Abcessos Pulmonares
Abcessos pulmonares referem-se a uma área localizada de necrose
supurativa presente no parêquima pulmonar e que resulta na formação de uma ou mais grandes cavidades. O nome pneumonia
necrosante tem sido usado para descrever um processo similar
que resulta em múltiplas cavidades pequenas; a pneumonia necrosante frequentemente coexiste ou evolui para abcessos pulmonares, tornando a distinção arbitrária. Os agentes etio- lógicos podem ser introduzidos nos pulmões por qualquer dos mecanismos a seguir descritos:
Aspiração de material infeccioso de dentes cariados, seios ou
tonsilas infeccionados, particularmente durante cirurgias orais, anestesia, coma, intoxicação alcoólica e em pacientes debilitados que apresentam diminuição dos reflexos da tosse.
Aspiração de conteúdo gástrico, usualmente acompanhado por
microrganismos infecciosos da orofarínge.
Como complicação de pneumonias bacterianas necrosantes, parti-
cularmente aquelas causadas por S. aureus, Streptococcus pyo-
genes, K. pneumoniae, Pseudomonas spp. e, mais raramamente, pneumococos do tipo 3. Infecções micóticas e bronquiectasia também podem levar à formação de abcessos pulmonares.
Obstrução brônquica, particularmente nos carcinomas bron-
cogênicos obstruindo brônquios ou bronquíolos. Drenagem prejudicada, atelectasia distal e aspiração de sangue e frag- mentos neoplásicos contribuem para o desenvolvimento dos abcessos. Os abcessos podem formar-se também nas porções necróticas de um tumor.
Embolia séptica originária de tromboflebite séptica ou endo-
cardite infecciosa do lado direito do coração.
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disseminação hematógena de bactérias em infecções piogênicas generalizadas. A última condição ocorre mais comumente na bacteremia estafilocócica e frequentemente resulta em múltiplos abcessos pulmonares. Bactérias anaeróbias estão presentes em quase todos os abcessos pulmonares, algumas vezes em grande número; em um terço a dois terços dos
casos são o isolado predominante. Os anaeróbios mais frequentemente encontrados são comensais da cavidade oral, principalmente as espécies de Prevotella, Fusobacte-
rium, Bacteroides, Peptostreptococcus e estreptococos micro- aerófilos.
MORFOLOGIA
O diâmetro dos abcessos varia de poucos milímetros até grandes cavidades com 5-6 cm. A localização e o número de abcessos dependem do seu modo de desenvolvimento. Os abcessos pulmonares resultantes de aspiração de material infectante são muito mais comuns no lado direito (vias áereas mais verticais), e a maioria é solitária No lado direito tendem a ocorrer no segmento posterior do lobo superior e nos segmentos apicais do lobo inferior; tais localizações refletem o curso provável do material aspirado quando o paciente está em recumbência. Os abcessos que se desenvol- vem durante o curso de uma pneumonia ou bronquiectasia comumente são múltiplos, basais e disseminados. Êmbolos sépticos e abcessos que surgem de implantação hematógena são comumente múltiplos e podem acometer qualquer região dos pulmões.
À medida que o foco de supuração aumenta, inevitavel- mente ocorre a ruptura no interior das vias aéreas. Portanto, o exsudato pode ser parcialmente drenado e produzir um nível ar-fluido no exame radiográfico. Ocasionalmente, ocorre ruptura dos abcessos na cavidade pleural, produzindo fístulas broncopleurais e consequente pneumotórax ou empiema. Outras complicações surgem da embolização de material sép- tico no cérebro, que gera meningite ou abcessos cerebrais. O exame histológico revela um foco supurativo circundado por quantidade variável de cicatrização fibrosa e infiltração por células mononucleares (linfócitos, plasmócitos, macrófa- gos), dependendo da cronicidade da lesão.
Características Clínicas
As manifestações de um abcesso pulmonar estão muito mais relacionadas com a bronquiectasia e incluem tosse proeminente que normalmente rende copiosa quantidade de esputo malchei- roso, purulento ou sanguinolento; ocasionalmente, ocorre he- moptise. Febre em picos e mal-estar são comuns. Baqueteamento dos dedos, perda de peso e anemia podem ocorrer. Abcessos infectantes ocorrem em 10-15% dos pacientes com carcinoma broncogênico; portanto, quando há suspeita de abcesso em pacientes idosos, deve-se considerar a presença de carcinoma broncogênico concomitante. A amiloidose secundária (Capítu- lo4) pode desenvolver-se em casos crônicos. O tratamento inclui antibioticoterapia e drenagem cirúrgica, se necessário. A taxa de mortalidade geral é de 10%.
Pneumonias Crônicas
A pneumonia crônica é frequentemente uma lesão localiza- da e ocorre em pacientes imunocomprometidos, com ou sem envolvimento dos linfonodos regionais. Tipicamente, há uma inflamação granulomatosa bacteriana (p.ex., M. tuberculosis) ou fúngica. A disseminação do microrganismo causador e a piora da doença são comuns em pacientes imunocomprometidos,
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como aqueles com doenças debilitantes, regimes imunosu- pressores ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (ver adiante). A tuberculose é de longe a mais importante entidade no espectro das pneumonias crônicas; a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que a tubrculose cause 6% dos óbitos mundiais, tornando-a a causa de morte mais comum resultante
da infecção com um único agente etiológico.
Tuberculose
A tuberculose é uma doença granulomatosa crônica contagiosa, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Comumente, acomete os pulmões, mas pode afetar qualquer órgão ou tecido. Tipica- mente, os centros dos granulomas tuberculosos são caracteriza- dos por necrose de caseificação.
Epidemiologia
A tuberculose permanece a principal causa de óbitos ao redor do mundo em pessoas privadas em termos econômicos e de saúde. Estima-se que 1,7 bilhão de pessoas estejam infectadas ao redor do mundo, sendo 8-10 milhões de novos casos e três milhões de óbitos por ano. No mundo ocidental, as mortes por tuberculose atingiram o auge em 1800, apresentando decrés- cimo entre os anos 1800 e 1900. Entretanto, em 1984, o declínio de novos casos estacionou abruptamente devido ao aumento na incidência de tuberculose em pacientes HIV-positivos. Desde 1992, a incidência de tuberculose em pessoas nascidas nos Es- tados Unidos apresenta declínio em consequência da intensa vigilância em saúde pública e profilaxia da tuberculose entre pacientes imunossuprimidos. Atualmente, estima-se que cerca de 25.000 novos casos de tubrculose ativa surjam nos Estados Unidos anualmente, com aproximadamente 40% em imigrantes de países nos quais a tuberculose é altamente prevalente.
A tuberculose prospera em condições de pobreza, aglome- ração e doença debilitante crônica. Pessoas idosas são vulnerá- veis devido à debilidade do sistema imunológico. Nos Estados Unidos, a tuberculose é uma doença de idosos, pobres urbanos, pacientes com AIDS e membros de comunidades menores. Afro-americanos, americanos nativos, inuítes (do Alasca), his- pânicos e imigrantes do sudeste da Ásia apresentam maiores taxas de ocorrência em relação àquelas de outros segmentos populacionais. Certos estados mórbidos também aumentam o ris-
co: diabetes melito, linfoma tipo Hodgkin, doença pulmonar
crônica (particularmente silicose), insuficiência renal crônica, má nutrição, alcoolismo e imunossupressão. Nas áreas do mundo nas quais a AIDS é prevalente, o HIV tem se tornado o fator de
risco isolado mais importante para o desenvolvimento de tuberculose. As condições infecção e doença devem ser diferenciadas. A in- fecção representa a nidação de um foco com microrganismos que podem ou não causar dano tecidual clinicamente significativo (isto é, doença). Embora outras vias de transmissão possam estar envolvidas, a maioria das infecções é adquirida diretamente de pessoa a pessoa através de gotículas oriundas de uma pessoa ativa para hospedeiros suscetíveis e dispersas no ar. Na maioria das pessoas ocorre um foco assintomático e autolimitante de infecção pulmonar; embora incomum, pode ocorrer tuberculose primária e desenvolvimento de febre e efusão pleural. Geral- mente, a única evidência de infecção, se presente, é um minús- culo nódulo fibrocalcífico no local da infecção. Microrganismos podem permanecer viáveis em tais focos por décadas e, pos- sivelmente, durante a vida do hospedeiro. Tais pacientes estão infectados, porém não apresentam doença ativa, e portanto não podem transmitir microrganismos a outras pessoas. Ainda as- sim, quando há debilidade do sistema imunológico pode haver reativação da infecção, com risco de tornar-se comunicável e, finalmente, da doença com risco de morte.
A infecção por M. tuberculosis tipicamente induz o desenvol- vimento de hipersensibilidade retardada que pode ser detectada pelo teste da tuberculina (Mantoux). Após um período de 2-4 semanas após o início da infecção, a injeção intracutânea de 0,1mL de PPD induz uma induração visível e palpável (ao menos 5mm de diâmetro) que atinge o pico em 48-72 horas. Doses maiores de PPD são necessárias para desencadear a reação em alguns casos e, infelizmente em alguns pacientes, a dose-padrão já é suficiente para produzir uma lesão grande e necrosante. O resultado positivo do teste cutâneo de tuberculina significa que há hipersensibilidade mediada por células aos antígenos tuberculínicos. Entretanto, o teste não diferencia entre infecção e doença. Doenças como certas infecções virais, sarcoidose,
má nutrição, linfoma de Hodgkin, imunossupressão e (notavelmente) tuberculose ativa grave podem gerar resultados falso-negativos (aner- gia ao teste cutâneo) e, portanto, constituem uma limitação do teste. Resultados falso-positivos podem advir da infecção com micobactérias atípicas.
Cerca de 80% da população em certos países da Ásia e África são tuberculina-positivos. Ao contrário, em 1980, cerca de 5-10% da população dos Estados Unidos era positiva, indicando mar- cada diferença nas taxas de exposição ao bacilo tuberculínico. Em geral, 3-4% das pessoas previamente não expostas adquirem tuberculose ativa durante o primeiro ano após a “conversão tuberculínica”, e não mais de 15%, após. Portanto, apenas uma
pequena fração daqueles que adquirem a infecção desenvolve doença ativa.
Etiologia
As micobactérias são bacilos delgados, álcool-ácido resis- tentes (isto é, possuem alto conteúdo de lipídios complexos que prontamente coram-se pela técnica de Ziehl-Neelsen [fucsina carbol] e subsequentemente resistem à descolora- ção). O M. tuberculosis hominis é o responsável pela maioria dos casos de tuberculose; o reservatório da doença é tipica- mente encontrado em pessoas com doença pulmonar ativa. A trasmissão usualmente é direta e por inalação de microrga- nismos aerossolizados gerados por expectoração ou exposição a secreções contaminadas oriundas de pessoas infectadas. A tuberculose orofaríngea e intestinal adquirida pela ingestão de leite contaminado com Mycobacterium bovis é rara em nações desenvolvidas, porém ainda é observada em países portadores de bovinos leiteiros tuberculosos e naqueles com venda de leite não pasteurizado. Outras micobactérias, em especial as do complexo Mycobacterium avium, são muito menos virulentas em relação ao M. tuberculosis e raramente causam doença em pessoas imunocompetentes. Entretanto, causam doença em 10-30% dos pacientes com AIDS.
PATO G E N I A
A patogenia da tuberculose nas pessoas imunocompeten-
tes e não expostas está relacionada com o desenvolvimento
de imunidade mediada por células que confere resistência ao organismo e resulta no desenvolvimento de hipersensi-
bilidade tecidual aos antígenos tuberculares. As caracterís-
ticas patológicas da tuberculose, como os granulomas ca- seosos e as cavitações, são resultantes da hipersensibilidade destrutiva tecidual que faz parte da resposta imune parcial do hospedeiro. Uma vez que as células efetoras de ambos os processos são as mesmas, o processo também sinaliza a aquisição de imunidade pelo hospedeiro. A sequência de
eventos desde a inalação do inóculo infeccioso até a nidação do foco primário está ilustrada na Fig. 12-35, A e B, e descrita no texto a seguir.
} D\PeTi`dTd\PRT_PeXad[T]cPST\XR^QPRcÎaXPVP]WP acesso aos endossomos dos macrófagos (um processo mediado por diversos receptores, incluindo o receptor de manose dos macrófagos e receptores de complemento que reconhecem diversos componentes da parede celular micobacteriana), o microrganismo é capaz de inibir as respostas microbicidas normais, prevenindo a fusão dos lisossomos com os vacúolos fagocíticos. A prevenção da formação dos fagossomos permite a proliferação mico- bacteriana não controlada. Portanto, a fase mais precoce da tuberculose (primeiras três semanas) no paciente não sensibilizado é caracterizada por proliferação bacilar no interior dos macrófagos alveolares e espaços aéreos com bacteremia e nidação de múltiplos locais. Apesar da
bacteremia, a maioria das pessoas nessa fase é assintomática ou apresenta doença similar a uma gripe discreta.
} >_Ta[VT]ÎcXR^S^_PRXT]cT_^STX] dT]RXPaPTe^[dÌÈ^ da doença. Em algumas pessoas com polimorfismo do gene
NRAMP1 (natural resistance-associated macrophage protein
1), a doença pode progredir desse ponto sem, no entanto,
Figura 12-35 Sequência de eventos na história natural da tuberculose pulmonar primária. A sequência começa com a inalação de cepas virulentas de
Mycobacterium e culmina no desenvolvimento de imunidade e hipersensibilidade retardada. A, Eventos que ocorrem nas três primeiras semanas após a exposição. B, Eventos após. O desenvolvimento de resistência ao microrganismo é acompanhado pela conversão positiva do teste cutâneo à tuberculina. Células e bactérias não estão em escala. IFN-g, interferon g; iNOS, sintetase induzível de óxido nítrico; MHC, complexo maior de histocompatibilidade; MTB, Mycobacterium tuberculosis; NRAMP1, gene codificante para natural resistance-associated macrophage protein 1; TNF, fator de necrose tumoral.
uma resposta imune efetiva. O NRAMP1 é uma proteína transportadora de íon transmembrana encontrada em en- dossomos e lisossomos que, acredita-se, contribua para o efeito microbicida.
} >STbT]e^[eX\T]c^STimunidade mediada por
células ocorre aproximadamente três semanas após a
exposição. Os antígenos micobacterianos processados alcançam os linfonodos de drenagem e são apresentados a linfócitos T CD4 pelas células dendríticas e macrófagos. Linfócitos T CD4+ do subtipo TH1 capazes de secretar IFN-g são gerados sob influência da IL-12 secretada de macrófagos.
} O IFN-g liberado pelos linfócitos T CD4+ do sub-
tipo TH1 é crucial na ativação de macrófagos. Os
macrófagos ativados, por sua vez, liberam uma variedade de mediadores e superexpressam genes com importantes efeitos inibitórios, incluindo (1) TNF, que é responsável pelo recrutamento de monócitos que sofrem ativação e diferenciação em “histiócitos epitelioides” que caracterizam a resposta granulomatosa; (2) expressão do gene de óxido
nítrico sintetase induzível (iNOS), que eleva os níveis
de óxido nítrico e a atividade antibacteriana no local da infecção; (3) geração de espécies reativas de oxigênio que podem ter atividade antibacteriana. Lembre que o óxido
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Tuberculose Primária
A tuberculose primária é uma forma de doença que se desenvolve em pacientes não expostos e, portanto, não sensibilizados. Pes- soas idosas e pacientes profundamente imunossuprimidos podem perder a sensibilidade ao bacilo da tuberculose e desenvolver tuberculose primária mais de uma vez. Cerca de 5% desses pacientes novamente infectados adquirem doença siginificativa.
As principais consequências da tuberculose primária (1) estão relacionadas com a indução de hipersensibilidade e au- mento da resistência; (2) os focos de cicatrização podem portar bacilos viáveis por anos, talvez por toda a vida, e portanto constituir o ninho para a reativação posterior em condições de comprometimento da função imune do hospedeiro; e (3) incomumente, pode levar à tuberculose primária progressiva. Essa complicação ocorre em pacientes imunocomprometidos ou com diminuição inespecífica das defesas do hospedeiro, como a má nutrição em crianças e a idade em idosos. Certos grupos raciais, como os inuítes, também são mais propensos ao desenvolvimen- to de tuberculose primária progressiva. A incidência de tuber- culose primária progressiva é particularmente alta em pacientes HIV-positivos com grau avançado de imunossupressão (isto é, contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200células/mL). A imunossupressão resulta em inabilidade de montar uma reação imunológica mediada por linfócitos T CD4+ capaz de conter o foco primário; uma vez que a hipersensibilidade e a resistência são quase sempre fatores concomitantes, a ausência de reação de
nítrico é um potente agente oxidante que resulta na geração de intermediários reativos do nitrogênio e outros radicais livres capazes de destruição oxidativa de diversos cons- tituintes micobacterianos compreendidos entre a parede celular até o DNA.
} 3TUTXc^bT\`dP[`dTad\S^b_Pbb^bSPaTb_^bcPCH1 (incluindo IL-12, IFN-g, TNF ou a produção de óxido nítrico) resultam em granulomas pobremente formados, ausência de resistência e progressão da doença. Pessoas com mutações herdadas em qualquer componente da via TH1 são extremamente suscetíveis a infecções por micobactéria.
Em resumo, a imunidade à infecção tuberculosa é primariamente mediada por células TH1 que es-
timulam a atividade bactericida dos macrófagos. A
resposta imune, se amplamente efetiva, apresenta um ônus adi- cional relacionado com a hipersensibilidade e com a destruição tecidual. Reativação da infecção ou reexposição ao bacilo em hospedeiro previamente sensibilizado resulta em mobilização rápida da reação defensiva, porém também aumenta a necrose tecidual. Assim como a hipersensibilidade e a resistência apare- cem em paralelo, a perda da hipersensibilidade (indicada pela negatividade à tuberculina em paciente turbeculina-positivo) pode constituir um sinal ominoso do enfraquecimento da resis- tência ao microrganismo.
Figura 12-36 Tuberculose primária pulmonar; complexo de Ghon. O foco parenquimatoso cinza-branco (seta) está abaixo da pleura na porção inferior do lobo superior. Os linfonodos hilares com caseificação são visíveis à esquerda.
MORFOLOGIA
Nos países nos quais a tuberculose bovina e o leite infectado desapareceram, a tuberculose primária quase sempre tem iní- cio nos pulmões. Tipicamente, os bacilos inalados implantam-se nos espaços aéreos distais da porção inferior do lobo superior ou porção superior do lobo inferior, usualmente próximo à pleura. À medida que a sensibilização se desenvolve, surge o
foco de Ghon, caracterizado por uma área de consolidação
inflamatória cinza-branca, medindo 1-1,5 cm. Na maioria dos casos, o centro desse foco sofre necrose caseosa. Os bacilos da tuberculose, livres ou no interior de fagócitos, seguem via drenagem linfática para os linfonodos regionais que também sofrem caseificação. A combinação de lesão parenqui-
matosa e linfonodal é denominada complexo de Ghon
(Fig. 12-36). Durante as primeiras semanas há também dis- seminação linfática e hematógena para outras partes do corpo. O desenvolvimento de imunidade mediada por células controla a infeção em aproximadamente 95% dos casos. Portanto, o complexo de Ghon sofre fibrose progressiva, frequentemente seguida de calcificação detectável radiologicamente (com-
plexo de Ranke) e, apesar da nidação de outros órgãos, não
há desenvolvimento de lesões.
No exame histológico, os locais de envolvimento ativo são marcados por uma reação inflamatória granulomatosa característica que forma granulomas caseosos e não caseosos (Fig. 12-37, A e C ), que consistem em histiócitos epitelioides e células gigantes multinucleadas.
hipersensibilidade tecidual resulta na ausência dos granulomas caseosos característicos (tuberculose não reativa) (Fig.12-37, D).
Tuberculose Secundária (Tuberculose Reativada)
A tuberculose secundária é um padrão de doença que surge em hos- pedeiros previamente sensibilizados. A tuberculose secundária pode surgir logo após a primária, porém, mais comumente, surge da reativação de lesões primárias dormentes muitas décadas após a infecção inicial, particularmente quando há queda na resistência do hospedeiro. Também pode surgir após a rein- fecção exógena devido à queda na proteção proporcionada pela doença primária ou devido à inoculação de um grande inóculo de bacilos virulentos. Independentemente da origem do microrganismo, poucos pacientes (menos de 5%) com a doença primária desenvolvem tuberculose secundária subsequente.
Classicamente, a tuberculose pulmonar secundária localiza-se no ápice de um ou ambos os lobos superiores.A razão é obscura, porém pode estar relacionada com a alta pressão parcial de oxigênio nos ápices. O bacilo incita uma resposta tecidual rápida e mar- cada que tende a não se restringir ao foco. Como resultado dessa localização, os linfonodos regionais apresentam envolvimento menor nos estágios iniciais da doença quando comparada à
tuberculose primária. Por outro lado, a ocorrência de cavitação na
forma secundária é rápida, induzindo à erosão das vias aéreas e disseminação aerógena. Tais alterações tornam-se uma impor- tante fonte de infecção, uma vez que agora o paciente produz esputo com bacilos.
A tuberculose secundária deve sempre ser uma importante consideração em pacientes HIV-positivos e que apresentem doença pulmonar. É importante destacar que, embora exista
um risco aumentado de tuberculose em todos os estágios da AIDS, as manifestações estão relacionadas com o grau de imunossupressão.
Por exemplo, pacientes com imunossupressão menos severa (contagem de linfócitos T CD4+ maiores que 300células/mm3) apresentam tuberculose secundária “usual” (doença apical com cavitação), enquanto aqueles com imunossupressão mais avançada (contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/mm3) comportam-se clinicamente como pacientes com tuberculose primária progressiva (consolidação de lobos médios e inferiores, linfadenopatia hilar e doença não cavitária). A ex- tensão da imunossupressão também determina a frequência do envolvimento, que chega a 10-15% em pacientes com imunos- supressão mediana até mais de 50% naqueles com deficiência imune severa.
Figura 12-37 Espectro morfológico da tuberculose. A e B, Tubérculo característico no menor aumento (A) e no maior aumento (B) demonstra casei- ficação granular central circundada por células epitelioides e gigantes multinucleadas. Essa é a resposta usual observada em pacientes que desenvolveram resposta imune mediada por células. Detalhe: Coloração por corante específico demonstra raros microrganismos álcool-ácido resistentes positivos. C, Ocasionalmente, mesmo em pacientes imunocomprometidos, os granulomas tuberculínicos podem não demonstrar caseificação central; portanto, independentemente da presença ou ausência de necrose caseosa, é indicada a utilização de colorações especiais para microrganismos álcool-ácido resis- tentes nos casos em que há granulomas. D, Nessa amostra de um paciente imunossuprimido, podem ser observados mantos de macrófagos epitelioides