pacientes internados em UT
3.3 O G RUPO COMO E STRATÉGIA PARA A SSISTÊNCIA
Por natureza, o homem é um ser gregário; nasce, vive e morre dentro de grupos sociais. A família é o primeiro grupo do qual a maioria dos seres humanos participa e, por isso, é a fonte primária de segurança, satisfação de necessidades, aprendizagem social e numerosas outras funções (WILSON, 1985; OSÓRIO, 1986; MUNARI e ZAGO, 1997).
O uso dos grupos como estratégia para assistência às pessoas é bem antigo. Uma das primeiras experiências com o uso do grupo para atendimento a pacientes hospitalizados foi realizada por Pratt, nos Estados Unidos, em 1905, com portadores de tuberculose que precisavam de informações e orientações sobre sua doença. Posteriormente, o mesmo procedimento foi estendido para assistência a pacientes com outras doenças, sempre partindo da premissa de que a convivência com outras pessoas com igual condição clínica poderia exercer influência benéfica sobre o tratamento do paciente (MUNARI e FUREGATO, 2003).
A partir dessas experiências, o contexto grupal foi se tornando mais uma opção para o atendimento de pessoas com variadas necessidades (LOOMIS, 1979; VINOGRADOV e YALOM, 1992; ZIMERMAN, 1993; MELLO FILHO, 1997). Na enfermagem brasileira, a década de 1980 marcou o início das publicações científicas sobre o uso de técnicas grupais em trabalhos realizados
por enfermeiros com uma clientela bastante variada, que foram se tornando mais significativas depois de 1994 (GODOY, 2004).
A chegada do novo século trouxe consigo a certeza de que, saindo da busca pelos espaços individuais no século passado, o século 21 será a era da grupalidade, e aprender a conviver é o desafio do novo milênio. Mais do que nunca, é preciso aprender a trabalhar em e com grupos, de forma menos empírica e mais embasada nos estudos que se sucedem sobre os fenômenos grupais (OSÓRIO, 2000; MUNARI e FUREGATO, 2003).
É fundamental que o profissional de saúde incorpore o aprendizado e o aprimoramento dos aspectos interpessoais da tarefa assistencial, conhecendo os fenômenos psicológicos que nela atuam. Assim, se os profissionais de saúde e, em especial os enfermeiros, não se sentem em condições de oferecer o adequado atendimento para as necessidades familiares, é preciso encontrar formas viáveis de proporcionar o preparo específico exigido para esta tarefa (MARTINS, 2001). O cuidado centrado em uma filosofia humanística é uma nova postura profissional que colabora para diminuir a crise da fragmentação do ser humano, disseminada pela visão cartesiana do mundo (THOMAS e CARVALHO, 1999).
O grupo é definido por Osório (2000, p. 11) como “um conjunto de pessoas em uma ação interativa com objetos compartilhados”. Segundo Zimerman (1993), um grupo se constitui em mais do que o mero somatório de indivíduos; é uma nova entidade, com leis e mecanismos próprios, cujos integrantes têm uma tarefa e objetivos comuns, e cujo tamanho não deve colocar
em risco a comunicação entre os membros.
Em sua natureza, o homem “estabelece vínculos com seus semelhantes, compartilhando objetivos e ações, na busca de apoio e ajuda” (CAMPOS, 2000, p. 117). Assim, a tendência para a humanização dos serviços de saúde exige que, necessariamente, as relações interpessoais sejam repensadas e que o trabalho em grupo seja cada vez mais eficiente.
Andaló (2001, p. 135) afirma que, na atualidade, o conhecimento sobre grupos tem se tornado
[...] um instrumental valioso e até mesmo imprescindível, seja em termos de eficácia para atingir objetivos ou realizar tarefas (rendimento), seja para detectar lideranças, obter coesão, resolver conflitos e tensões, etc. Quer se tratem de grupos de trabalho, pedagógicos, institucionais, comunitários, de lazer, psicoterapêuticos ou de outra natureza, impõe-se a necessidade de ampliar o saber sobre essa área [...]
O contato com outras pessoas que vivem uma experiência semelhante ajuda os indivíduos a perceberem que eles não são os únicos a viverem uma situação de crise. Além disso, o grupo também permite que pessoas perto de resolver uma crise sirvam de exemplo ou modelo para outras que ainda se encontram em estágios preliminares. Indivíduos em estágios similares de enfrentamento também são úteis para fornecer suporte. Esse suporte mútuo freqüentemente se estende para além dos limites da sessão grupal, o que certamente melhora ainda mais a experiência do grupo (HALM, 1990).
O trabalho com grupos pode ser uma forma mais econômica de intervenção por atingir um grande número de clientes ao mesmo tempo, resultando no uso mais eficiente do tempo e energia dos enfermeiros.
Dependendo do tamanho do grupo, da natureza da atividade e do tipo de cliente, uma atividade pode ser realizada em um grupo de dez ou doze clientes com resultados provavelmente melhores, menor esforço e despendendo o mesmo tempo que seria necessário para realizar a mesma atividade de forma individual gastando cinco minutos com cada um. Entretanto, algumas vezes, as intervenções em grupo consomem mais energia do coordenador uma vez que há mais clientes e mais questões interacionais que requerem sua atenção. Por outro lado, a possibilidade de feedback é maior em um grupo do que se a mesma pessoa falasse individualmente com o enfermeiro (LOOMIS, 1979; VINOGRADOV e YALOM, 1992).
O tamanho ideal para um grupo está intimamente relacionado com o conjunto de fatores terapêuticos que o coordenador deseja oferecer aos seus integrantes e, em um grupo para compartilhar experiências, varia de quatro ou cinco até o máximo de 12, sendo considerado muito bom um número de seis a oito por permitir intercâmbio verbal entre todos os seus membros. O esquema de encontros uma vez por semana é comum para muitos tipos de grupo e também é indicado para os grupos de apoio (VINOGRADOV e YALOM, 1992).
Existe uma variedade de tipos de grupos, classificados por diferentes critérios. Quanto aos seus objetivos, os grupos podem objetivar o oferecimento de suporte, a realização de tarefas, a socialização, a aprendizagem de novos comportamentos, o treinamento de relações humanas ou o oferecimento de psicoterapia (LOOMIS, 1979; MUNARI e FUREGATO, 2003).
força existente, focalizando a confiança e reforço dos recursos ambientais e pessoais de seus integrantes. O benefício dos grupos que oferecem suporte reside no apoio mútuo e no compartilhamento de experiências entre pessoas que estão vivendo situações semelhantes. Tais grupos também possuem um potencial preventivo, já que evitam o desenvolvimento de padrões mal adaptados de enfrentamento e ajudam a manter o comportamento saudável de seus membros (LOOMIS, 1979).
Os grupos de apoio podem ajudar muito as pessoas que estão enfrentando crises vitais importantes e alterações no estilo de vida. Os participantes desse tipo de grupo freqüentemente se envolvem em discussões sobre questões mais profundas, existenciais, como o significado da vida, valores e expectativas pessoais e o rumo de suas vidas. Quem enfrenta eventos catastróficos da vida, como a ameaça de perda de um membro da família, experimenta importantes alterações nos papéis e relacionamentos sociais que podem mudar radicalmente sua vida e ter implicações sobre sua própria mortalidade. O grupo de apoio cria um ambiente (setting) em que seus integrantes podem compartilhar suas experiências e sentimentos com a certeza de que são profundamente compreendidos pelos outros participantes. As reuniões ajudam a combater o isolamento social, as discussões proporcionam um sentimento de universalidade e o grupo proporciona o apoio necessário aos seus membros (VINOGRADOV e YALOM, 1992).
Quanto ao tipo de participantes, os grupos podem ser homogêneos, se congregam pessoas com alguma característica em comum (faixa etária, sexo,
profissão, diagnóstico médico, problema ou situação de vida etc.), ou heterogêneos (VINOGRADOV e YALOM, 1992; MUNARI e FUREGATO, 2003). Os grupos também podem ser fechados ou abertos. O grupo fechado não permite a entrada de novos membros, isto é, começa e termina com os mesmos participantes e, normalmente, não preenche as vagas resultantes da desistência de algum membro. Grupos abertos são mais flexíveis quanto à entrada de novos participantes em sua estrutura e os membros que já participaram de alguma sessão podem ou não voltar a fazer parte a qualquer momento que desejarem. Cada membro do grupo aberto determina seu próprio tempo de permanência (HEINEY e WELLS, 1989; VINOGRADOV e YALOM, 1992; CASTILHO, 1998; MALDONADO e CANELLA, 2003).
O tempo de vida de um grupo varia muito em função do tipo de grupo, seus objetivos e participantes. No caso dos grupos específicos para cuidados de saúde, os integrantes tanto podem ser pacientes hospitalizados como ambulatoriais. Os grupos para pacientes hospitalizados ou institucionalizados podem se manter indefinidamente, mesmo quando mudam seus elementos (por ex. grupos para pacientes diabéticos). Grupos de pacientes ambulatoriais podem existir por apenas uma sessão (para intervenção em crise) ou ter número indefinido de sessões, renovando sua composição pela substituição dos pacientes que encerram sua participação por novos membros (VINOGRADOV e YALOM, 1992).
Mesmo sem objetivo psicoterápico, os grupos de cuidados em saúde terão sempre algum efeito terapêutico sobre seus participantes, já que a razão
para formar os grupos é satisfazer uma necessidade específica de saúde de seus membros e a literatura específica é enfática sobre os benefícios de uma pessoa compartilhar sua experiência com outras que estão vivendo situações semelhantes (LOOMIS, 1979). Além disso, “grupos não terapêuticos podem atingir resultados semelhantes aos dos grupos terapêuticos” (WOOD, 1990), ou seja, resultados terapêuticos podem acontecer em qualquer tipo de grupo, pela própria natureza gregária do ser humano e do seu potencial de ajuda (MUNARI e ZAGO, 1997),
No decorrer do grupo, seus participantes têm a oportunidade de experimentar certos mecanismos que os ajudam no processo de compreensão, adaptação e mudança de comportamentos. Esses mecanismos, chamados de fatores curativos ou terapêuticos, são referidos como mecanismos de mudança na psicoterapia de grupo e correspondem a eventos significantes no curso dos grupos identificados por muitos clientes e terapeutas. Eles foram inicialmente estudados em 1955, por Corsini e Rosemberg, que desenvolveram categorias de fatores curativos com base nos achados de cerca de 300 artigos sobre terapia de grupo (LOOMIS, 1979; BECHELLI e SANTOS, 2001, 2002). Esses fatores podem ser encontrados em todos os tipos de grupos, inclusive os de auto-ajuda e de suporte. A compreensão desses fatores é útil para entender como os grupos ajudam seus membros a mudar e o que acontece aos diferentes participantes dentro do mesmo grupo (YALOM, 1975; VINOGRADOV e YALOM, 1992; YALOM, 1995; YALOM e LESZCZ, 2006).
terapeutas de grupos psicoterápicos, sendo que, posteriormente, 11 deles foram detalhados por Vinogradov e Yalom (1992), como se segue:
Instilação de esperança – elemento importante em qualquer relacionamento grupal é a esperança de cura ou de que as coisas possam ser diferentes, oferecendo aos participantes um incentivo para permanecerem no grupo. Em qualquer tipo de grupo é comum encontrar outras pessoas experimentando sentimentos ou situações semelhantes e a troca dessas experiências alimentam a esperança de seus membros: “se outra pessoa passou por situações parecidas e suportou, talvez eu também possa fazê-lo”.
Universalidade – fortemente relacionada à instilação de esperança, permite que os membros do grupo percebam não serem os únicos a viver um problema. Por meio do compartilhamento de experiências, os integrantes do grupo entendem que a situação e ou sentimentos que estão vivenciando também são experimentados por outros membros, e que eles também estão buscando soluções. Muitas pessoas escondem sentimentos de culpa ou de inadequação, sendo um alívio descarregar esse peso e saber que outras pessoas no grupo estão abertas e disponíveis para compartilhar uma experiência comum.
Oferecimento de informações – inclui todas as informações e orientações dadas pelo enfermeiro e outros membros do grupo. Mesmo que esse não seja o objetivo primário do grupo, boa quantidade de informação é compartilhada no decorrer do grupo. Embora o conhecimento cognitivo seja pré-requisito para mudanças no comportamento, ele sozinho não é suficiente para alterar a
conduta relacionada à saúde das pessoas. Quando as informações sobre práticas de saúde mental e física são compartilhadas no grupo, elas freqüentemente beneficiam a maioria dos participantes.
Altruísmo – diz respeito ao fato de compartilhar uma parte de si mesmo com outros integrantes do grupo. O ambiente de grupo revela-se uma oportunidade para compartilhar informações, apoio, sentimentos e experiências. Quando o grupo é coeso e seus membros cuidam uns dos outros, é comum o estreitamento de laços por meio de telefonemas, visitas e ajuda mútua em momentos de crise ou necessidade. Há um benefício terapêutico no processo de ajudarem-se uns aos outros.
Reedição corretiva do grupo familiar primário – como o grupo é formado por pessoas que podem ser vistas como irmãos e pelo líder que pode ser visto como uma figura paterna, os membros do grupo podem começar a interagir com outros integrantes ou com o líder da mesma forma como interagiam com seu grupo familiar primário em algum momento da vida, em uma reedição de vivências familiares anteriores. Além de serem revividos, esses conflitos familiares são recapitulados de forma corretiva. O líder e os membros do grupo devem reagir diferentemente da família, não permitindo que estes relacionamentos inibidores do crescimento se cristalizem, mas desafiando e encorajando o desenvolvimento de novos comportamentos dos participantes.
Desenvolvimento de técnicas de socialização – mesmo que esse não seja o objetivo primário do grupo, a habilidade de se relacionar de forma direta, honesta e íntima com outras pessoas do grupo pode ser um ganho
secundário. Algumas pessoas experimentam o grupo como a oportunidade para fazer uma reflexão sobre si mesmas e suas relações. As habilidades adquiridas no grupo podem ser transferidas para outras relações íntimas ou sociais.
Comportamento imitativo – no grupo, tanto o líder como os demais membros tornam-se modelos de comportamentos novos e mais saudáveis. A imitação pode ser o primeiro passo para a internalização de novos comportamentos e valores.
Aprendizagem interpessoal – se sobrepõe a muitos dos outros fatores já citados. Como um representante da rede social em que vivemos, o grupo oferece aos seus participantes a oportunidade de experienciar situações semelhantes dentro e fora dele, dando-lhes a chance de realizar mudanças em seu comportamento pessoal, clarear as dificuldades, encontrar alternativas para enfrentar os problemas e experimentar novos comportamentos.
Coesão – é um conceito amplo que inclui as relações dos membros com o coordenador, com os outros participantes e do grupo como um todo. Pode ser descrita como o resultado de todas as forças que atuam sobre cada participante para que ele permaneça no grupo. O mais importante nesse processo é manter as forças que garantem as características do grupo, com suas facilidades e dificuldades, seus valores, compromisso, confiança e vínculo interligando os membros do grupo e o coordenador.
Catarse – ligada a outros processos do grupo, particularmente com a universalidade e a coesão, é citada por muitos clientes de terapia em grupo
como um importante aspecto de sua experiência no grupo. Significa a expressão das emoções e, sozinha, raramente produz mudança duradoura para o paciente, embora promova uma sensação de alívio. Para promover mudança, o paciente deve vivenciar intensamente suas emoções no grupo e passar pela catarse que geralmente acompanha a experiência emocional. Depois, precisa compreender o significado da catarse tanto no contexto do grupo como de sua vida fora dele.
Fatores existenciais – são aqueles elementos no processo grupal que ajudam os elementos a lidarem com os pressupostos de nossa existência: morte, isolamento, liberdade e falta de significado. Durante a terapia, os pacientes começam a perceber que, por mais ajuda que recebam de outros membros do grupo, os maiores responsáveis pelo curso de suas vidas são eles próprios e, mesmo que estejam próximos a outros, ainda assim existe uma solidão própria da existência que não pode ser evitada. À medida em que aceitam essa condição, vão aprendendo a encarar suas limitações com mais coragem e humildade.
Vinogradov e Yalom (1992) referem que cada tipo de grupo pode se beneficiar de um conjunto diferente de fatores terapêuticos. Participantes de grupos de longa duração para pacientes não internados indicam, principalmente, a aprendizagem interpessoal, a catarse e o auto-conhecimento como os fatores curativos mais importantes em seu tratamento. Para pacientes internados, sobressaem-se a instilação de esperança e o fator existencial. Grupos de auto- ajuda têm um conjunto distinto de fatores terapêuticos mais úteis: universalidade,
orientação, altruísmo e coesão. Os grupos de apoio reduzem o medo, a ansiedade e o isolamento relativos a uma situação particular por meio da universalidade e aprendizagem por substituição.
O uso dos fatores terapêuticos também varia durante o curso do grupo, na medida em que mudam as necessidades e objetivos de seus integrantes. Mesmo em um único grupo, cada membro encontra um conjunto de fatores curativos dos quais mais se beneficia, conforme suas necessidades, habilidades e personalidade (YALOM, 1975; VINOGRADOV e YALOM, 1992).
Como em toda intervenção terapêutica, no grupo, os clientes podem ou não se beneficiar dela. Embora haja muitos estudos sobre a definição dos benefícios das intervenções de enfermagem, Loomis (1979) afirma que só mais recentemente é que os enfermeiros pesquisadores começaram a focalizar mais especificamente sobre as medidas desses resultados. Sempre que algum benefício transparecer durante o processo terapêutico, ele resultará em um resultado benéfico.
O resultado esperado do grupo varia com o objetivo dos clientes. No caso dos grupos de suporte, geralmente esse resultado é a manutenção do estado emocional ou de um comportamento saudável, o que exige o oferecimento de suporte pelo grupo para a conservação da força emocional e comportamentos existentes. Outro resultado, essencial nos grupos que lidam com cuidados de saúde, pode ser a aprendizagem, obtida por meio de conhecimentos ou informações. O grupo ainda pode ensinar os clientes sobre si mesmos e suas relações com outras pessoas. Um terceiro tipo de resultado esperado dos grupos
é a mudança de comportamento, mais comum nos grupos de psicoterapia e mais difícil de avaliar, já que nem sempre fica claro se a mudança foi um resultado direto ou indireto da experiência no grupo (LOOMIS, 1979).
O modelo para avaliação de grupos proposto por Loomis (1979) começa com os objetivos do grupo, que devem ser estabelecidos pela avaliação das necessidades de seus clientes. A autora recomenda que os fatores terapêuticos sejam considerados na avaliação do processo grupal, já que eles ajudam a explicar como as pessoas mudam nos grupos. Embora eles tenham sido inicialmente indicados para processos de grupos psicoterápicos, eles podem estar presentes, total ou parcialmente, também em outros tipos de grupo, sendo mais ou menos evidentes conforme os objetivos. Como também não há argumentação científica conhecida que contra-indique seu uso fora do contexto de grupos psicoterápicos e nem recomendações sobre outras formas sistematizadas de realizar a avaliação do processo nesses outros tipos de grupo, pressupõe-se a sua utilidade / validade como forma de avaliação sistematizada do trabalho com diferentes grupos sem objetivo psicoterápico.
Na situação de ter um membro familiar doente, especialmente quando percebem uma ameaça à sua vida, o suporte que os familiares necessitam freqüentemente se traduz em ter alguém que os ouça e em quem possam confiar. Esse tipo de ajuda ou apoio é conhecido como suporte social. Ele pode ser definido como as interações com membros familiares, amigos e profissionais de saúde que transmitem informações, estima, ajuda prática ou emocional e coragem. Estas comunicações podem melhorar as estratégias de enfrentamento,
diminuir o impacto de situações estressantes e promover saúde e comportamentos saudáveis positivos (JOHNSTON, MACISAAC e RANKIN, 2002).
Cobb (1976) conceitua suporte social como uma forma de relacionamento grupal onde prevalecem as trocas afetivas, os cuidados mútuos e a comunicação franca e precisa entre as pessoas, resultando em um sentimento de coesão e apoio para o enfrentamento da realidade que age como fator moderador do estresse. Segundo este autor, o suporte social leva o indivíduo a acreditar que é cuidado, amado e valorizado. Ele realça a importância do cuidado afetivo nas atividades de suporte, destacando que os cuidados de natureza material, por si sós, não constituem suporte social.
Campos (2000) afirma que não pode haver suporte se não houver encontro e que constância, carinho, cuidado e comunicação representam a base dos grupos de suporte. O grupo de suporte fornece esse apoio emocional, reforçando mecanismos consistentes de enfrentamento da crise já conhecidos, ensinando novos e proporcionando um clima de compartilhamento e aceitação. Em outras palavras, estes grupos servem para reforçar ou fortalecer os recursos pessoais e ambientais que ajudam a mudar ou prevenir padrões mal-adaptados de enfrentamento e manter comportamentos saudáveis (Johnson, 1982, citado por WILSON, 1985; VINOGRADOV e YALOM, 1992).
Segundo Campos (2000), os grupos de suporte são excelente recurso terapêutico coadjuvante para lidar com pessoas que vivem situações de crise, tendo como objetivos promover coesão e apoio, elevando sua auto-estima e