I
Capa
Farmácia Bom Despacho
II
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Bom Despacho
julho a outubro de 2018
Amanda Balboa Ramilo
Orientadora: Dra. Sara Brandão Fernandes de Sousa Baptista
Tutora FFUP: Prof. Doutora Maria Beatriz Vasques Neves Quinaz
Garcia Guerra Junqueiro
III
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e autoplágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 7 de novembro de 2018.
IV
Agradecimentos
Quero agradecer à minha tutora de estágio, a Prof. Dra. Beatriz Quinaz pela sua orientação e correções essenciais para a concretização deste relatório.
Quero agradecer à Dra. Elisabete Carvalho, por me ter proporcionado a oportunidade de estagiar na farmácia Bom Despacho, pelo seu acompanhamento e pela sua orientação ao longo destes quatros meses. Quero agradecer também à minha orientadora de estágio, a Dra. Sara Baptista e a toda a equipa da farmácia: Andreia, António, Irina, José, Marisa, Teresa, Paula e Vera, por me terem recebido tão bem e integrarem na equipa, mas principalmente por todo o tempo que me dedicaram a mim e à minha formação, por me auxiliarem sempre que precisava de ajuda, por todas as explicações e conselhos que me deram. Muito obrigada pela vossa inestimável contribuição para o meu futuro como farmacêutica!
Quero agradecer às minhas amigas, companheiras de percurso e de experiências, por terem feito este caminho junto a mim, pelo vosso apoio, pela vossa amizade.
Quero agradecer também aos meus pais e à minha irmã, pelo seu incondicional apoio durante estes cinco anos, por me incentivarem a fazer sempre mais e melhor, por tudo. Sem eles nada disto teria sido possível.
V
«It isn't what we say or think that defines us, but what we do»
VI
Resumo
O presente relatório corresponde à descrição das atividades realizadas na farmácia Bom Despacho da Maia, durante os meses de julho a outubro de 2018, no âmbito do estágio curricular requerido para conclusão do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto.
A parte I do relatório consiste na descrição do funcionamento da farmácia Bom Despacho, incluindo as principais atividades por mim desenvolvidas, como a receção e conferência de encomendas, armazenamento de medicamentos, controlo dos prazos de validade, dispensa de medicamentos sujeitos e não sujeitos a receita médica, manipulados, estupefacientes e psicotrópicos, suplementos alimentares, produtos de fitoterapia, homeopatia, puericultura, dispositivos médicos, medicamentos veterinários e produtos de cosmética e higiene pessoal, avaliação e interpretação de prescrições médicas, aconselhamento e indicação farmacêutica, acompanhamento na automedicação, promoção da adesão a terapêutica e determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos. A parte II consiste nos projetos desenvolvidos durante o meu estágio, ligados à prática profissional, relativos aos temas «Medicamentos Genéricos», «Sistema de Reposição de Stock» e «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para uma pele uniforme».
VII
Índice
Declaração de Integridade... III Agradecimentos ... IV Resumo ... VI Índice de Figuras ... X Índice de Tabelas ... X Lista de Abreviaturas ... XI Lista de Anexos ... XII PARTE I – Descrição do funcionamento da farmácia Bom Despacho
1. Introdução ... 1 2. Organização da farmácia ... 2 2.1. Localização geográfica ... 2 2.2. Horário de funcionamento ... 2 2.3. Recursos humanos ... 2 2.4. Espaço físico ... 3 2.5. Sistema informático ... 3 3. Gestão de stocks ... 3
3.1. Empresas de distribuição farmacêutica ... 3
3.2. Realização, receção e conferência de encomendas ... 4
3.3. Manutenção do parque medicamentoso e outros produtos ... 5
3.4. Armazenamento dos medicamentos ... 5
3.5. Controlo dos prazos de validade e devolução de medicamentos ... 6
3.6. Controlo e registo de estupefacientes e psicotrópicos ... 6
4. Dispensa de medicamentos ... 6
4.1. Publicações de existência obrigatória ... 6
4.2. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica ... 7
4.2.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ... 7
4.2.2. Estupefacientes e Psicotrópicos ... 7
4.2.3. Receção da prescrição médica e validação da mesma ... 7
4.2.4. Interpretação e avaliação farmacêutica ... 7
4.2.5. Seleção do medicamento: original e genérico ... 8
4.2.6. Aconselhamento, informação oral e escrita ... 9
4.2.7. Regimes de comparticipação e complementaridade ... 9
4.2.8. Processamento do receituário e faturação ... 10
4.3. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória e outros produtos de saúde ... 10
4.3.1. Automedicação vs. Indicação farmacêutica ... 10
VIII
4.3.3. Medicamentos homeopáticos... 12
4.3.4. Suplementos alimentares ... 12
4.3.5. Produtos de fitoterapia ... 14
4.3.6. Produtos de cosmética e higiene corporal ... 14
4.3.7. Puericultura ... 15
4.3.8. Dispositivos médicos ... 15
4.3.9. Cuidados na conservação domiciliária dos medicamentos ... 16
4.4. Dispensa de medicamentos manipulados ... 16
4.5. Produtos dietéticos com carácter terapêutico e produtos para alimentação especial ... 17
4.6. Dispensa de medicamentos de uso veterinário ... 17
4.7. Promoção da adesão à terapêutica ... 18
5. Cuidados de saúde prestados na farmácia ... 19
5.1. Programas de educação para a saúde ... 19
5.2. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos ... 19
5.3. Administração de injetáveis e vacinas ... 20
6. Valormed ... 20
7. Formações ... 21
PARTE II – Projetos ligados à prática profissional desenvolvidos durante o estágio 1. Medicamentos Genéricos ... 22
1.1. Objetivos ... 22
1.2. Métodos ... 22
1.3. Enquadramento ... 22
1.4. Resultados e Discussão ... 23
2. Sistema de Reposição de Medicamentos e Produtos de Saúde ... 27
2.1. Objetivo ... 27 2.2. Métodos ... 27 2.3. Enquadramento ... 27 2.4. Resultados e Discussão ... 28 3. Hiperpigmentação cutânea ... 31 3.1. Objetivos ... 31 3.2. Métodos ... 31 3.3. Enquadramento ... 31 3.3.1.Pigmentação cutânea ... 32 3.3.2.Hiperpigmentação ... 33 3.3.3.Tratamento da hiperpigmentação ... 34 3.3.4.Prevenção da hiperpigmentação ... 38 3.3. Resultados e Discussão ... 38 3.4. Conclusão ... 41
IX
Bibliografia ... 43 Anexos ... 49
X
Índice de Figuras
Figura 1 Percentagem de utentes que optam pelo medicamento original, genérico ou que
se mostram indecisos... 24
Figura 2 Percentagem de utentes indecisos que optam pelo medicamento original ou genérico, após a entrega do panfleto informativo ... 25
Figura 3 Exemplificação da «Tabela de Reposição» ... 28
Figura 4 Exemplificação da modificação da «Tabela de Reposição» ... 29
Figura 5 Esquematização de um fragmento de epiderme com melanócitos ... 32
Figura 6 Esquema simplificado da melanogénese. Adaptado de [62] ... 32
Figura 7 Ilustração de um caso de lentigo solar no dorso da mão (esq), melasma na face (centro) e hiperpigmentação pós-inflamatória na face (dir) ... 34
Figura 8 Distribuição dos participantes no evento «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados para uma pele uniforme» quanto ao género e à idade ... 39
Figura 9 Formas mais frequentes de hiperpigmentação entre os participantes no evento «Hiperpigmentação cutânea: cuidados para uma pele uniforme» ... 40
Índice de Tabelas
Tabela 1 Cronograma das atividades realizadas durante o estágio ... 1Tabela 2 Formações realizadas durante o estágio ... 21
Tabela 3 Substâncias usadas no tratamento da hiperpigmentação cutânea.. ... 37
Tabela 4 Ingredientes despigmentantes mais comuns nos produtos de cosmética disponíveis no mercado ... 38
Tabela 5 Distribuição dos participantes na atividade «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados para uma pele uniforme» quanto ao género ... 39
Tabela 6 Idade média dos participantes no evento «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados para uma pele uniforme» de acordo com o género e o tipo de hiperpigmentação ... 41
XI
Lista de Abreviaturas
ADM Assistência na Doença aos Militares
AHA α-Hidroxiácidos
AIM Autorização de Introdução no Mercado
AINEs Anti-inflamatórios Não Esteroides
ANF Associação Nacional das Farmácias
APIFARMA Associação Portuguesa das Indústrias Farmacêuticas
CCF Centro de Conferência de Faturação
CNP Código Nacional de Produto
DCI Denominação Comum Internacional
DGAV Direção Geral da Alimentação e Veterinária
DNA Ácido Desoxirribonucleico
FEFO «First Expired, First Out»
FI Folheto Informativo
FPS Fator de Proteção Solar
FSA Faça Segundo a Arte
GROQUIFAR Associação de Grossistas de Produtos Químicos e Farmacêuticos
INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos Sanitários
LMM Linha de prescrição de Medicamento Manipulado
MHRS Medicamento Homeopático sujeito a Regime Simplificado
MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica
MNSRM-EF Medicamento Não Sujeito a Receita Médica de Venda Exclusiva em
Farmácia
MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica
PFH Produtos Farmacêuticos Homeopáticos
PIH Hiperpigmentação Pós-inflamatória
PNV Plano Nacional de Vacinação
PVP Preço de Venda ao Público
RCM Resumo das Características do Medicamento
RNA Ácido Ribonucleico
ROS Espécies Reativas de Oxigénio
SAMS Serviço de Assistência Médico-Social
SI Sistema Informático
SNS Sistema Nacional de Saúde
TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica
XII
Lista de Anexos
Anexo I Exterior da farmácia Bom Despacho Anexo II «Front-office»: Balcões de atendimento
Anexo III «Front-office»: Zona de espera e expositores de produtos de dermocosmética
Anexo IV «Front-office»: Zona para determinação da pressão arterial Anexo V «Back-office»: Zona de armazenamento de
medicamentos e produtos de saúde
Anexo VI «Back-office»: Zona de receção de encomendas Anexo VII Armazém
Anexo VIII Laboratório
Anexo IX Certificado de assistência à formação «Suplementos Alimentares» promovida pela Pharma Nord
Anexo IV Panfleto informativo relativo ao tema «Medicamentos Genéricos» Anexo V Fotografias do evento «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para
uma pele uniforme»
Anexo VI Cartazes promocionais do evento «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para uma pele uniforme»
Anexo VII Tabela para registo dos dados fornecidos pelos participantes durante a realização do evento «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para uma pele uniforme»
1
PARTE I – Descrição do funcionamento da farmácia Bom Despacho
1. Introdução
O Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto compreende a realização de um estágio profissionalizante com duração de seis meses. Este estágio poderá ser dividido em duas componentes (farmácia hospitalar e farmácia comunitária), sendo o seu principal objetivo dotar o estudante de conhecimentos práticos para o adequado exercício da profissão farmacêutica [1, 2].
O presente relatório descreve as atividades realizadas no âmbito do estágio curricular em farmácia comunitária (tabela 1), sendo dividido em duas partes. A parte I corresponde à descrição do funcionamento da farmácia Bom Despacho, relativamente à gestão dos stocks, armazenamento, conservação e dispensa dos medicamentos e produtos de saúde. A parte II inclui os três projetos desenvolvidos ligados à prática profissional, relativos aos
temas «Medicamentos Genéricos», «Sistema de Reposição de Stock» e
«Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para uma pele uniforme».
Tabela 1 Cronograma das atividades realizadas durante o estágio
Mês
Atividades Desenvolvidas Julho Agosto Setembro Outubro
Acompanhamento da realização de encomendas
Receção e conferência de encomendas
Armazenamento dos medicamentos
Reposição do stock
Verificação dos prazos de validade Observação dos procedimentos de receituário
e faturação
Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos
Acompanhamento e observação do atendimento ao público
Atendimento ao público com supervisão Atendimento ao público de forma
independente
Implementação dos projetos ligados à prática profissional
2
A farmácia de oficina ou comunitária é um local de prestação de serviços de saúde [3], nomeadamente a dispensa de medicamentos, mas também a administração de primeiros socorros, medicamentos e vacinas; determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos; implementação de programas de cuidados farmacêuticos; colaboração em campanhas de informação e educação para a saúde, promoção da adesão à terapêutica, reconciliação e preparação individualizada de medicamentos; realização de testes rápidos para rastreio de infeções virais (vírus da imunodeficiência humana, hepatite B e C), serviços simples de enfermagem e cuidados do pé diabético [4, 5].
O «Ato Farmacêutico» define as principais funções do farmacêutico, sendo de destacar na área da farmácia comunitária a preparação, controlo, seleção, aquisição, armazenamento e dispensa de medicamentos humanos, veterinários e dispositivos médicos; a interpretação e avaliação das prescrições médicas; o provimento de informação sobre o medicamento tanto a profissionais de saúde como aos doentes para uma correta utilização e o acompanhamento, vigilância e controlo da utilização de medicamentos e dispositivos médicos [6].
2. Organização da farmácia
2.1.
Localização geográfica
A farmácia Bom Despacho (anexo I) localiza-se no nº 39 da Rua Padre António Vieira, no centro da freguesia de Cidade da Maia, no distrito do Porto.
2.2.
Horário de Funcionamento
A farmácia f
unciona desde as 9.00h até as 24.00h, de segunda-feira a domingo e ainda em turno de serviço permanente de acordo com calendarização previamente definida para as farmácias do concelho da Maia. As escalas de turno permanente são afixadas na montra da farmácia, visíveis desde o exterior, de acordo com a legislação vigente [7].A manutenção de um alargado horário de funcionamento baseia-se na existência de vários turnos de trabalho, que garantem a presença de dois funcionários no momento da abertura, pelo menos cinco durante as horas de maior afluência de utentes (9.30h – 18.00h) e um no turno de encerramento. Os turnos modificam-se cada semana, de acordo com escala mensal.
2.3.
Recursos Humanos
A equipa da farmácia Bom Despacho inclui a proprietária, a Dra. Elisabete Carvalho, a diretora técnica, a Dra. Sara Baptista, o gerente, duas farmacêuticas, seis técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT) e uma funcionária de limpeza. Assim, a composição dos recursos humanos encontra-se em concordância com o descrito na legislação, na qual se define a obrigatoriedade das farmácias comunitárias disporem de um diretor técnico e de
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pelo menos mais um farmacêutico, apoiados por TDT e outro pessoal com habilitações adequadas [3]
.
2.4.
Espaço Físico
A farmácia é constituída por quatro áreas principais: o «front-office» e o «back-office», no rés-do-chão, e o armazém e o laboratório, no primeiro andar. No «front-office» encontram-se os balcões de atendimento ao público (anexo II), uma zona de espera com expositores de produtos de dermocosmética (anexo III) e uma área destinada à determinação da pressão arterial (anexo IV). No «back-office» encontram-se os armários de armazenamento de medicamentos (anexo V), um frigorífico para os produtos de frio (2º-8ºC) e uma área para a receção de encomendas (anexo VI). No armazém (anexo VII) são mantidos os excedentes, isto é, os medicamentos e produtos sanitários que não têm lugar no piso inferior. O laboratório (anexo VIII) tem os materiais e matérias-primas usados na preparação de manipulados, assim como vários livros e documentos de consulta.
Existem ainda as divisões de apoio, incluindo duas instalações sanitárias, um
gabinete destinado à gestão da farmácia e um quarto de descanso para os funcionários. De acordo com as boas práticas farmacêuticas [8] e com o objetivo de facilitar o reconhecimento do local, a farmácia encontra-se identificada com a palavra “FARMÁCIA”, uma cruz verde iluminada e uma placa com a identificação da proprietária e da diretora técnica no exterior.
Uma vez que o local se encontra ligeiramente elevado em relação ao nível da rua, existe uma rampa e uma porta automática de velocidade regulável para facilitar o acesso a todos os utentes, incluindo crianças, idosos e pessoas com mobilidade reduzida.
2.5.
Sistema Informático
O sistema informático (SI) usado na farmácia Bom Despacho é o 4DigitalCare, que permite a dispensa de medicamentos, a gestão dos stocks, controlo dos prazos de validade e a realização de encomendas e devoluções, entre outras funções.
3. Gestão de stocks
A manutenção de um stock adequado de medicamentos e produtos de saúde é um dos requisitos essenciais para o bom funcionamento de uma farmácia comunitária. Neste aspeto é importante não só a realização de encomendas, como também a manutenção de stock e o controlo dos prazos de validade.
3.1.
Empresas de Distribuição Farmacêutica
A farmácia Bom Despacho trabalha principalmente com 6 empresas de distribuição farmacêutica, sendo elas a Alliance Healthcare, Empifarma, Magium farma, OCP Portugal, Plural e Udifar. Eventualmente, alguns produtos e medicamentos poderão ser obtidos
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através de negociação direta com o laboratório, como é o caso dos produtos da GSK (Eno®, Fenistil®, Parodontax®, Vibrocil®, Voltaren® Emulgel, Voltaren® Emulgelex, Zovirax®), da Bene (Ben-u-ron®) e da Pharmakern.
3.2.
Realização, receção e conferência de encomendas
A adquisição de medicamentos e outros produtos de saúde na farmácia Bom Despacho poderá ser realizada através de uma encomenda mensal, de maior dimensão ou então encomendas diárias/semanais mais reduzidas.
O SI apresenta um menu para a realização de encomendas, no qual é gerada uma «lista de produtos sugeridos» para adquisição. Cada item desta lista deve ser avaliado relativamente ao stock existente, a sua rotatividade e o preço de custo à farmácia. O número de unidades adquiridas é decidido com base no volume de vendas nos dois meses prévios à realização da encomenda e as vendas previstas para o mês seguinte, considerando as vendas do mesmo mês, mas do ano anterior. A compra de alguns produtos deve ter em conta também a sua sazonalidade (por exemplo, no verão aumentam as vendas de anti-histamínicos tópicos e no outono/inverno há maior procura de descongestionantes nasais). Para cada produto deve também ser selecionado o fornecedor, sendo escolhido o que oferece melhores condições de compra (o preço mais competitivo).
As encomendas são normalmente realizadas durante o período da tarde, sendo uma tarefa rotativa entre os diferentes elementos da equipa.
Para além das encomendas gerais, também é possível realizar «encomendas instantâneas», isto é, o pedido de um produto que não está disponível na farmácia para um utente específico. Neste caso importa considerar não só qual o fornecedor que oferece o melhor preço, mas também a urgência do utente. Fornecedores como Alliance Healthcare e OCP realizam várias entregas diárias, enquanto outros como a Empifarma e Magium só entregam à noite ou a Plural e Udifar, que apenas entregam no dia seguinte.
A receção das encomendas deve ser realizada o mais rapidamente possível após a sua entrega. Os produtos de frio merecem especial atenção, devendo ser os primeiros a ser rececionados e armazenados imediatamente no frigorífico. No momento da receção, deve-se verificar o lote, o prazo de validade de cada um dos produtos, se o preço marcado corresponde ao autorizado pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos Sanitários (INFARMED), se o número de embalagens enviadas corresponde de facto à quantidade encomendada, se a embalagem não está danificada e se o preço de venda à farmácia corresponde ao indicado aquando da realização da encomenda.
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Os produtos «Nett», ao contrário dos produtos éticos (medicamentos), não têm preço marcado na embalagem, sendo este decidido pela farmácia. A marcação do preço de cada produto tem em conta o preço de venda à farmácia e a margem de lucro da mesma.
3.3.
Manutenção do parque medicamentoso e outros produtos
A farmácia tem vias excecionais de aquisição de medicamentos para aqueles que mais frequentemente estão em falta. Uma destas vias é a «Via Verde do Medicamento», que engloba uma lista de medicamentos cuja distribuição intra-comunitária depende de notificação ao INFARMED, provocando que estejam mais facilmente esgotados. Alguns medicamentos incluídos nesta lista são o brometo de ipatrópio (Atrovent® unidose, Unifarma), a dapaglifozina (Forxiga®, AstraZeneca), a insulina glargina (Lantus®, Sanofi Aventis), a enoxaparina sódica (Lovenox®, Sanofi) e o brometo de tiotrópio (Spiriva® cápsulas, Boehringer Ingelheim) por exemplo. Com base numa prescrição médica, a farmácia consegue encomendar o medicamento por este canal, tendo-o disponível em 12h [9]. Outra via para aquisição de medicamentos esgotados consiste nos canais SOS que oferecem alguns fornecedores, como é o caso da Alliance Healthcare.
Na eventualidade de ocorrer uma rotura de stock por falta do medicamento, não sendo possível adquiri-lo, a farmácia deve garantir a existência de stock de produtos alternativos. Este foi o caso do ácido acetilsalicílico a 100 mg (Aspirina® GR, Bayer) que esteve esgotada durante o mês de setembro de 2018. As alternativas apresentadas pela farmácia consistiam no medicamento genérico ou Cartia® (Instituto Luso-Fármaco). No caso do Sinemet® (levodopa + carbidopa), que também se encontrou esgotado durante o meu período de estágio, o INFARMED autorizou a utilização excecional do Sinemet® 25/100 (MSD Itália) proveniente de Itália e Dopadura C (levodopa + carbidopa, 100mg + 25mg, Mylan Dura), da Alemanha, permitindo a sua adquisição pelas farmácias [10].
3.4.
Armazenamento dos medicamentos
O armazenamento dos medicamentos e produtos de saúde na farmácia de oficina deve ser realizado respeitando as exigências de cada um deles («conservação entre 2º a 8ºC», «conservação à temperatura ambiente», «conservar a uma temperatura inferior a 25-30ºC») [8] e segundo o princípio FEFO («First Expired, First Out»).
Na farmácia Bom Despacho existem dois locais principais para o armazenamento à temperatura ambiente: no «back-office» e no armazém. Os medicamentos de conservação no frio são mantidos em dois frigoríficos. Em todos os locais de armazenamento há um controlo da temperatura e da humidade através de termo-higrómetros, cujos dados podem ser transferidos para o computador, de modo a manter um registo atualizado.
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3.5.
Controlo dos prazos de validade e devolução de medicamentos
Na farmácia Bom Despacho o controlo dos prazos de validade é realizado uma vez por mês, através da impressão de listas com os medicamentos próximos do fim da validade, que são identificados, separados do resto de medicamentos e colocados numa área reservada, em conformidade com a legislação vigente [11]. Os medicamentos próximos do fim da validade são devolvidos aos fornecedores, sendo emitida por parte destes uma nota de crédito relativa ao valor do produto.
Outras situações podem conduzir à necessidade de devolução de um produto ao fornecedor, tais como a existência de embalagens danificadas, realização de pedidos por engano, quando o medicamento recebido não corresponde ao pedido, quando os medicamentos são retirados do mercado e nos casos em que a cadeia de frio não é respeitada (medicamentos de conservação de frio que chegam à farmácia à temperatura ambiente). Durante o meu estágio ocorreu a retirada de medicamentos contendo a substância ativa valsartan, devido à deteção da presença de uma impureza [12], sendo o stock existente na farmácia e os medicamentos entregues pelos utentes devolvidos aos fornecedores.
3.6.
Controlo e registo de estupefacientes e psicotrópicos
Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, devido aos seus efeitos a nível do sistema nervoso central, são sujeitos a um controlo mais rigoroso que os restantes medicamentos. Nas encomendas, estes medicamentos vêm sempre acompanhados de uma guia de requisição ao fornecedor, em duplicado. Ambos documentos devem ser assinados, datados e carimbados pelo diretor técnico da farmácia, neste caso, a Dra. Sara Baptista. O original é arquivado na farmácia e o duplicado é enviado de volta ao fornecedor. Uma vez na farmácia, o stock destes medicamentos deve ser mantido separado dos restantes medicamentos, numa gaveta ou armário com fechadura.
4. Dispensa de medicamentos
4.1.
Publicações de existência obrigatória
No momento da dispensa de medicamentos, o farmacêutico deve, obrigatoriamente, ter acesso ao Prontuário Terapêutico e ao Resumo das Características do Medicamento (RCM) [8]. Na farmácia Bom Despacho, o SI permite o acesso tanto ao RCM como ao Folheto Informativo (FI). Os computadores têm também acesso à internet, o que facilita a consulta do Prontuário Terapêutico On-line, sendo que a sua versão física se encontra num local acessível, no «back-office», para fácil consulta do mesmo. Outros livros de consulta incluem o Índice Terapêutico, a Farmacopeia Portuguesa, o Formulário Galénico Português e o Mapa Terapêutico.
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4.2.
Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica
4.2.1. Medicamentos sujeitos a receita médica
Os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) correspondem à maioria dos produtos dispensados na farmácia, sendo o principal motivo pelo qual muitos utentes se deslocam à mesma. São incluídos nesta categoria os medicamentos que constituem um risco para a saúde do utente, de forma direta ou indireta, quando usados sem vigilância médica ou quando usados para fins diferentes daqueles aos que se destinam; os medicamentos com possíveis reações adversas que devem ser avaliadas e acompanhadas e os medicamentos destinados à administração parentérica [11].
4.2.2. Estupefacientes e Psicotrópicos
A dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos apresenta algumas peculiaridades em relação aos restantes MSRM. Durante a dispensa, o adquirente deve apresentar um documento de identificação válido (bilhete de identidade, cartão de cidadão, passaporte ou carta de condução), sendo necessário registar no SI o nome, data de nascimento, número e validade do documento. Deve ser também registado o número da receita, os dados do médico prescritor, o nome da farmácia, a data da dispensa e a morada do utente. No final, o SI permite a impressão de um comprovativo da dispensa, que deve ser arquivado na farmácia, na capa reservada para este efeito. Caso o adquirente não apresente um documento de identificação válido, a dispensa não pode ser realizada.
4.2.3. Receção da prescrição médica e validação da mesma
De modo a poder proceder à correta seleção dos medicamentos e realização da comparticipação dos mesmos, a receita médica deve cumprir uma série de requisitos que indicam a sua validade. As receitas manuais devem apresentar o código de barras que identifica o número da receita, a identificação do utente e o seu número de utente/beneficiário, a entidade responsável pela comparticipação (Sistema Nacional de Saúde - SNS), a vinheta do médico prescritor, o motivo da exceção, os medicamentos identificados pela denominação comum internacional (DCI), forma farmacêutica, dosagem, número e dimensão da embalagem, posologia, a data da prescrição e a assinatura do médico prescritor. Para além da verificação de todos estes pontos, o farmacêutico também deve garantir que a receita se encontra dentro do prazo de validade (30 dias após a data da prescrição). As receitas eletrónicas e as guias de tratamento (receitas desmaterializadas) têm uma validação mais simplificada, auxiliada pelo SI.4.2.4.
Interpretação e avaliação farmacêutica
Uma vez validada a prescrição é o momento da avaliação farmacêutica, isto é, a avaliação da adequação do medicamento ao utente e a necessidade do mesmo (verificar se existem contraindicações ou alergias, avaliação do risco-benefício) e da adequação da
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posologia (se há necessidade de alterar a posologia e/ou a duração do tratamento). Neste passo da dispensa do medicamento o diálogo com o utente é fundamental, pois é a melhor forma de obter as informações necessárias para a avaliação da prescrição [8].
Caso a prescrição for relativa a mais de um medicamento, deve ser também avaliada a probabilidade de ocorrência de interações. Se o utente mencionar outra medicação habitual, não constante da prescrição, ou se o farmacêutico pela sua relação profissional com o utente conhece outros medicamentos de uso crónico, devem ser também avaliadas as possíveis interações e/ou duplicação de medicamentos.
No meu estágio encontrei algumas situações em que a interpretação e avaliação farmacêutica da prescrição foi essencial para a realização de um tratamento correto. O primeiro caso tratava-se de uma utente que recorreu à farmácia com uma prescrição de clotrimazol 10 mg/g em creme, usado para o tratamento de infeções fúngicas cutâneas, sendo frequente o seu uso nas micoses interdigitais. Durante o atendimento e através do diálogo com a utente, consegui perceber que o creme tinha sido prescrito para tratamento de uma infeção vaginal (candidose). Tendo em conta que o clotrimazol existe numa apresentação mais indicada para aplicação vaginal, e que ambos são medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) e não comparticipados, procedi à dispensa do creme vaginal. O segundo caso consistiu numa utente que veio à farmácia com uma prescrição de um xarope para a tosse para a filha, sendo que a prescrição era relativa ao ambroxol, 6 mg/ml, xarope (Broncoliber® adulto, Tecnimede), a ser administrado 15 ml, duas vezes por dia. Tendo em conta a idade e o peso da criança (9 anos, 32 kg) e a posologia, que corresponde ao ambroxol, 3 mg/ml, xarope (Broncoliber® pediátrico, Tecnimede) procedi à dispensa deste último, com a posologia indicada pelo médico.
4.2.5. Seleção do medicamento: original e genérico
Os medicamentos originais correspondem a medicamentos cuja introdução no mercado se baseia na apresentação de documentação que inclui os resultados dos ensaios farmacêuticos, pré-clínicos e clínicos realizados pelo laboratório farmacêutico. Os medicamentos genéricos apresentam a mesma substância ativa, dosagem e forma farmacêutica que o original, sendo necessário provar a sua bioequivalência para obter a Autorização de Introdução no Mercado (AIM) [11].
Para efeitos de comparticipação de medicamentos pelo estado, estes são agrupados em grupos homogéneos – medicamentos com a mesma substância ativa, dosagem, forma farmacêutica e via de administração, incluindo os medicamentos originais e pelo menos um genérico [13]. O Sistema de Preços de Referência estabelece o valor a ser comparticipado para cada grupo homogéneo, com base no preço de referência (média dos preços dos cinco genéricos mais baratos disponíveis no mercado) [14].
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Perante a prescrição médica, nos medicamentos com grupo homogéneo definido, o utente poderá optar pelo medicamento original ou por um dos genéricos.
4.2.6. Aconselhamento, informação oral e escrita
A dispensa de um medicamento deve ser acompanhada sempre pela informação necessária para a correta realização do tratamento (modo de administração, posologia, duração do tratamento, eventuais efeitos adversos e contraindicações) [8]. A forma de transmitir esta informação dependerá do utente. Para alguns, a informação oral poderá ser suficiente, enquanto noutros casos será necessário comunicar esta informação por escrito.
Uma prática habitual na farmácia consiste em escrever a posologia e o modo de administração dos medicamentos na embalagem secundária, para mais fácil identificação. Para alguns utentes, também é importante escrever a função de cada medicamento
(«tensões», «diabetes» e «dores» são alguns exemplos). Eventualmente, para
determinados utentes será importante o fornecimento de informação escrita mais detalhada. Num atendimento realizado durante o meu estágio, uma utente referiu a necessidade de descartar as embalagens secundárias dos medicamentos de modo a administra-los a uma pessoa ao seu cuidado sem que esta os pudesse identificar e recusasse a administração. Assim, fiz um registo em papel dos medicamentos prescritos, indicando o nome, a forma e cor dos comprimidos e o respetivo modo de administração. Desta forma a utente conseguiria identificar os medicamentos sem as embalagens secundárias.
4.2.7. Regimes de comparticipação e complementaridade
O estado comparticipa os medicamentos aos beneficiários do SNS e outros subsistemas públicos de saúde, de acordo com a integração dos grupos farmacoterapêuticos em diferentes escalões (escalão A, 90%; escalão B, 69%; escalão C, 37% e escalão D, 15%), tendo em conta o rendimento dos utentes, a prevalência das doenças e os objetivos da saúde pública [14, 15]. Existem algumas exceções no regime de comparticipação normal dos medicamentos, por grupos especiais de utentes, como os reformados e pensionistas, que têm um acréscimo na comparticipação realizada e em função da doença, como por exemplo medicamentos para a dor crónica, ictiose, psoríase, artrite reumatoide, procriação medicamente assistida, doença inflamatória intestinal, psicose maníaco-depressiva, alzheimer, hemoglobinopatias, paramiloidose, lúpus e hemofilia [16].
Alguns utentes têm ainda regimes de complementaridade de comparticipação, por instituições como o Sindicato dos Bancários (Sistema de Assistência Médico-Social - SAMS), o Sindicato Nacional dos Quadros e Técnicos Bancários (SAMS Quadros), SAVIDA (funcionários da EDP), Assistência na Doença aos Militares (ADM) e
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asseguradoras como Médis Ctt, Galp Multicare e Fidelidade, entre outros. A cada regime de comparticipação corresponde um código a ser introduzido no SI para realização da comparticipação.
4.2.8. Processamento do receituário e faturação
Mensalmente, a farmácia deve enviar ao Centro de Conferência de Faturação do SNS (CCF) as receitas médicas usadas para a dispensa de MSRM comparticipados pelo estado, de modo a poder ser reembolsada [17]. No momento da dispensa, o farmacêutico deve garantir que a receita médica cumpre todas as regras de prescrição, pois após a conferência, aquelas que não tenham sido prescritas segundo as normas estabelecidas, não poderão ser alvo do pagamento da comparticipação, conduzindo a perdas para a farmácia.
Na farmácia Bom Despacho, até o dia 5 de cada mês procede-se ao fecho do receituário do mês anterior, isto é, a organização das receitas e envio para o CCF. As receitas desmaterializadas são comunicadas através do SI.
4.3.
Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica
obrigatória e outros produtos de saúde
4.3.1. Automedicação vs. Indicação farmacêutica
A cedência de MNSRM pode ser realizada no âmbito da automedicação ou da indicação farmacêutica. No primeiro caso o tratamento surge por iniciativa do doente, sendo que no segundo é o farmacêutico que avalia os sintomas expostos pelo utente e decide qual a terapêutica mais adequada. Em ambos casos, o aconselhamento farmacêutico é importante para garantir a segurança, eficácia e adequação do tratamento ao problema em questão.
Automedicação
A automedicação é definida como o uso de MNSRM por iniciativa do utente para a resolução de problemas menores que o possam afetar, constantes da lista de situações passíveis de automedicação [8, 18].
No momento da dispensa o farmacêutico deve avaliar a situação, considerando a necessidade de avaliação médica, aconselhando medidas não farmacológicas e assegurando que o medicamento requisitado se adequa aos sintomas expostos pelo doente [8].
Durante o meu estágio encontrei algumas situações de automedicação, tendo sido a intervenção farmacêutica essencial para garantir que o medicamento solicitado era adequado para o caso do utente e que não existiam contraindicações para o seu uso. Num caso, um utente pediu Aspirina C® (ácido acetilsalicílico, 400mg e ácido ascórbico, 240 mg, Bayer) para o tratamento da rinorreia associada a uma constipação. Uma vez que o
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sintoma mais incomodativo para o utente era a rinorreia, indiquei que o medicamento que ele estava a pedir, embora eficaz em estados gripais, era mais direcionado para o tratamento da febre e dores musculares. Assim, para o sintoma que apresentava, seria mais indicada a realização de um tratamento com um anti-histamínico como a cetirizina (Herperpoll®, Stada ou Zyrtec® UCB Pharma) ou a fexofenadina (Telfast®, Sanofi). Outro caso relevante foi o de uma utente que pediu ibuprofeno 400 mg para o tratamento de uma dor de dentes. Antes da dispensa, no diálogo com a utente, obtive a informação de que esta tinha uma úlcera péptica, sendo por este motivo desaconselhado o uso do ibuprofeno. Assim, para a resolução da dor, indiquei um analgésico como o paracetamol, 500 mg, seguro para uso nesta doente.
Indicação farmacêutica
Na cedência de medicamentos em regime de indicação farmacêutica, a decisão do tratamento a realizar parte do farmacêutico, sendo da sua responsabilidade. Nestes casos, o utente expõe os seus sintomas, podendo o farmacêutico recomendar, em primeiro lugar as medidas não farmacológicas e, quando estas se mostram insuficientes, o tratamento farmacológico. Tal como na automedicação, é necessária a avaliação do caso, garantindo que se trata de um transtorno menor e autolimitado [8].
Os utentes da farmácia Bom Despacho recorrem frequentemente à consulta com o farmacêutico para resoluções de situações como onicomicoses, podendo ser recomendados vernizes antifúngicos da Dr. Scholl® ou Excilor® (Vemedia) ou ainda vernizes medicamentosos com amorolfina (Locetar EF®, Laboratórios Galderma); problemas dermatológicos menores, como infeções localizadas para as quais pode ser usado, por exemplo, cremes com ácido fusídico, como o Fucidine® (Leo Pharma); constipações e estados gripais, nos quais é frequente a necessidade de antitússicos como o dextrometorfano (Benflux®, Laboratórios Atral, Toceliv®, Laboratórios Basi) ou levodropropizina (Levotuss®, Dompé Farmceutici) para a tosse seca ou expetorantes como a acetilcisteína (Fluimuicil®, Zambon) ou o ambroxol (Broncoliber®, Tecnimede) e anti-histamínicos, analgésicos e antipiréticos (paracetamol); flatulência, sendo aconselhado o uso de simeticone (Aero-om®, OM pharma ou Dulcogas®, Sanofi); candidoses vaginais, a ser tratadas com clotrimazol (Gino-canesten®, Bayer) e situações de obstipação, podendo ser recomendados laxantes como a lactulose (Laevolac®, Ferraz, Lince), o bisacodilo (Dulcolax®, Sanofi) e citrato de sódio associado a laurilsulfato de sódio (Microlax®, Jaba Recordati).
Outra situação que leva os utentes frequentemente à farmácia são as «dores de ouvido». Nestes casos, a indicação farmacêutica deve limitar-se ao uso de AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) para o tratamento da dor, uma vez que o farmacêutico não
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consegue reunir todas as informações necessárias para um correto aconselhamento e o uso de gotas auriculares nesta situação é contraindicado. Caso os sintomas persistam, o utente deve ser aconselhado a consultar o médico
.
4.3.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica
Os medicamentos que não reúnem as condições para serem considerados MSRM são classificados como MNSRM. Estes medicamentos podem ser dispensados não só em farmácias, como também noutros locais devidamente registados, sob supervisão de um farmacêutico ou TDT [19].
Determinados MNSRM, devido ao seu perfil de segurança ou às suas indicações, apenas podem ser dispensados em farmácias (medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia, MNSRM-EF), por profissionais com formação adequada para o seu aconselhamento [20]. O INFARMED publica na sua página web uma lista das substâncias, identificadas pela sua DCI, que são classificadas neste subgrupo, assim como os respetivos protocolos de dispensa [21].
4.3.3. Medicamentos Homeopáticos
Os medicamentos homeopáticos são obtidos a partir de stocks ou matérias-primas homeopáticas, sujeitas a sucessivas diluições e dinamizações, de acordo com processos descritos na Farmacopeia Europeia ou numa farmacopeia de um dos Estados Membro da União Europeia [11]. Podem ser classificados em dois grupos, de acordo com o processo de introdução no mercado: os medicamentos homeopáticos e os medicamentos homeopáticos sujeitos a registo simplificado (MHRS), anteriormente designados Produtos Farmacêuticos Homeopáticos (PFH). Os primeiros podem apresentar indicações terapêuticas na embalagem, mas os segundos não [11, 22]. Os medicamentos homeopáticos são MNSRM [11].
Na farmácia Bom Despacho tive a oportunidade de contatar com os medicamentos homeopáticos do laboratório Boiron: Arnigel®, Camilia®, Homeogene®, Oscillococcinum®, Sedatif PC® e Stodal®. Devido à sua inocuidade, estes medicamentos podem ser usados por grávidas e crianças. Durante o meu estágio dispensei os medicamentos Oscillococcinum® e Stodal®, de acordo com uma prescrição médica, para o tratamento de um estado gripal numa grávida, assim como o Sedatif PC® para o tratamento da ansiedade numa utente, em regime de automedicação.
4.3.4. Suplementos alimentares
Os suplementos alimentares são classificados como géneros alimentícios (e não medicamentos) que contêm nutrientes destinados à complementação de um regime alimentar normal. Podem apresentar-se em várias formas, tais como comprimidos, cápsulas, saquetas e soluções orais, contendo quantidades definidas de cada nutriente.
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Ao contrário dos medicamentos, estes produtos não são sujeitos a avaliações de qualidade, segurança e eficácia antes da entrada no mercado, sendo apenas necessário notificar a Direção Geral de Veterinária e Alimentos (DGAV) [23]. A embalagem e/ou publicidade dos suplementos alimentares apenas pode fazer referência a alegações de saúde aprovadas pela União Europeia, sendo sempre necessário referir que estes produtos não substituem um regime alimentar equilibrado [24].
Os suplementos alimentares podem ser classificados em três grupos principais: vitaminas e minerais, plantas e extratos botânicos e outras substâncias (fibras e probióticos, ácidos gordos essenciais, aminoácidos e enzimas). Algumas substâncias podem ser consideradas produtos fronteira, ou seja, podem estar presentes tanto em suplementos alimentares como em medicamentos, sendo a concentração será sempre menor no primeiro grupo de produtos [25]. A melatonina, a Coenzima Q10 e o 5-hidrotriptofano são exemplos de três substâncias fronteira [26-28].
Durante o meu estágio observei que, nos meses de setembro e outubro, ocorreu um aumento no número de utentes que procura suplementos alimentares, especificamente multivitamínicos, com o objetivo de aumentar o rendimento e a vitalidade, reduzir o cansaço e fortalecer o sistema imunitário durante a «mudança de estação» [sic]. Assim, tive a oportunidade de trabalhar com os multivitamínicos das marcas Absorvit®, Centrum® e Tecnilor®. A pesar da praticidade destes suplementos, que agrupam várias vitaminas e minerais essenciais num só produto, a probabilidade de ocorrência de interações entre os nutrientes é maior. Por isso, durante o aconselhamento é importante identificar o principal motivo de queixa do utente e recomendar o suplemento mais adequado.
Da minha experiência no atendimento posso salientar dois exemplos: no primeiro o utente referiu cansaço e fadiga, tendo sido recomendado um suplemento com magnésio e vitamina B6 (Absorvit® Magnésio B6); no segundo o objetivo era aumentar o rendimento cognitivo de uma criança, sendo recomendado um suplemento rico em ácidos gordos ómega-3 (Advancis® Omega Mousse).
Outros casos nos quais os utentes procuram aconselhamento relativo a suplementos alimentares consistem em situações de queda de cabelo, sendo recomendado nestes casos suplementos com zinco, cobre, ácido pantoténico (vitamina B5), piridoxina (vitamina B6) e biotina (vitamina B8), como Ecophane® (Biorga Dermatologie) ou Cistitone® Forte (Cantabria Labs); dificuldade para dormir, podendo ser aconselhado suplementos com até 1 mg de melatonina, que ajuda a reduzir o tempo necessário para conciliar o sono, como Aquilea Sono® (Aquilea) e prevenção de infeções urinárias recorrentes com suplementos à base de proantocianidinas, como Spasmurin® (Moreno Produtos de Saúde).
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4.3.5. Produtos de Fitoterapia
A fitoterapia baseia-se no uso de extratos vegetais ou substâncias derivadas de plantas para a prevenção e tratamento de doenças [29]. Em Portugal, os produtos fitoterapêuticos podem ser classificados como suplementos alimentares ou como medicamentos à base de plantas/medicamentos tradicionais à base de plantas [11]. Estes últimos são sujeitos a estudos de qualidade, segurança e eficácia e controlados pelo INFARMED, ao contrário dos suplementos alimentares.
Alguns dos medicamentos à base de plantas mais usados pelos utentes da farmácia são à base da raiz de Valeriana officinalis (Valdispert®, Vemedia Manufacturing), em casos de ansiedade ligeira e perturbações do sono [30]; da folha de Ginkgo biloba, para tratamento da demência ligeira a moderada [31] e do fruto de Cassia sene com mucilagem e sementes de Ispaghula (Agiolax®, Neo-farmacêutica) para o tratamento da obstipação. Outros produtos de fitoterapia disponíveis na farmácia são as infusões de plantas medicinais, como por exemplo Fitos® Sene folhas, com efeito laxante, Fitos® Hipericão (Hypericum perforatum), para estados depressivos e Chá Manasul®, indicado para emagrecimento.
4.3.6. Produtos de cosmética e higiene corporal
Os produtos de cosmética e de higiene corporal são todos aqueles destinados ao uso externo, tendo como principal objetivo a limpeza, correção de odores e/ou modificação do aspeto da pele, mucosa, cabelo, unhas e dentes [32].
Na farmácia Bom Despacho tive oportunidade de aconselhar e dispensar produtos cosméticos e de higiene corporal das marcas Aveeno®, Avène®, Babé®, Barral®, Bioderma®, Ducray®, Isdin®, La Roche-Posay®, Lierac®, PizBuin®, Roc®, SVR® e Uriage®. Relativamente aos produtos para limpeza e cuidado dos dentes e próteses, estão disponíveis as marcas Arthodont®, Bexident®, Corega®, Elgydium®, Gum®, Interprox®, Kukident®, Parodontax® e PharmaKin®.
No meu estágio tive algumas oportunidades de realizar o aconselhamento de produtos de cosmética e de higiene corporal, podendo ser destacados dois casos. O primeiro tratava-se de uma utente com queixas de irritação e descamação na face, que procurava um creme para aliviar os seus sintomas. Tendo em conta a situação e os produtos disponíveis na farmácia, aconselhei o DS Emulsion (Uriage), um creme de aplicação diária específico para esta situação (acalma e reduz a descamação). No segundo caso, um utente com uma prótese dentária procurava uma solução de limpeza que fosse menos agressiva que as pastilhas de limpeza. Neste caso foi recomendada uma espuma de limpeza (Corega® Espuma de Limpeza, GSK), que não requer imersão da prótese e tem uma ação menos agressiva.
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4.3.7. Puericultura
A farmácia Bom Despacho disponibiliza produtos alimentares como fórmulas infantis Aptamil®, Novalac® e Nutribén®, adaptados às diferentes fases de desenvolvimento (0-6 meses, 6-12 meses, >12 meses) e às diferentes necessidades do bebé. É o caso dos leites «Confort», adequados para situações de obstipação e/ou cólicas, leites sem lactose e leites antiregurgitantes. Existem também papas de cereais e leite da Nestle® e Nutribén® e infusões Alivit® «bons sonhos» e «gases».
Para além da alimentação, existem outros produtos de puericultura da Nuk® como chupetas, biberões, tetinas, copos de aprendizagem, bombas de amamentação, discos absorventes, detergentes para lavagem de biberões, mordedores, escovas de treino e escovas de dentes.
4.3.8. Dispositivos médicos
Os dispositivos médicos são definidos como instrumentos destinados ao diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma doença, lesão ou deficiência; ao estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico e ao controlo da conceção [33].
Na farmácia Bom Despacho tive a oportunidade de dispensar diferentes tipos de dispositivos médicos, sendo de destacar: os produtos de ostomia (ConvaTec®), como sacos drenáveis e protetores cutâneos, comparticipados a 100% pelo SNS [34]; tiras-teste para a determinação da glicemia, cetonemia e cetonúria (Contour XT®, Glucocard SM®, Freestyle Lite®, Freestyle Precision®, OneTouch Verio®, OneTouch Select Plus®, entre outras) e agulhas e lancetas, sendo estas últimas também comparticipadas a 100% pelo SNS [35]; material de penso, como as compressas de gaze esterilizadas e de tecido-não tecido não esterilizadas, usadas para a limpeza e cobertura de feridas e compressas impregnadas para a limpeza das pálpebras (Blephaclean®) usadas como complemento ao tratamento de uma conjuntivite, ou outra infeção ocular, por exemplo.
Outros dispositivos médicos disponíveis na farmácia são as meias de descanso e compressão, pulsos e joelheiras elásticas, muletas, pensos oculares, material de penso para hemorragias nasais (Nexcare Blood Stop®), soluções para lavagem das fossas nasais (Rinodouche® adulto e pediátrico), algodão, ligaduras de gaze e ligaduras elásticas de diferentes dimensões, termómetros, tensiómetros de braço, preservativos, emplastros medicamentosos com flurbiprofeno (TransAct Lat®, Amdipharm) e diclofenac (Voltaren Plast®, GSK), líquido de lavagem de lentes de contacto, dispositivos intra-uterinos (Mirena®, Bayer), testes de gravidez e frascos para colheita de urina.
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4.3.9. Cuidados na conservação domiciliária dos medicamentos
A conservação dos medicamentos no domicílio deve ser realizada num local que os proteja da luz direta, da humidade e de variações de temperatura.Através do diálogo com os utentes consegui detetar algumas situações nas quais o armazenamento dos medicamentos não era o mais adequado, sendo relativamente frequente a conservação em locais como a cozinha e o quarto de banho, nos quais não se respeitam as condições de armazenamento adequadas, uma vez que ocorrem grandes variações de temperatura e humidade.
Neste tópico cabe destacar um caso específico, relativo a uma utente que conservava os comprimidos de nimesulida 100 mg no frigorífico, durante os dias mais quentes do verão. Este procedimento não é necessário, pois as formas farmacêuticas sólidas de conservação a temperaturas inferiores a 25ºC ou 30ºC demonstraram durante os ensaios clínicos que resistem à degradação, mesmo com temperaturas superiores [36].
4.4.
Dispensa de medicamentos manipulados
Os medicamentos manipulados são todos aqueles preparados numa farmácia de oficina ou serviço farmacêutico hospitalar, por um farmacêutico ou sob a sua supervisão. Podem ser classificados como «Fórmulas Magistrais», se preparados com base numa prescrição médica para um utente específico, ou «Preparados Oficinais», quando realizados de acordo com as indicações de uma farmacopeia ou formulário galénico. O farmacêutico diretor técnico da farmácia de oficina é responsável pela implementação das boas práticas na preparação de manipulados e pela qualidade e segurança dos mesmos [37].
O preço dos medicamentos manipulados é calculado de acordo com a legislação vigente, tendo em conta o valor das matérias-primas, dos materiais de embalagem e dos honorários de preparação (baseado num fator F atualizado anualmente e divulgado pelo Instituto Nacional de Estatística) [38].
Os manipulados podem ser comparticipados pelo SNS no valor correspondente a 30% do preço de venda ao público (PVP) nas situações em que não existe no mercado uma especialidade farmacêutica com a mesma substância ativa e na forma farmacêutica pretendida, existe uma lacuna terapêutica nos medicamentos preparados industrialmente ou é necessário a adaptação de uma forma farmacêutica a uma população específica (pediatria ou geriatria, por exemplo). O Despacho nº 1869/2010 contém a lista dos medicamentos manipulados passíveis de comparticipação, quando preparado segundo uma prescrição médica adequada [39].
Na farmácia Bom Despacho apenas são preparados dois manipulados, a suspensão oral de Trimetroprim e o bálsamo analgésico (composição confidencial). Os restantes
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manipulados pedidos pelos utentes são preparados na farmácia Aliança da Maia, funcionado a farmácia Bom Despacho como intermediário.
Durante o meu estágio não me foi possível preparar medicamentos manipulados, mas tive a oportunidade de trabalhar com dois tipos diferentes de prescrição médica de manipulado (manual e desmaterializada) e de intermediar entre o utente e a farmácia onde se prepara o manipulado. A prescrição manual era relativa a uma suspensão oral de metronidazol. Uma vez que este manipulado consta da lista de manipulados comparticipados e que a receita cumpria os requisitos [40] (apenas um medicamento prescrito, indicando a substância ativa, concentração, forma farmacêutica e a inscrição
FSA – faça segundo a arte) foi possível realizar a comparticipação. A prescrição
desmaterializada era relativa a uma solução aquosa de ácido acético. Neste caso, a linha de prescrição não estava identificada como Linha de prescrição de Medicamento Manipulado (LMM), por isso, a pesar de cumprir os restantes requisitos, não seria possível realizar a comparticipação, tendo optado a utente por pedir nova prescrição ao médico assistente.
4.5.
Produtos dietéticos com carácter terapêutico e produtos para
alimentação especial
Os produtos dietéticos com caracter terapêutico são misturas de nutrientes que se apresentam sob a forma de líquidos, pós ou comprimidos, destinados à alimentação de doentes com distúrbios do metabolismo que requerem uma alimentação especial, como por exemplo crianças com fenilcetonúria que requerem alimentos pobres em fenilalanina ao longo da vida de modo a evitar o desenvolvimento de situações de atraso mental. Estes produtos são comparticipados a 100% pelo SNS, desde que prescritos no Instituto de Genética Médica Dr. Jacinto de Magalhães ou em hospitais protocolados com o instituto [41, 42].
Outros produtos para alimentação especial respondem às necessidades nutricionais de lactentes e crianças de idade reduzida, sem problemas de saúde e de pessoas em condições fisiológicas especiais, como por exemplo capacidade alterada para ingerir, digerir, absorver ou excretar nutrientes a partir de uma alimentação normal [43, 44].
Dentro desta categoria de produtos alimentares, os mais frequentemente pedidos pelos utentes na farmácia Bom Despacho são os leites e papas infantis Aptamil® e Nutribén®. Produtos para alimentação especial como Fortimel® e Nutilis Powder® também disponíveis, têm menor rotatividade.
4.6.
Dispensa de medicamentos de uso veterinário
Os medicamentos veterinários mais frequentemente dispensados na farmácia Bom Despacho são os desparasitantes internos e externos para animais domésticos como o
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cão e o gato. Nos externos, os mais frequentemente recomendados são o Advantix® (Bayer), para proteção canina contra carraças, pulgas e mosquitos/flebótomos (vetores de doenças como a leishmaniose), Advantage® e Advocate® (Bayer) para proteção dos gatos contra pulgas e carraças ou Frontline® cão e gato (Merial). Existem ainda coleiras contra pulgas e carraças para cães e gatos Seresto® (Bayer). No grupo dos desparasitantes internos existe o Drontal® (Bayer), ativo contra céstodes, nemátodes e protozoários.
Outros medicamentos veterinários disponíveis são antibióticos como a amoxicilina com ácido clavulânico (Synulox®, Zoetis) ou a enrofloxacina (Baytril®, Bayer), hormonas sexuais (Megecat®, Vétoquinol), AINEs e ainda produtos como leite em pó maternizado.
Da mesma forma que os medicamentos de uso humano, os medicamentos veterinários podem ser sujeitos ou não a receita médica [45]. As receitas médicas veterinárias devem apresentar a vinheta do veterinário, assim como a sua assinatura e data, de modo a serem válidas. Após a dispensa, a receita é arquivada na farmácia na pasta «Comprovativos de Vendas 2018».
4.7.
Promoção da adesão à terapêutica
A adesão à terapêutica corresponde à medida na qual um utente segue as indicações dos profissionais de saúde e cumpre o regime de tratamento (farmacológico e não farmacológico) instaurado. O comportamento do utente face ao tratamento poderá definir a sua eficácia, isto é, uma maior adesão à terapêutica será traduzida numa maior eficácia do tratamento [46].
O farmacêutico, no momento da dispensa do medicamento, deve fornecer ao utente todas as informações relevantes quanto ao seu uso, incluindo a função do medicamento, a posologia, o modo de administração, possíveis efeitos adversos e formas de diminuir o seu impacto. Deve também explicar ao utente as consequências a longo prazo que advêm de uma baixa adesão à terapêutica.
Uma baixa adesão à terapêutica pode ser devida a várias causas, entre as quais se pode destacar a dificuldade de acesso ao medicamento ou o desconhecimento da função do mesmo. Durante o meu estágio ocorreu uma falta temporária de Aspirina GR® (Bayer) no mercado, o que levou a muitos doentes a abandonarem a terapia antiagregante plaquetar durante esse período de tempo, por se recusarem à administração de medicamentos alternativos. No atendimento foi essencial explicar aos utentes que não deviam fazer uma pausa no tratamento, devendo realizar a substituição por outro medicamento equivalente, até a Aspirina GR® estar novamente disponível. Pude também observar que a probabilidade de o utente realizar um tratamento corretamente depende do seu conhecimento sobre o medicamento, isto é, se o utente reconhece as suas funções e
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as vantagens do seu uso, a probabilidade de seguir as indicações dos profissionais de saúde aumenta.
5. Cuidados de saúde prestados na farmácia
5.1.
Programas de educação para a saúde
Os programas de educação para a saúde têm como objetivo promover a literacia em saúde, ou seja, aumentar os conhecimentos dos utentes sobre os seus problemas de saúde, dotando-os de mecanismos para prevenir e viver com a doença. Atividades como os rastreios permitem a avaliação do estado de saúde da população e a promoção de hábitos e estilos de vida saudáveis [8].
Neste âmbito, foi realizado no dia 29 de setembro de 2018 (dia mundial do coração), um rastreio cardiovascular (medição da pressão arterial e determinação da glucose capilar) num ginásio da Maia, promovido pela farmácia Bom Despacho.
5.2.
Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos
Na farmácia Bom Despacho os utentes podem avaliar a sua pressão arterial, colesterol, triglicerídeos e glucose capilar. Os preços destes serviços são expostos na porta da farmácia.
Pressão arterial
A pressão arterial e a frequência cardíaca são determinadas recorrendo a um tensiómetro automático de braço (Microlife® BP 1 Easy).
Os utentes que usufruem deste serviço são tanto utentes habituais da farmácia, que têm por hábito realizar o controlo da pressão arterial, como utentes que medem esporadicamente a pressão arterial devido à ocorrência de sintomas como tonturas e dores de cabeça.
Quando se detetam casos de pressão arterial elevada (superiores a 120/80 mmHg, considerado o valor ótimo) podem ser recomendadas algumas medidas não farmacológicas, que passam pela alteração do estilo de vida, no que diz respeito à alimentação e exercício físico [47]. Caso estas medidas se demonstrem insuficientes, o utente deverá ser reencaminhado para a consulta médica, de modo a proceder a um tratamento farmacológico.
Colesterol e triglicerídeos
O colesterol e os triglicerídeos podem ser avaliados no sangue capilar, recorrendo a instrumentos de automonitorização Multicare In® com tiras-reagente específicas para cada determinação. Os utentes devem estar em jejum de 12h, principalmente para a determinação dos triglicerídeos [48].
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Os valores ótimos de colesterol em indivíduos saudáveis devem ser interiores a 190 mg/dl. Valores superiores implicam a mudança do estilo de vida, da mesma forma que acontece com a pressão arterial elevada [49]. Nos casos em que as medidas não farmacológicas se mostram insuficientes, poderá recorrer-se ao uso de suplementos alimentares de arroz vermelho (contendo monacolina K) ou a outro tipo de tratamento aconselhado pelo médico.
Glucose
A determinação da glucose capilar é realizada recorrendo a equipamentos de automonitorização One Touch Verio® ou Glucocard Mx®.
Os valores ótimos devem encontrar-se entre 70 e 100 mg/dl, quando em jejum, ou entre 70 e 140 mg/dl duas horas após a refeição [50]. Quando são detetados valores mais elevados de glucose é aconselhado ao utente a alteração do estilo de vida. Se tal não for suficiente, deve ser referido ao médico para avaliação. A glucose capilar em diabéticos deve ser avaliada em diferentes momentos do dia, de modo a poder caracterizar o perfil glicémico.
5.3.
Administração de injetáveis e vacinas
Para além da determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos, na farmácia também é possível realizar a administração de alguns medicamentos injetáveis e de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) [4].
Na farmácia Bom Despacho este serviço é principalmente requisitado pelos utentes para a administração da enoxaparina sódica (Lovenox®, Sanofi) e da vacina contra a gripe. A campanha de vacinação contra a gripe começou no dia 15 de outubro de 2018, com a disponibilização ao público das vacinas Influvac® (BGP Products) e VaxigripTetra® (Sanofi Pasteur), e continua até o final do inverno.
6. Valormed
O Valormed consiste numa sociedade sem fins lucrativos, constituída pela Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica (APIFARMA), a Associação Nacional das Farmácias (ANF) e a Associação de Grossistas de Produtos Químicos e Farmacêuticos (GROQUIFAR), que tem como principal objetivo a recolha de medicamentos fora de prazo/ não usados que os utentes entregam nas farmácias, para a sua eliminação, evitando a contaminação ambiental [51].
Os utentes da farmácia Bom Despacho têm por hábito a entrega dos medicamentos que já não precisam na farmácia. Ao recebê-los é necessário confirmar que o utente não está a entregar agulhas/seringas usadas. Os medicamentos rejeitados são colocados no contentor do Valormed, que uma vez cheio é fechado, identificado através do SI (impressão
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de um talão de identificação) e recolhido pelos fornecedores (Alliance Helathcare ou OCP), que os entregam no centro de triagem de resíduos.
7.
Formações
O Desenvolvimento Profissional Contínuo consiste na aquisição e atualização de conhecimentos e competências ao longo dos anos de exercício da profissão, de modo a poder exercê-la com maior competência e preparação [52].
Neste âmbito, tive a oportunidade, durante o meu estágio, de assistir a várias formações, promovidas pelos laboratórios e relativas aos seus produtos, como também pela Alliance Healthcare, relativas a diferentes problemas de saúde (tabela 2).
Tabela 2 Formações realizadas durante o estágio
Promotor Assunto Local Data Duração
aproximada Alliance Healthcare Pé diabético HF Ipanema Porto 26/07/2018 1h Infeções vaginais 21/08/2018 1h Cessação tabágica 26/09/2018 1h Gripe e Pneumonia adquirida na comunidade Porto Palácio Hotel 25/10/2018 1h GSK Atualização sobre produtos (Parodontax®, Rhinomer®, Vibrocil®) Farmácia Bom Despacho 27/09/2018 20 min Pharmagreen Arthocare®, Leviker®, Omni-biotic®, Shape-up® e SniZtop® Farmácia Bom Despacho 6/9/2018 45 min PharmaNord Suplementos Alimentares (anexo IX) Holiday Inn Porto Gaia 26/09/2018 5h Suplementos alimentares contendo Selénio Farmácia Bom Despacho 16/10/2018 30 min
Ortomedifar Produtos de ortopedia Farmácia Bom Despacho
