PNEUMOVAGINA

Pneumovagina é a aspiração involuntária de ar para a vagina, de modo que esta se apresenta cronicamente distendida 8.

Resulta de uma conformação vulvar anormal que impede a correcta oclusão da vulva, e pode implicar a infecção do tracto genital 3, 20. Observa-se em éguas de todas as idades 20, embora seja mais comum em éguas velhas, multíparas 3. É factor predisponente de urovagina, e, tal como esta, resulta em infertilidade 3, 42.

Etiologia:

A conformação vulvar anormal pode ser congénita, o que é raro, ou adquirida, devido a dilatação pelos sucessivos partos, a lesões durante o parto, ou ainda a emagrecimento muito marcado ou obesidade 3, 19.

Em algumas éguas ocorre apenas durante o estro, quando os tecidos perineais estão mais relaxados 3.

Para haver entrada de ar, a pressão intravaginal tem de ser menor que a atmosférica. Esta diferença de pressão é maior em cavalos que em póneis, pelo que nestes a pneumovagina é rara 14.

Diagnóstico:

O ruído da entrada e saída de ar, particularmente a trote, é característico 7, 14, no entanto nem sempre é constante ou perceptível.

A palpação transrectal da vagina cheia de ar, que pode ser expelido, confirma o diagnóstico 3.

O exame citológico e histológico do endométrio pode revelar um elevado número de neutrófilos e eosinófilos, indicativos de endometrite, cervicite ou

vaginite 3_{. Imagem 14. Deficiente}

Tratamento:

Antes do tratamento cirúrgico é importante controlar a infecção 20.

A cirurgia correctiva de Caslick (1937) funciona na maioria dos casos 3, 19. No entanto não é eficiente se a deformação primária é o ângulo da superfície vulvar relativamente à vertical. Neste caso deve ser feita uma ressecção perineal (método de Pouret, 1982) para conseguir uma conformação vulvar satisfatória 3.

Estão descritas três técnicas principais, aqui referidas para a égua:

1. Método de Pouret

Sob anestesia epidural, e após desinfecção do períneo 14_{, seccioná-lo}

horizontalmente, entre a vulva e o ânus, e depois dissecar o tecido entre os dois órgãos, 8 a 12 cm 7, 19, tendo o cuidado de não perfurar o recto ou a vagina. A incisão é suturada transformando-a numa vertical 14. Esta separação permite à vulva uma posição mais vertical 7, 19.

Imagem16. Método de Pouret 7_{. Após a cirurgia a}

vulva adquiri uma posição mais vertical. Imagem 15. Método de Pouret 14_{. a: relação}

da vulva com o ânus; b: linha de incisão entre a vulva e o ânus; c: dissecação; d: sutura da incisão transformando-a numa vertical.

2. Vulvoplastia de Caslick

Consiste em reduzir a abertura da vulva de modo a evitar a aspiração de ar e, consequentemente, a possibilidade de infecção e inflamação do tracto urogenital 19.

Preparação:

O animal deve ser contido num tronco. Deve ser feita uma bandagem em volta da cauda e esta deve ser presa numa posição elevada. As fezes são removidas do recto, e o períneo, os lábios da vulva e a entrada do vestíbulo são limpos e desinfectados com um antisséptico suave. É feita uma anestesia local: cada lábio vulvar é infiltrado com aproximadamente 5 ml de lidocaína a 2% 7, 19, 30_.

Com a ajuda de pinças colocadas nos dois lábios e na comissura dorsal, o campo cirúrgico é exposto.

Técnica:

A intervenção cirúrgica consiste em remover uma tira de mucosa (aproximadamente 3 mm) na junção mucocutânea de cada lábio vulvar 30 desde a comissura dorsal até um nível abaixo da base óssea da pélvis 7, 14, 19. Um erro comum é remover demasiado tecido 30. As margens da ferida assim formada são juntas com uma sutura simples interrompida de material não reabsorvível como nylon ou polipropileno 2/0 monofilamentar 7, 19, 30. Uma modificação desta técnica consiste no uso de agrafos cutâneos para suturar os bordos externos (estes, além da

rapidez de execução, garantem uma sutura estanque) 7. Para evitar tensão excessiva na parte mais ventral da linha de sutura, pode usar-se fita umbilical estéril para dar um ponto profundo (após infiltração local) antes do acasalamento 30.

Pós-operatório:

Geralmente não é necessária antibioterapia tópica nem sistémica. As suturas podem ser retiradas em 7 a 10

dias 30. _{Imagem 17. Ponto}

profundo com fita umbilical 30_.

Imagem 18. Vulvoplastia de Caslick 14_{. a: indicação do nível da base óssea}

da pélvis; b e c: infiltração com lidocaína a 2%; d e e: remoção de uma tira de mucosa da junção mucocutânea de cada lábio vulvar; f: sutura.

3. Episioplastia

Esta técnica é uma extensão do conceito da cirurgia de Caslick 29: não só se diminui a abertura vulvar (em 30-50 %) como também se baixa o tecto vestibular, ao remover a mucosa das partes dorsal e dorsolaterais do vestíbulo 20. Está indicada em casos mais graves 14, em que está comprometida a função dos músculos constritores da vulva e do vestíbulo 29.

Preparação:

A preparação do animal é igual à descrita na técnica de Caslick, e a anestesia também pode ser por infiltração local, embora a anestesia epidural seja preferível. Pode ser necessário algum grau de tranquilização 20 (a combinação de xilazina e butorfanol tem sido útil) 29.

Técnica:

Começa por se marcar, nos lábios vulvares, o ponto onde vai ser a nova comissura dorsal da vulva. Após exposição do vestíbulo, com pinças ou pontos de

sutura, faz-se uma incisão desde um ponto no tecto do vestíbulo, 3 a 6 cm caudalmente à união vestibulovaginal até à marca feita em cada lábio vulvar. Em seguida incidem-se a comissura dorsal e a junção mucocutânea dos lábios 20 (Imagem 19). Toda a mucosa assim delimitada é dissecada e removida 20, 29. Esta dissecção deve ser cuidada para não atingir o recto (se isso acontecer o defeito deve ser corrigido invertendo os bordos para o

lume). Os bordos horizontais, direito e esquerdo, da ferida são então suturados mediante pontos isolados de material reabsorvível que se iniciam cranealmente. Depois de 3-4 nós, aplicam-se pontos isolados dorsalmente a esta linha de sutura para aproximar as superfícies dissecadas 20, 29. A sutura completa-se alternando os pontos na mucosa e no plano dorsal. A pele do períneo e da vulva também é fechada com pontos soltos de material não reabsorvível (como na cirurgia de Caslick) 20, 29 (Imagens 20 e 21).

Imagem 19. Linhas de incisão numa Episioplastia 29_.

Imagem 20. Sutura de colchoeiro horizontal

Realiza-se uma sutura de colchoeiro horizontal profunda através do corpo perineal reconstruído 29 (Imagem 20).

eve ser instituída antibioterapia sistémica durante três dias 29.

tirados passados 10 a 12 dias 29, mas a cura funcional total

ocorre a 20, 29.

tir que a redução não é excessiva de modo a causar disúria ou impedir a monta natural, se for caso di

egular da vulva 20, 29.

peração fácil de realizar, pelo que por vezes é abusivamente praticada. Segundo Pycock, 1997, muitas éguas são desnecessariamente submet

Pós-operatório: D

Os pontos são re

em 4-8 semanas, durante as quais a cópula não deve ser permitid

Ao realizar uma vulvoplastia ou uma episioplastia, é importante garan sso.

No momento do parto é necessário realizar uma episiotomia para prevenir a laceração irr

A vulvoplastia é uma o

idas à cirurgia de Caslick: esta deve ser reservada para corrigir defeitos vulvares e não porque uma égua falha uma gestação 3.

6.3. UROVAGINA Introdução:

Urovagina, ou refluxo vesicovaginal, refere-se à acumulação de urina na porção anterior da vagina (Imagem 22). Esta patologia afecta quer a vaca quer a égua, geralmente fêmeas multíparas, e origina vaginite e cervicite, podendo ainda a inflamação progredir para o útero causando endometrite. É uma causa conhecida de infertilidade 3, 42, 44.

Tem-se observado um aumento da prevalência desta patologia em vacas, parecendo haver maior predisposição de determinadas raças, particularmente Charolais e Holstein 3, 42_.

Etiologia:

A acumulação de urina resulta de alterações na conformação anatómica da vulva ou do tracto urogenital, quer tenham origem congénita, sejam resultado de partos distócicos ou da idade e de um elevado número de partos 42.

São causas de refluxo vesicovaginal todas as que originam vaginas inclinadas ventro-cranealmente 42, bem como factores que afectam a integridade do esfíncter vulvar ou vestibulovulvar (aproximadamente 70% das vacas que apresentam este problema têm uma conformação vulvar defeituosa) 42. A má oclusão dos lábios vulvares origina pneumovagina, que predispõe a urovagina 3, 42. A perda de funcionalidade dos músculos constritores da vagina e da constrição himenial, devido a um parto distócico ou a um elevado número de partos, também permite o refluxo caudal da urina 42.

Há casos de urovagina e pneumovagina que só aparecem durante o estro, devido ao relaxamento dos tecidos

vaginais, ligamentos, etc., por efeito dos estrogénios 42. Por vezes ocorre urovagina transitória pós- parto, que normalmente se resolve após involução uterina 3.

Diagnóstico:

O diagnóstico é feito por exploração vaginal 42 (com espéculo vaginal), preferencialmente durante o estro.

O líquido acumulado na vagina é mais fluido que o muco originado durante o estro, de cor mais amarelada e em maior quantidade 42 (Imagem 22). Análises bioquímicas revelam a presença de creatinina, ureia e cristais de carbonato de cálcio 42 (mais frequentes), bem como pH alcalino.

Tratamento:

O tratamento deve ser instituído o mais cedo possível, pois em casos crónicos pode ocorrer degenerescência endometrial permanente e infertilidade persistente 29.

Para as éguas estão descritas cinco técnicas cirúrgicas: a técnica de Monin (1972), que consiste na translocação da prega uretral, a técnica de Brown (1978), a técnica de Shires (1986) e a técnica de Mckinnon (1988), que produzem um prolongamento da uretra, e ainda o método de Pouret (1982), que modifica a relação da vulva com o ânus 42, por ressecção perineal 3.

Embora alguns autores refiram que nenhuma tem resultados satisfatórios (Arthur, 1996), nas vacas estão descritas duas técnicas de uretroplastia: uma consiste no prolongamento cirúrgico da uretra e a outra na criação de uma prega transversa

cranealmente ao meato urinário, de forma a impedir o refluxo da urina 42. Nesta técnica, forma-se uma prega craneal ao meato urinário que se mantem por pontos em U horizontais, simples ou contínuos, de material não reabsorvível, na base da prega 42. Estes pontos serão retirados algum tempo depois. Há autores que recomendam complementar esta técnica com uma episioplastia (descrita anteriormente) 42.

Por vezes a urovagina está associada a pneumovagina. Nestes casos, a resolução

cirúrgica desta resolveria também a primeira. O problema é que a urovagina pode

não ser secundária. Se assim for, não só não é resolvida pela episioplastia como esta técnica impede a realização de outras técnicas para corrigir da urovagina 42.

Em seguida descrevem-se as principais técnicas usadas para a resolução desta condição. As duas modalidades de uretroplastia estão descritas para a égua, embora sejam aplicáveis à vaca, a cerclage da constrição himeneal está descrita para a vaca.

1. Uretroplastia

A uretroplastia por recolocação caudal da prega transversa (técnica de Monin) consiste na sutura da prega transversal caudalmente e por cima do orifício uretral externo, criando uma extensão uretral 29. A prega fica com forma de V, com o vértice mais cranial, a não mais de 2 cm do chão vestibular 30. Em éguas com elevado declive vaginal esta técnica não se revela eficaz 30.

Alternativamente, pode ser criado um canal que prolonga a uretra até à junção mucocutânea, de modo a que a urina vá para o exterior. Esta técnica é preferível à de Monin, e Brown (1978) refere que foi um sucesso em 16 de 18 éguas 29.

Preparação:

A cirurgia é feita com o animal em pé 29, convenientemente contido e sob anestesia epidural.

As fezes são retiradas do recto, a cauda é envolvida e presa numa posição elevada. A área perineal é cirurgicamente preparada, e um cateter é introduzido na bexiga para evitar contaminação do campo cirúrgico com urina 29.

Os lábios vulvares são afastados pelo uso de afastadores ou pontos de sutura 29. Técnica:

Realiza-se uma incisão em forma de “V”, que se inicia lateralmente à abertura da uretra, se continua cranealmente a esta para o outro lado 42, e depois caudalmente, de ambos os lados do chão do vestíbulo até 1-3 cm da junção mucocutânea dos lábios vulvares 19, 42. Segue-se uma dissecação profunda da mucosa, dorsal e ventralmente, para libertar dois “flaps” de cada lado. São então feitas três linhas de sutura separadas, contínuas, com fio 2/0 de polipropileno, a nível médio: os dois “flaps” ventrais da mucosa são suturados com os bordos invertidos e formam o tecto da nova uretra (Imagem 23), os dois dorsais são suturados com os bordos evertidos e formam o chão da nova vagina (Imagem 24), faz-se também uma sutura na submucosa entre estes dois planos 19, 42 (esta opcional) 19, 29.

É importante que a dissecação seja suficientemente profunda para evitar excessiva tensão nas linhas de sutura, e que estas sejam cuidadosamente efectuadas de modo a evitar a formação de uma fístula, com a passagem de urina 42_.

Imagem 23. Aposição dos “flaps” ventrais 29_{. É}

formado o tecto da nova uretra.

Imagem 24. Aposição dos “flaps” dorsais 29_.

Pós-operatório:

O cateter é retirado no final da cirurgia, ou pode permanecer colocado durante alguns dias 42. Está indicada terapia antibiótica e anti-inflamatória, bem como monitorização por exame rectal para assegurar que a bexiga se está a esvaziar correctamente. As suturas não são removidas, mas a sua permanência não foi associada a consequências adversas.