Apresentaremos os resultados divididos em quatro estudos no qual cada um deles corresponde a um dos objetivos específicos da tese. Os estudos estão estruturados em formato de artigos destinados a publicação em periódicos. Para tanto, foi adotado o formato habitual desse tipo de documento, com tópicos dedicados à introdução teórica, à metodologia, aos resultados e à discussão, às conclusões e referências.
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Dessa maneira, os resultados serão apresentados na seguinte ordem:
Estudo 1: Configuração familiar e condições de saúde física e psicológica de idosos.
Estudo 2: Configuração familiar, condições de saúde física e psicológica de idosos e seu grau
de satisfação com os relacionamentos familiares.
Estudo 3: Relações entre clima familiar, configuração familiar e saúde física e psicológica de
idosos.
Estudo 4: Avaliações sobre a configuração e o clima familiar e satisfação com as relações
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ESTUDO 1
CONFIGURAÇÃO FAMILIAR E CONDIÇÕES DE SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DE IDOSOS
Introdução
A família é locus privilegiado de vínculos afetivos e intercâmbios de apoio em vários domínios e, como tal, importante foco dos programas de atenção primária à saúde da população. Sua composição contribui para a sua capacidade assistencial cotidiana e é referenciada a aspectos do contexto demográfico, socioeconômico e epidemiológico e a aspectos da saúde e dos recursos pessoais e materiais de seus membros (MOTA et al, 2010; ALVARENGA et al, 2011). As configurações familiares são formas de organização que determinam como se dão as trocas de suporte no contexto domiciliar, sendo que interagem reciprocamente compondo-as o tipo de arranjo de moradia do idoso, sua posição de chefe de família ou parente deste, assim como sua contribuição financeira.
O arranjo domiciliar diz respeito ao número de membros de uma unidade familiar e às relações de consanguinidade e geracionais existentes entre eles. O grau de incapacidade física e de necessidade econômica dos idosos é importante determinante de corresidência entre idosos, filhos e netos, assim como a variável gênero (CAMARANO et al, 2004). As viúvas com necessidade de assistência física, cognitiva e econômica são o maior contingente entre os idosos que vivem com a família de um filho ou filha, ao passo que a maioria dos homens idosos ou vivem com a esposa ou companheira da mesma idade, ou com mulheres mais jovens, com quem se uniram em segundas núpcias (CAMARANO, 2006; PEDRAZZI et al, 2010). Outra razão pelas quais os idosos residem com os descendentes é a necessidade econômica de filhos e netos, aos quais os idosos podem oferecer moradia (cerca de 80% dos idosos brasileiros têm casa própria e chefiam 86,5% das famílias em que vivem) e dinheiro para a subsistência (famílias brasileiras que contém idosos estão em melhores condições
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econômicas, sendo que as demais apresentam uma proporção duas vezes mais elevada de famílias pobres) (CAMARANO, KANSO, MELLO, 2004) .
Economistas e demógrafos identificam dois tipos de família: famílias “de idosos” e famílias “com idosos”. Nas primeiras o idoso é o chefe da família, ou seja, responde pelo sustento da família, é geralmente mais jovem, economicamente produtivo e com boas condições de saúde. Sua renda é fundamental ao orçamento familiar, no qual prevalecem transferências descendentes de apoio (das gerações mais velhas para as mais jovens). Idosos com algum grau de dependência física podem manter-se na posição de chefes de família, se tiverem rendimentos e se puderem contar com o cônjuge para ajuda-los. Nas famílias “com idosos”, estes ocupam a posição de parentes do chefe da família. São geralmente mais velhos e do sexo feminino, com renda insuficiente para garantir seu sustento e com frequência precisam de ajuda para o desempenho de atividades de vida diária. Nessas famílias, prevalecem transferências de apoio ascendentes (da geração mais nova para a mais velha) (CAMARANO et al, 2004).
As condições de saúde física interferem na manutenção de papéis e funções do idoso dentro da família (ROSA et al, 2007; PAVARINI et al, 2009). São indicadas pelo nível de desempenho de atividades básicas e instrumentais de vida diária e por doenças crônicas, cuja incidência aumenta com a idade. Relaciona-se com a redução do envolvimento em atividades sociais complexas, que exigem independência física e cognitiva (NERI et al, 2013a). A restrição ao ambiente doméstico tem efeitos negativos que podem gerar sentimentos de solidão, desânimo e sintomas depressivos (SHERMAN et al, 2011). A depressão e a ansiedade são os transtornos mais comuns na velhice e estão associadas à percepção de suporte social como insuficiente ou negativo, ao menor grau de proximidade com outras pessoas e à menor satisfação com as relações sociais (BLAZER, 2003; CARL et al, 2013). A presença concomitante de ansiedade e depressão em idosos associa-se ao sofrimento físico e psíquico decorrente do agravamento de doenças crônicas e incapacidades (STELLA, 2007).
Idosos com limitações funcionais importantes e com problemas de saúde mental requerem mais assistência da família, o que geralmente dá origem à corresidência entre membros de
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duas ou três gerações da mesma família e, eventualmente, de pessoas de fora, que prestam serviços domésticos e de cuidado aos familiares. Um maior número de pessoas no domicílio pode influenciar positivamente o apoio afetivo e emocional aos idosos (SANTOS; PAVARINI, 2009) e pode oferecer apoios em várias dimensões (SOUZA; SKUBS; BRETAS, 2007; PEDRAZZI et al, 2010). A coabitação é uma estratégia que geralmente beneficia os idosos e seus descendentes, embora algumas famílias sejam incapazes de proporcionar o apoio necessário a idosos dependentes e outras proporcionem excesso de ajuda, estimulando a dependência ou gerando desconforto psicológico nos idosos(REIS et al, 2011).
Entre os idosos brasileiros, tem sido observado aumento do número de domicílios unipessoais, sendo que em 2006 representavam 13,2% dos arranjos domiciliares de idosos e 40,3% dos domicílios unipessoais brasileiros (CAMARGOS, RODRIGUES, MACHADO, 2011). Morar sozinho não significa necessariamente negligência ou abandono por parte dos filhos, nem enfraquecimento dos laços familiares ou sentimentos de solidão e de sofrimento psicológico para os idosos. Quando isso acontece, há riscos importantes para o bem-estar, especialmente de idosos com problemas de saúde e/ou que não dispõem de condições adequadas de subsistência. Por outro lado, morar sozinho pode refletir uma nova e bem-sucedida realidade de envelhecimento, na medida em que morar só e estar bem nessa condição é uma escolha possível apenas para idosos com recursos suficientes de saúde e renda e que valorizam a independência e a privacidade (CAMARGOS; MACHADO; RODRIGUES, 2007).
A corresidência não garante que o idoso irá receber o apoio que precisa ou espera, mesmo quando contribui financeiramente ou com o cuidado de netos e da casa, mas, de todo modo,
facilita a transferência de recursos materiais, instrumentais, emocionais e informativos e facilita seu fluxo de acordo com as características, a disponibilidade de recursos e as necessidades de cada geração (SOUZA; SKUBS; BRÊTAS, 2007). A percepção de suporte e a expectativa de ser cuidado por pessoas próximas, caso haja necessidade, também estão associadas ao arranjo domiciliar. Estudo de Batistoni et al (2013) mostrou que a maioria dos idosos espera ser cuidado por alguém, especialmente pelas filhas, e esta expectativa é maior entre aqueles que moram com o cônjuge e descendentes. A avaliação de que há pessoas disponíveis para o suporte contribui para o sentimento de ser valorizado e cuidado.
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As práticas de cuidados exercidas na família inscrevem-se no quadro de redes de relações sociais. As transferências intergeracionais de apoio são produzidas pela necessidade dos membros da família e por expectativas socioculturalmente construídas e estão associadas à configuração familiar. A provisão de cuidados e de recursos é moldada em um complexo contexto que leva em conta interesses conflitantes. Envolve expectativas de reciprocidade, responsabilidade, compromisso, partilha de afeições e objetivos. A família é requisitada para dar assistência em diferentes situações, que exigem mudança, adaptação, novas tarefas e que demandam o provimento de várias formas de suporte. A configuração familiar reflete essas alterações. O governo e entidades da sociedade civil dedicadas à atenção à saúde e à proteção social têm na família um parceiro essencial para garantir o bem-estar dos idosos e da família. Por esse motivo, pesquisas que sirvam para aumentar a base de conhecimentos sobre a configuração de famílias com e de idosos que apresentam diferentes condições econômicas e de saúde põem gerar importantes subsídios para o planejamento e a gestão de políticas sociais e de saúde orientadas aos idosos e à família. O objetivo deste estudo foi analisar, a partir da perspectiva do idoso, as relações entre a configuração familiar e a idade, o gênero, as condições de saúde física e psicológica dos idosos.
Método
Participantes e procedimentos
O campo selecionado para estudo foi Santo Antonio de Jesus, Estado da Bahia – Brasil, cujo papel no setor da saúde é importante no Recôncavo Baiano. Tem população total de 90.985 habitantes, sendo que 9149 (7983 residentes na zona urbana e 1166 na zona rural), ou 10% da população total, têm 60 anos ou mais. O município tem 20 unidades básicas de saúde (UBS) localizadas na zona urbana. Dente elas, foi selecionada a que tinha o maior número de idosos cadastrados, o que correspondeu a 14,5% do total de pessoas cadastradas e a 16,8% dos idosos residentes na cidade. Segundo dados do Sistema de Informação da Atenção Básica ano 2010, nessa unidade estavam cadastradas 2.754 famílias que somavam 9.234 pessoas, dentre os quais 1344 com 60 anos e mais. O tamanho da amostra foi fixado em 134 idosos, para um nível de confiança de 90% e para erro amostral de 5%.
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Com a ajuda de agentes comunitários de saúde, foram realizados a identificação e o arrolamento dos domicílios com idosos localizados em todas as 21 micro-áreas abrangidas pela UBS selecionada. Dentre os domicílios com idosos identificados, foram sorteados 134, que foram visitados para efeito de recrutamento. Quando os endereços não eram encontrados, ou quando os idosos não eram localizados por motivos de viagem, falecimento, doença, internação ou mudança de endereço, ou ainda, quando não atendiam aos critérios de elegibilidade e inclusão, buscava-se outro endereço previamente arrolado entre os que tinham idosos em sua estrutura. Esse outro endereço ficava na mesma rua. O agente comunitário de saúde e pessoas residentes na micro-área auxiliaram nessa identificação.
Os recrutadores foram instruídos para considerar os seguintes critérios de elegibilidade: idade igual ou superior a 60 anos; residência permanente na região e no domicílio; compreensão das instruções; interesse em participar e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Como critério de inclusão foi adotada a pontuação referente as notas de corte apresentadas por BRUCKI et al (2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão no Mini- Exame do Estado Mental –MEEM (FOLSTEIN, FOLSTEIN, MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al., 1994), um teste de rastreio de demências comumente usado em estudos populacionais.
Foram visitados 207 domicílios com idosos, dos quais sete (3,4%) não cumpriam um ou mais critérios de elegibilidade. Sessenta e seis idosos (31,9%) pontuaram abaixo da nota de corte no MEEM, razão pela qual foram excluídos. Em cada domicilio, todos os idosos eram entrevistados com vistas à seleção para participação no estudo e a escolha do participante era baseada na maior pontuação obtida no Mini-Exame do Estado Mental. Era solicitado ao idoso que a entrevista ocorresse em um local da casa que pudesse proporcionar maior privacidade e tranquilidade, evitando-se a interrupção por outras pessoas. A coleta durou de duas a três visitas de 2 horas cada uma, em média.
A realização da pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Maria Milza (FAMAM), do município de Cruz das Almas – Bahia (protocolo no. 034/2011), de
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acordo com a Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), do Ministério da Saúde do Brasil. Todos os idosos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Foi garantido a todos o direito de abandonar a pesquisa a qualquer momento. Aos que foram excluídos com base na pontuação no MEEM foi dito que a pesquisa tinha diferentes formas de coleta de dados e que se agradecia sua participação naquele momento.
Variáveis e instrumentos
Status cognitivo. Foi utilizado o Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN, FOLSTEIN,
MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al., 1994), teste de rastreamento que permite uma avaliação global do funcionamento cognitivo quanto a orientação espacial e temporal, memória, cálculo, linguagem e praxias. As notas de corte utilizadas foram as de Brucki et al (2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão: 17 para os analfabetos, 22 para os idosos com 1 a 4 anos de escolaridade, 24 para os que tinham de 5 a 8 e 26 para os que tinham 9 anos ou mais de escolaridade.
1. Características sociodemográficas. Foram avaliadas a idade (agrupada em duas faixas - 60 a 74 anos e 75 anos ou mais) e o gênero (feminino x masculino).
2. Configuração familiar. Compreendeu a variáveis e itens que se seguem.
2.1. Arranjos de moradia (com base na pergunta: com quem o(a) sr(a) mora?, com opções para a indicação de sozinho e com o cônjuge ou companheiro, filhos, netos, outros parentes e pessoas de fora da família). As respostas foram agrupadas nas categorias sozinho, com o cônjuge ou companheiro, com o cônjuge e descendentes, com descendentes e outros tipos de arranjo);
2.2. Chefia familiar (com base na pergunta: quem é o chefe da família? As respostas foram agrupadas nas opções sim ou não para a chefia do idoso).
2.3. Contribuição financeira do idoso para o sustento da família (uma pergunta com as alternativas total, parcial ou nenhuma).
3. Condições de saúde física:
3.1. Questionário de doenças e de sinais e sintomas auto-relatados. Doenças crônicas diagnosticadas por médico no ultimo ano (nove doenças, com respostas
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dicotômicas) e sinais e sintomas (total de doze com respostas dicotômicas), ambas agrupadas nas categorias nenhuma; 1 a 2; 3 ou mais (NERI; GUARIENTO, 2011); 3.2. Índice de Independência nas Atividades de Vida Diária (KATZ et al, 1963;
LINO et al, 2008). Foi obtido mediante escala de 6 itens com três possibilidades de resposta sobre a ajuda necessária (nenhuma, parcial ou total) para banho, vestir-se, toalete, transferência, controle esfincteriano e alimentação. As respostas foram agrupadas em: independente, dependência parcial e dependência total.
3.3. Desempenho de atividades instrumentais de vida diária (LAWTON; BRODY, 1969; BRITO; NUNES; YUASO, 2007), mediante escalas com três possibilidades de resposta sobre a ajuda necessária (nenhuma, parcial ou total) para telefonar, usar transportes, compras, cozinhar, serviços domésticos, uso de medicação e manejo de dinheiro. As respostas foram agrupadas em: independente, dependência parcial e dependência total.
3.4. Envolvimento social: a avaliação foi baseada em autorrelato sobre a participação em atividades físicas, em centro de convivência, na comunidade e religiosas (quatro questões com respostas que foram agrupadas em sim ou não). Os dados foram categorizados pela mediana, em menor ou maior envolvimento social. 4. Condições de saúde psicológica:
4.1. Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE et al, 1983; ALMEIDA; ALMEIDA, 1999) com 15 perguntas tipo sim x não, a respeito de como o idoso havia se sentido durante a última semana, os quais referem-se a humores disfóricos. Trata-se escala de rastreio de depressão, com nota de corte > 6 para depressão leve e > 11 para depressão grave. Posteriormente, foram reunidas as categorias para analises dicotômicas (sim x não).
4.2. Inventário de Ansiedade de Beck – BAI (CUNHA, 2001), com 21 itens versando sobre sintomas comuns de ansiedade e perguntando como o indivíduo sentiu-se na última semana, com relação a cada um deles. Cada item apresenta quatro possibilidades de resposta A nota de corte para ansiedade leve é >11, para ansiedade moderada > 20 e para ansiedade grave, > 31, numa pontuação que pode variar entre 1 e 63 pontos. Posteriormente, foram reunidas as categorias leve, moderada ou grave, para analises dicotômicas (sim x não).
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Análise de dados
Com o objetivo de estudar o perfil da amostra, foi feita análise de conglomerados mediante o método da partição. A análise comparativa da composição dos conglomerados obtidos foi feita mediante os testes qui-quadrado e Exato de Fisher. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%.
Resultados
A idade dos participantes variou de 60 a 95 anos, com média de 72 e desvio-padrão de 8 anos. A maioria era do sexo feminino (77,6%), chefe de família (72,4%), contribuindo totalmente (49,2%) ou parcialmente (44%) para o sustento da família. A maior parte vivia com descendentes (41%), outros com o cônjuge e descendentes (23,9%), sozinhos (17,9%), em outros tipos de arranjos (9,7%) ou só com o cônjuge (7,5%).
Quanto às condições físicas, a maioria relatou ter de uma ou duas doenças (52,2%), três ou mais sinais e sintomas (59,7%), baixo envolvimento social (65,7%), e independência para as atividades básicas (96,3%) e instrumentais (58,2%) de vida diária. Com relação às condições psicológicas, 82,9% dos idosos não apresentava sintomatologia depressiva superior a 5 pontos e 76,9% não pontuaram acima de 10 em sintomas de ansiedade.
Na análise de conglomerados foi utilizado o método de partição, estabelecendo a priori a criação de três clusters, cujos resultados podem ser observados na tabela 1. A composição do conglomerados ou grupos foi a seguinte:
Grupo 1 (n=73; 54,5% da amostra): predominantemente formado por idosos jovens,
participantes de arranjo formado pelo cônjuge e por descendentes, com baixa frequência de chefia familiar, que não contribuem ou contribuem parcialmente para sustento familiar, com poucas doenças, poucos sinais e sintomas, nível elevado de participação social, independência total para ABVDs, independência total para AIVDs, sem depressão e sem ansiedade.
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Grupo 2 (n=59; 44% da amostra): predominantemente formado por idosos mais velhos,
residentes com descendentes e chefes de família, que sustentam a família (contribuição total); com número alto de doenças e de sinais e sintomas, baixa participação social, independência total para ABVDs, independência parcial em AIVDs, com depressão e com ansiedade;
Grupo 3 (n=02; 1,5% da amostra): Mulheres de mais de 75 anos, doentes e fisicamente
dependentes, com menor participação social e sem depressão.
Tabela 1: Tamanho dos clusters conforme análise das variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.
Grupos Frequência RMS2 (Desvio-
padrão) Distância máxima observada do centro Cluster mais próximo Distância entre os centróides do grupo 1 73 0.8603 4.1311 2 2.5842 2 59 0.9404 4.7823 1 2.5842 3 02 0.8468 2.0743 2 7.2845
A formação com três clusters teve um R 2 de 0.208, ou seja, explicou 20.8% da variabilidade dos dados. As variáveis que mais contribuíram para a formação dos conglomerados (variáveis com maior R2) foram as atividades básicas de vida diária (R2 =0,732), as atividades instrumentais de vida diária (R2 =0,487), o número de doenças (R2 =0,241) e idade (R2 = 0,225). A Tabela 2 mostra os resultados da análise de conglomerados.
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Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.
Variáveis Desvio-padrão Coeficiente de
determinação RSQ/(1-RSQ) Gênero 1.00154 0.012010 0.012156 Idade 0.88721 0.224690 0.289807 Arranjos de moradia 0.99977 0.015492 0.015736 Chefia familiar 0.96714 0.078707 0.085431
Contribuição para o sustento família 0.94625 0.118066 0.133872 N° doenças autorrelatadas 0.87799 0.240731 0.317057 N° sinais e sintomas autorrelatadas 0.91590 0.173737 0.210269
Envolvimento social 0.96527 0.082269 0.089643 ABVDs 0.52139 0.732239 2.734675 AIVDs 0.72160 0.487124 0.949789 Depressão 0.92617 0.155110 0.183586 Ansiedade 0.91301 0.178948 0.217950 Total 0.89656 0.208260 0.263041
A Tabela 3 apresenta dados comparativos sobre a distribuição da amostra conforme as variáveis em estudo. Houve um percentual significativamente superior de idosos de 60 a 74 anos no Grupo 1 e um percentual significativamente diferente dos demais grupos entre os idosos de 75 anos e mais no Grupo 2. No Grupo 3 ambos os participantes tinham 75 anos e mais. Nos três grupos predominaram mulheres. Os arranjos mais comuns eram o idoso vivendo só com os descendentes (cerca da metade no Grupo 2) e o casal de idosos vivendo com descendentes (cerca de 1/3 no Grupo 1). A grande maioria era formada por idosos chefes de família, de cujos recursos esta dependia total ou parcialmente. Cerca de 80% dos idosos do Grupo 2 pontuou abaixo da mediana na variável participação social e 46,6% dos idosos do Grupo 1 pontuou acima da mediana. A maioria dos idosos do Grupo 1 relatou ter 1 ou 2 doenças crônicas, ao passo que 57,6% do Grupo 2 relatou ter 3 doenças ou mais. Da mesma forma, as queixas de sinais e sintomas ≥3 foram mais presentes no Grupo 2 do que no Grupo 1. A grande maioria dos idosos dos Grupos 1 e 2 eram independentes para o desempenho de ABVD, mas no Grupo 2 a grande maioria tinha algum grau de dependência para AIVD. Os percentuais mais elevados de pontuação para depressão e ansiedade igualmente ocorreram no Grupo 2.
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Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.
Variáveis Categorias Amostra total Grupos (%)
n % 1G1 2G2 3G3 Valor-p* Idade 60-74 anos 89 66,4 86,3 44,1 0 <0,001 ≥75 anos 45 33,6 13,7 55,9 100,0 Gênero Feminino 104 77,6 74,0 81,4 100,0 0,642 Masculino 30 22,4 26,0 18,6 0 Arranjos de moradia Sozinho 24 17,9 13,7 22,0 50,0 0,024 C/ cônjuge/companheiro 10 7,5 6,9 8,5 0 C/ cônjuge e descendentes 32 23,9 34,2 10,2 50,0 Com descendentes 55 41,0 35,6 49,1 0 Outros 13 9,7 9,6 10,2 0
Chefia familiar Sim 97 72,4 61,6 86,4 50,0 0,002
Não 37 27,6 38,4 13,6 50,0 Contribuição para o sustento família Total 66 49,3 34,2 67,8 50,0 <0,001 Parcial 59 44,0 54,8 30,5 50,0 Nenhuma 09 6,7 11,0 1,7 0 Envolvimento social Menor 88 65,7 53,4 79,7 100,0 0,002 Maior 46 34,3 46,6 20,3 0 N° doenças autorrelatadas Nenhuma 18 13,4 21,9 3,4 0 <0,001 1-2 70 52,3 64,4 39,0 0 ≥3 46 34,3 13,7 57,6 100,0 N° sinais e sintomas autorrelatadas Nenhum 12 9,0 16,4 0 0 <0,001 1-2 42 31,3 41,1 18,6 50,0 ≥3 80 59,7 42,5 81,4 50,0 ABVDs Independente 129 96,3 100,0 94,9 0 <0,001 Dependência parcial 03 2,2 0 5,1 0 Dependente 02 1,5 0 0 100,0
AIVDs Dependência total 08 6,0 0 10,2 100,0 <0,001
Dependência parcial 48 35,8 11,0 67,8 0 Independência 78 58,2 89,0 22,0 0 Depressão Sim 23 17,2 4,1 33,9 0 <0,001 Não 111 82,8 95,9 66,1 100,0 Ansiedade Sim 31 23,1 6,8 42,4 50,0 <0,001 Não 103 76,9 93,2 57,6 50,0
*Teste Exato de Fisher; diferença significativa se p≤0,05.
G1: Idosos jovens e saudáveis, financeiramente apoiados pelos filhos, vivendo em domicílios compartilhados pelo
casal e seus filhos e/ou netos.
G2: Idosos mais velhos, com problemas de saúde física e psicológica, que vivem em famílias que são por eles