O papel do Estado diante da (in)sustentabilidade e das demandas sanitárias: a função do

Como já foi estudado nos Capítulos I e II do presente trabalho, o Estado chamou para si a responsabilidade, com a constitucionalização, das garantias e direitos fundamentais, aqui destacadas a vida sustentável e o direito à saúde. Assim, faz-se necessário destacar quais as políticas públicas adotadas, principalmente no tocante as questões relativas à saúde ambiental. Nesse sentido, como definição de política adotada pelo Estado brasileiro para destacar a importância da interface entre saúde e meio ambiente sustentável, evidencia-se um dos conceitos definidos nos Subsídios para a Construção da Política Nacional de Saúde Ambiental, do Ministério da Saúde, no qual “A exploração da interface entre saúde e ambiente, sob o marco da sustentabilidade, compreende a instituição de uma política que expresse a multiplicidade de forças interativas geradas em torno da promoção do bem-estar e da saúde humana” (BRASIL, 2007, p. 14). Muitas atividades diretamente ligadas à saúde são atividades essenciais do Estado, vejamos:

[...] como o saneamento básico, a defesa contra a calamidade pública, a utilização de radioisótopos em medicina (art. 21, da CF), o fracionamento industrial do sangue (art. 199, § 4º, da CF), a manutenção e administração de banco de órgãos e partes do corpo

humano para transplante (Lei n. 8.489, de 18.9.92 e Decreto n. 879, de 22.7.93), o tratamento e abastecimento de água; a limpeza urbana, o tratamento de lixo são atividades privativas do Poder Público, algumas delas executadas pelo setor privado somente mediante permissão ou concessão, nos termos do artigo 175 da Constituição e da Lei 8.987, de 13.2.9527. (SANTOS, 1997, p. 260).

Evidencia-se, assim, a necessidade da pluralidade de atores que devem atuar de forma a propiciar uma melhor qualidade de vida, de acordo também com a visão da Política Nacional. A idealização e a necessidade cada vez mais em voga de relacionar saúde com meio ambiente faz com que se tenha uma concepção de saúde ambiental, que permeia e leva em conta várias razões, como a

[...] necessidade de “aprimoramento” do atual modelo de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS), de forma que a agenda da promoção da saúde seja compreendida numa dimensão em que a construção da saúde é realizada fundamentalmente, embora não exclusivamente, fora da prática das unidades de saúde, ocorrendo nos espaços do cotidiano da vida humana, nos ambientes dos processos produtivos e na dinâmica da vida das cidades e do campo. Busca-se compreender o ambiente como um território vivo, dinâmico, reflexo de processos políticos, históricos, econômicos, sociais e culturais, onde se materializa a vida humana e a sua relação com o universo. É necessária e urgente a adoção de uma prática de saúde voltada para os determinantes e condicionantes da saúde. (...) (BRASIL, 2007, p. 13).

Segundo os dados do Ministério da Saúde, o perfil de saúde da população brasileira no quadro atual está composto por três cenários principais, todos eles condicionados por diferentes contextos socioambientais. O primeiro, traz de forma predominante doenças cardiovasculares e neoplásicas que são, respectivamente, a primeira e a terceira causas de óbito – destaca-se aqui a grande quantidade de óbitos em algumas regiões do Estado do Rio Grande do Sul de causa neoplásica, destacadamente as regiões produtora de fumo, e, recentemente, a grande incidência em regiões agrícolas produtoras de monoculturas, que utilizam inseticidas e pesticidas.

Segundo o Ministério da Saúde, esta situação é possível, pois tais expressões mórbidas são consideradas como efeito de condições genéticas, de vida e trabalho vivenciadas pelas populações, principalmente por aquelas expostas a determinados poluentes ambientais. Para o Ministério da Saúde, o segundo cenário é conformado pelas doenças infecto-parasitárias, as quais são determinadas também por condições socioambientais. Já o terceiro cenário é composto pelas chamadas causas externas, que englobam os acidentes e as causas de violências. Assim, para o Ministério da Saúde, “Pode-se dizer que esses três cenários constituem-se como acontecimentos socioambientais produtores de traumas, lesões e doenças” (BRASIL, 2007, p. 13).

Como se verifica nos dados do Ministério da Saúde, o condicionante socioambiental e as exposições a certos riscos estão entre os fatores que mais causam doenças e óbitos na população em geral, tais como, “[...] meio ambiente, fármacos, alimentos, drogas, condições e locais de trabalho, engenharia genética, bioética, saneamento, atividades médicas e hospitalares, propagandas, atividades nucleares, etc.” (SANTOS, 1997, p. 263).

Por isso, é fundamental que se tenha a ideia de promoção da saúde e não da doença, ou seja, de forma preventiva e não atacando as consequências que muitas vezes são nefastas, terríveis e quando não irreversíveis, principalmente para as populações mais carentes, pois no tocante à saúde, cabe ao Estado, “[...] uma série de condicionamentos administrativos em prol do bem estar social, cabendo lembrar que dentro do tema saúde vamos encontrar toda sorte de situações que interferem com o bem estar individual e social (...)” (SANTOS, 1997, p. 263).

Portanto, os direitos sociais garantidos na Constituição devem ser analisados e viabilizados ante a realidade dos diversos indivíduos que a ela estão sujeitos para que possam atender as necessidades fáticas e prementes das populações. Nesse sentido, Sturza e Lucion (2014, p. 21) ressaltam que

[...] políticas públicas de combate a doenças e epidemias que tenham abrangência universal são essenciais para a garantia do direito à saúde. Da mesma forma, políticas públicas de promoção do direito à saúde também ocupam um lugar de destaque neste contexto, na medida em que evitam a proliferação de doenças e contribuem para assegurar a qualidade de vida das pessoas.

Destaca-se como um grande óbice a ser vencido a enorme vastidão do território brasileiro, que possui dimensões continentais e que possui na sua gênese uma grande diferenciação de pessoas, culturas, climas e problemas. Tais necessidades tão diferentes coadunam em um desejo único, qual seja viver e com dignidade dentro da sua comunidade, do local onde está inserido. Sendo assim, cada região tem suas necessidades prementes, pois os sofrimentos das pessoas mais carentes são deveras diferentes nas populações do norte e nordeste, que possuem calor e sol intenso praticamente o ano inteiro e com pouca incidência de chuvas, em detrimento daquelas que moram nas regiões sul do Brasil, que tem durante grande parte do ano temperaturas baixa e sofrem com os invernos rigorosos. Destaca-se a disparidade entre a qualidade de vida e os meios de acesso ao sistema sanitário, das diversas regiões do Brasil, principalmente mais agravadas pela disparidade econômica, onde algumas regiões estão mais suscetíveis a diversas formas de contaminação e proliferação de doenças e epidemias, embora isto já seja um problema recorrente em todo o país, e que são cotidianamente agravadas por riscos e fatores novos,

[…] nas Américas, a Saúde Ambiental, antes relacionada quase que exclusivamente ao saneamento e qualidade da água, incorporou outras questões que envolvem poluição química, pobreza, equidade, condições psicossociais e a necessidade de um desenvolvimento sustentável que possa garantir uma expectativa de vida saudável para as gerações atuais e futuras”. (CÂMARA; TAMBELLINI, 2003 apud RIBEIRO, 2004, p. 78).

Em 1993, a Organização Mundial da Saúde apresentou a Carta de Sofia, onde traz todos os aspectos que são tratados como fatores que são determinantes e que possam prejudicar a saúde de gerações atuais e futuras. Assim como resultado de um encontro da Organização Mundial da Saúde, sediada na cidade de Sofia, tem-se o conceito de saúde ambiental, o qual diz que

são todos aqueles aspectos da saúde humana, incluindo a qualidade de vida, que estão determinados por fatores físicos, químicos, biológicos, sociais e psicológicos no meio ambiente. Também se refere à teoria e prática de valorar, corrigir, controlar e evitar aqueles fatores do meio ambiente que, potencialmente, possam prejudicar a saúde de gerações atuais e futuras. (OMS, 1993).

Do conceito da Carta de Sofia, denota-se claramente a necessidade de aliar a teoria à prática, no tocante de evitar os fatores do meio ambiente que possam ser nocivos ou que tenham uma potencial capacidade de prejudicar a saúde das gerações presentes e futuras. Nesse mesmo diapasão, o Brasil, por meio do Ministério da Saúde, também definiu o conceito de saúde ambiental como aquele que compreende

[...] a área da saúde pública, afeita ao conhecimento científico e à formulação de políticas públicas e às correspondentes intervenções (ações) relacionadas à interação entre a saúde humana e os fatores do meio ambiente natural e antrópico que a deter- minam, condicionam e influenciam, com vistas a melhorar a qualidade de vida do ser humano sob o ponto de vista da sustentabilidade. (BRASIL, 2007, p. 18).

Portanto, as políticas públicas precisam atender as especificidades de cada indivíduo, no tocante da sustentabilidade e da saúde pública, sob pena de não surtirem o efeito desejado e estarem sendo desperdiçados os recursos sanitários escassos, não permitindo que a pessoa viva com dignidade nem que exerça sua cidadania, permitindo assim,

[...] vida saudável à vida digna, aproximando conceitos de qualidade de vida e dignidade da pessoa humana, já que no direito à saúde, que se manifesta de forma mais contundente a vinculação do seu objeto (prestações materiais na esfera da assistência médica, hospitalar, etc), com o direito à vida e ao princípio da dignidade da pessoa humana. Para além do direito à vida, o direito à saúde encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psicológica) do

ser humano, exigindo-se igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível. (SARLET, 1998 p. 296 apud SOUSA, 2015, p. 7).

Assim sendo a Política Nacional do Meio Ambiente afirma que seus objetivos são a preservação, a melhoria e a recuperação da qualidade ambiental propícia à vida, a fim de assegurar a proteção da dignidade da vida humana, que demonstra – pelo menos no plano teórico – o interesse do legislador em proteger o meio ambiente o qual está ligado sempre a “necessidade de garantir a vida e a sua qualidade, prevenindo riscos de toda sorte, uma vez que a desordem do meio ambiente em algum grau gerará uma desordem na saúde individual e coletiva, com demarcação difícil de prever” (BRASIL, 2007, p. 18).

Embora haja uma preocupação do legislador, há uma enorme diferença entre o ser e o dever ser. A não implementação e a falta de efetividade das políticas públicas são o grande óbice a transpor para sair do plano da lei para a prática do dia a dia das pessoas, trazendo como consequência o adoecimento da população e vindo a onerar o próprio Estado quanto ao tratamento, mesmo que precário, de tais moléstias. Assim, a falta destes e de tantos outros direitos fundamentais que poderiam ser suscitados, afeta também a dignidade e garantia de bem- estar do ser humano.

[...] a valorização de políticas públicas de acesso a medicamentos e tratamentos médicos é notória, colocando a promoção da saúde e da qualidade de vida nitidamente em segundo plano, o que acaba por não solucionar o problema de maneira efetiva. Aliás, sob esta ótica, o problema da falta de efetividade do direito à saúde corre o risco de jamais ser solucionado, eis que o simples combate a doenças, sem evitar a sua incidência, ocasiona um crescente mal-estar nos pacientes e um rombo no orçamento público, tornando-se impossível cobrir todos os gastos de curar sem prevenir. (STURZA; LUCION, 2014, p. 21).

A prevenção da doença como forma de evitar o tratamento e propiciar uma melhor qualidade de vida traz como consequência direta a não oneração do Estado e, também, se aduz que uma população saudável vive melhor, produz mais e tornaria, certamente, o Brasil melhor. Obviamente não se busca a erradicação de doenças, pois historicamente elas acompanham a humanidade, porém minorar ao máximo possível as suas consequências na saúde das pessoas. Por isso, o Estado precisa atuar sempre de forma a propiciar ao cidadão condições mínimas.

Para BUSS et al. (2012), é no o Plano Nacional de Saúde Ambiental que se identificariam políticas, programas e projetos com o objetivo de integrar diversos setores governamentais e da sociedade. Na elaboração destes planos compartilhados de desenvolvimento sustentável, ambiente e saúde, nas esferas federal, estadual e municipal, nesta última instância reconhecem-se instituições capazes de responder às necessidades

socioambientais e sanitárias identificadas no território considerado, no tocante as estratégias da atenção primária em saúde e da atenção primária ambiental, as quais são definidas como

estratégia de ação ambiental, basicamente preventiva e participativa em nível local, que reconhece o direito do ser humano de viver em um ambiente saudável e adequado, e a ser informado sobre os riscos do ambiente em relação à saúde, bem-estar e sobrevivência, ao tempo em que define suas responsabilidades e deveres em relação à proteção, conservação e recuperação do ambiente e da saúde (grifo do autor).

(BUSS et al., 2012, p. 1486).

Assim, a consecução pelo Estado dos objetivos Constitucionalmente previstos e intrínsecos do ser humano, como ter uma vida digna, dispor de um ambiente saudável e próprio para o seu desenvolvimento e para que tenha uma boa saúde, decorrem de alguns fatores, dentre os quais destacam-se a reserva do possível, o mínimo existencial e até a questão da judicialização das demandas.

Segundo Globekner (2011), a alocação dos recursos na área sanitária perpassa pela escassez de recursos materiais, os quais estão postos para a consecução das prestações atinentes aos direitos sociais. Tal limitação é de fundamental importância para a efetivação da igualdade substancial, pois “implementar direitos implica prever e conciliar custos” (GLOBEKNER, 2011, p. 132). Porém, isto tem o condão de representar limites materiais incontornáveis e seria uma impossibilidade fática sobre o que o direito não pode dispor.

A possibilidade de o Estado não conseguir atingir os objetivos e direitos sociais, pela escassez dos limites materiais, traz a discussão para a esfera jurídica, pois foi no direito que de forma sistemática

[...] cristalizou-se ao redor de duas figuras que passaram a ser conhecidas na doutrina jurídica e na jurisprudência como reserva do possível e mínimo existencial. Trata-se de dois eixos que têm instrumentalizado a discussão sobre a razoabilidade dos sacrifícios imponíveis ao indivíduo e à sociedade na consecução dos direitos fundamentais, ou, em outras palavras, na consecução da solidariedade social. (GLOBEKNER, 2011, p. 132).

Com o fim de incrementar o grau de efetividade dos direitos fundamentais, Globekner (2011) define reserva do possível como um limite real oposto à consecução dos direitos fundamentais, uma cláusula geral do ordenamento jurídico e, também, uma restrição ou limite a esses direitos. As limitações impostas à consecução dos direitos fundamentais podem ser consideradas como limitações fáticas e limitações jurídicas, sendo que na doutrina de Alexy (2008) os direitos fundamentais são posições jusfundamentais prima facie, passíveis de ponderação e restrição.

A reserva do possível é entendida diante do princípio da igualdade social no acesso às ações e serviços públicos de saúde, no sentido de que a prestação individual ou coletiva seja justa, porém desde que seja passível de ser universalizada. Pois não se poderia ter um determinado orçamento público afetado para atender uma única pessoa em detrimento de uma coletividade, tal argumento é usado pelos Entes federados quando acionados judicialmente. “A reserva do possível poderia ser vista como um critério de proporcionalidade entre princípios estabelecida em face da razoabilidade da pretensão requerida e da realidade da limitação de recursos” (GLOBEKNER, 2011, p. 138).

Portanto, a reserva do possível, segundo Globekner (2011), é um critério de proporcionalidade que permite a ponderação entre direitos fundamentais, sobretudo o princípio da equidade no acesso às prestações concretas relacionadas com o direito à atenção à saúde.

[...] toda a pretensão a atenção sanitária que vise ao incremento na qualidade de vida e no nível de bem-estar do indivíduo e das coletividades, exercitadas contra o poder público ou entre particulares será tutelável pelo direito sempre que resultar universalizável, e, portanto, for passível de promover a inclusão social, pela generalização das ofertas à sociedade, não podendo ser afastada por raciocínios apriorísticos baseados na reserva do possível. (GLOBEKNER, 2011, p. 140-141). Na aplicação concreta da reserva do possível, qualquer restrição do direito fundamental à saúde baseada nela deve levar em conta a possibilidade realizar de forma equânime esse direito, ou seja, repartição equitativa do ônus e bônus da colaboração social necessária ao adimplemento da prestação de sanitária pretendida (GLOBEKNER, 2011).

O mínimo existencial, na doutrina de Globekner (2011), é um contraposto à reserva do possível na medida em que nele se busca um âmbito de bens protegidos de agressão, os quais implicam as prestações que sempre são exigíveis perante o Estado e o particular, que não comportam ponderações como as usadas na reserva do possível. Contra esse núcleo mínimo de bens não caberia opor restrições financeiro-orçamentárias, sob pena de tornar nulas as garantias da dignidade da pessoa humana que fundam a razão de ser do Estado.

Para efeito de garantia do direito fundamental à saúde, se faz necessária a proteção de um núcleo mínimo dos efeitos a serem assegurados, por meio da ponderação ou da proporcionalidade como vedação da insuficiência diante do caso concreto, pelo reconhecimento prévio de um conjunto de bens a serem assegurados, pertencentes ao mínimo existencial. Nele se encontram os atinentes à saúde humana, os quais dependem de uma definição prévia do conceito de saúde e de necessidades sanitárias, e do reconhecimento desses padrões como universais. A delimitação de um núcleo mínimo essencial, ao mesmo tempo em que delimita,

também determina o conteúdo do direito à saúde, o qual lhe dá identidade e concretude (GLOBEKNER, 2011). Assim, verifica-se como as consequências que o meio ambiente sustentável, ou uma forma de vida (in)sustentável, influenciam na saúde das pessoas. A efetivação dos direitos sociais pelo Estado, principalmente as demandas atinentes à saúde pública, nem sempre ocorrem de forma satisfatória.

Embora não se tenha uma preocupação efetiva em prevenir as doenças, o Estado acaba tendo que prestar assistência de forma integral. São vários fatores que impedem ou dificultam a consecução de prestação desses direitos por meio das políticas públicas. Destaca-se que, principalmente no tocante a saúde, a atuação do Estado está galgada no princípio da reserva do possível e do mínimo legal.

Tendo em vista que estas demandas estão positivadas na Carta Magna, a omissão ou ineficiência do Estado ante à saúde pública, leva as pessoas a se resguardarem no Poder Judiciário, pois

A ampliação do constitucionalismo social, tendo como marco temporal o século XX, levou as demandas de garantia dos direitos sociais para o portal do judiciário, a partir do entendimento de que esses direitos sociais simbolizavam, em conjunto, o direito à realização de políticas públicas. Com base nesse fenômeno, surgem indagações quanto à possibilidade de interferência jurisdicional no campo das políticas públicas e, se possível, quais os limites dessa interferência no âmbito do Estado Democrático de Direito. (SOUZA, 2015, p. 225).

Muitas das demandas em saúde pública poderiam ser combatidas de forma preventiva, principalmente as atinentes aos combates epidemiológicos. A questão da prevenção é insuficiente para atender as necessidades da população, perpassando pela questão dos recursos escassos e, muitas vezes, geridos de forma errônea ou desviados da sua finalidade principal. O Poder Judiciário passou a ter uma importância muito grande na questão do sistema de saúde, sendo que neste sentido

[…] A insuficiência da prestação sanitária já é rotineiramente noticiada na mídia, que aponta filas em hospitais, falta de atendimento e ausência de medicamentos nas farmácias populares. Assim muitas questões de acesso à saúde poderiam ser sanadas por políticas públicas de prevenção (acoplamento estrutural) acabam chegando ao Poder Judiciário. (WEBBER, 2013, p. 146).

Destaca-se que a questão de acesso recorrente ao Poder Judiciário para efetivação de direitos e garantias não alcançadas por conta da aplicação das normas, não é somente um interesse do Sistema de Saúde, no qual “[…] Vive-se atualmente uma corrida ao Judiciário para alcançar meios de garantia de saúde, o que se denominou de judicialização da Saúde”

(WEBBER, 2013, p. 146). Tendo em vista que estas demandas estão positivadas na Carta Magna, a omissão ou ineficiência do Estado ante à saúde pública leva as pessoas a se resguardarem no Poder Judiciário.

Outros benefícios sociais advindos do Estado Democrático de Direito e da nossa