O diagnóstico precoce e o valor do sucesso terapêutico

O objectivo primário do diagnóstico é assegurar que a TB activa é detectada o mais cedo possível, reduzindo desta forma o risco de transmissão da doença. Mas apesar dos tremendos esforços realizados desde os anos 90 em providenciar o acesso a serviços pneumológicos de elevada qualidade, são muitas as pessoas não diagnosticadas ou diagnosticadas só muito tempo após o início dos sintomas, o que potencia maus resultados em saúde, provocando no doente e na sua família elevado sofrimento, aumento de custos associados e contribui para a disseminação da doença (WHO, 2011; WHO, 2013a).

Os sintomas e sinais tradicionalmente relacionados com a TB são habitualmente inespecíficos e, por vezes, de difícil valorização, embora sejam fundamentais para a suspeita da doença e posterior diagnóstico. Na maioria dos casos, o diagnóstico de TB assenta numa combinação adequada de diferentes meios e métodos diagnósticos, que implicam tempo até ao resultado definitivo. O diagnóstico é realizado com recurso a meios complementares (e.g., hemograma, bioquímica, meios radiológicos), sendo

que o resultado definitivo requer o isolamento do agente etiológico, efectuado em amostras respiratórias ou extra-respiratórias ou, no caso de amostra respiratória pela detecção por testes de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) e baciloscopia positiva. Em alguns casos não se consegue obter confirmação microbiológica, sendo o diagnóstico e o tratamento estabelecidos com base na suspeição (Bento et al., 2011); aqui, a melhoria clínica vale como prova terapêutica e confirma o diagnóstico, justificando que o plano de tratamento seja conduzido até ao fim.

Reforça-se que a detecção tardia da TB aumenta o risco de uma pessoa transmitir a doença a outros, pelo que, nos últimos anos, a discussão centrou-se na utilização da detecção activa como um possível complemento à metodologia predominante de “detecção passiva”.

Foram testadas diferentes campanhas e metodologias de detecção, tendo a WHO desenvolvido Guidelines para o diagnóstico da TB activa. As recomendações da WHO incluem sempre o diagnóstico a determinados grupos de risco, nomeadamente: (i) pessoas próximas de um doente com TB – rastreio de contactos; (ii) doentes VIH positivos; e (iii) trabalhadores expostos a sílica livre. Adicionalmente, tendo em conta a epidemiologia local da doença, os recursos e a capacidade dos serviços de saúde, deve ser realizado o rastreio de outros grupos de risco como: (iv) reclusos e profissionais de instituições prisionais; (v) pessoas em contexto de carga global de TB elevada (prevalência estimada superior a 100/100.000 habitantes) à procura de cuidados médicos, cuidadores de pessoas dos grupos de risco anteriores ou profissionais de saúde; (vi) populações em locais precários de acesso a cuidados de saúde (WHO, 2013a).

Um exemplo da aplicação desta metodologia: Duarte e colegas (2012) avaliaram a efectividade de um novo programa de rastreio de contactos implementado em Vila Nova de Gaia, Portugal. Observaram que os contactos de doentes com TB, avaliados em casa ou no local de trabalho, apresentaram maior adesão aos procedimentos de rastreio, permitindo assim melhorar a identificação de contactos que se encontram em situação de maior risco.

Um outro pilar do controlo da doença, centra-se no tratamento tendo a WHO, em 1991, na 44ª Assembleia Mundial, formulado dois indicadores de avaliação da eficiência dos programas nacionais para a TB (a taxa de detecção de casos infecciosos e a taxa de sucesso terapêutico) e estipuladas as respectivas metas, de forma a verificar uma descida consistente do nível endémico da TB na população. Foram assim estabelecidos a detecção mínima de 70% dos casos prevalentes na

comunidade e o tratamento completado com sucesso em pelo menos 85% dos casos infecciosos (Styblo e Bumgarner, 1991 citados por Dowdy e Chaisson, 2009).

Logicamente, a existência de um sistema de informação com capacidade para monitorização destes indicadores é uma das exigências da estratégia global para o controlo da TB (WHO, 1999).

Quanto ao sucesso terapêutico, enquanto indicador de eficiência de qualquer programa nacional para a TB, além do benefício individual óbvio, é essencial para prevenir a disseminação. Detectar e tratar com sucesso uma elevada proporção de casos de TB anteriormente detectados apresenta um impacte imediato na prevalência e na mortalidade por TB, mas também na sua incidência (por contenção do contágio), apesar de aqui não se revelar como algo tão imediato (WHO, 2006).

Neste sentido, será ilógico e contra-producente se apenas for realizado um elevado esforço de detecção, se não for seguido pelo correspondente esforço de cura, pelas razões que justificam cada um dos dois pilares da estratégia de controlo da doença mencionados, bem como a sua complementaridade.

A taxa de sucesso terapêutico, que consiste na proporção de casos de TB detectados que são curados, corresponde ao número de novos casos (ou novos e retratamentos, para alguns países) notificados num programa nacional para a TB, num determinado ano, que foram curados ou completaram um curso de tratamento DOTS (com ou sem confirmação bacteriológica). É expressa como uma percentagem de todos os novos casos de TB (WHO, 2006; WHO citado por THE WORLD BANK, 2016) e/ou de retratamentos.

O cálculo da taxa de sucesso terapêutico é baseado no resultado de tratamento de cada doente, em numerador. No final do tratamento, cada doente é definido segundo um dos seguintes seis mutuamente exclusivos resultados terapêuticos definidos pela WHO (2013b): cured; completed treatment; died; failed; lost to follow-up; e not evaluated. Estas categorias foram actualizadas em Março de 2013, tendo sido já incluídas nos relatórios anuais da WHO 2014 e 2015. Apresentam uma correspondência no contexto nacional definida pela Direcção-Geral da Saúde (DGS; Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2000) que pode ser observada no Quadro n.º 1.

Quadro n.º 1 – Categorias de resultado terapêutico segundo a WHO e adaptação pela DGS

WHO, 2013b DGS, 2000

Outcome Definition* Resultado Definição*

Cured

A pulmonary TB patient with bacteriologically-confirmed TB at the beginning of treatment who was smear- or culture negative in the last month of treatment and on at least one previous occasion.

Completed treatment

A TB patient who completed treatment without evidence of failure but with no record to show that sputum smear or culture results in the last month of treatment and on at least one previous occasion were negative, either because tests were not done or because results are unavailable.

Tratamento

Completado Doente tratado anteriormente e declarado curado.

Lost to follow-up

A TB patient who did not start treatment or whose treatment was interrupted for two consecutive months or more.

Interrupção ou abandono

Doente que, em qualquer altura depois de registado, interrompeu o tratamento por 2 meses ou mais e regressa com critérios de doença.

Failed

A TB patient whose sputum smear or culture is positive at month five or later during treatment.

Insucesso terapêutico

Doente que anteriormente tinha microscopia ou cultura positiva e que permanece, ou se torna positivo, 5 meses ou mais após o começo do tratamento.

Crónico

Doente que, após um retratamento completo, permanece com exames bacteriológicos positivos. Desconhecido Doente com tratamento anterior,

cujo resultado é desconhecido.

Died A TB patient who died from any _{cause during treatment.}

Morte

Doente com TB que faleceu antes ou depois do início do tratamento independentemente da causa da morte.

Morte por

Toxicidade Morte por toxicidade aos antituberculosos.

Not evaluated

A TB patient for whom no treatment outcome is assigned. This includes cases

‘transferred out’ to another treatment unit as well as cases for whom the treatment outcome is unknown to the reporting unit. Transferência ou emigração Diagnóstico não sustentado

Doente já registado como tuberculoso e que teve evolução que levou à decisão médica de suspensão do tratamento por discordância com o diagnóstico inicial. Só é possível em casos com cultura negativa,

desconhecida ou não efectuada. *Transcrição directa das referências bibliográficas referidas

Globalmente, em 2013, a taxa de sucesso terapêutico para novos casos foi de 86%, verificando-se que a maioria dos países de elevada carga atingiu a meta dos 85%, havendo ainda necessidade de melhoria em três das regiões WHO, nomeadamente, nas regiões Africana (79%), Europeia (76%) e Americana (75%), em países como o Brasil, Rússia, África do Sul, Tailândia, Uganda e Zimbábue. Nestas regiões os resultados poderiam melhorar consideravelmente se o número de doentes na categoria not evaluated fosse reduzida (Região Americana) e ainda redução nas categorias de treatment failure, death e lost to follow-up (Região Europeia). Poderiam, adicionalmente, contribuir para esta melhoria se houvesse redução da proporção de novos casos e retratamentos em que ocorre resistência aos fármacos.

Verificaram-se também piores resultados terapêuticos em doentes co-infectados TB/VIH, quando comparados com os não co-infectados (WHO, 2015).

Existem, no entanto, limitações que importa salientar nestes indicadores. Nos países em desenvolvimento, as instituições responsáveis pela notificação de casos reportam uma fracção menor do número de casos na população. Outra importante limitação é a de que, mesmo onde o tratamento é de elevada qualidade, a taxa de sucesso terapêutico só será excelente quando a rotina dos sistemas de informação associados funcionar correctamente, dado que é afectada se os resultados terapêuticos não forem devidamente reportados para todos os doentes, incluindo os que são transferidos de um centro para outro. Por outro lado, em locais com reduzidas taxas de sucesso terapêutico, determinar o resultado terapêutico mais comum poderá contribuir para identificar a causa desse menor desempenho, dado serem vários os factores que afectam a probabilidade de sucesso terapêutico - por exemplo, a gravidade da doença, a co-infecção TB/VIH, a resistência aos fármacos, a má- nutrição, o menor suporte das instituições que asseguram que os doentes completam o tratamento (WHO, 2012).

Também a adesão ao tratamento é um factor-chave no sucesso terapêutico. Em muitos países uma proporção significativa de doentes pára o tratamento por diferentes razões. A interrupção prematura do tratamento representa não só um problema para o próprio doente, mas também para as suas famílias, prestadores de cuidados, para os responsáveis dos programas nacionais e globalmente para a Saúde Pública. Uma abordagem centrada no doente, que pode incluir o acesso facilitado ao tratamento, a escolha da hora e local para a TOD são alguns exemplos para aumentar a adesão (WHO, 2003).

Neste sentido é necessário a implementação de um programa nacional de controlo da TB que apresente elementos-chave como: a vigilância para detecção precoce, o rastreio de contactos, o tratamento efectivo e a garantia de adesão ao tratamento (Noah, 2006).