibilidade de projetarmos em nós a fragilidade do outro, mas que ocorre principalmente devido à nossa frustração e à desilusão face à impotência perante o sofrimento do outro. Como refere Renaud (2008b), ―é a impotência de ajudar que causa o maior sofrimento, quando sem recursos se assiste à doença, ao fracassar ou à degradação de um ser amado‖ (p.11).

Por fim, há ainda o acompanhamento da vulnerabilidade que no caso particular dos profissionais de saúde constitui parte relevante do dia a dia profissional. Ele lida com a doença, com a dor e com o sofrimento do doente e, por isso, este será um aspeto determinante na construção da sua representação da vulnerabilidade humana.

Chegamos, assim, à terceira questão: de que forma esta representação poderá afetar o seu modo de prestar os cuidados de saúde?

O contacto com o ―outro‖ doente pode funcionar como o despertar para a realidade de que o poder curativo das profissões de saúde é limitado, no entanto, é precisamente nessa situação que mais é preciso cuidar. É neste acompanhamento de cuidado que o profissional de saúde vê surgir o apelo ao desenvolvimento de um vínculo empático, ao desenvolvimento da empatia, ao desenvolvimento desta característica que lhe permite

―compreender‖, sentir-se interpelado, incomodado face aos sentimentos do próximo: a sua alegria, tristeza, dor ou sofrimento (Almeida, 2007), ou seja, o acompanhamento da doença, da vulnerabilidade põe a manifesto a abertura da existência humana ao ―outro‖ e do seu carácter de necessitado de ajuda solícita.

A atitude de cuidado requer uma sensibilidade ao sofrimento do outro que não deriva exclusivamente de aspetos afetivos, mas principalmente do reconhecimento do outro ser humano como igual, com a mesma vulnerabilidade, fragilidade, suscetibilidade à doença, e que, por isso, precisa de atenção, ou seja, de compaixão num sentido etimológico de ―padecer com‖ (Feito, 2009), no fundo, a atitude de cuidado requer um vínculo empático entre sujeito cuidador e sujeito de cuidado. Quando falamos em vínculo empático, ou em empatia, somos transportados para um fenómeno que ao longo dos tempos foi alvo de variadíssimos estudos e que, apesar de algumas diferenças e conceção, é visto como a capacidade que permite a aproximação entre humanos, fazendo com que o ―eu‖ e o ―outro‖ não devam olhar-se como estranhos ou ausentes, pois como refere Stein (1985), pela empatia ―ninguém é completamente indiferente à felicidade ou à miséria dos outros‖ (p.183). No entanto, não ser completamente indiferente não significa alegrar-se ou ficar triste porque o outro assim está, mas sim ―ser capaz de viver a sua alegria ou a sua tristeza nele‖ (Torralba i Roselló, 2005, p.888), ou se quisermos de uma forma talvez mais simples, significa a não apropriação dos seu sentimentos mas tentar ―vivê-los‖ do modo como ―nele‖ se manifestam, a partir dele.

Mas, a empatia não pode ser vista apenas enquanto elo de ligação aos sentimentos do outro, ela tem de ser vista também numa relação estreita com o sentido de compaixão e de solicitude, ―a dor dos outros é a nossa dor‖, isto é, a empatia pelos outros leva à preocupação, à partilha do sofrimento, à responsabilização pela ajuda, de modo que pela empatia nos tornamos responsáveis pelo outro, pelo seu cuidado (Almeida, 2007). Isto significa que se pode abrir um caminho a uma prática da solicitude surgida a partir da experiência da fragilidade, da vulnerabilidade. Como desenvolvido por Nussbaum (1998), ver alguém como vítima ensina-nos algo sobre a vida: que as pessoas podem sofrer dano sem que possamos evitá-lo, apesar de todos os nossos esforços, o qual nos impele a prestar

ajuda. E, também, que não somos diferentes da vítima, que também somos vulneráveis e podemos sofrer o mesmo dano, o qual faz pensar no que desejaríamos na mesma situação evocando, dessa forma, uma já milenar regra de ouro: ―fazer pelos outros o que gostaríamos que nos fizessem‖. Uma constatação que exige educar para a solicitude e para a responsabilidade diante do outro vulnerável e que nos leva à promoção do cuidado (Feito, 2007).

PARTE II

1.D

P

I

A relação entre a ciência e o ―humanismo‖32

tem sido de difícil harmonização. A dificuldade em conseguir essa harmonia, nos tempos que correm, é particularmente visível no domínio dos ―serviços de saúde‖: talvez por estarmos diante da complexa realidade do Homem frente às suas debilidades provocadas pela doença; perante a impotência face ao sofrimento; perante a evidência da finitude. É, precisamente, neste âmbito, que o Homem mais espera da ciência. Também, por isso, muitas vezes não se olha a meios para conseguir avanços, gerando-se os maiores desequilíbrios e criando-se as maiores utopias.

Assim, em muitas instituições de saúde, observamos, hoje, que há um progresso notável no que refere à investigação científica e ao desenvolvimento técnico, porém, há um grande défice na relação humana que, por nada, pode ser substituída (Pinto, 1990).

As novas técnicas, altamente sofisticadas, capazes de permitir mais fáceis diagnósticos, melhores recursos em cuidados intensivos ou novos processos de intervenções cirúrgicas são, muitas vezes, ―endeusadas‖ e vistas pelos profissionais de saúde como o seu principal objeto de estudo. Esta evidência levou Jonas (1995) a alertar que ―em virtude do seu carácter e a magnitude do seu efeito bola de neve, a capacidade tecnológica empurra-nos até metas outrora reservadas às utopias…‖ (p.55). E este é um risco bem real na atualidade: a criação de uma visão utópica da técnica ao serviço da saúde, quer por parte do doente (que pensa tudo ter solução), quer por parte dos técnicos de saúde, que chegam a considerar-se omnipotentes. O resultado destas utopias é, quase sempre, um efeito ―cegador‖ no ser humano, permitindo que esta cientificidade tecnológica passe de um simples meio (função que lhe é destinada) a fim ou vocação última da humanidade e, paralelamente, dos cuidados de saúde.

A crença nos já referidos avanços técnico-científicos trouxe de novo para a ribalta o mito da imortalidade, evidenciando profissionais de saúde com ideias de omnipotência e com

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Usamos o termo ―humanismo‖ não como corrente filosófica ou sociológica, mas pretendendo apenas referirmo-nos a todo o esforço de defesa do Homem e das suas qualidades naturais: Unicidade, complexidade (corpo e espírito), relacionalidade, etc.

dificuldades em aceitar as limitações das suas capacidades, ao mesmo tempo que alguns doentes julgam que tudo pode ser curado, procurando esquecer a fragilidade e finitude que lhe é própria. Esta atitude é grandemente responsável pela adoção de comportamentos centrados quase exclusivamente num conhecimento bio fisiológico e técnico em detrimento da atenção holística ao ser humano portador de doença. É a centralidade do curar ― to cure‖, uma ação virada para a doença mas, muitas vezes, com pouca atenção ao humano portador de tal distúrbio. Estas práticas parecem dar razão a Torralba i Roselló (2002a) quando a firma que ―a carência de uma pedagogia da vulnerabilidade tem graves efeitos na comunidade sanitária, e nos processos assistenciais em sentido amplo‖ (p.246). De facto, na atualidade poucos são os defensores deste modelo biomédico. Há algumas décadas que profissionais, formadores e clientes do sistema de saúde, defendem uma intervenção dos cuidados de saúde centrada no ―sujeito dos cuidados‖, vulgarmente referido como o doente. É a defesa da visão holística que permite a assunção da pluridimensionalidade e unicidade de cada homem/mulher ―objeto‖ de cuidados. Não se defende, assim, o ―curar‖ – ―to cure‖ mas sim o ―cuidar‖ – ―to care‖ e:

…cuidar de um ser humano no seu sofrimento, na sua dor, ou no seu processo de morte não é um exercício automático, nem pode ser jamais uma sucessão premeditada de actos, pelo que, fundamentalmente, se trata de uma arte, de uma arte que abarca uma profunda sabedoria antropológica, ética e estética. (Torralba i Roselló, 1998, p.9)

Assim, parece-nos que um caminho a percorrer para recentrar a prática dos cuidados de saúde no ―cuidar‖, seria precisamente o de recuperar esta relação vulnerabilidade/cuidado. Chegámos, assim, ao fulcro central e ao problema principal da nossa investigação que se situa precisamente no estudo desta relação vulnerabilidade/cuidado. É neste sentido que nos surge a questão: Será que a representação da vulnerabilidade humana influencia a prática do cuidar em saúde?