Objetivo

Otimizar o procedimento da reposição de medicamentos e produtos de saúde na farmácia Bom Despacho, reduzindo o pessoal e o tempo necessários para a realização da tarefa.

2.2.

Métodos

Introdução do «stock máximo» de cada medicamento ou produto de saúde no sistema informático 4DigitalCare.

Desenvolvimento pela 4DigitalCare de uma aplicação que permite calcular o número de embalagens que é necessário transportar do armazém para as gavetas, tendo em conta o «stock total», o «stock máximo» e o «stock atual» da gaveta.

2.3.

Enquadramento

Na farmácia Bom Despacho os medicamentos são armazenados em gavetas existentes na zona do «back-office» (anexo V), identificadas com as seguintes categorias: ampolas, antiasmáticos (inaladores e soluções para nebulização), champôs, colírios e pomadas oftálmicas, comprimidos, desinfetantes, higiene íntima, infusões, gotas auriculares, gotas e sprays nasais, gotas orais, lavagem nasal, tiras-teste, uso externo (emulsões e líquidos cutâneos), saquetas, supositórios, pomadas, psicotrópicos e estupefacientes e ainda xaropes. Dentro de cada gaveta existem várias divisões que permitem organizar os medicamentos e produtos de saúde por ordem alfabética.

Os excedentes, isto é, os medicamentos que não têm espaço nas gavetas, são arrumados no armazém (anexo VII), no piso superior da farmácia. Sempre que os medicamentos são guardados no armazém, assegura-se que o seu prazo de validade é superior ao dos medicamentos que estão nas gavetas do «back-office», respeitando assim o princípio FEFO.

À medida que os medicamentos são dispensados aos utentes, existe a necessidade de repor o conteúdo das gavetas. Este procedimento agiliza o atendimento, pois reduz a necessidade do farmacêutico ou do técnico se deslocar ao armazém para buscar o medicamento a dispensar ao utente. Se os produtos com maior rotatividade estão facilmente acessíveis no «back-office», o atendimento é mais rápido.

A realização da reposição implica a contagem das unidades de cada medicamento em falta e o seu transporte do armazém para o «back-office», tornando-se um processo demorado que implica a dedicação de um ou mais membros da equipa para a sua execução. Numa farmácia com uma grande afluência de utentes, como é o caso da farmácia Bom Despacho, surge a necessidade de criar um sistema de reposição mais eficiente, que permita reduzir o tempo necessário para a sua realização.

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A empresa que desenvolve o SI usado na farmácia Bom Despacho, a 4DigitalCare, permite a adaptação do programa às necessidades específicas de cada farmácia. Assim, foi pedido pela gerência a criação de uma aplicação que permita otimizar o processo de reposição, principalmente no que diz respeito ao tempo necessário para a sua concretização.

O presente projeto descreve a implementação de um sistema informatizado de reposição de medicamentos, proposto pela gerência da farmácia, em cuja concretização constituí parte ativa, desde o início. As minhas principais contribuições para o desenvolvimento e implementação deste sistema podem divididas em duas fases. Na primeira fase, prévia ao desenvolvimento da aplicação e com duração de uma semana, introduzi manualmente os dados necessários no SI («stock máximo» de cada medicamento). A segunda fase consistiu na aplicação prática do novo sistema de reposição e correção dos erros detetados, realizada até o final do estágio.

2.4.

Resultados e Discussão

Através da aplicação desenvolvida pela 4DigitalCare é possível a impressão de uma «tabela de reposição» (figura 3), contendo a designação do medicamento (código nacional de produto - CNP, nome comercial ou DCI e tamanho da embalagem), o «stock total» (número total de embalagens que existem na farmácia), o «stock máximo» (número máximo de embalagens que cabem na gaveta) e uma sugestão do número de embalagens a repor. Por exemplo, para a reposição do medicamento x, sabendo que existem 5 embalagens na farmácia e que na gaveta existe espaço para 4, mas o «stock atual» (número de embalagens que efetivamente há na gaveta) é de 2 embalagens, pois as outras duas já foram dispensadas, então é sugerido repor 2 embalagens.

Medicamento CNP Stock Total Stock Máximo Sugerido

Medicamento x 1234567 5 4 2

Figura 3 Exemplificação da «Tabela de Reposição»

No início da implementação deste sistema foi necessário proceder a pequenos ajustes, de modo a otimizar o procedimento. A primeira lista de reposição impressa considerava que as gavetas estavam completamente vazias, logo as unidades sugeridas eram superiores às que de facto eram necessárias. Uma vez realizada esta primeira reposição, todas as gavetas ficaram completamente preenchidas. A partir deste momento, o SI começou a debitar as embalagens dispensadas ao «stock máximo» (que correspondia nesse momento ao «stock atual»). A segunda lista de reposição já considerava o «stock atual» das gavetas, sugerindo então agora corretamente o número de embalagens que é necessário repor para a gaveta voltar a estar completamente preenchida.

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À medida que se foram realizando as reposições, sempre que ocorria algum erro no número de embalagens sugeridas, foi necessário perceber qual a razão. O principal motivo verificado foi o «stock máximo» estar mal definido, isto é, na gaveta existir espaço para mais ou menos unidades do que foi definido no início, uma vez que esse stock tinha sido determinado por estimativa. Outros erros possíveis relacionam-se com erros de «stock total».

Quando uma encomenda é rececionada, as embalagens são guardadas nas gavetas do «back-office» e os excedentes são transportados para o armazém. Idealmente, os medicamentos rececionados deviam ser todos guardados no armazém e depois realizada a reposição. Contudo, esta prática não é exequível, pois requer pessoal e tempo que não poderão ser dedicados ao atendimento ao utente. Ao preencher as gavetas completamente com os medicamentos que chegam na encomenda, cria-se uma fonte de erro na lista de reposição, pois na prática o «stock atual» é igualado ao «stock máximo», mas a aplicação não assume esta alteração. Desta forma, o número de embalagens sugeridas pelo sistema não coincide com o número real de unidades que é necessário repor. Enquanto não é possível alterar a aplicação para corrigir este erro, uma solução temporária teve que ser encontrada. Na lista de reposição foi criada então uma nova coluna, que corresponde à diferença entre o «stock total» e o «stock máximo». Esta diferença corresponde ao número de embalagens que devem permanecer no armazém e as restantes embalagens são as que têm que ser repostas na gaveta. Retomando o exemplo da figura 3, se na encomenda chegarem mais 2 embalagens e estas são guardadas na gaveta, o «stock total» agora será de 7 unidades e o «stock atual» é igualado ao «stock máximo», uma vez que na gaveta existem 4 embalagens do medicamento. Enquanto o sistema informático continua a sugerir a reposição de 2 unidades, pois assume que as embalagens rececionadas foram para o armazém, na realidade não é necessário fazer uma reposição. A diferença entre o «stock total» e o «stock máximo» (figura 4) indica que no armazém devem existir três unidades. Se isto se verifica, significa que não é necessário repor nenhuma embalagem na gaveta.

Medicamento CNP Stock

Total

Stock Máximo

Stock total –

Stock máximo Sugerido

Medicamento x 1234567 7 4 3 2

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2.5.

Conclusão

A organização da farmácia Bom Despacho implica a necessidade de manter um armazém com os medicamentos e produtos de saúde excedentes, isto é, aqueles que não têm espaço nas gavetas do «back-office». À medida que os medicamentos são dispensados aos utentes, torna-se necessário transportar os excedentes do armazém para as gavetas, num processo designado como reposição de medicamentos. Até o momento, esta tarefa envolvia um ou mais membros da equipa, durante um período de tempo prolongado, reduzindo a disponibilidade dos recursos humanos para o atendimento ao utente, que é o principal objetivo da farmácia. De modo a otimizar este procedimento, surgiu por parte da gerência da farmácia a proposição de participar no desenvolvimento e implementação de uma aplicação informática que permita otimizar os recursos humanos e tempo investido na realização desta tarefa. A minha presença na farmácia, como membro extra da equipa, permitiu que me dedicasse exclusivamente, durante uma semana, à introdução dos «stocks máximos» de cada medicamento no sistema informático, uma informação essencial para o desenvolvimento da aplicação, sem atrasar o atendimento ao utente. Após a criação da aplicação pela equipa de informática da 4DigitalCare, participei também ativamente na realização da reposição e correção de erros que se detetaram ao longo da implementação do sistema.

O desenvolvimento de uma aplicação no sistema informático 4DigitalCare permitiu otimizar o procedimento de reposição de medicamentos, de modo a empregar apenas uma pessoa e reduzir o tempo de execução da tarefa. No entanto, existe ainda espaço para melhorar a aplicação de modo a corrigir alguns erros (incluindo os gerados quando se receciona uma encomenda) e aumentar a eficácia da realização da tarefa.

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3. Hiperpigmentação cutânea

3.1.

Objetivos

Realização de um evento de aconselhamento dermocosmético, relativo ao tema «Hiperpigmentação cutânea: cuidados a ter para uma pele uniforme».

Caracterização da população participante no evento quanto ao género, idade, tipo de hiperpigmentação e interesse na prevenção e tratamento da mesma.

Avaliação do impacto da realização do evento nas vendas de produtos cosméticos despigmentantes e protetores solares.

3.2.

Métodos

Comunicação oral aos utentes das informações mais relevantes relativas à hiperpigmentação cutânea, nomeadamente causas, prevenção e tratamento.

Realização de um questionário oral aos participantes relativamente à presença de lesões hiperpigmentadas e o seu tratamento e cuidado.

Avaliação e comparação das vendas de produtos cosméticos despigmentantes e protetores solares antes e depois da realização do evento.

3.3.

Enquadramento

A pele, o maior órgão do corpo humano, apresenta numerosas funções, entre as quais a proteção contra agressões externas de carácter físico, químico ou microbiológico; a transmissão de estímulos provenientes do meio ambiente; a manutenção da temperatura e do equilíbrio hidroeletrolítico; a síntese e metabolismo de várias biomoléculas e a integração dos sistemas imune, nervoso e endócrino [56]. Para além destas funções essenciais para a sobrevivência do ser humano, a pele define a aparência física de cada indivíduo, condicionando a forma como nós próprios e os outros nos percecionam.

O cuidado da pele, com o objetivo de a manter com aspeto jovem e saudável, é uma preocupação crescente da população. Estudos demonstram que os problemas dermatológicos que alteram visivelmente o seu aspeto, como a acne, têm um importante efeito a nível psicossocial nos indivíduos que os sofrem, podendo resultar, nas situações mais graves, em casos de ansiedade e depressão [57].

Frequentemente, os utentes dirigem-se à farmácia à procura de aconselhamento sobre problemas dermatológicos que lhes afetam, como podem ser a hiperpigmentação cutânea, pele seca, rugas, pele oleosa, acne, pele atópica, aparecimento de estrias e celulite, pele sensível, entre outros. Nestes casos, o farmacêutico deve avaliar a situação e os produtos disponíveis para o seu tratamento, apresentando opções ao utente que possam resolver o problema, sempre associado a outros cuidados de higiene e proteção da pele. Assim, o farmacêutico pode intervir nas situações não complicadas dos problemas

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dermatológicos, impedindo a sua progressão e aconselhando o utente de forma a manter uma pele cuidada e saudável.

3.3.1. Pigmentação cutânea

A pigmentação cutânea é determinada por três cromóforos principais: os carotenoides, a hemoglobina e a melanina. Destes, o mais relevante a nível da pigmentação constitutiva (geneticamente determinada) é a melanina [58], um pigmento que protege o DNA (ácido desoxirribonucleico) da radiação solar e participa na termorregulação do organismo [59].

Melanogénese

A síntese da melanina (melanogénese) ocorre em organelos específicos dos melanócitos, células da camada basal da epiderme, designados melanossomas (figura 5).

Figura 5 Esquematização de um fragmento de epiderme com melanócitos

Na membrana destes organelos encontra-se a tirosinase, uma glicoproteína cobre- dependente que catalisa os dois primeiros passos da reação, a oxidação do precursor tirosina em L-DOPA (passo limitante) e a oxidação deste em L-dopaquinona [60, 61]. A partir deste ponto, a via biossintética diverge, dando origem a dois tipos de melanina, a eumelanina e a feomelanina [59] (figura 6).

Figura 6 Esquema simplificado da melanogénese. Adaptado de [62]

A eumelanina é um polímero escuro, castanho/preto e insolúvel, com capacidade de absorver a radiação ultravioleta e neutralizar espécies reativas de oxigénio (ROS), mais frequente nas pessoas dos fotótipos de Fitzpatrick III-VI. A feomelanina é um polímero claro, amarelo-avermelhado e solúvel, mais lábil e menos protetor, mais frequente nos

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indivíduos dos fotótipos I e II [60, 62]. O balanço entre a produção destes dois pigmentos depende das condições de oxidação-redução da célula, sendo que um ambiente antioxidante favorece a via da eumelanina [62].

O transporte da melanina para os queratinócitos, células nas quais se acumula e exerce as suas funções, é facilitado pela morfologia característica dos melanócitos, com longas dendrites que se distribuem entre as camadas superiores da epiderme [59]. Uma vez que os melanócitos ocorrem em menor quantidade que os queratinócitos, a melanina produzida por apenas um melanócito é distribuída por aproximadamente 40 queratinócitos [63].

Estimulação da melanogénese

A pigmentação constitutiva da pele é determinada por fatores genéticos que definem a densidade dos melanócitos na epiderme, a quantidade e o tipo de melanina produzida e a forma como esta se distribui nos queratinócitos. Esta pigmentação basal pode ser alterada em resposta a determinados fatores exógenos, como a exposição à radiação ultravioleta (UV) [63] e endógenos, como a ocorrência de processos inflamatórios [64, 65] e alterações hormonais [66].

A radiação UV tem a capacidade não só de oxidar a melanina pré-existente nas células, resultando numa pigmentação imediata que se manifesta entre 5 a 10 minutos após a exposição solar, mas também de estimular a melanogénese e o transporte dos melanossomas. Este último efeito é mais lento, sendo os resultados evidentes 3 a 4 dias após a exposição solar [60, 63].

Os processos inflamatórios cutâneos (como a acne, por exemplo) promovem o aumento de mediadores inflamatórios como os leucotrienos C4 e D4, a prostaglandina E2 e as interleucinas IL-1 e IL-6, substâncias que têm demonstrado, em estudos «in vitro», capacidade de estimular a produção e o transporte da melanina [64, 67].

A gravidez e o uso de anticoncetivos orais com etinilestradiol tem sido associado a alterações da pigmentação cutânea, tendo sido demonstrado em estudos «in vitro» que o aumento dos níveis sanguíneos de estrogénios estimula a melanogénese [66]. Outras alterações hormonais, tais como o hipertiroidismo, doença de Addison e síndrome de Cushing podem também provocar alterações pigmentares [58].

3.3.2. Hiperpigmentação

A estimulação da melanogénese por qualquer um dos fatores anteriormente mencionados pode resultar no aparecimento de lesões hiperpigmentadas localizadas, sendo as mais frequentes o lentigo solar, o melasma e a hiperpigmentação pós-inflamatória (PIH) [68].

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A exposição à radiação solar, quando realizada de forma controlada, promove o desenvolvimento de uma pigmentação uniforme, comummente designada bronzeamento solar. No entanto, quando esta exposição se torna excessiva e prolongada, aumenta o risco de desenvolvimento de lesões hiperpigmentadas e tumores cutâneos [60]. O lentigo solar (figura 7, esquerda) consiste em pequenas máculas ovais e planas, de cor variável entre castanho claro a preto, localizadas nas mãos, pés, ombros e rosto, as áreas mais expostas à radiação UV [69, 70]. Quando estas máculas são mais escuras, aumentam rapidamente as suas dimensões, apresentam bordos e cor irregulares ou provocam prurido, inflamação ou sangramento é necessária atenção médica, pois podem ser sinais de lesões cancerosas [69].

O melasma (figura 7, centro), frequentemente associado à gravidez («máscara da gravidez») e às alterações hormonais, caracteriza-se pelo aparecimento de manchas castanhas-acinzentadas nas bochechas, frente, nariz, lábio superior e queixo [71]. É mais frequente nas mulheres que nos homens e nos fotótipos III a V de Fitzpatrick, tendo uma clara predisposição genética. A exposição à radiação UV pode intensificar o seu aspeto [71, 72].

A PIH (figura 7, direita) trata-se de uma sequela comum da acne inflamatória em pessoas dos fotótipos IV a VI, embora não seja exclusivo destes. Manifesta-se como lesões hiperpigmentadas, de cor variável, com a mesma distribuição que a lesão inflamatória. A coloração é dependente da profundidade da lesão: as mais superficiais (epidérmicas) variam entre a cor castanha e preta, sendo que as mais profundas (dérmicas) têm uma aparência azul-acinzentada. Tal como no caso do melasma, a exposição desprotegida à radiação UV pode intensificar estas lesões [67].

Figura 7 Ilustração de um caso de lentigo solar no dorso da mão (esq), melasma na face (centro) e hiperpigmentação pós-inflamatória na face (dir)

3.3.3. Tratamento da hiperpigmentação

O tratamento da hiperpigmentação cutânea depende da profundidade da lesão. Nos casos em que as aglomerações do pigmento são superficiais, a aplicação de substâncias despigmentantes tópicas poderá ser suficiente. Já quando a hiperpigmentação ocorre

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numa camada mais profunda da epiderme é necessário recorrer a procedimentos físicos, tais como o uso de luz pulsada/laser, a microdermoabrasão e a crioterapia ou à realização de peelings químicos [73, 74].

Despigmentantes tópicos

As substâncias despigmentantes, usadas tanto nos medicamentos como nos produtos de cosmética, podem ser classificadas em quatro grupos, de acordo com o seu mecanismo de ação: inibidores da tirosinase, inibidores do transporte dos melanossomas, promotores do aumento do turnover epidérmico e antioxidantes [68].

• Inibidores da tirosinase

A tirosinase é o principal alvo molecular dos despigmentantes tópicos devido ao seu papel fundamental nas fases iniciais da melanogénese [62].

A hidroquinona, em concentrações de 2 a 4%, é uma das substâncias mais usadas no tratamento da hiperpigmentação, devido à sua elevada eficácia. O seu principal mecanismo de ação é a inibição competitiva da tirosinase, mas também promove a geração de ROS e a peroxidação lipídica, a depleção da glutationa e a redução da síntese de DNA e RNA (ácido ribonucleico). Contudo, a ocorrência de efeitos adversos como a despigmentação permanente e a ocorrência de dano a nível do DNA limita o seu uso, sendo reservada para situações específicas. Trata-se de um MSRM (Hidrospot®, IFC Skin Care Portugal) [62, 75, 76].

A arbutina é um derivado da hidroquinona com melhor perfil de segurança, inibindo competitiva e reversivelmente a tirosinase, mas sem interferir na sua síntese. A deoxiarbutina é um derivado da arbutina, tendo-se demonstrado seguro e eficaz como despigmentante [62]. O mequinol a 2% é um outro derivado da hidroquinona, que atua também como inibidor competitivo [75].

O ácido kójico, em concentração de 1-4%, inibe a tirosinase através da quelatação dos iões cobre do local ativo da enzima, essenciais para a sua atividade. Embora eficaz na despigmentação, pode causar dermatites de contacto, sensibilização e eritema [62, 75]. O ácido fítico é outro despigmentante que atua segundo este mecanismo [77].

O ácido azeláico a 20% e os derivados do resorcinol (hexilresorcinol, 4-butilresorcinol e feniletilresorcinol) são outras substâncias que funcionam como inibidores competitivos da tirosinase [62, 78-80].

O ácido elágico inibe a melanogénese através de um duplo mecanismo de ação. Não só funciona como um substrato alternativo da tirosinase, como também funciona como antioxidante, neutralizando os radicais livres que se geram durante a síntese da melanina [81].

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O tetrapéptido PKEK (Pro-Lys-Glu-Lys) inibe a tirosinase forma indireta, através da redução da produção dos mediadores inflamatórios que estimulam a melanogénese [82]. Extratos da raiz de Glycyrrhiza glabra, contendo glabridina, têm efeito a nível da inibição da tirosinase e efeito anti-inflamatório [62, 67].

• Inibidores do transporte dos melanossomas

A niacinamida (forma biologicamente ativa da vitamina B3) em concentrações de 2% a 5%, impede a sinalização entre melanócitos e queratinócitos, reduzindo o transporte dos melanossomas [62, 67, 75].

Os extratos de Glycine soja contêm substâncias inibidoras das proteases, com capacidade de inibir o transporte dos melanossomas, e isoflavonas com atividade antioxidante que revertem algumas reações oxidativas da melanogénese [67, 75, 83].

• Promotores do turnover epidérmico

Os α-hidroxiácidos (AHA) e o ácido salicílico (em concentrações superiores a 2%) são substâncias com ação queratolítica e esfoliante, removendo as células das camadas superiores da epiderme com maior concentração da melanina. Os AHA também parecem apresentar atividade inibitória direta da tirosinase [62].

Os retinoides, derivados da vitamina A, provocam um aumento da velocidade de renovação da pele, resultando na remoção das camadas mais superficiais da epiderme e substituição por queratinócitos com menor aglomeração de melanina. Para além deste mecanismo, inibem a tirosinase, promovem a dispersão da melanina cutânea e interferem no transporte dos melanossomas [75]. A nível dos ingredientes cosméticos é possível encontrar o retinol, os seus ésteres (palmitato e acetato) e o retinaldeído (retinal) [84]. Substâncias como a tretinoina (Ketrel®, Laboratoires Bailleul) e o adapaleno (Differin®, Laboratórios Galderma) estão presentes em MSRM [85].

• Antioxidantes

O dano oxidativo provocado pela radiação solar leva à geração de ROS na epiderme que ativam a tirosinase, promovendo a melanogénese. Os antioxidantes não só atuam na neutralização destas ROS, como também interagem com o cobre do local ativo da tirosinase, inibindo a enzima. Os antioxidantes mais frequentemente usados em cosmética são a vitamina C (sob a forma de palmitato de ascorbilo e fosfato magnésico de ascorbilo), a vitamina E [62, 75] e o ácido ferúlico [83].

A tabela 3 resume as principais substâncias despigmentantes e os seus mecanismos de ação.

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Mecanismos de ação Substâncias

Inibição da tirosinase hidroquinona, arbutina, deoxiarbutina,

mequinol, ácido kójico, ácido azeláico, derivados do resorcinol, ácido elágico, tetrapéptido PKEK, retinoides

Inibição do transporte de melanossomas niacinamida, extrato de Glycine soja, retinoides

Promotores do turnover cutâneo AHA, ácido salicílico, retinoides

Antioxidantes ácido elágico, extrato de Glycine soja

Os extratos vegetais (Glycine max, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinífera, entre outros) têm sido estudados como alternativas menos agressivas para a pele no tratamento da hiperpigmentação. Devido à sua composição complexa, podem atuar segundo diferentes mecanismos de ação. Para formas mais superficiais e limitadas à epiderme de melasma e lentigos solares, têm-se demonstrado eficazes. Quando o problema é mais profundo ou