O processo de trabalho na saúde: Atenção Primária e trabalho em equipe

De acordo com os pressupost os t eóricos adot ados, a dimensão ont ológica13 do t rabalho encont ra-se em t odas as at ividades laborais do homem, e na saúde não é diferent e. Como o t rabalho, nessa área, busca at ender às necessidades de saúde, ele se t orna um dos element os essenciais para a sobrevivência do homem (LIM A, 2007).

Podemos dizer que o t rabalho em saúde surge a part ir do m oment o em que o homem procura dar respost as às suas necessidades de saúde. Precisament e, a part ir do moment o em que começa a se pergunt ar sobre seus careciment os e as possíveis form as de resolvê-los, e quando, com a respost a, funda e enriquece esse t ipo de t rabalho com as mediações que art icula para sat isfazer t ais careciment os. Essas necessidades variam de sociedade para sociedade e dent ro de um a mesm a sociedade em dist int os m oment os hist óricos, configurando aos poucos um a est rut ura de norm at ividade em que os homens vão definindo o que é ‘norm al’ e ‘pat ológico’ para a vida social e individual (LIM A, 2007, p. 57).

Tal exposição t ranscende o escopo propost o para est e capít ulo. Desse modo, circunscreveremos o processo de t rabalho em saúde já na sociedade capit alist a.

Para caract erizar o t rabalho em saúde quant o à sua nat ureza, de acordo com os pressupost os da filosofia marxist a, um primeiro quest ionament o seria: o t rabalho em saúde pode ser reduzido à mercadoria, ou seja, é um t rabalho produt ivo ou improdut ivo para o capit al? Para M arx14 o t rabalho produt ivo é t odo t rabalho que se realiza na produção de um produt o, de uma mercadoria, consequent ement e, produz mais valia. Sendo assim, exige uma condição de valorização do capit al (RAM OS, 2007).

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Ont ológica no sent ido do t rabalho ser inerent e à vida humana, ou seja, faz part e da const it uição do ser humano enquant o espécie; produz a vida humana, independent e da form a com o est a se manifest a. Além dessa dim ensão, cabe explicit armos que, relacionado a esse modo de manifest ação da produção da vida, est á a dimensão hist órica do t rabalho, ou seja, as diferent es form as de organização das relações sociais de produção da vida ao longo da hist ória, como vimos no prim eiro capít ulo (RAM OS, 2007).

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“ A definição que M arx propõe para o t rabalho produt ivo parece bast ant e clara, e o conceit o de t rabalho improdut ivo dela decorre como t rabalho assalariado que não é produt ivo. O t rabalho produt ivo é cont rat ado pelo CAPITAL no processo de produção, com o objet ivo de criar M AIS-VALIA. Como t al, o t rabalho produt ivo diz respeit o apenas às relações sob as quais os t rabalhadores são organizados, e não à nat ureza do processo de produção, nem à nat ureza do produt o. Cant ores de ópera, professores e pint ores de parede, t ant o quant o mecânicos de aut omóveis ou mineiros, podem ser empregados pelos capit alist as t endo em vist a o lucro. É isso que det ermina se são t rabalhadores produt ivos ou improdut ivo s” (FINE, B. Trabalho produt ivo e improdut ivo. In: BOTTOM ORE, 2001b, p. 386).

Assim, o t rabalho que se encont ra fora dessa condição é t ido como improdut ivo ou não diret ament e produt ivo. Para Ramos (2007), no caso dos serviços que não geram valorização diret a do capit al, o t rabalho não é produt ivo porque “ é consum ido por causa do seu ‘valor de uso’ e não como t rabalho que gera ‘valores de t roca’” (p. 48).

No ent ant o, Carcanholo (2007) t raz em sua leit ura da obra marxist a que os serviços t ambém são considerados como t rabalho produt ivo por M arx. Assim, a diferença ent re a produção de mercadorias mat eriais e a de serviços seria apenas uma, a que os serviços t êm seu consumo simult âneo à sua produção.

Nesse sent ido, o t rabalho em saúde se caract eriza nessa condição, pois em suas relações há simult aneidade ent re a produção e o consumo.

Na análise de Ramos (2007), com base nas sit uações cit adas por M arx, como a da profissional de cant o, a aut ora t raz que a dist inção ent re os serviços serem ou não produt ivos para o capit al envolve “ os t rabalhos que só se desfrut am como serviços não se t ransformam em produt os separáveis dos t rabalhadores, embora possam ser explorados de maneira diret ament e capit alist a” (p. 49). Assim, se os t rabalhadores de saúde est ão inseridos numa inst it uição privada esse t rabalho é produt ivo porque produz diret ament e capit al para o propriet ário. Já se essa inserção for em inst it uição pública, esse t rabalho não vai produzir capit al, port ant o, é im produt ivo. M as a aut ora pondera:

Est a análise demonst ra que, por mais que a privat ização dos serviços de saúde subm et a o processo de t rabalho à mesm a lógica capit alist a, a at enção e o cuidado em saúde não podem se t ransform ar em mercadorias diret ament e valorizáveis para o capit al, a não ser no est rit o limit e de que esse t rabalho at ua t ambém na reprodução da força de t rabalho e, port ant o, influencia no seu valor (p. 49).

Por ora encerraremos essa discussão por aqui, por considerá-la um t ant o complexa, embora t enha sido expost a de maneira bem simplificada. Fiquemos com o ent endim ent o do t rabalho em saúde devido à sim ult aneidade da sua produção e consum o, bem como da sua condição de produt ividade diret a ou indiret a a depender onde est á inserido, em inst it uição privada ou pública, e nest e últ imo caso a depender da polít ica de Est ado.

A organização do t rabalho em saúde foi const it uída a part ir da prát ica m édica, cuja finalidade est eve fort ement e int erpost a aos int eresses capit alist as. Como observado por Lima (2007):

Com o advent o desse novo modo de produzir a vida, o corpo hum ano adquire um novo significado social, como sede da força de t rabalho, o que t orna o t rabalho em saúde um element o est rat égico t ant o para o capit al, pelo cont role das t ensões sociais a part ir do aum ent o do consumo das classes subalt ernas, quant o para os t rabalhadores, pelas perspect ivas abert as de am pliação efet iva dos direit os sociais, const it uindo, assim, novas e cont radit órias necessidades de saúde (p. 58).

Foucault (1979/ 2005) dem onst rou que foi a part ir do capit alismo que houve a passagem de uma M edicina privada para a colet iva, e não o cont rário; de que foi com o advent o do capit alism o que a M edicina colet iva se t ornou privada. Com isso, o corpo t ornou- se uma realidade biopolít ica, pois passou a ser o prim eiro objet o do capit al enquant o força de t rabalho. Já a M edicina t ornou-se uma est rat égia biopolít ica. A base para a formação da M edicina Social assent ou-se em t rês moviment os: M edicina de Est ado (na Alemanha), M edicina Urbana (na França) e M edicina da Força de Trabalho (na Inglat erra). Desse modo, a t rajet ória dessa M edicina seguiu-se: da análise do organismo à análise do meio ambient e; em seguida passou da análise do meio à dos efeit os do meio sobre o organismo; para enfim chegar à análise do próprio organismo15.

Donnangelo (1979), em seu est udo sobre a profissão médica como prát ica social e t écnica em int erface com as est rut uras sociais, passou pela discussão da M edicina na sociedade de classes, na qual dest acou a t endência da M edicina em revest ir-se de um carát er de neut ralidade diant e das det erminações da sociedade capit alist a. Relacion ou isso a dois mot ivos: pela at ividade profissional da M edicina t er como função imediat a social a cura e por ser uma das mais ant igas int ervenções t écnicas t eria adquirido um carát er de aut onomia em relação às est rut uras econômicas, polít icas e ideológicas. Assim, o primeiro moviment o da aut ora é romper com essa “ aparent e” neut ralidade da M edicina, relacionando-a com os int eresses do capit al t ant o no m om ent o im ediat o da produção da sua prát ica como com a realização da mais valia gerada em diferent es set ores indust riais.

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Ver mais em: COSTA, N. R. Desenvolvim ent o das polít icas de saúde pública. In:___. Lutas urbanas e controle sanitário: origens das polít icas de saúde no Brasil. 2. ed. Pet rópolis: Vozes, 1986. Cap. 1, p. 19-32.

De maneira mais genérica, Nogueira (1994) perpassa por essa quest ão ao indagar “ [...] em que sent ido o processo de t rabalho em saúde se assemelha ao t rabalho indust rial e o que t em de específico?” (p. 76). Ancorado no referencial marxist a para promover essa discussão16, o aut or assinala que, em t ermos de organização, como no processo indust rial, o t rabalho em saúde organiza-se em vários at os t écnicos que t em um fim parcial, em busca de uma t ransformação út il. A principal diferença ent re eles, segundo o aut or, consist e em que nos serviços de saúde “ cada at o t écnico t em seu fim parcial e pode t er sua part icular t ransformação út il [...], mas a ut ilidade final (como expect at iva do usuário) est á separada deles pelo t empo e por um muro de subjet ividade [...]” (p. 77), ou seja, como objet o de consumo, os serviços de saúde t êm caract eríst ica fragment ada. Por sua vez, embora o processo indust rial t ambém seja const it uído por uma mult iplicidade de ações fragment adas, o consumo e as expect at ivas de ut ilidade unificam -se no produt o final.

Ademais, a organização do cuidado reproduziu a lógica do sist ema:

A lógica da organização capit alist a do t rabalho se im pôs no âm bit o dos cuidados à saúde desde o surgim ent o do hospit al moderno, o que é part icularment e visível no caso da divisão de t rabalho ent re enferm eiros e auxiliares, em que ocorre nit idament e a separação ent re o planejam ent o e a execução do ofício e o parcelament o porm enorizado do processo de t rabalho (SILVA, 2003, p. 80).

Assim, como expressão do modo de produção no capit alismo, ocorreu na produção do cuidado da saúde a fragment ação do ser humano e o parcelament o das ações do cuidado, repercut indo necessariament e na reprodução da divisão social do t rabalho em saúde.

Do pont o de vist a do usuário, Nogueira (1994) dest aca sua peregrinação em busca do cuidado de saúde, alocado em serviços fragment ados: “ O usuário vê-se obrigado a percorrer um dédalo de serviços e de especialidades ou subespecialidades médicas, t endo que obt er uma coisa aqui, out ra ali, sendo que ignora para que cada uma dessas int ervenções é realizada – e realizada sobre seu próprio corpo” (p. 87).

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“ Assim, no esquema t eórico desenhado por M arx, o t rabalho é um at o t ecnicam ent e orient ado, que faz uso de inst rum ent os e absorve mat eriais diversos. M as, est á em curso um processo de t ransformação, do qual result a um produt o det erminado e concret o, um bem, ext erno ao produt or e ao consumidor” (NOGUEIRA, 1994, p. 76).

Além disso, a racionalidade almejada no processo de t rabalho em saúde, assim como nas organizações capit alist as, t ambém é marcada pela cooperação. Para garant ir as virt udes do t rabalho cooperat ivo ocorreu uma ampliação da divisão t écnica do t rabalho em saúde em dois sent idos: vert ical e horizont al (NOGUEIRA, 1994).

Peduzzi e Palma (1996), com base em Ricardo Bruno M endes-Gonçalves, explicam os processos de divisão “ vert ical” e “ horizont al” do t rabalho em relação ao t rabalho médico. O primeiro, a divisão vert ical, refere-se à ext ensão do profissional médico em t rabalhador colet ivo. É assim que surgiu a profissão de Enfermagem, encarregada pelas funções “ manuais” e ao médico cabendo as funções “ mais int elect uais” . E semelhant e a esse processo ocorreria a divisão ent re o enfermeiro e os at endent es e t écnicos. Quant o ao segundo processo, o de divisão horizont al, no qual já se encont ra o próprio moviment o de especialização dent ro da M edicina, agregaram-se out ros profissionais de áreas complement ares, t ais como psicólogo, odont ólogo, assist ent e social, ent re out ros.

Nessa nova configuração “ a nenhum agent e isolado cabe mais realizar a t ot alidade das ações necessárias ao conjunt o da assist ência. A int erdependência e a complement aridade, cada vez maior ent re os vários t rabalhos parcelares, permit e a const it uição de uma nova t ot alidade” (PEDUZZI; PALM A, 1996, p. 236).

No ent ant o, não é isso que observamos na prát ica do t rabalho em saúde. M esmo com o avanço na definição do conceit o de saúde em 1948, dispost a no prefácio de docum ent o da OM S, ampliando de ausência de doença para um com plet o bem -est ar físico, ment al e social17 (KAHHALE, 2003), e reflet indo no reconheciment o e inserção de vários saberes profissionais no cuidado à saúde, a prát ica fragment ada ainda é recorrent e ent re os profissionais.

Peduzzi (2006) dest aca t rês vert ent es que influenciaram na em ersão do t rabalho em equipe no Brasil, dent re as quais se encont ram as mudanças na concepção do processo saúde-doença:

1) A noção de int egração, que const it ui um conceit o est rat égico do moviment o da medicina prevent iva nos anos 50, da medicina comunit ária

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Embora idealizado, t al conceit o significou mais uma afirmação de direit o do que uma definição t eórica (KAHHALE, 2003).

nos anos 60 e dos program as de ext ensão de cobert ura im plant ados no Brasil nos anos 70;

2) As mudanças da abordagem de saúde e doença que t ransit am ent re as concepções da unicausalidade e da mult icausalidade;

3) As conseqüent es alt erações nos processos de t rabalho com base na busca de am pliação dos objet os de int ervenção, redefinição da finalidade do t rabalho e int rodução de novos inst rument os e t ecnologias (p. 271). A inserção de diferent es profissionais no processo de t rabalho em saúde deve-se às mudanças ocorridas nos modos de organização dos serviços em dist int os moment os hist óricos. As diversas áreas da saúde est rut uraram -se sob a normat ividade médica, t endo a propost a do t rabalho em equipes mult iprofissionais enfat izada no Brasil soment e na década de 1970, devido à fort e expansão do mercado de t rabalho em saúde, em razão das necessidades de ext ensão de cobert ura de seus serviços, realizada por meio da at enção primária e pela int ensa rede médico-hospit alar (PEDUZZI; PALM A, 1996).

Nesse período, final da década de 1970 e início da de 1980, que se deu a const it uição das polít icas públicas no Brasil, decorrent e do processo de abert ura democrát ica do país, que embora advinda t ardiament e por causa da condição de inexist ência de um efet ivo Est ado de Bem Est ar Social e do ext enso período de dit adura milit ar (BORGES; YAM AM OTO, 2004), culminou num cont ext o favorável para post erior efet ivação das polít icas de saúde.

No cont ext o int ernacional, t ivemos a Conferência em Alma-At a em 1978, que represent ou um marco para a polít ica de saúde na At enção Primária. Na declaração dessa Conferência foram post os alguns princípios como a assist ência à saúde est ar localizada na comunidade e ao alcance de t odos os indivíduos e família, t endo sua plena part icipação e um cust o que o país e a comunidade pudessem sust ent ar. Na ocasião se anunciou a met a conhecida com o “ Saúde para t odos no ano 2000” , declaração que “ desencadeou uma série de at ividades que t iveram um grande impact o sobre o pensament o a respeit o da at enção primária” (STARFIELD, 2002, p. 32).

A fim de elucidar as caract eríst icas da At enção Primária à Saúde (APS), St arfield (2002, p. 33) fez uma comparação ent re at enção m édica primária e a APS, demonst rada no quadro a seguir:

CONVENCIONAL ATENÇÃO PRIM ÁRIA Enfoque

Doença Saúde

Cura Prevenção, at enção e cura

Conteúdo

Trat ament o Prom oção da saúde

At enção por episódio At enção cont inuada

Problemas específicos At enção abrangent e

Organização

Especialist as Clínicos gerais

M édicos Grupos de out ros profissionais

Consult ório individual Equipe

Responsabilidade

Apenas set or de saúde Colaboração int erset orial Dom ínio pelo profissional Part icipação da comunidade

Recepção passiva Aut o-responsabilidade

Enquant o isso, no Brasil, aliada à lut a do M oviment o da Reforma Sanit ária e moviment os populares pela redemocrat ização do país, est ava a de const rução de uma polít ica de saúde. Em 1988, foi promulgada a Const it uição Federal, que t ambém ficou conhecida por “ Const it uição Cidadã”, por garant ir formalment e como dever do Est ado vários direit os dos cidadãos, dent re os quais se encont ra a saúde. Com isso, o arranjo organizacional elaborado para a execução dessa polít ica é o Sist ema Único de Saúde (SUS), regulament ado pela lei 8080/ 1990 e complement ado pela lei 8142/ 1990, as quais definem princípios e diret rizes nort eadores para as ações em saúde (VASCONCELOS; PASCHE, 2008).

Com base nessa legislação, em especial a lei 8080, são explicit ados os det erm inant es e condicionant es do est ado de saúde (aliment ação, moradia, saneament o básico, meio ambient e, t rabalho, renda, educação, t ransport e, lazer e acesso aos bens e serviços essenciais), bem como a relação ent re os níveis de saúde e a organização social e econômica do País. Quant o aos princípios e diret rizes que organizaram o SUS est ão: a universalidade, int egralidade, equidade, direit o à informação e preservação da aut onomia das pessoas, que convergiram nos princípios; já para as diret rizes t ivemos: descent ralização,

int erset orialidade, regionalização, hierarquização e part icipação comunit ária. De acordo com o grau de complexidade, o SUS est á dividido em t rês níveis de at enção à saúde - primário, secundário e t erciário -, sendo cada nível responsável por ações de promoção, prot eção e recuperação da saúde (BRASIL, 1990a).

Ademais, o SUS cont a com um mecanismo de cont role social na gest ão dos seus serviços, dispost o na lei 8142, de 28 de dezembro de 1990. Esse cont role prevê a part icipação da comunidade em cada esfera de governo: federal, est adual e municipal (BRASIL, 1990b).

Ent ret ant o, ant es mesmo da efet ivação do SUS na década de 1990, já havia alguns modelos t écnico-assist enciais18 na At enção Primária no Brasil, os quais compunham os princípios da APS, t endo em vist a a superação do modelo médico assist encial privat ist a. Dent re esses modelos dest acam-se o M odelo em Defesa da Vida, as Ações Programát icas em Saúde e os Sist emas Locais de Saúde (Silos), t odos impulsionados por milit ant es inseridos no M oviment o da Reforma Sanit ária (ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 2008).

Tais modelos influenciaram sobremaneira a organização dos serviços de saúde nesse nível de at enção, t ornando-se uma das referências para a const it uição do m odelo assist encial adot ado a part ir de 1994, a Est rat égia de Saúde da Família (ESF). Cabe t razermos o cont ext o que marcaram o surgiment o da ESF como modelo de reorient ação da assist ência na At enção Primária:

A evolução do Sist em a Único de Saúde e suas respect ivas cont radições e incert ezas; as experiências pont uais de modelos inovadores de at enção à saúde no Brasil; o perfil epidem iológico brasileiro e a pressão inst it ucional int ernacional por polít icas consist ent es de APS caract erizaram esse