As variáveis explicativas poderão esclarecer as diferenças encontradas na variável resposta. A selecção e operacionalização dessas variáveis foram realizadas tendo em conta a revisão da literatura, que aponta um conjunto de potenciais factores que estão directamente relacionados com o insucesso terapêutico, sistematizados nas quatro dimensões, anteriormente mencionadas: (i) sociodemográficas e económicas; (ii) relacionadas com a doença; (iii) comportamentais; (iv) relacionadas com o tratamento.
Após a identificação das variáveis na literatura, verificou-se aquelas cujos valores estavam disponíveis a partir do SVIG-TB.
No Quadro n.º 2 apresentam-se as classes de variáveis identificadas na literatura e as entendidas como pertinentes e adequadas ao presente estudo com base no SVIG-TB.
No anexo VI disponibiliza-se ainda o quadro de operacionalização das variáveis, que contempla o nome da variável, definição, classificação e respectiva codificação.
Quadro n.º 2 – Classes de variáveis identificadas na literatura e as classes de variáveis do estudo
Identificadas na literatura Disponíveis ou construídas a partir do SVIG-TB Sociodemográficas e económicas Sexo Idade Estado civil Profissão Nacionalidade Rendimento económico Literacia
Rede de suporte familiar e social Residência comunitária Sem-abrigo Reclusão Sexo Idade Profissão Nacionalidade Residência comunitária Sem-abrigo Reclusão Comportamentais Dependência alcoólica Dependência de drogas IV Dependência de outras drogas
Dependência alcoólica Dependência de drogas IV Dependência de outras drogas
Relacionadas com a doença
Co-morbilidades (VIH, DM, entre outras) Índice de Massa Corporal
Resultados radiológicos Resultados das culturas
Co-morbilidades (VIH, DM, outras patologias) Resultados radiológicos
Relacionadas com o tratamento
Acessibilidade dos doentes ao serviço Adesão à terapêutica
Toma Observada Directamente Número de tratamentos anteriores Duração do tratamento
Regime terapêutico instituído Resistência aos antibióticos Manifestação de efeitos adversos Relação com os profissionais de saúde Especialidade do médico
Número de tratamentos anteriores Toxicidade aos antituberculosos
No grupo das variáveis sociodemográficas e económicas, não foram contempladas as variáveis relativas ao estado civil, rendimento económico, nível de literacia e a rede de suporte familiar e social por não ser recolhida essa informação no formulário do sistema de vigilância.
No grupo das variáveis relacionadas com a doença, foi excluído o índice de massa corporal (não é contemplado no formulário) e o resultado das culturas, porque a informação disponível não permitiu identificar qual a cultura (a inicial ou alguma de monitorização posterior), inviabilizando uma análise pertinente.
Não foram ainda contempladas oito variáveis no grupo relacionado com o tratamento. Dados como a acessibilidade dos doentes ao serviço (distância, pagamento por deslocação), relação com os profissionais de saúde e a especialidade
do médico não foram contempladas dado que estas informações não são recolhidas pelo formulário.
A adesão à terapêutica, preditor identificado na literatura como determinante para o sucesso terapêutico, não foi estudado dado que o sistema de vigilância não contempla esta informação e por se considerar que o seu estudo implicaria uma investigação própria, com uma abordagem essencialmente qualitativa.
A TOD, não foi contemplada porque, apesar de ser recolhida informação pelo formulário, ela corresponde apenas à indicação de programação, não havendo garantia (através da informação disponível) de que o doente a tenha realizado efectivamente.
A variável regime terapêutico instituído, inicialmente prevista para análise, não foi estudada dado não ser possível conhecer o regime terapêutico realizado no decurso do tratamento, por apenas se ter acesso à última alteração terapêutica. Para o estudo desta variável teria sido necessário consultar os processos clínicos dos doentes o que implicaria uma abordagem diferente e mais complexa, sem ganhos garantidos.
A duração do tratamento, inicialmente considerada para análise, foi excluída da análise final por não estar completa a informação relativa ao regime terapêutico. Neste sentido estudar a sua duração por si só não seria suficiente dado estar intimamente relacionada com a variável anterior.
Por fim, a resistência aos antibióticos, que apesar de se apresentar como muito relevante para o insucesso terapêutico, revelou-se muito complexa em termos de análise, dado apresentar-se em ficheiros dispersos e sem código de identidade, e que em tempo útil não foram passíveis de análise. Acresce ainda que em Portugal a resistência apresenta uma proporção inferior à média na União Europeia e encontra-se praticamente circunscrita às áreas metropolitanas do Porto e, principalmente, de Lisboa (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2012).
No estudo ecológico começou-se por verificar de entre os factores de insucesso, identificados na literatura e neste estudo, quais os indicadores disponíveis no INE, por município, nos anos de 2000 a 2012. A escolha do ano de 2011, e de apenas alguns indicadores antes identificados na literatura como associados ao insucesso, foi uma opção simultaneamente metodológica e operacional. Deveu-se aos factos de, por um lado, o ano de 2011 ter correspondido a um ano de Censo (Censo 2011) - e neste sentido apresentar dados mais completos para um maior número de indicadores - e, por outro, de só nesse ano existirem dados disponíveis ao nível do município para todos os indicadores estudados.
Assim, na abordagem ecológica (populacional e externa ao SVIG-TB) foram incluídas as seguintes variáveis explicativas por local de residência ao nível do município e para o ano 2011: índice de envelhecimento, população residente do sexo masculino, população residente por estado civil (viúvo/divorciado), população residente sem-abrigo, população residente de nacionalidade estrangeira, alojamentos sobrelotados, analfabetismo e desemprego. Foi ainda estudada a variável número de casos novos de VIH.
O Quadro n.º 3 sumariza a informação relativa ao cálculo dos indicadores e respectivas fontes de informação.
Quadro n.º 3 – Variáveis do estudo ecológico, indicadores e fontes de informação (2011)
Variável Indicador Numerador (fonte) Denominador (fonte)
Índice de envelhecimento
Relação entre a população idosa e a população jovem, (expressa habitualmente por 100 pessoas dos 0 aos 14 anos)
Número de pessoas com 65 ou mais anos, por local de residência
(INE)
Número de pessoas com idades compreendidas entre os 0 e os 14 anos, por local de residência (INE) População residente do sexo masculino Percentagem da população residente do sexo masculino
População residente do sexo masculino (n.º) por local de residência*100
(INE)
População residente (n.º) por local de residência (INE)
População residente por estado civil (viúvo/divorciado)
Percentagem da população residente de estado civil
viúvo/divorciado
População residente (n.º) por estado civil (viúvo/divorciado), por local de residência
(INE)
População residente (n.º), por local de residência (INE)
População residente sem abrigo
Percentagem da
população residente sem abrigo
População residente sem abrigo (N.º) (INE)
População residente com idade superior a 15 anos, por local de residência (INE) População residente de nacionalidade estrangeira Percentagem da população residente de nacionalidade estrangeira População residente de nacionalidade estrangeira, por local de residência*100
(INE)
População residente, por local de residência
(INE)
Alojamentos
sobrelotados Percentagem de alojamentos sobrelotados
Alojamentos sobrelotados (com uma divisão em falta ou com duas divisões em falta ou com três ou mais divisões em falta*100
(INE) Alojamentos familiares de residência habitual (INE) Analfabetismo Percentagem de
população residente com 10 e mais anos que não sabe ler nem escrever
População residente com 10 e mais anos (Não sabe ler nem escrever), por local de residência*100
(INE)
População residente com 10 e mais anos, por local de residência
(INE)
Desemprego Taxa de desemprego (%) por local de residência População desempregada*100 (INE) População activa (INE)
VIH Incidência/100.000 Casos novos VIH*100.000 (INSA) População residente, por local de residência (INE)
Dada a abrangência deste sub-estudo, recorreu-se a diferentes análises e bases de dados de três instituições, sendo o SVIG-TB a base institucional de referência (Quadro n.º 4).
Quadro n.º 4 – Quadro sumário das fontes de informação utilizadas
OBJECTIVO Global Fontes de Informação Sub-grupos
Caracterizar a relação entre o insucesso terapêutico e os factores sociodemográficos, comportamentais, relacionados
com a doença e com o tratamento 2000-2010 SVIG-TB Casos notificados
de TBP: 28615
2000-2009 24950 casos§.+
Desenvolver um modelo explicativo de risco de insucesso terapêutico, função dos preditores de insucesso antes identificados
2000- 2004 14187 casos§.+
2005-2009 10763 casos§.+ Validar o modelo preditivo de risco de insucesso terapêutico,
função dos preditores de insucesso antes identificados
SVIG-TB 2000-2012 Casos notificados de TBP: 34252 2010-2012 4714 casos§.+
Identificar clusters espácio-temporais de casos de insucesso
em doentes com TBP 30802 casos2000-2011 §
Identificação de modelos preditivos de insucesso com diferenciação geográfica Estimação: 2000-2009 27481 casos§.+ Validação: 2010-2011 3081 casos§.+ Ao nível ecológico, apurar se o insucesso terapêutico está
directamente relacionado com a distribuição dos factores de risco na população
SVIG TB: 2011 INE: Censo 2011
INSA: VIH 2011
§
Casos notificados de TBP que apresentaram resultado terapêutico. +Idade superior a 15 anos.
Este estudo pretende ser o mais actual possível, e nesse sentido, importa realçar, que a variação nos períodos de tempo analisados no caso do SVIG-TB surge por diversos motivos, a saber: (i) pertinência de utilizar sempre a informação o mais completa possível à altura da análise; (ii) disponibilização dos dados em dois anos distintos (2011, 2012); (iii) o facto do SVIG-TB se apresentar como uma base de dados cumulativa, apresentando-se o último ano disponibilizado sem dados definitivos; e, ainda, (iv) no caso da estimação e validação dos modelos, haver a necessidade metodológica de formação de sub-grupos na análise a efectuar.
2.5 Tratamento estatístico dos dados
A descrição do tratamento estatístico dos dados reflecte as duas abordagens realizadas, identificando-se sempre que se justifique a abordagem individual e a ecológica.
Globalmente este sub-estudo decorreu em diferentes fases e recorreu a diversos
softwares de acordo com a finalidade pretendida: (i) na identificação dos factores de risco de insucesso, ao nível individual e ecológico, a análise estatística dos dados recorreu à ferramenta estatística Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Statistics, versão 20.0); (ii) na construção do nomograma recorreu-se ao programa estatístico R (versão 3.1.1); (iii) na análise espácio-temporal aplicaram-se métodos de
clustering com o software SaTScanTM(versão 9.2); (iv) na elaboração dos mapas de
distribuição dos eventos recorreu-se ao software Epi Info (versão 3.5.1), numa primeira fase, e posteriormente ao software QGIS (versão 2.12.0 with GRASS 6.4.3).