O Projeto de Execução

Após a aprovação do projeto pelas entidades competentes, começa-se a fase de projeto de execução, essencial para o início dos trabalhos de construção da obra. O projeto de execução é um conjunto de documentos que servem como guia de todos os trabalhos necessários à obra e como afirma Toledo (2002), é a última etapa do processo de projeto onde é feita a última compatibilização entre a arquitetura e os projetos complementares ou de especialidade.

Madrigano (2006) chama o projeto de execução de projeto executivo integrado e afirma que nesta fase o projeto base sofre um desenvolvimento, os elementos e as informações técnicas são aprofundados de forma a definir quantitativa e qualificativamente o edificado hospitalar, incluindo a área circundante do terreno. No caso dos edifícios hospitalares, esta tarefa é muito trabalhosa devido à quantidade e diversidade das instalações necessárias ao seu funcionamento, é complicado compatibilizar os projetos das diferentes especialidades e responder às exigências específicas da arquitetura hospitalar (TOLEDO, 2002).

Segundo Toledo (2002), para facilitar este processo deve-se ter atenção a três aspetos:

A equipe técnica, os arquitetos e os responsáveis técnicos pelos projetos de especialidades deverão ter um vasto conhecimento e experiência na área da saúde; Os vários elementos devem ser integrados de modo a que este possa responder efetivamente a todas as necessidades do equipamento de saúde;

A garantia de que o projeto arquitetónico facilite a passagem e o acesso às redes e instalações.

Neste processo é especificado e referenciado tecnicamente todas as obras definidas pelos arquitetos e engenheiros, a fim de uma correta execução em obra dos edifícios, das instalações, das redes e outros elementos essenciais dos recursos físicos (MADRIGANO, 2006). Os projetos de execução agrupam todas as informações técnicas das obras e das redes e

instalações prediais, as respetivas memórias descritivas e justificativas, as medições e orçamento (quantificação de materiais, serviços, mão-de-obra, custos) e o cronograma físico- financeiro que define os prazos necessários para a execução das obras (MADRIGANO, 2006). Portanto, o projeto de execução é constituído por elementos escritos e desenhados que pormenorização todos os trabalhos necessários à execução da obra, devendo ser de fácil interpretação. Estes documentos serão acompanhados pelo caderno de encargos que especificará as condições técnicas gerais e especiais fundamentais à construção da obra. Segundo Madrigano (2006), os documentos técnicos produzidos nesta fase são:

• Implantação geral, plantas e detalhes de arquitetura; • Plantas de localização do mobiliário e dos equipamentos; • Cortes;

• Alçados;

• Plantas e detalhes construtivos dos sistemas estruturais;

• Plantas e detalhes construtivos dos sistemas das instalações hidráulico-sanitárias; • Plantas e detalhes construtivos dos sistemas das instalações eletroeletrónicas; • Plantas e detalhes construtivos dos sistemas das instalações de lógica e telefonia; • Plantas e detalhes construtivos das redes de gases e fluidos;

• Plantas e detalhes construtivos dos sistemas de tratamento do ar; • Memórias descritivas/justificativas;

• Tabelas quantitativas de materiais.

Figura 40 - Fase de projeto de execução. Fonte: MADRIGANO, 2006.

Os aspetos técnicos das especialidades como a altura das vigas, as dimensões das condutas de ar, as redes e o dimensionamento das instalações ou a localização dos quadros de controlo

devem ser definidos conforme as suas particulares exigências mas também têm de ter em conta a qualidade físico-funcional do edificado (TOLEDO, 2002). A complexidade do projeto de execução de um hospital é elevada e o arquiteto, juntamento com a sua equipa multidisciplinar, deve completá-lo com o máximo possível de informação, para que a obra decorra normalmente e, sempre que possível, deve acompanhar a obra até ao final e participar nas suas alterações ao longo do tempo.

A nosso ver, um edificado tão complexo como é o hospital deve ser acompanhado permanentemente pelo arquiteto. Após a conclusão da sua construção, o hospital irá necessitar de novas obras de requalificação, ampliação ou atualização no futuro, e o arquiteto pode e deve auxiliar esses processos. Conhecendo a dinâmica do hospital, que é mutável, é importante e necessária a atualização dos projetos. Lima afirma que os hospitais funcionam como um laboratório de projetos e é através das sucessivas experiências que os arquitetos aperfeiçoam a funcionalidade e a qualidade espacial de cada compartimento, que conseguem incorporar as inovações tecnológicas, exigidas para o desenvolvimento das atividades médicas, e os novos materiais construtivos (TOLEDO, 2002). O hospital é um local de experiências que deve promover sempre o surgimento de soluções arquitetónicas viáveis e flexíveis, e o diálogo entre os elementos da equipa multidisciplinar é essencial, só dessa forma o arquiteto poderá realizar boa arquitetura.

Todas as alterações dos projetos originais, geradas pelo desenvolvimento regular de obras de intervenção, devem ser documentadas e arquivadas, este registo documental é relevante para as equipas de engenharia e manutenção que assim possuem uma base atualizada do existente, para além de facilitar as alterações e reformas físico-funcionais no futuro (MADRIGANO, 2006).

Capítulo 4

4. O Fluxo

No significado da palavra “fluxo” podemos defini-lo como o deslocamento de um conjunto de pessoas ou coisas numa determinada direção (PERFEITO, 2012). Da definição de fluxo sabemos que, confinado num percurso ou espaço, é possível analisar a fluidez de deslocamento de um conjunto de objetos ou pessoas, ou seja, podemos analisar as características dos movimentos que uma determinada entidade realiza num espaço-tempo.

Em arquitetura, o termo fluxo é empregado para referir o movimento de pessoas ou bens nas circulações no edifício. Portanto, para analisarmos o fluxo como condicionante na arquitetura hospitalar temos de compreender a sua tipologia e suas características, assim como o fluxo se relaciona com o espaço hospitalar, ou seja, como o fluxo pode condicionar as relações físico- funcionais das unidades.

Na arquitetura hospitalar, o fluxo é um dos elementos mais importantes a considerar na fase de projeto e podemos defini-lo como sendo o deslocamento necessário de bens materiais e pessoas pelo edificado hospitalar. Segundo Ferrer & Toledo (2006), nenhum fator é tão condicionante para a distribuição espacial das unidades funcionais como os tipos de fluxos presentes nas mesmas.

No processo de projeto arquitetónico, a análise dos fluxos hospitalares não serve apenas para controlar os elementos contaminantes na fonte ou para reduzir os meios de disseminação das infeções hospitalares, também contribui para a operacionalidade do edificado hospitalar (TOLEDO, 2006b). Assim, a adequação dos fluxos hospitalares é essencial para o bom funcionamento do hospital e constitui um dos processos mais importantes para o arquiteto que projeta hospitais (TOLEDO, 2006b).

No nosso caso, interessa-nos saber como esse fluxo pode condicionar as nossas decisões na fase de projeto de hospitais. Em certa parte, o que é realmente importante é entender a natureza dos fluxos para que possamos restringir os seus movimentos ou até favorecer, em certos casos, os seus deslocamentos. Dentro desta temática, iremos analisar como o entendimento do fluxo irá orientar as deliberações sobre a morfologia a adotar e a organização de um projeto hospitalar.

4.1 O Fluxo como condicionante na arquitetura dos hospitais

Devido à complexidade do hospital, a sua organização e disposição espacial têm de se adequar aos fluxos hospitalares. Essa adequação nasceu da consciencialização de que o

hospital pode e deve ser uma instituição destinada exclusivamente à prestação de cuidados de saúde.

Como vimos na evolução histórica do hospital, nos finais do século XVIII, a temática do fluxo começa a ser analisada e tida em conta nos projetos hospitalares desde que se começaram a observar com maior detalhe os hospitais existentes. Estes estudos destaparam as fraquezas dos hospitais e, pela primeira vez, apercebeu-se da existência da relação entre o espaço hospitalar e as elevadas taxas de mortalidade dos doentes (TOLEDO, 2006a). Os estudos, realizados até então, diagnosticaram os hospitais e orientaram novas linhas para o projeto hospitalar, o que ajudou na reforma dos programas e do edificado hospitalar, aproveitando as particularidades dos melhores exemplos encontrados no universo analisado (TOLEDO, 2006a). Desta forma, é neste século que a doença passa a ser reconhecida como fato patológico (MIGNOT,1983 apud TOLEDO, 2006a) ao invés de ser tratada como um castigo de Deus ou um azar. O hospital deixa de ser um lugar de exclusão para desafortunados, carenciados, loucos, doentes e aqueles que poderiam ameaçar a sociedade com algum tipo de contágio social ou patológico (TOLEDO 2006b) para se tornar um hospital verdadeiramente terapêutico, que se preocupe apenas com o tratamento dos doentes. Como podemos comprovar pela história dos hospitais e segundo Foucault (1979), o conceito de hospital terapêutico é uma invenção relativamente nova.

A partir de 1775, torna-se recorrente o estudo dos hospitais europeus e podemos destacar os trabalhos do inglês John Howard, um filantropo com competência socio-médica, que também analisou prisões e lazaretos, e do francês Jacques-René Tenon, um médico que foi convidado pela Academia de Ciências de Paris para criar uma alternativa hospitalar para o Hôtel-Dieu de Paris, parcialmente destruído por um incêndio (FOUCAULT, 1979). As pesquisas desenvolvidas por Howard e Tenon estabeleceram uma relação direta entre as elevadas taxas de mortalidade e as taxas de sucesso dos atendimentos hospitalares com os fluxos e o espaço arquitetónico (TOLEDO, 2006b). Tenon e de Howard não se limitam a investigar os aspetos formais dos hospitais, analisam também as suas características funcionais e questionam-se sobre o número de pacientes atendidos, o número de camas disponíveis, a área e a altura dos internamentos ou o volume de ar disponível por paciente, comparando-os com os valores das taxas de mortalidade e das altas médicas (TOLEDO, 2006a). Os estudos efetuados dão uma maior visibilidade às questões funcionais e espaciais do projeto hospitalar, as quais são fundamentais para o melhoramento do edifício hospitalar (TOLEDO, 2006a). Por volta de 1780, como consequência das visitas e observações sistemáticas e comparadas dos hospitais, surge a ideia de que o hospital pode e deve ser um instrumento de cura (FOUCAULT, 1979). Portanto, para que o hospital tenha uma arquitetura que promova a recuperação dos doentes e a funcionalidade das atividades hospitalares, o seu espaço tem de se adequar às tipologias do fluxo presentes.

Segundo Toledo (2006b), a análise continuada das condições físicas e operacionais dos hospitais desta época levou a uma série de orientações de projeto, as quais se mantiveram até ao séc. XX:

• As morfologias monolíticas ou cruciformes dificultavam ou impediam a separação dos fluxos de materiais contaminados, os quais eram vistos como meios de contágio e de disseminação de infeções;

• Os hospitais gerais com milhares de camas eram desaconselháveis, era preferível o uso de hospitais de pequeno porte ou especializados;

• Os doentes deveriam ser separados por patologias e isolados quando existisse risco de contágio.

O primeiro ponto relaciona-se com as descobertas referidas por Toledo (2006a) como a relevância das bactérias como causadores de doenças pelos trabalhos de Pasteur, em 1864, e os perigos de contágio quando não existe isolamento dos doentes infetados pelos trabalhos de Kock, em 1876. Posto isto, os hospitais com morfologia em bloco, inspirados nos antigos templos romanos, ou em cruz são considerados desajustados e surge como alternativa arquitetónica a morfologia em pavilhão, a qual era capaz de separar e isolar os doentes com patologias infetantes (TOLEDO, 2006a). Relativamente ao segundo ponto, os grandes hospitais com milhares de camas eram rejeitados uma vez que, segundo Toledo (2006a), estes agrupam contiguamente os internamentos dos doentes infetados, feridos e grávidas. Por isso surgem novas ideias como a separação dos doentes por patologia, edificação de hospitais com menos camas ou a especialização dos hospitais numa área patológica (TOLEDO, 2006a). Por exemplo, em Londres, no século XIX são criados hospitais especializados em Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Doenças Torácicas, Cancro e Ortopedia (PEVSNER, 1976 apud TOLEDO, 2006a; MIGNOT, 1983 apud TOLEDO, 2006a). O último ponto relaciona-se com os outros dois e é reforçado por Tenon, na Mémoire sur les hôpitaux de Paris, quando refere que as parturientes que se encontravam internadas perto de doentes infetados tinham uma taxa de mortalidade mais elevada do que era habitual para a época (TOLEDO, 2006b).

Todos estes condicionalismos de fluxo, a preocupação com a infeção hospitalar e a própria operacionalidade do hospital levam à adoção da morfologia em pavilhão. Esta morfologia permitia a separação dos fluxos das várias unidades funcionais do hospital, facilitava o isolamento dos internamentos e proporcionava melhores condições de ventilação e iluminação naturais. Esta morfologia dividia as funções de internamento, cirurgia e diagnóstico, estabelecendo para cada edifício um uso específico (MIQUELIN, 1992 apud TOLEDO, 2006a). Kuhn, no seu Handbuch der Architektur de 1897, assim como Guadet, no seu Eléments et

théories de l'architecture de 1902, afirmam que a morfologia em pavilhão era a forma ideal

para o projeto de hospitais (PEVSNER, 1976 apud TOLEDO, 2006a).

elaborados vários estudos sobre os critérios de aplicação dos sistemas artificiais de renovação de ar e de ar-condicionado nos hospitais (TOLEDO, 2006a). A teoria dos miasmas, para além de ser retratada em muitos tratados e publicações, também origina inúmeras inovações tecnológicas como as do engenheiro Casimir Tollet que propõe uma nova solução arquitetónica para a renovação do ar dos internamentos (TOLEDO, 2006a).

Figura 41 – Sistema de Tollet de ventilação. Ilustração de Costa Simões. Fonte: MESQUITA, 2011.

Tollet destaca-se com as suas soluções de arquitetura hospitalar, projeta e constrói inúmeros hospitais em França, Itália e Espanha, e publica “Les édifices hospitaliers depuis leur origine jusqu'a nos jours” em 1892, um dos mais marcantes tratados sobre a arquitetura hospitalar (TOLEDO, 2006a). Tollet, neste seu livro, analisou a arquitetura hospitalar: as suas características físicas, o espaçamento das camas, as condições de insolação e ventilação dos internamentos, as instalações de aquecimento, a circulação do ar, os custos por paciente e as taxas de mortalidade, comparando estes elementos com os parâmetros internacionais (TOLEDO, 2006a).

Como já sabemos, a teoria dos “miasmas” foi questionada pela enfermeira Florence Nightingale que, segundo a sua experiência da guerra da Crimeia, e aponta que os problemas principais nos hospitais existentes eram a falta de padrões adequados de iluminação e ventilação naturais, de áreas mínimas por cama e a própria superlotação dos hospitais (MIQUELIN, 1992 apud TOLEDO, 2006a). Na segunda metade do século XIX, Nightingale defendia a morfologia em pavilhão e propõe ideias revolucionárias sobre as técnicas de enfermagem, as quais ajudariam a reduzir drasticamente as taxas de mortalidade nos hospitais (TOLEDO, 2006a). Segundo Miquelin (1992 apud TOLEDO, 2006a), Nightingale estabeleceu uma nova base para as alas de internamento, apoiando-se na morfologia em pavilhão, a qual que ficará conhecida como Nightingale Ward e será o elemento mais importante e característico dos hospitais em pavilhão do final do século XIX. Como vimos no

capítulo sobre a evolução histórica dos hospitais, a ala de internamento proposta por Nightingale começava a considerar os fluxos dos doentes e da equipa de enfermagem, o que foi uma grande evolução para a época. As características físicas e a disposição dos compartimentos e camas também ajudaram à humanização do espaço e para o aumento do conforto ambiental. Quando observamos a Figura 16 (página 24), verificamos que o fluxo foi tido em conta no projeto desta unidade de internamento baseada nas teorias de Florence. Em primeiro lugar, a forma desta unidade funcional ao ser alongada e perpendicular ao corredor de ligação facilitava a sua inserção no conjunto hospitalar, desde que este tivesse uma morfologia em pavilhão. Os locais para isolamento do paciente terminal, o escritório da enfermeira, os apoios e utilidades, a copa e o armazém ocupavam o espaço intermedio entre a ala e o corredor de ligação com os outros pavilhões, assim, os fluxos de insumos não precisavam de entrar na ala onde os doentes estavam acamados. Uma outra vantagem que podemos observar é o posto de enfermagem centralizado, desta forma, a equipa de enfermagem poderia vigiar os doentes e controlar toda a movimentação da unidade, ou seja, garantia um maior controlo dos fluxos hospitalares. O fato da ala de internamento ser estreita e com um pé-direito generoso permitiu a instalação de janelas altas dispostas entre as camas e em ambos os lados das paredes mais longas, as quais possibilitavam a ventilação cruzada e iluminação naturais. Na nossa opinião, quanto mais longa fosse a ala de internamento, mais camas teria, e consequentemente a equipa de enfermagem realizaria deslocamentos mais longos, visto que todos os apoios se localizariam no nó do corredor de ligação. Como vimos anteriormente, a morfologia em pavilhão foi muito criticada por criar longos e desgastantes corredores, o que afeta a prontidão da assistência de saúde e provocava cansaço ao pessoal hospitalar. Quanto maior fosse o porte do hospital de morfologia em pavilhão, maiores seriam os corredores que ligavam todas as unidades funcionais, o que tornava o espaço hospitalar demasiado extenso.

Segundo Foucault (1979), o hospital é um instrumento de cura do mesmo nível que uma dieta alimentar, uma sangria ou de um procedimento médico e, assim, o espaço hospitalar do final do século XVIII é medicado na sua função e efeitos (FOUCAULT, 1979) para que o hospital de assistência aos desafortunados dê lugar ao hospital terapêutico. Podemos afirmar que este período foi marcado pela intenção de criar uma arquitetura hospitalar que participasse ativamente no processo de cura dos doentes e os conhecimentos adquiridos pela análise do fluxo contribuíram para a consolidação do hospital terapêutico e pelo importante ganho na humanização do mesmo. Com o aparecimento do hospital terapêutico, os fluxos hospitalares passaram a ser uma preocupação inerente ao desenvolvimento dos hospitais (TOLEDO, 2006b).

Em 1865, o cirurgião escocês Lister defende a aplicação de procedimentos antissépticos, fundamentando-se na Teoria dos Germes de Louis Pasteur (MIQUELIN, 1992 apud TOLEDO, 2006a). Este cirurgião descobre que o ácido carbólico pode ser utilizado para a assepsia das feridas dos doentes, pelo que este método começa a ser aplicado no bloco operatório

(CAMPOS, 1952 apud TOLEDO, 2006a) e, só mais tarde, este método asséptico é aplicado às restantes áreas do hospital (PEVSNER, 1976 apud TOLEDO, 2006a; MIGNOT, 1983 apud TOLEDO, 2006a).Lister considerava secundária, para a eficácia do tratamento, a relevância dada à qualidade da forma arquitetónica e do número de pisos do hospital (MIQUELIN, 1992 apud TOLEDO, 2006a). Assim, esta descoberta surge como uma crítica à morfologia em pavilhão, pois já não seria importante a separação das unidades funcionais pelos longos corredores. Ficou a dúvida sobre qual a melhor solução para evitar as infeções hospitalares, seria o isolamento das unidades funcionais por meio da morfologia em pavilhão ou bastaria a aplicação dos procedimentos assépticos. As descobertas alcançadas sobre os processos de transmissão das doenças impulsiona uma atitude proactiva em relação ao controlo das infeções hospitalares e ao mesmo tempo faz questionar a solução dos pavilhões isolados (TOLEDO, 2006a).

No século XIX, na mesma altura que a morfologia em pavilhão se consolida e é vista como a forma ideal de hospital na Europa, na América do Norte esta morfologia começa a ser substituída pelo hospital com morfologia em monobloco vertical (TOLEDO, 2006a). Os E.U.A. foi o país que inventou o arranha-céus, como tal, seria de esperar que o hospital também ganhasse altura. Esta nova morfologia assentava sobre duas importantes inovações tecnológicas de construção: o betão armado e o elevador (FOUCAULT, 1979). A morfologia em monobloco vertical aparece também como resposta às principais críticas da morfologia em pavilhão, as quais, segundo Toledo (2006a), eram:

O alto custo de implantação, devido à ocupação destes hospitais em grandes áreas de terreno;

Os longos percursos que exigia aos funcionários, aos pacientes e às próprias redes de infraestrutura, o que encarecia tanto a construção como a operação da instituição. O domínio do betão armado e a criação de elevadores mais rápidos e com maior capacidade de carga estimulavam a adoção da morfologia vertical, a qual diminui os percursos, principalmente os dos médicos e dos enfermeiros (TOLEDO, 2006a). A morfologia em monobloco permitiu a implantação dos hospitais em terrenos menores do que os necessários aos hospitais em pavilhão e reduzia drasticamente a extensão das longas circulações horizontais que os caracterizavam (TOLEDO, 2004). A morfologia em monobloco vertical permitiu economias no custo da construção e operação do hospital, através da racionalização dos sistemas de infraestrutura, de distribuição de alimentos, roupas etc., e ao mesmo tempo reunia, em unidades funcionais comuns, os serviços de esterilização, de lavagem de roupa e de alimentação, os quais eram anteriormente localizados em pavilhões individuais (TOLEDO, 2006a). A proliferação desta morfologia também se explica com as crescentes críticas à morfologia em pavilhão assim como pelo rápido desenvolvimento das tecnologias construtivas do país que inventou o arranha-céus (TOLEDO, 2006a).

Entre a primeira e a segunda guerra mundiais, os hospitais de morfologia em monobloco vertical eram simplesmente um empilhamento de internamentos Nightingale, com um elevador eu comunicava verticalmente com todos os andares (MIQUELIN, 1992 apud TOLEDO, 2006a). Segundo Miquelin (1992 apud TOLEDO, 2006a), os hospitais construídos nos anos vinte