Objetivo 2: Identificar as intervenções de enfermagem em

O enfermeiro tem um papel fundamental na promoção de medidas de conforto a pessoas com doença oncológica em fim de vida e sua família, garantindo o direito à informação e à tomada de decisão. A sua omissão ou subvalorização poderá comprometer o bem-estar desta, sendo importante a identificação e a reflexão sobre o papel do enfermeiro na equipa multidisciplinar no controlo sintomático, nomeadamente da dor e da dispneia.

Clínica de Dor e Unidade Multidisciplinar de Dor Crónica: O enfermeiro,

sendo o profissional de saúde que mais tempo passa com a pessoa com doença oncológica em fim de vida, tem um papel fundamental na avaliação e registo da dor de forma real e objetiva. De acordo com o Código Deontológico de Enfermagem

(CDE), artigo 83º, este deverá assegurar a continuidade de cuidados, registando fielmente as observações e intervenções realizadas (OE, 2009). Paralelamente, deverá comunicar com consistência informação relevante sobre o estado de saúde da pessoa de forma oral, escrita e eletrónica, no respeito pela sua área de competência (OE, 2012). Assim, é implícito a importância do registo, sendo um padrão de qualidade dos cuidados de enfermagem. Verifica-se ser uma boa prática, que a presença de dor e a sua intensidade sejam sistematicamente valorizadas, diagnosticadas, avaliadas e registadas, uma vez que só com a monitorização regular desta em todas as suas vertentes é possível obter sucesso na estratégia terapêutica. Este registo deve constar na folha de registo de sinais vitais, com um espaço próprio (DGS, 2012). Da sua omissão ou subvalorização poderá resultar consequências que comprometerão o bem-estar da pessoa e sua família e consequentemente o seu conforto. O registo revela-se uma ferramenta fundamental, na promoção da continuidade das medidas de conforto para o controlo sintomático e desta forma melhorar a qualidade dos cuidados de saúde e consequentemente, aumentar o conforto da pessoa com doença oncológica em fim de vida e sua família.

A discussão em equipa multidisciplinar permitiu obter contributos de diferentes profissionais, no sentido de abranger todas as necessidades da pessoa em fim de vida e sua família, desenvolvendo uma prática reflexiva. Várias são as definições de prática reflexiva, sendo este um conceito importante para a capacitação dos enfermeiros na aquisição de um profundo conhecimento dos seus saberes e das suas práticas (Santos & Fernandes, 2004). Neste sentido, é possível compreender que a maior barreira para o controlo sintomático efetivo é a avaliação inadequada da dor e da dispneia. Esta pode ser consequência do déficit de conhecimentos dos profissionais, levando à subvalorização da multidimensionalidade destes sintomas, bem como o impacto que produzem na vida das pessoas com doença oncológica e sua família. Este déficit de conhecimentos sobre as recomendações de boa prática no seu controlo traduzem-se em receios na indução da dependência de opióides ou na prevenção de efeitos secundários resultantes da sua utilização (Zhi & Smith, 2015; Boveldt, et al., 2014; Besse, et al., 2014). Percebeu-se também, que culpa das principais dificuldades em implementar medidas de conforto para controle da dor e da dispneia deve-se ao facto, de alguns profissionais se centrarem no sintoma e não na pessoa. Revela-se assim, importante o trabalho em equipa multidisciplinar, onde para além dos profissionais, se encontra inserido a pessoa com doença oncológica e sua família.

Desta forma, é possível implementar intervenções englobando as várias vertentes afetadas pelo descontrolo destes sintomas, indo para além da doença, o que se tornaria limitativo com a intervenção realizada apenas por um profissional (Bartley, Webb & Bayly, 2015; Chapman, 2012; Strong et al, 2012).

As consultas externas e a consultadoria interna em parceria com os serviços de internamento relevaram-se uma mais-valia para reduzir incertezas através da consultadoria, bem como na implementação de boas práticas recomendadas pela evidência científica para o controlo da dor. Nestes locais constatou-se que muitas das pessoas referenciadas para estas unidades, eram-no de forma incorreta ou o formulário institucional de referenciação encontrava-se incompleto, nomeadamente pelo diagnóstico de dor crónica, pela terapêutica anteriormente instituída ou o número de regastes administrados para o controlo da dor. Esta dificuldade na referenciação é sentida tanto no serviço onde exerço funções, como na Unidade Multidisciplinar de Dor Crónica da mesma instituição, resultando numa dificuldade na articulação entre serviços. Neste sentido, após discussão com a equipa multidisciplinar de ambos os serviços, foi elaborado um fluxograma de referenciação de pessoas com dor crónica de difícil controlo, disponível em Apêndice VI. Neste encontra-se descrito a diferença entre dor crónica e aguda, como poderá ser formalizada a referenciação e os critérios de inclusão para a mesma, sendo eles o estabelecimento prévio de um esquema terapêutico sem sucesso no controlo do quadro álgico, o elevado número de regates administrados e o pedido de colaboração pela especialidade médica onde conste o resumo da informação clínica. Este fluxograma foi aprovado por ambos os serviços, encontrando-se disponível à equipa multidisciplinar para a sua utilização. Sendo esta uma unidade de dor crónica, esta referenciação não inclui apenas as pessoas com doença oncológica mas todas aquelas que vivenciam dor crónica descontrolada, indo de encontro ao direito das pessoas em obterem o controlo da dor, bem como um dever dos profissionais de proporcionar esse controlo (OE, 2008).

Serviço de Internamento de CP e EIHSCP: A multidimensionalidade e

complexidade dos sintomas que afetam a pessoa com doença oncológica e sua família exigem que todos os elementos trabalhem tendo como objetivo final, proporcionar o seu alívio e conforto. Os enfermeiros deverão valorizar todas as características e experiências da pessoa, o que exige uma atitude que não se concentre apenas no diagnóstico, ou que valorize as tarefas e procedimentos que dominam o quotidiano, proporcionando medidas de conforto direcionadas à

individualidade da pessoa com doença oncológica e sua família (Centeno, Sancho, Nabal, & Pascual, 2009). Os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem, configuram reflexão sobre o exercício profissional de enfermagem com o objetivo da sua excelência no estabelecimento de efetiva relação terapêutica que permite ir ao encontro das necessidades da pessoa com doença oncológica e sua família, tornando-os proactivos da gestão dos seus sintomas (OE, 2001).

Encontrando-se um significativo número de pessoas com necessidade de medidas paliativas em serviços de internamento de agudos, torna-se fundamental a introdução de equipas de suporte a estes cuidados, em serviços não especializados em cuidados paliativos. A articulação de ambas as equipas permite responder às necessidades da pessoa com doença oncológica, proporcionando uma diminuição da ansiedade e sofrimento, ajudando a pessoa e sua família a enfrentarem da melhor forma o seu diagnóstico e prognóstico, diminuindo os tratamentos agressivos e fúteis, levando ao aumento do conforto destes. De acordo com a evidência científica a introdução precoce de equipas de cuidados paliativos reduz a carga desconfortável de cada sintoma. Tendo a dor e a dispneia uma elevada incidência em pessoas com doença oncológica em fim de vida, verifica-se que esta articulação é benéfica para a sobrevida destas pessoas, bem como diminui de forma substancial os custos envolvidos com os cuidados realizados (Zhi & Smith, 2015). A realização dos estágios nestes serviços, possibilitou averiguar que através da resposta dada às necessidades da pessoa e sua família, nomeadamente controlando a dor e a dispneia, os tempos de internamento eram mais curtos, sendo realizada de acordo com as necessidades identificadas, uma articulação com os recursos da comunidade, nomeadamente Centros de Saúde e Serviços Sociais ou mesmo a referenciação para Unidades de Cuidados Paliativos, tendo em conta as preferências e necessidades da pessoa e família. Porém, refletindo sobre a prática e discutindo a mesma em equipa multidisciplinar, verificou-se uma falta de consciência ou de conhecimento para a referenciação ou integração dos cuidados paliativos em serviços de agudos. A sociedade e os próprios profissionais de saúde associam ainda os cuidados paliativos a “uma sentença de morte”, quando, de acordo com a literatura, os cuidados paliativos estão associados a uma melhor sobrevida, bem como a uma melhor gestão de sintomas e consequentemente ao aumento do conforto. Paralelamente, os serviços de agudos têm um papel fundamental na prestação de ações paliativas, nomeadamente no controlo sintomático de forma a proporcionar um maior conforto à

pessoa com doença oncológica. Assim, é recomendado uma maior ênfase na formação dos profissionais de saúde em cuidados paliativos, de forma a aumentar conhecimentos atualizados sobre a sua importância bem como os seus benefícios (Zhi & Smith, 2015).

Outra dificuldade constatada é a comunicação entre os profissionais de saúde e as pessoas com doença oncológica em fim de vida, nomeadamente a clarificação de informações sobre diagnóstico, prognóstico e objetivos dos cuidados (Zhi & Smith, 2015). Esta dificuldade em comunicar por parte dos profissionais, prende-se com a pouca formação e a falta de conhecimentos sobre muitas práticas de cuidados paliativos, que dão resposta às necessidades das pessoas e seus familiares (Moir, Roberts, Martz, Perry & Tivis, 2015; Boyd, Merkh, Rutledge & Randall, 2011). De acordo com Schofield, Carey, Love, Nehill & Wein (2006), esta realidade ocorre por o final do tratamento curativo ser um ponto destinto do início dos cuidados paliativos. Se a abordagem paliativa fosse gradualmente adotada de acordo com a evolução da doença, tal como recomendado pela evidência científica, esta transição seria facilitada, sem entraves na comunicação entre os profissionais de saúde e as pessoas com doença oncológica em fim de vida. Assim, é possível compreender que uma comunicação eficaz é fundamental para o estabelecimento de uma relação terapêutica. A obtenção do feedback da pessoa com doença oncológica em fim de vida, sobre as informações disponibilizadas ajuda a identificar lacunas, aumentar a parceria e a confiança nos cuidados (Zhi & Smith, 2015). Desta forma, os enfermeiros desempenham um papel importante na resposta às necessidades de informação das pessoas com doença oncológica e sua família, assegurando um ambiente tranquilo, confortável e privado, com tempo interrupto e demonstrando disponibilidade, bem como a inclusão da pessoa significativa nos cuidados (Schofield, Carey, Love, Nehill & Wein, 2006). Verificou-se que a comunicação eficaz com o respeito pela individualidade de cada um aumentou a satisfação tanto da pessoa como da sua família (Beckstrand, Collette, Callister & Luthy, 2012). Exemplo disso é a conferência familiar, tendo realizado uma reflexão crítica sobre uma em que pude participar, e onde foi discutida a evolução da perspetiva do tratamento curativo para os cuidados paliativos, tornando-se fundamental para o desenvolvimento de competências pessoais, uma vez que esta é uma das dificuldades sentidas no serviço onde exerço funções, encontrando-se em Apêndice VII. Esta revelou-se essencial na clarificação de objetivos, reforço da resolução de problemas, prestação de apoio e

aconselhamento (Neto, 2003). O direito à informação e tomada de decisão encontra- se ancorado no CDE, no artigo 84º. Tendo em conta a autodeterminação, o enfermeiro deve informar a pessoa e a família sobre os cuidados de enfermagem, respeitar, defender e promover o direito da pessoa ao consentimento informado, atender com responsabilidade e cuidado todos os pedidos de informação ou explicação feito pela pessoa relativamente aos cuidados de enfermagem e informar sobre os recursos a que este pode ter acesso, bem como a forma de os obter, reduzindo assim a incerteza e criando uma relação de confiança (OE, 2009).

3.2.3. Objetivo 3: Identificar medidas de conforto no alívio de sintomas,