Clínica Das Espécies Pecuárias
Cirurgias Correctivas
Relatório Final de Estágio
Licenciatura em Medicina Veterinária
BRUNO MIGUEL LOPES DIAS
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
VILA REAL, 2007
Júri de Apreciação: Presidente:___________________________________________________ 1º Vogal: ____________________________________________________ 2º Vogal: ____________________________________________________ Classificação:_________________________________________________ Data:___________________
O orientador,
____________________________
(Dr. Miguel Quaresma)
O coordenador,
____________________________ (Prof. Dr. João Simões)
Aos meus pais À minha avó
As doutrinas apresentadas neste trabalho são da exclusiva responsabilidade do autor.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. João Simões, por ter aceite ser meu coordenador de estágio, por toda a disponibilidade e ajuda na elaboração do presente relatório.
Ao Dr. Miguel Quaresma, por ter aceite orientar o meu estágio, pela amizade e disponibilidade demonstradas, pelo bom ambiente vivido e por tudo o que aprendi durante o estágio.
À Dra. Cláudia Gomes, à Dra. Cristiana Demar e ao Dr. José Miguel Gonçalves, pela amizade, pela ajuda e pelo que me ensinaram, pelos bons momentos vividos.
À Carla e à Conceição, colegas de estágio, pela amizade e pelos bons momentos. À Joana, pelo apoio, pela ajuda e por estar sempre presente; pelo sentido que deu ao que nem sempre tivera sentido.
Aos meus pais, porque, apesar de tudo, sempre acreditaram em mim e me apoiaram.
Ao meu irmão, pelo apoio e pela amizade de sempre.
ÍNDICE GERAL
ÍNDICE GERAL ...II ÍNDICE DE GRÁFICOS ... III ÍNDICE DE TABELAS ... III ÍNDICE DE IMAGENS ... III LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ...V
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. CARACTERIZAÇÃO DA REGIÃO ... 2
Trás-os-Montes e Alto Douro:... 2
Vila Real:... 2
3. CASUÍSTICA ... 4
Por Espécies Animais:... 4
Por Patologias: ... 4
4. ANATOMIA DO TRACTO GENITAL POSTERIOR DE FÊMEAS ... 10
Vagina:... 10
Vestíbulo:... 11
Vulva:... 11
5. ALTERAÇÕES DURANTE O PARTO... 13
6. PRINCIPAIS ANOMALIAS ADQUIRIDAS COM RESOLUÇÃO CIRÚRGICA ... 15
6.1. LESÕES PERINEAIS... 15
Introdução e Etiologia:... 15
Tratamento: ... 16
Correcção de Lacerações Perineais de Terceiro Grau... 17
1. Técnica de Götze:... 17
2. Técnica de Aanes: ... 17
Correcção da Fístula Rectovaginal ... 20
6.1.1. PREVENÇÃO DE LACERAÇÕES PERINEAIS: A EPISIOTOMIA... 21
6.2. PNEUMOVAGINA ... 23 Introdução:... 23 Etiologia: ... 23 Diagnóstico:... 23 Tratamento: ... 24 1. Método de Pouret ... 24 2. Vulvoplastia de Caslick... 25 3. Episioplastia ... 26 6.3. UROVAGINA ... 29 Introdução:... 29 Etiologia: ... 29 Diagnóstico:... 30 Tratamento: ... 30 1. Uretroplastia ... 31
2. Cerclage da constrição himenial ... 33
6.3.1. CASO CLÍNICO ... 34 6.4. PROLAPSO VAGINAL ... 37 Introdução:... 37 Etiologia: ... 37 Factores predisponentes: ... 37 Sinais Clínicos:... 38 Tratamento: ... 39
1. Sutura de Bühner ... 40
2. Outros Métodos ... 42
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 44
8. BIBLIOGRAFIA ... 45
ANEXOS ... VI Anestesia Epidural: ...VII ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1. Casuística por Espécies Animais em percentagem. ...4
Gráfico 2. Casuística por Sistemas Orgânicos em Bovinos. ...5
Gráfico 3. Casuística por Sistemas Orgânicos em Pequenos Ruminantes. ...6
Gráfico 4. Casuística por Sistemas Orgânicos em Suínos...7
Gráfico 5. Casuística por Sistemas Orgânicos em Equinos...8
ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1. Patologias diagnosticadas em Bovinos... 4
Tabela 2. Patologias diagnosticadas em Pequenos Ruminantes... 6
Tabela 3. Patologias diagnosticadas em Suínos. ... 7
Tabela 4. Patologias diagnosticadas em Equinos. ... 7
Tabela 5. Patologias diagnosticadas em Asininos... 9
Tabela 6. Patologias diagnosticadas em Mulas. ... 9
Tabela 7. Principais acontecimentos de cada fase do parto. ... 13
ÍNDICE DE IMAGENS Imagem1. Trás-os-Montes e Alto Douro...2
Imagem 2. Freguesias do Concelho de Vila Real...3
Imagem 3. Exploração de Caprinos em Noninha...6
Imagem 4. Cavalo que se apresentou com um ferimento extenso no chanfro, após cirurgia...9
Imagem 5. Diagnóstico de gestação numa Égua. ...9
Imagem 6. Tracto genital posterior de uma Vaca, aberto dorsalmente. ...10
Imagem 7. Aparelho genital da Vaca. ...12
Imagem 8. Aparelho genital da Égua. ...12
Imagem 9. Laceração perineal de 3º grau numa Égua...15
Imagem 10. Técnica de Aanes: 1º tempo. ...19
Imagem 11. Técnica de Aanes: 2º tempo. ...19
Imagem 12. Técnica de Episiotomia, numa Vaca. ...21
Imagem 13. Sutura da Episiotomia, numa Égua. ...21
Imagem 14. Deficiente conformação perineal e vulvar...23
Imagem 15. Método de Pouret. ...24
Imagem 16. Método de Pouret. ...24
Imagem 17. Ponto profundo com fita umbilical...25
Imagem 19. Linhas de incisão numa Episioplastia...27
Imagem 20. Sutura de colchoeiro horizontal profunda. ...27
Imagem 21. Aspecto final de uma Episioplastia. ...27
Imagem 22. Urovagina numa Égua. ...29
Imagem 23. Aposição dos “flaps” ventrais. ...32
Imagem 24. Aposição dos “flaps” dorsais...32
Imagem 25. Preparação da zona sacrococcígea para administração da anestesia epidural. ...34
Imagem 26. Anestesia Epidural...34
Imagem 27. Região perineal lavada e desinfectada...35
Imagem 28. Cateterização da uretra. ...35
Imagem 29. Aspecto da vagina antes da intervenção...35
Imagem 30. Execução da técnica. ...35
Imagem 31. Execução da técnica. ...36
Imagem 32. Execução da técnica. ...36
Imagem 33. Execução da técnica. ...36
Imagem 34. Aspecto da vagina no final da cirurgia. ...36
Imagem 35. Prolapso vaginal. ...39
Imagem 36. Prolapso vaginal (esquema)...39
Imagem 37. Sutura de Bühner. ...40
Imagem 38. Sutura de Bühner (continuação). ...41
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS cm - centímetro
COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Doença Pulmonar Obstructiva
Crónica)
DAD - Deslocamento do Abomaso à Direita DAE - Deslocamento do Abomaso à Esquerda
HVUTAD - Hospital Veterinário da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro kg - quilograma
km - quilómetro ml - mililitro mm - milimetro
MMA - Mastite Metrite Agalaxia Nº - número
PGF2α - prostaglandina F2α
1. INTRODUÇÃO
Este relatório final de estágio refere-se ao estágio curricular realizado no Hospital Veterinário da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro (HVUTAD), na área de Animais de Produção e de Desporto, entre os dias 1 de Março e 20 de Julho do corrente ano.
Os objectivos foram complementar a formação adquirida durante o curso e incrementar as competências técnico-científicas, sociais e pessoais indispensáveis a esta actividade profissional. A metodologia consistiu em acompanhar diariamente os casos clínicos do hospital na área de Animais de Produção e de Desporto, juntamente com o técnico responsável por esta área, o Dr. Miguel Quaresma, e um dos internos.
O balanço final é bastante positivo. O trabalho diário com os Médicos Veterinários desta área hospitalar permitiu-me adquirir conhecimentos da prática clínica veterinária nem sempre abordados durante as aulas, nomeadamente a nível do contacto com os proprietários.
O HVUTAD situa-se na Quinta dos Prados, na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, em Vila Real. A área de Animais de Produção e de Desporto deste hospital presta serviços veterinários numa lógica de consultas ambulatórias, em toda a região de Trás-os-Montes e Alto Douro, com maior incidência em Vila Real e concelhos limítrofes. Dispõe ainda de instalações adequadas ao internamento de animais e à realização de exames complementares.
Esta área hospitalar presta ainda serviços à vacaria, ao ovil, à pocilga e à cavalariça da UTAD, e apoio a aulas práticas de diversas disciplina de âmbito clínico da licenciatura de Medicina Veterinária nesta universidade.
A escolha deste tema deveu-se ao gosto pessoal por cirurgia.
Para melhor enquadrar o tema de cirurgias correctivas do tracto genital posterior na Égua e na Vaca, é descrita a anatomia do tracto genital posterior destes animais, bem como as principais alterações que ocorrem durante o parto.
2. CARACTERIZAÇÃO DA REGIÃO Trás-os-Montes e Alto Douro:
Esta antiga província portuguesa é uma das doze regiões administrativas criadas por uma reforma em 1936. Foram extintas com a entrada em vigor da Constituição de 1976, no entanto nunca saíram do vocabulário quotidiano dos portugueses, sendo mesmo das divisões do país com que mais os portugueses se identificam 34.
Limitada a Norte e a Leste pela Espanha, a Sul pela Beira Alta e a Oeste pelo Minho e Douro Litoral, é constituída por 31 concelhos, incluindo a totalidade dos do distrito de Bragança e Vila Real e alguns dos distritos da Guarda e de Viseu 34 (Imagem 1).
O clima desta região é um clima temperado continental, sendo mais frio nas zonas de serra e mais ameno ao longo do rio Douro. O seu relevo é caracterizado por terreno plano a Este, vales junto ao rio Douro e zonas montanhosas a Oeste, tendo como rochas
predominantes o granito, o xisto e o quartzo. As suas principais produções agrícolas são a amendoeira e a vinha, sendo de realçar a cultura do vinho do Porto (a região demarcada do vinho do Porto foi a primeira região demarcada do mundo) 33.
Imagem 1. Trás-os-Montes e Alto Douro 34.
É uma das regiões de Portugal com maior número de emigrantes e uma das mais desertificadas 34.
Vila Real:
O concelho de Vila Real é sede do distrito homónimo, na província de Trás-os-Montes e Alto Douro. Está rodeado pelas Serras do Marão e do Alvão, ocupando uma área de 377,7 Km2, distribuída por 30 freguesias 32 (Imagem 2). É atravessado pelos rios Corgo e Cabril, ambos com nascente no concelho 31.
Pela sua localização geográfica (as Serras do Marão e do Alvão actuam como barreiras naturais), Vila Real tem um clima de extremos: um Inverno longo e bastante rigoroso, frequentemente com temperaturas negativas, e um Verão muito quente. Os dias intermédios são raros, sendo as diferenças de temperatura bastante bruscas 35.
A agricultura continua a ocupar um lugar de destaque na economia local. A zona Sudeste encontra-se integrada na Região Demarcada do Douro, tendo no vinho generoso a sua principal produção 32.
Actualmente Vila Real vive uma fase de crescente desenvolvimento, a nível industrial, a nível comercial e dos serviços 32, 35.
3. CASUÍSTICA
Por Espécies Animais:
Do dia 1 de Março ao dia 20 de Julho de 2007, correspondente ao período de estágio, foram observados um total de 154 casos clínicos, que resultaram em 269 consultas. Destes, o maior número foi referente a bovinos e equinos (70 e 45 casos, respectivamente). Foram ainda observados ovinos (16), caprinos (5), suínos (12), asininos (3), mulas (2) bem como um caso de aves (frangos).
O gráfico seguinte mostra a distribuição percentual dos casos pelas diferentes espécies animais. 46% 10% 3% 8% 29% 1% 2% 1% bovinos ovinos caprinos suínos equinos asininos mulas aves
Gráfico 1. Casuística por Espécies Animais em percentagem.
Por Patologias:
As tabelas seguintes indicam as patologias diagnosticadas em cada espécie, bem como o número de casos de cada patologia.
Tabela 1. Patologias diagnosticadas em Bovinos.
PATOLOGIA Nº CASOS
sarna 1 abcesso subcutâneo no pescoço 1 abcesso no curvilhão 1 fractura da asa do ílio 1 Pele e Sistema
músculo-esquelético
laminite 1
pneumonia 8 Sistema
diarreia inespecífica 8 DAE 4 indigestão 4 timpanismo 3 reticulopericardite traumática 2 dilatação cecal 1 DAD 1 atresia do recto 1 Sistema digestivo parasitismo gastrointestinal 1 parto distócico 4 mamite clínica 4 retenção de secundinas 1 quisto folicular 1 metrite purulenta 1 prolapso vaginal (2º grau) 1 Sistema reprodutor
urovagina 1
hipocalcemia (2º grau) 3 Patologias
metabólicas cetose clínica 3
peritonite 2 infecção urinária 1 Outras patologias
listeriose (suspeita) 1
Maneio reprodutivo diagnóstico de gestação 7 Outras intervenções descorna cosmética 1
TOTAL 70 5 9 25 13 6 4 0 5 10 15 20 25 30 pele e sistema musculo-esquelético sistema respiratório sistema digestivo sistema reprodutor patologias metabólicas outras patologias
Gráfico 2. Casuística por Sistemas Orgânicos em Bovinos.
A maior parte dos casos clínicos em bovinos referiu-se a patologias do sistema digestivo (Gráfico 2), com principal incidência de casos de diarreia inespecífica em vitelos. De salientar ainda o registo de um vitelo que apresentava atresia do recto, confirmada por necrópsia após eutanásia.
Tabela 2. Patologias diagnosticadas em Pequenos Ruminantes.
PATOLOGIA Nº CASOS
feridas pelo corpo (ataque de cães) 1 pieira 1 míase (à volta dos cornos) e abcesso 1 Pele e Sistema
músculo-esquelético
abcesso no pescoço 1
broncopneumonia 1 Sistema
respiratório problemas respiratórios 1
parto distócico 3 toxemia gestação 2 prolapso vaginal 1 mamite 2 metrite/mamite 1 retenção placentária 1 Sistema reprodutor laceração do teto 1
Outras patologias listeriose (suspeita) 2 Maneio reprodutivo diagnóstico de gestação 1
Outras intervenções vacinação / desparasitação 1 TOTAL 21 4 2 11 2 0 2 4 6 8 10 12
pele e sistema musculo-esquelético
sistema respiratório sistema reprodutor outras patologias
Gráfico 3. Casuística por Sistemas Orgânicos em Pequenos Ruminantes.
Nos pequenos ruminantes a maior incidência foi de patologias do sistema reprodutor (Gráfico 3).
Tabela 3. Patologias diagnosticadas em Suínos.
PATOLOGIA Nº CASOS
mal rubro (forma cutânea) 2 Pele e Sistema
músculo-esquelético laminite 1 Sistema
respiratório pneumonia 2 Sistema digestivo diarreia 2
MMA 1 Sistema reprodutor parto distócico 1 colibacilose (suspeita) 1 colisepticemia (suspeita) 1 Outras patologias septicemia 1 TOTAL 12 3 2 2 2 3 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 pele e sistema musculo-esquelético
sistema respiratório sistema digestivo sistema reprodutor outras patologias
O reduzido número de casos clínicos de suínos não permite evidenciar nenhuma patologia. As mais frequentes foram pneumonias, diarreias e mal rubro (forma cutânea), com apenas dois casos cada uma (Tabela 3).
Tabela 4. Patologias diagnosticadas em Equinos.
PATOLOGIA Nº CASOS feridas únicas 6 várias feridas 2 hipersensibilidade à picada de insecto 2 hematoma traumático no flanco Esq. 1 Pele e Sistema
músculo-esquelético
abcesso no casco 1 Gráfico 4. Casuística por Sistemas Orgânicos em Suínos.
laminite 1 dermatofitose 1
broncopneumonia 1 COPD 1 infecção vias aéreas superiores 1 Sistema respiratório pneumonia 1 cólica 3 diarreia 1 Sistema digestivo parasitismo gastrointestinal 1 diagnóstico de gestação 5 castração 2 Maneio reprodutivo indução d estro 1 vacinação 7 vacinação / desparasitação 5 vacinação / desparasitação / registo 1 Outras intervenções chips de identificação 1 TOTAL 45 14 4 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16
pele e sistema musculo-esquelético
sistema respiratório sistema digestivo
Gráfico 5. Casuística por Sistemas Orgânicos em Equinos.
Nos equinos destacaram-se as patologias do sistema músculo-esquelético, com muitos animais que sofreram traumatismos (Gráfico 5). Alguns apresentavam uma única ferida, principalmente nos membros, a vários níveis, nomeadamente junto ao bordo coronário e no talão. Um animal apresentou-se com uma ferida bastante extensa no chanfro (Imagem 4). Os dois animais com várias feridas eram poldros, e um foi atacado por cães, o outro caiu.
Nesta espécie, as acções de profilaxia médica (vacinações e desparasitações) foram um importante motivo de consulta.
Imagem 5. Diagnóstico de gestação numa Égua. Imagem 4. Cavalo que se apresentou
com um ferimento extenso no chanfro, após cirurgia.
Tabela 5. Patologias diagnosticadas em Asininos.
PATOLOGIA Nº CASOS
várias feridas 1 fractura da cabeça fémur 1 Pele e Sistema
músculo-esquelético
laminite + sarna 1
TOTAL 3
Todas as consultas a asininos foram devidas a patologias do aparelho músculo-esquelético (Tabela 5).
Tabela 6. Patologias diagnosticadas em Mulas.
PATOLOGIA Nº CASOS Sistema musculo-esquelético laminite 1 Sistema respiratório COPD 1 TOTAL 2
Uma das mulas observadas apresentava doença pulmonar obstrutiva crónica e a outra laminite (Tabela 6).
Na única consulta feita a aves o diagnóstico clínico foi de doença de Marek, numa exploração familiar de frangos.
4. ANATOMIA DO TRACTO GENITAL POSTERIOR DE FÊMEAS
O aparelho genital feminino inclui gónadas pares, os ovários, que produzem os gâmetas femininos (bem como hormonas); os oviductos, que captam os óvulos libertados pelos ovários e os transportam para o útero; o útero, constituído por três partes distintas, a cérvix, o corpo e os cornos, e onde os óvulos fertilizados ficam retidos e são nutridos até que o desenvolvimento pré-natal esteja completo; a vagina, dividida em vagina propriamente dita e vestíbulo, e a vulva, a parte mais caudal 13. As vias posteriores, que compreendem a vagina, o vestíbulo e a vulva, servem como órgão copulador e segmento final do canal do parto 2.
Com excepção do vestíbulo, que se desenvolve a partir do seio urogenital, as vias genitais da fêmea derivam dos condutos paramesonéfricos (de Müller) embrionários 2. Nos ruminantes os ovários fetais sofrem uma descida mais considerável que nas outras espécies domésticas, pelo que os ovários maduros se localizam na parte mais caudal do abdómen, sendo os cornos uterinos puxados para trás 13.
A anatomia dos órgãos genitais femininos é intensamente influenciada pela idade, pela condição física e pela história reprodutiva 13.
Vagina:
A vagina é uma estrutura ímpar, constituída por duas partes. A parte cranial, a vagina no sentido restrito, estende-se desde o cérvix até à entrada da uretra e apenas possui função reprodutiva. A parte caudal, o vestíbulo, estende-se desde o orifício uretral até à vulva e combina funções urinárias e reprodutivas 13.
É um conduto relativamente longo, de parede fina, e embora o lúmen esteja normalmente fechado, pela aproximação das paredes dorsal e ventral, é notavelmente dilatável, quer em comprimento quer em largura 13.
Imagem 6. Tracto genital posterior de uma Vaca, aberto dorsalmente. (adaptado de Dyce, 1997) 13.
Ocupa uma posição mediana na cavidade pélvica, relacionando-se dorsalmente com o recto e ventralmente com a bexiga e a uretra 13.
A superfície é lisa mas circular, podendo formar pregas longitudinais. A intrusão da cérvix na parte cranial da vagina reduz o lume desta parte a um espaço em forma de anel (fórnix) 13, a flor desabrochada.
A junção da vagina com o vestíbulo é marcada em fêmeas virgens por uma prega mucosa transversal (hímen). Esta junção regional é menos distensível que as partes do tracto craniais e caudais a ela 13.
Vestíbulo:
O vestíbulo curva-se ventralmente em direcção aos lábios da vulva. No caso da égua, o chão é mais longo e inclina-se abruptamente para baixo, além do arco isquiático
13.
As suas paredes, menos elásticas que as do resto da vagina, ficam juntas em repouso, reduzindo o lúmen a uma fenda vertical. A uretra abre-se no chão, imediatamente caudal a qualquer indicação de que possa existir um hímen. Na vaca, a abertura uretral está associada a um divertículo suburetral. Mais caudalmente, apresentam-se as aberturas das glândulas vestibulares. Na vaca uma grande massa glandular de cada lado drena por um único ducto. Na égua, embora não haja glândulas vestibulares principais, inúmeras glândulas menores desembocam dentro de pequenas depressões, ordenadas em fileiras. A secreção mucosa produzida lubrifica a passagem do pénis durante o coito e do feto durante o parto, e o odor possui efeito sexualmente estimulante sobre o macho, no estro 13.
Além da abertura da uretra e das glândulas vestibulares, o vestíbulo contém ainda o clítoris, rodeado lateral e ventralmente pela fossa clitoridiana 14, e os músculos constritor do vestíbulo e constritor da vulva.
Vulva:
O vestíbulo abre-se para o exterior na vulva 13, localizada ventralmente ao ânus
14. Ao contrário dos primatas, os carnívoros e ungulados apenas possuem um par de
lábios. A comissura dorsal é arredondada e a ventral é pontiaguda e elevada acima do nível da pele que a rodeia. Na égua esta imagem inverte-se: a comissura ventral é que é arredondada e a dorsal pontiaguda 13.
Imagem 7. Aparelho genital da Vaca 38.
5. ALTERAÇÕES DURANTE O PARTO
Torna-se necessário tecer algumas considerações em relação ao parto, às alterações que ocorrem num parto normal, pois as patologias abordadas, normalmente, são consequência de problemas ocorridos durante o parto.
O parto é iniciado pelo cortisol fetal, que leva ao aumento da secreção de estrogénios e, como resultado, de prostaglandina, particularmente PGF2α, pelo útero 11.
A oxitocina também é importante para o processo do parto. Actua de forma sinérgica com a PGF2α, para promover a contracção do útero 11. Outra hormona importante no
parto é a relaxina. Esta hormona causa relaxamento dos ligamentos e músculos associados que rodeiam o canal pélvico. Na égua, uma área bem definida de músculos relaxados pode ser distinguida sobre a linha média do alto da garupa até à comissura ventral da vulva. Na vaca, os músculos posteriores ao quadril relaxam ao ponto de se ondularem quando o animal caminha, no período de 24 horas antes do parto 11.
O parto pode ser dividido em três fases 11, 18, embora não haja uma demarcação clara de cada uma, e estas se tornem um processo contínuo. A duração de cada fase é muito variável 18. Os principais acontecimentos estão indicados na tabela seguinte:
Tabela 7. Principais acontecimentos de cada fase do parto 18.
Primeira Fase
Relaxamento e dilatação da cérvix; Feto adopta a postura de nascimento; Começa a contracção uterina;
Corioalantóide entra na vagina.
Segunda Fase
Continua a contracção uterina; Feto entra no canal do parto; Começa a contracção abdominal; Âmnios entra na vagina;
Feto é expulso.
Terceira Fase
Perde-se a circulação placentária;
Ocorre deiscência e separação da placenta; Continua a contracção uterina e abdominal; Placenta é expulsa.
Antes do parto ocorrem várias alterações preparatórias, tais como o desenvolvimento mamário e o relaxamento dos ligamentos pélvicos. A ocorrência destas alterações varia muito entre animais, pelo que não são indicadores de confiança da hora exacta do parto 18.
Na Vaca:
As alterações externas mais importantes ocorrem a nível do úbere, vulva e ligamentos pélvicos. Com o aproximar do fim da gestação o úbere aumenta de tamanho e torna-se tenso, é visível colostro nos tetos, que se torna mais espesso e amarelo. Em fêmeas primíparas pode-se desenvolver edema subcutâneo craneal e caudalmente ao úbere. A vulva normalmente alonga-se e torna-se ligeiramente tumefacta e edematosa, contudo alguns animais não apresentam alterações vulvares. O relaxamento dos ligamentos pélvicos torna-se mais pronunciado com o aproximar do parto, e é o sinal mais fiável de um parto iminente. Como resultado, a base da cauda pode parecer levantada e os glúteos afundados. Em vacas gordas estas alterações são menos óbvias, mas o relaxamento dos ligamentos pode ser detectado por exame rectal. O tónus muscular da cauda é reduzido 24 horas antes do parto 18.
Na Égua:
Os sinais premonitórios do parto podem ser muito enganadores. Com o aproximar do parto ocorre desenvolvimento mamário, alongamento da vulva e relaxamento dos ligamentos pélvicos. Todo o processo de nascimento é mais rápido e mais violento que no caso da vaca. Qualquer distúrbio, incluindo a observação excessiva ou por estranhos, pode levar a égua a inibir o parto 18.
6. PRINCIPAIS ANOMALIAS ADQUIRIDAS COM RESOLUÇÃO CIRÚRGICA 6.1. LESÕES PERINEAIS
Introdução e Etiologia:
Durante a segunda fase do parto (a expulsão do feto) podem ocorrer lesões perineais, quer na égua quer na vaca, principalmente em fêmeas primíparas 3, embora possam ocorrer em todas as idades 20.
As lacerações perineais classificam-se pela sua profundidade e grau de destruição tecidular: perineais de primeiro, segundo e terceiro grau e em fístula rectovaginal 23. As lacerações superficiais da mucosa vaginal e/ou vulvar são de
primeiro grau, enquanto as que afectam toda a parede destes órgãos são de segundo grau
17, 23. As lacerações que envolvem toda a parede vaginal, vulvar, bem como a do recto, o
corpo perineal e o esfíncter anal, dão origem a uma abertura comum dos sistemas digestivo e genital e denominam-se lacerações perineais de terceiro grau 23. Estas últimas parecem ser das lesões perineais mais
frequentes em bovinos 15. A fístula rectovaginal envolve a vagina e o recto, mantendo-se no entanto o períneo e o ânus intactos (sem ocorrência de desgarros).
Os efeitos clínicos de uma laceração de terceiro grau são a contínua aspiração de ar para a vagina e a contaminação do lúmen vaginal por material fecal (Imagem 9). A pneumovagina, por sua vez, pode levar à acumulação de urina cranealmente ao orifício uretral (urovagina). Inevitavelmente, quer na vaca quer na égua, estes factores resultam numa grande contaminação bacteriana e infecção ascendente do tracto genital, e consequente infertilidade 3.
Imagem 9. Laceração perineal de 3º grau numa Égua 36. É visível grande
contaminação da vagina por fezes.
Em casos de fístula rectovaginal, o nível de contaminação da vagina depende da extensão da fístula 3.
Na égua as lacerações e as fístulas rectovaginais ocorrem com igual frequência. No caso da vaca as lesões perineais são quase sempre lacerações 17. Nesta espécie, as fístulas rectovaginais apenas ocorrem como um problema congénito associado a atresia
ani ou devido a correcções mal sucedidas de lacerações perineais. Por outro lado,
defeitos de segundo grau são comuns na vaca e raros na égua 3. Isto acontece porque o mecanismo de lesão perineal é diferente nas duas espécies 3, 17.
Na vaca, estas lacerações são quase sempre devidas a intervenção humana inapropriada durante o parto 17: extracção forçada de um feto de grande tamanho ou sem que a vagina esteja adequadamente dilatada e lubrificada 17, 23. Em partos não assistidos estas lesões são raras 17.
Na égua, normalmente a lesão inicial é a perfuração do tecto vaginal pelo membro anterior do feto, ocorrendo também perfuração do recto 3. Se o membro é
retraído permanece uma fístula 17, caso contrário pode ser forçado, possivelmente com a cabeça, pelo orifício anal, progredindo a lesão caudalmente e originando laceração perineal 3, 14, 17 (de terceiro grau).
A identificação precoce da alteração pode permitir recolocar os membros possibilitando um parto normal 3. No entanto, se o recto foi perfurado é conveniente incidir o períneo e o esfíncter anal, pois uma laceração perineal de terceiro grau é mais fácil de corrigir cirurgicamente que a fístula rectovaginal que se formaria 3. Em éguas submetidas a uma vulvoplastia de Caslick que não foi reaberta antes do parto, pode ocorrer laceração como acontece nas vacas 3.
Se for previsível que ocorra algum grau de laceração, é preferível realizar uma episiotomia 17.
Por vezes um estiramento suave dos lábios vulvares, por cima do feto, permite alargar suficientemente o canal de modo a permitir a extracção, mas é um processo moroso. Em muitos casos a demora conduz à morte do feto 17.
Tratamento:
As lacerações de primeiro e segundo grau podem tratar-se com antissépticos locais e pomadas emolientes. Os antibióticos sistémicos estão indicados em casos de vaginite necrótica. As indicações para a cirurgia são a extracção de gordura perivaginal necrótica e a correcção da má oclusão dos lábios vulvares, mediante episioplastia 23.
As lacerações de terceiro grau podem ser corrigidas de imediato com algum sucesso. Se não o forem, a cirurgia só deve ser feita passadas 4 a 6 semanas 17. Os tecidos lesionados estão edematosos, necrosados e altamente contaminados, pelo que tentar reparar o defeito antes deste período implica o fracasso da cirurgia 30. Na égua, por vezes há prolapso da bexiga após a lesão, mas é facilmente resolvido. Durante este período não é necessário nenhum tratamento, excepto, talvez, profilaxia antitetânica na égua 3.
Correcção de Lacerações Perineais de Terceiro Grau 1. Técnica de Götze:
Durante vários anos a reconstrução cirúrgica do períneo foi baseada na técnica descrita por Götze em 1938. Nesta técnica, após desbridamento das superfícies mucosas, o tecido restante entre o recto e a vagina é mobilizado e fixo tão caudalmente quanto possível para separar as duas cavidades. De um modo geral os resultados eram bons, mas a dor pós-cirúrgica era considerável e por vezes levava a impactação pela relutância em defecar 3.
2. Técnica de Aanes:
Esta técnica suplantou a de Götze 3. Aanes (1964) descreveu-a em duas fases: a primeira consistindo na dissecação e reconstrução do septo recto-vaginal, a segunda na dissecação e reconstrução do corpo perineal 30, realizada 2 a 4 semanas depois. Neste período de cura do septo recto-vaginal, o animal consegue defecar mais facilmente devido ao orifício anal aumentado, diminuindo a possibilidade de impactação rectal e tenesmo, que levaria a deiscência e fistulação da sutura.
No entanto a cirurgia pode ser realizada de uma só vez. As vantagens são o facto de ser uma única intervenção e, consequentemente, os menores cuidados pré e pós-operatórios e o menor tempo de hospitalização 3.
Preparação:
O maneio dietético aplicado nos equinos para tornar as fezes mais moles geralmente não é necessário no gado, pois as fezes são suficientemente moles para
evitar impactação 17. Na égua está indicada dieta de feno nos três dias anteriores à cirurgia e jejum desde a véspera 30.
A descrição que se segue é referente à égua, mas pode ser adaptada à vaca. Após contenção do animal é administrada uma anestesia epidural. A cauda é então desviada e presa, as fezes são removidas do recto e da vagina, e a região perineal é lavada e desinfectada com um antisséptico suave. Por fim aplica-se iodo-povidona em spray 17, 30.
O campo cirúrgico é exposto recorrendo a afastadores ou duas suturas temporárias de cada lado da laceração 30 (Imagem 10 A).
Técnica:
1ª tempo:
É feita uma incisão no tecido cicatricial do que resta do septo recto-vaginal, que se continua caudalmente ao longo da junção da mucosa rectal e vaginal, até ao nível da comissura dorsal da vulva 30 (Imagem 10 A). Em seguida disseca-se ao longo da incisão de modo a libertar dois “flaps” de cada lado que se podem juntar e suturar sem tensão 17. Os “flaps” ventrais reconstroem o tecto da vagina e os dois dorsais reconstroem o chão do recto 17.
O tecto da vagina é suturado com catgut crómico nº 1. Começando cranealmente, usa-se uma sutura de colchoeiro horizontal contínua de modo a inverter a mucosa vaginal (Imagem 10 B). Usa-se o catgut porque os fios absorvíveis sintéticos prendem nos tecidos, especialmente a mucosa vaginal 30.
Uma segunda linha de sutura de poliglactin 910 (Vicryl ® ) nº 2 é colocada entre a parede do recto e da vagina (Imagem 10 B). É basicamente uma sutura em bolsa de tabaco, que atravessa a submucosa rectal, o tecido perivaginal, e a submucosa vaginal, de ambos os lados, numa volta comum 30.
Quando as suturas interrompidas são colocadas, tão caudalmente quanto foi a do tecto vaginal, a sutura de colchoeiro horizontal contínua de catgut é retomada e a mucosa vaginal é suturada em direcção caudal, para a comissura dorsal da vulva. As suturas interrompidas de poliglactin 910 são continuadas na mesma direcção. Este método evita o estreitamento do lúmen rectal 30.
Imagem 10. Técnica de Aanes: 1º tempo 18. A: linha de incisão no septo recto-vaginal; B: linhas de
sutura para a reconstrução do septo rectovaginal; C: aspecto final em esquema.
2ª tempo:
O tecido epitelial recentemente formado deve ser removido. É feita uma incisão que começa na margem craneal do corpo perineal, continua-se perifericamente ao longo do tecido cicatricial até à comissura dorsal da vulva, formando dois lados de um triângulo. É feita uma incisão no lado oposto, e removida uma camada epitelial superficial, criando duas superfícies triangulares em carne viva. A pele do períneo é dissecada e reflectida lateralmente para permitir a sutura sem tensão 30 (Imagem 11 A).
Aplicam-se pontos simples isolados de poliglactin 910 número 1 nas camadas mais profundas do corpo perineal. Esta sutura completa-se com uma sutura simples interrompida de nylon ao longo dos bordos epiteliais do recto. Estas suturas são feitas alternadamente até a reconstrução perineal estar completa 30 (Imagem 11 B).
Uma porção dorsal dos lábios vulvares é removida, como na cirurgia de Caslick para a pneumovagina. A pele do períneo e lábios vulvares é fechada com nylon 30.
Vicryl
Nylon
Imagem 11. Técnica de Aanes: 2º tempo 18. A: incisão e dissecação da zona a suturar; B: linhas de
Pós-operatório:
Imediatamente após a cirurgia é restituída a dieta normal à égua. Administram-se antibióticos durante 5 dias e as suturas no períneo e lábios da vulva são retirados 14 dias depois da cirurgia 30.
A não ser que a abertura vulvar seja demasiado reduzida, os partos seguintes ocorrem normalmente, sem risco de laceração ou necessidade de episiotomia, quer na vaca quer na égua 3.
As complicações incluem deiscência, abcedação e celulite, constipação e formação de fístula. Pode ocorrer pneumovagina 30.
Esta técnica admite variações, nomeadamente nos padrões de sutura usados. No entanto é importante não penetrar o recto ou a vagina, o que poderia levar a contaminação e insucesso da cirurgia 17.
Correcção da Fístula Rectovaginal
Uma simples fístula rectovaginal é mais difícil de corrigir que uma laceração de terceiro grau 3.
Aanes recomenda que estas lesões sejam transformadas em lacerações de terceiro grau e corrigidas como tal 3. No entanto, a não ser que a fístula seja muito profunda, pode ser satisfatoriamente exposta por uma episiotomia na comissura dorsal que se estende cranealmente por baixo do esfíncter anal e do chão do recto, para além da fístula. A membrana mucosa rectal que delimita a lesão pode então ser seguramente invertida com suturas colocadas transversalmente na submucosa. A episiotomia é reparada de forma convencional 3.
6.1.1. PREVENÇÃO DE LACERAÇÕES PERINEAIS: A EPISIOTOMIA
A episiotomia é uma incisão cirúrgica da vulva para evitar que esta se rasgue irregularmente durante o parto podendo envolver o recto.
Este alargamento cirúrgico da abertura vulvar pode estar indicada em fêmeas primíparas, e geralmente é necessário em animais submetidos a cirurgia vulvar 20. Deve ser realizado em distócias, por imaturidade ou falta de relaxamento, em que é óbvio que vai haver algum grau de laceração vulvar 19.
Técnica:
Durante o parto, incide-se o lábio da vulva em direcção dorsolateral, começando uns 3 cm abaixo da comissura dorsal (Imagem 12). A incisão através da pele e mucosa vestibular é suficientemente larga e profunda para permitir o parto.
A ferida deve ser suturada nas 4 horas pós-parto 20. Após infiltração com um anestésico local, faz-se uma sutura de colchoeiro vertical modificada com material não absorvível 17. O primeiro ponto é dado na união mucocutânea, aplica-se uma ligeira tracção em direcção ventrolateral, e em seguida aplicam-se mais pontos isolados que devem atravessar todas as camadas, incluindo a mucosa vestibular 20 (Imagem 13).
Imagem 12. Técnica de Episiotomia 18,
numa Vaca.
Imagem 13. Sutura da Episiotomia 20,
Pós-operatório:
A administração de antibiótico é opcional, mas reduz a possibilidade de abcedação 17.
6.2. PNEUMOVAGINA Introdução:
Pneumovagina é a aspiração involuntária de ar para a vagina, de modo que esta se apresenta cronicamente distendida 8.
Resulta de uma conformação vulvar anormal que impede a correcta oclusão da vulva, e pode implicar a infecção do tracto genital 3, 20. Observa-se em éguas de todas as idades 20, embora seja mais comum em éguas velhas, multíparas 3. É factor predisponente de urovagina, e, tal como esta, resulta em infertilidade 3, 42.
Etiologia:
A conformação vulvar anormal pode ser congénita, o que é raro, ou adquirida, devido a dilatação pelos sucessivos partos, a lesões durante o parto, ou ainda a emagrecimento muito marcado ou obesidade 3, 19.
Em algumas éguas ocorre apenas durante o estro, quando os tecidos perineais estão mais relaxados 3.
Para haver entrada de ar, a pressão intravaginal tem de ser menor que a atmosférica. Esta diferença de pressão é maior em cavalos que em póneis, pelo que nestes a pneumovagina é rara 14.
Diagnóstico:
O ruído da entrada e saída de ar, particularmente a trote, é característico 7, 14, no entanto nem sempre é constante ou perceptível.
A palpação transrectal da vagina cheia de ar, que pode ser expelido, confirma o diagnóstico 3.
O exame citológico e histológico do endométrio pode revelar um elevado número de neutrófilos e eosinófilos, indicativos de endometrite, cervicite ou
vaginite 3. Imagem 14. Deficiente
Tratamento:
Antes do tratamento cirúrgico é importante controlar a infecção 20.
A cirurgia correctiva de Caslick (1937) funciona na maioria dos casos 3, 19. No entanto não é eficiente se a deformação primária é o ângulo da superfície vulvar relativamente à vertical. Neste caso deve ser feita uma ressecção perineal (método de Pouret, 1982) para conseguir uma conformação vulvar satisfatória 3.
Estão descritas três técnicas principais, aqui referidas para a égua:
1. Método de Pouret
Sob anestesia epidural, e após desinfecção do períneo 14, seccioná-lo
horizontalmente, entre a vulva e o ânus, e depois dissecar o tecido entre os dois órgãos, 8 a 12 cm 7, 19, tendo o cuidado de não perfurar o recto ou a vagina. A incisão é suturada transformando-a numa vertical 14. Esta separação permite à vulva uma posição mais vertical 7, 19.
Imagem16. Método de Pouret 7. Após a cirurgia a
vulva adquiri uma posição mais vertical. Imagem 15. Método de Pouret 14. a: relação
da vulva com o ânus; b: linha de incisão entre a vulva e o ânus; c: dissecação; d: sutura da incisão transformando-a numa vertical.
2. Vulvoplastia de Caslick
Consiste em reduzir a abertura da vulva de modo a evitar a aspiração de ar e, consequentemente, a possibilidade de infecção e inflamação do tracto urogenital 19.
Preparação:
O animal deve ser contido num tronco. Deve ser feita uma bandagem em volta da cauda e esta deve ser presa numa posição elevada. As fezes são removidas do recto, e o períneo, os lábios da vulva e a entrada do vestíbulo são limpos e desinfectados com um antisséptico suave. É feita uma anestesia local: cada lábio vulvar é infiltrado com aproximadamente 5 ml de lidocaína a 2% 7, 19, 30.
Com a ajuda de pinças colocadas nos dois lábios e na comissura dorsal, o campo cirúrgico é exposto.
Técnica:
A intervenção cirúrgica consiste em remover uma tira de mucosa (aproximadamente 3 mm) na junção mucocutânea de cada lábio vulvar 30 desde a comissura dorsal até um nível abaixo da base óssea da pélvis 7, 14, 19. Um erro comum é remover demasiado tecido 30. As margens da ferida assim formada são juntas com uma sutura simples interrompida de material não reabsorvível como nylon ou polipropileno 2/0 monofilamentar 7, 19, 30. Uma modificação desta técnica consiste no uso de agrafos cutâneos para suturar os bordos externos (estes, além da
rapidez de execução, garantem uma sutura estanque) 7. Para evitar tensão excessiva na parte mais ventral da linha de sutura, pode usar-se fita umbilical estéril para dar um ponto profundo (após infiltração local) antes do acasalamento 30.
Pós-operatório:
Geralmente não é necessária antibioterapia tópica nem sistémica. As suturas podem ser retiradas em 7 a 10
dias 30. Imagem 17. Ponto
profundo com fita umbilical 30.
Imagem 18. Vulvoplastia de Caslick 14. a: indicação do nível da base óssea
da pélvis; b e c: infiltração com lidocaína a 2%; d e e: remoção de uma tira de mucosa da junção mucocutânea de cada lábio vulvar; f: sutura.
3. Episioplastia
Esta técnica é uma extensão do conceito da cirurgia de Caslick 29: não só se diminui a abertura vulvar (em 30-50 %) como também se baixa o tecto vestibular, ao remover a mucosa das partes dorsal e dorsolaterais do vestíbulo 20. Está indicada em casos mais graves 14, em que está comprometida a função dos músculos constritores da vulva e do vestíbulo 29.
Preparação:
A preparação do animal é igual à descrita na técnica de Caslick, e a anestesia também pode ser por infiltração local, embora a anestesia epidural seja preferível. Pode ser necessário algum grau de tranquilização 20 (a combinação de xilazina e butorfanol tem sido útil) 29.
Técnica:
Começa por se marcar, nos lábios vulvares, o ponto onde vai ser a nova comissura dorsal da vulva. Após exposição do vestíbulo, com pinças ou pontos de
sutura, faz-se uma incisão desde um ponto no tecto do vestíbulo, 3 a 6 cm caudalmente à união vestibulovaginal até à marca feita em cada lábio vulvar. Em seguida incidem-se a comissura dorsal e a junção mucocutânea dos lábios 20 (Imagem 19). Toda a mucosa assim delimitada é dissecada e removida 20, 29. Esta dissecção deve ser cuidada para não atingir o recto (se isso acontecer o defeito deve ser corrigido invertendo os bordos para o
lume). Os bordos horizontais, direito e esquerdo, da ferida são então suturados mediante pontos isolados de material reabsorvível que se iniciam cranealmente. Depois de 3-4 nós, aplicam-se pontos isolados dorsalmente a esta linha de sutura para aproximar as superfícies dissecadas 20, 29. A sutura completa-se alternando os pontos na mucosa e no plano dorsal. A pele do períneo e da vulva também é fechada com pontos soltos de material não reabsorvível (como na cirurgia de Caslick) 20, 29 (Imagens 20 e 21).
Imagem 19. Linhas de incisão numa Episioplastia 29.
Imagem 20. Sutura de colchoeiro horizontal
Realiza-se uma sutura de colchoeiro horizontal profunda através do corpo perineal reconstruído 29 (Imagem 20).
eve ser instituída antibioterapia sistémica durante três dias 29.
tirados passados 10 a 12 dias 29, mas a cura funcional total
ocorre a 20, 29.
tir que a redução não é excessiva de modo a causar disúria ou impedir a monta natural, se for caso di
egular da vulva 20, 29.
peração fácil de realizar, pelo que por vezes é abusivamente praticada. Segundo Pycock, 1997, muitas éguas são desnecessariamente submet
Pós-operatório: D
Os pontos são re
em 4-8 semanas, durante as quais a cópula não deve ser permitid
Ao realizar uma vulvoplastia ou uma episioplastia, é importante garan sso.
No momento do parto é necessário realizar uma episiotomia para prevenir a laceração irr
A vulvoplastia é uma o
idas à cirurgia de Caslick: esta deve ser reservada para corrigir defeitos vulvares e não porque uma égua falha uma gestação 3.
6.3. UROVAGINA Introdução:
Urovagina, ou refluxo vesicovaginal, refere-se à acumulação de urina na porção anterior da vagina (Imagem 22). Esta patologia afecta quer a vaca quer a égua, geralmente fêmeas multíparas, e origina vaginite e cervicite, podendo ainda a inflamação progredir para o útero causando endometrite. É uma causa conhecida de infertilidade 3, 42, 44.
Tem-se observado um aumento da prevalência desta patologia em vacas, parecendo haver maior predisposição de determinadas raças, particularmente Charolais e Holstein 3, 42.
Etiologia:
A acumulação de urina resulta de alterações na conformação anatómica da vulva ou do tracto urogenital, quer tenham origem congénita, sejam resultado de partos distócicos ou da idade e de um elevado número de partos 42.
São causas de refluxo vesicovaginal todas as que originam vaginas inclinadas ventro-cranealmente 42, bem como factores que afectam a integridade do esfíncter vulvar ou vestibulovulvar (aproximadamente 70% das vacas que apresentam este problema têm uma conformação vulvar defeituosa) 42. A má oclusão dos lábios vulvares origina pneumovagina, que predispõe a urovagina 3, 42. A perda de funcionalidade dos músculos constritores da vagina e da constrição himenial, devido a um parto distócico ou a um elevado número de partos, também permite o refluxo caudal da urina 42.
Há casos de urovagina e pneumovagina que só aparecem durante o estro, devido ao relaxamento dos tecidos
vaginais, ligamentos, etc., por efeito dos estrogénios 42. Por vezes ocorre urovagina transitória pós-parto, que normalmente se resolve após involução uterina 3.
Diagnóstico:
O diagnóstico é feito por exploração vaginal 42 (com espéculo vaginal), preferencialmente durante o estro.
O líquido acumulado na vagina é mais fluido que o muco originado durante o estro, de cor mais amarelada e em maior quantidade 42 (Imagem 22). Análises bioquímicas revelam a presença de creatinina, ureia e cristais de carbonato de cálcio 42 (mais frequentes), bem como pH alcalino.
Tratamento:
O tratamento deve ser instituído o mais cedo possível, pois em casos crónicos pode ocorrer degenerescência endometrial permanente e infertilidade persistente 29.
Para as éguas estão descritas cinco técnicas cirúrgicas: a técnica de Monin (1972), que consiste na translocação da prega uretral, a técnica de Brown (1978), a técnica de Shires (1986) e a técnica de Mckinnon (1988), que produzem um prolongamento da uretra, e ainda o método de Pouret (1982), que modifica a relação da vulva com o ânus 42, por ressecção perineal 3.
Embora alguns autores refiram que nenhuma tem resultados satisfatórios (Arthur, 1996), nas vacas estão descritas duas técnicas de uretroplastia: uma consiste no prolongamento cirúrgico da uretra e a outra na criação de uma prega transversa
cranealmente ao meato urinário, de forma a impedir o refluxo da urina 42. Nesta técnica, forma-se uma prega craneal ao meato urinário que se mantem por pontos em U horizontais, simples ou contínuos, de material não reabsorvível, na base da prega 42. Estes pontos serão retirados algum tempo depois. Há autores que recomendam complementar esta técnica com uma episioplastia (descrita anteriormente) 42.
Por vezes a urovagina está associada a pneumovagina. Nestes casos, a resolução
cirúrgica desta resolveria também a primeira. O problema é que a urovagina pode
não ser secundária. Se assim for, não só não é resolvida pela episioplastia como esta técnica impede a realização de outras técnicas para corrigir da urovagina 42.
Em seguida descrevem-se as principais técnicas usadas para a resolução desta condição. As duas modalidades de uretroplastia estão descritas para a égua, embora sejam aplicáveis à vaca, a cerclage da constrição himeneal está descrita para a vaca.
1. Uretroplastia
A uretroplastia por recolocação caudal da prega transversa (técnica de Monin) consiste na sutura da prega transversal caudalmente e por cima do orifício uretral externo, criando uma extensão uretral 29. A prega fica com forma de V, com o vértice mais cranial, a não mais de 2 cm do chão vestibular 30. Em éguas com elevado declive vaginal esta técnica não se revela eficaz 30.
Alternativamente, pode ser criado um canal que prolonga a uretra até à junção mucocutânea, de modo a que a urina vá para o exterior. Esta técnica é preferível à de Monin, e Brown (1978) refere que foi um sucesso em 16 de 18 éguas 29.
Preparação:
A cirurgia é feita com o animal em pé 29, convenientemente contido e sob anestesia epidural.
As fezes são retiradas do recto, a cauda é envolvida e presa numa posição elevada. A área perineal é cirurgicamente preparada, e um cateter é introduzido na bexiga para evitar contaminação do campo cirúrgico com urina 29.
Os lábios vulvares são afastados pelo uso de afastadores ou pontos de sutura 29. Técnica:
Realiza-se uma incisão em forma de “V”, que se inicia lateralmente à abertura da uretra, se continua cranealmente a esta para o outro lado 42, e depois caudalmente, de ambos os lados do chão do vestíbulo até 1-3 cm da junção mucocutânea dos lábios vulvares 19, 42. Segue-se uma dissecação profunda da mucosa, dorsal e ventralmente, para libertar dois “flaps” de cada lado. São então feitas três linhas de sutura separadas, contínuas, com fio 2/0 de polipropileno, a nível médio: os dois “flaps” ventrais da mucosa são suturados com os bordos invertidos e formam o tecto da nova uretra (Imagem 23), os dois dorsais são suturados com os bordos evertidos e formam o chão da nova vagina (Imagem 24), faz-se também uma sutura na submucosa entre estes dois planos 19, 42 (esta opcional) 19, 29.
É importante que a dissecação seja suficientemente profunda para evitar excessiva tensão nas linhas de sutura, e que estas sejam cuidadosamente efectuadas de modo a evitar a formação de uma fístula, com a passagem de urina 42.
Imagem 23. Aposição dos “flaps” ventrais 29. É
formado o tecto da nova uretra.
Imagem 24. Aposição dos “flaps” dorsais 29.
Pós-operatório:
O cateter é retirado no final da cirurgia, ou pode permanecer colocado durante alguns dias 42. Está indicada terapia antibiótica e anti-inflamatória, bem como monitorização por exame rectal para assegurar que a bexiga se está a esvaziar correctamente. As suturas não são removidas, mas a sua permanência não foi associada a consequências adversas.
2. Cerclage da constrição himenial
Trata-se de um novo método proposto recentemente, que se revela mais simples e com melhores resultados que os anteriormente descritos 42.
Estudando a fisiologia da micção na vaca podemos observar que para evitar o refluxo urinário existem dois mecanismos. Um é a postura que o animal adopta ao urinar, arqueando a coluna lombar, descendo a parte caudal da pélvis, flexionando as extremidades posteriores e levantando a cauda. Este mecanismo mantém-se activo nas vacas problema, excepto naquelas que sofreram graves traumatismos no parto. O outro mecanismo é a elevação da parte craneal do vestíbulo vaginal (imediatamente craneal ao meato urinário externo), pelo músculo vestibular, no momento de urinar. Este músculo pode perder o tónus como consequência de um ou vários partos problemáticos. Além disso, esta zona da constrição himenial pode estar muito distendida, pelo mesmo motivo, e isto faz com que o músculo, mesmo estando funcional, não seja suficiente para isolar a vagina do meato urinário 42.
O novo método consiste na reconstrução da constrição himenial, o que origina uma redução da abertura vaginal semelhante à que se encontra nas novilhas virgens e que origina uma separação quase total do vestíbulo vaginal da vagina propriamente dita, solucionando a urovagina e a possível pneumovagina associada 42.
Preparação:
A anestesia é feita com uma injecção epidural de lidocaína a 2%. A ampola rectal deve ser esvaziada, e a região perineal convenientemente lavada e desinfectada com clorhexidina ou uma solução iodada. Um ajudante, com o auxílio de pinças, mantém os lábios vulvares abertos, de modo a expor o campo cirúrgico. Isto pode também ser feito recorrendo a afastadores ou pontos de sutura. A uretra deve ser cateterizada 42.
Técnica:
Realiza-se uma incisão horizontal de 5 mm na parte caudal da constrição himenial às “quatro horas” e introduz-se nela uma agulha de 10 cm de 1/4 de círculo, montada com polidioxanona número 1. A agulha sai às “oito horas”, passando entre a uretra e o chão da vagina. Reintroduz-se neste ponto e sai às “doze horas”, onde se volta
a introduzir para sair na incisão inicial, às “quatro horas”. É importante palpar com a mão esquerda enquanto se avança a agulha com a direita (cirurgiões destros), para evitar perfurar a uretra ou o recto. De seguida faz-se um nó de modo que a abertura vaginal só permita a passagem de dois dedos. O nó deve ficar escondido na mucosa, como o resto do fio. A sutura deve ser suficientemente profunda para evitar que a mucosa se rasgue passado pouco tempo, o que implicaria o insucesso da cirurgia 42.
6.3.1. CASO CLÍNICO
A técnica descrita anteriormente foi aplicada numa vaca da vacaria da UTAD, à qual foi diagnosticada urovagina.
Tratava-se de uma vaca de raça Holstein-Frísia, com cerca de 4 anos de idade. Depois do segundo parto, há quase um ano e meio, não voltou a ficar gestante. Foram feitas várias inseminações artificiais, sempre sem sucesso.
O exame do aparelho reprodutor revelou a acumulação de uma quantidade significativa de urina na vagina.
Tratamento:
Após o diagnóstico da urovagina, esta foi corrigida recorrendo à técnica da cerclage da constrição himeneal. As fotografias seguintes relatam a cirurgia.
Depois da tricotomia e preparação asséptica da zona sacrococcígea, foi feita uma anestesia epidural baixa com lidocaína 2% (Imagens 25 e 26).
Imagem 25. Preparação da zona sacrococcígea para administração da anestesia epidural.
As fezes foram retiradas do recto, e a vulva e região perineal foram lavadas e desinfectadas com clorhexidina (Imagem 27). A uretra foi cateterizada para evitar a contaminação do campo cirúrgico com urina, e para evitar que esta fosse incluída na sutura. (Imagem 28).
Imagem 27. Região perineal lavada e
desinfectada. Imagem 28. Cateterização da uretra.
Com o auxílio de pinças, dois ajudantes mantêm os lábios vulvares abertos expondo o campo cirúrgico. A imagem 29 é uma fotografia da vagina antes da intervenção, as fotografias seguintes (Imagens 30 a 33) correspondem à execução da técnica. De notar que com uma mão se palpa e com a outra se dão os pontos. A imagem 34 corresponde ao aspecto final da vagina.
Imagem 29. Aspecto da vagina antes da
Imagem 31. Execução da técnica. Confirma- -se que os pontos estão no local certo.
Imagem 32. Execução da técnica. São dados mais pontos.
Imagem 33. Execução da técnica. No fim são dados nós para fechar a sutura.
Imagem 34. Aspecto da vagina no final da cirurgia.
Evolução do caso:
Fez-se o acompanhamento do caso durante cerca de 3 meses (até ao momento). Embora em muito menor quantidade, ainda ocorre alguma acumulação de urina na vagina.
6.4. PROLAPSO VAGINAL Introdução:
Prolapso é a descida de um órgão, ou parte dele 8, da sua posição normal.
O prolapso vaginal começa pela formação de uma dobra no chão da vagina, imediatamente craneal à união vestíbulo-vaginal. O incómodo causado por esta eversão, juntamente com a irritação e a inflamação da mucosa exposta, provocam uma distensão e agravamento do prolapso. Por fim, toda a vagina pode estar prolapsada e o colo do útero ser visível na zona mais caudal do prolapso. A bexiga ou ansas intestinais podem estar contidas na vagina prolapsada 2.
Afecta principalmente a vaca, a ovelha e a porca, sendo menos comum na égua e na cabra 18. Tipicamente é uma condição de ruminantes na fase final da gestação 3 (no último trimestre) 2. Também pode ocorrer no pós-parto, ou mesmo sem qualquer relação com a gestação ou o parto 2.
Os prolapsos vaginais são recorrentes. Nas sucessivas gestações, aparecem cada vez mais cedo e são cada vez mais severos, pelo que se torna aconselhável refugar as vacas 17, 46.
Etiologia:
O prolapso ocorre devido ao relaxamento excessivo dos tecidos pélvicos antes do parto, e ao aumento da pressão intra-abdominal 18. Embora a sua causa exacta não seja conhecida, há vários factores importantes no desenvolvimento desta condição 3.
Factores predisponentes:
Nos bovinos, os prolapsos vaginais são mais frequentes em determinadas raças: Hereford, Santa Gertrudis e Holstein, sendo que na raça Hereford está comprovada a componente genética 3, 17, 18, 23. Nos ovinos as raças mais predispostas são Kerry Hill e Romney Marsh 2.
São mais afectadas fêmeas pluríparas, pelo que a idade, as sucessivas gestações e a perda de elasticidade muscular que implicam predispõem à ocorrência de prolapsos
3, 18.
Outro factor importante é o elevado nível de estrogénio. Este pode ser devido a produção endógena (nos últimos dois a três meses da gestação a produção pela placenta é maior) 17, a um excesso de estrogénio na dieta, nomeadamente pela presença de alguns trevos, ou a administração de componentes estrogénicos, geralmente na forma de implamtes promotores do crescimento 2, 3, 18. Altas concentrações de estrogénio levam ao relaxamento dos ligamentos pélvicos e das estruturas anexas 17.
A frequência de prolapsos é maior em animais estabulados do que em animais de pastoreio, o que indica a falta de exercício físico como um factor a ter em conta 2, 3.
Também predispõem ao prolapso as lesões prévias dos tecidos, a ingestão de grandes quantidades de forragem de má qualidade, o excesso de gordura perivaginal, gestações gemelares e timpanismo ruminal 3, 18, 23.
Sinais Clínicos:
O prolapso identifica-se pela presença de uma formação avermelhada e cilíndrica a nível dos lábios vulvares 39, que corresponde à eversão da vagina com exposição da superfície mucosa 18.
Os prolapsos vaginais são classificados atendendo à duração, severidade e prognóstico 17. Num prolapso de primeiro grau só há protusão do chão da vagina, e apenas quando a vaca está deitada (o prolapso desaparece quando esta se levanta) 17, 23. A irritação constante e a dessecação conduzem, na maioria dos casos, a uma eversão constante da mucosa vaginal 23.
Nos prolapsos de segundo grau o chão da vagina está constantemente prolapsado, e nos de terceiro grau há exposição da vagina e da cérvix. O prognóstico é reservado 17.
Um prolapso de quarto grau implica uma duração maior, e normalmente necrose da mucosa vaginal exposta e aderências entre tecidos perivaginais, pelo que o prognóstico se torna muito reservado 17.
Imagem 35. Prolapso vaginal 46
numa Vaca. Imagem 36. Prolapso vaginal (esquema)
16.
Quanto mais longe do parto o prolapso ocorre, mais severo tende a tornar-se, pois a gestação avançada acentua a condição 3.
O órgão exposto é vulnerável a traumatismos e infecções 18. A irritação constante leva a contracções e esforços de expulsão, que aumentam o grau do prolapso
3. Trombose, ulceração e necrose do órgão prolapsado, associadas a toxémia e
contracções severas, levam a anorexia, rápida deterioração da condição corporal, e ocasionalmente morte 3.
O parto ou o aborto aliviam a condição, e podem levar à rápida recuperação do animal 3.
Tratamento:
Os objectivos são o retorno dos tecidos à sua posição normal, a manutenção da vagina na sua posição normal, e conseguir que o parto ocorra sem obstáculos 23.
O tratamento depende da severidade do prolapso. Pode ser suficiente elevar o terço posterior e recolocar o prolapso, em casos ligeiros e intermitentes, ou podem ser necessárias suturas de retenção 18.
Sob anestesia epidural, a massa prolapsada é lavada, lubrificada (a glicerina proporciona lubrificação e reduz a congestão e o edema por acção osmótica) 2, e recolocada mediante massagens 3,17, 18, 23. A anestesia epidural não só dessensibiliza a
esvaziar a bexiga, se esta está cheia e contida na massa prolapsada 2, 23. Se há lesões graves ou necrose da mucosa, deve ser feita uma ressecção submucosa antes de recolocar a vagina 16.
Em prolapsos ligeiros, em que a vagina sofreu poucos danos, e especialmente se o parto está próximo, este tratamento pode ser suficiente. Particularmente se a vaca for estabulada num plano inclinado, que permita manter o terço posterior mais elevado 3, 18.
Para manter a vagina na posição normal são realizadas suturas de retenção. Estão descritos vários padrões de sutura dos lábios vulvares 2, 18, 23, no entanto a sutura descrita por Bühner (1958) é uma das mais eficazes 2, 3, 23.
1. Sutura de Bühner
Sutura em bolsa de tabaco bastante larga, profundamente implantada no tecido subcutâneo que rodeia a vulva, que simula a acção do músculo constritor do vestíbulo 23,
30. É um método simples e eficaz na retenção de prolapsos vaginais e uterinos 30, tanto
em vacas como em ovelhas.
É necessário uma agulha especial (agulha perivaginal de Bühner), e fita de sutura perivaginal 30.
Técnica:
Para facilitar a introdução da grande agulha, a cerca de 3cm da comissura ventral da vulva é feita uma incisão vertical de 2 cm 17. Pode ser feita outra incisão entre a comissura dorsal da vulva e o ânus 3, 30. A agulha é introduzida na incisão ventral e dirigida dorsalmente, lateral à vulva, tão profundamente quanto
possível 17, 30. Imagem 37. Sutura de Bühner 30. a: prolapso vaginal de uma
Uma mão é colocada na vagina para guiar a agulha 30. A agulha deve sair entre a comissura dorsal da vulva e o ânus (ou na incisão dorsal, se esta tiver sido feita) (Imagem 37 b). A fita de sutura é então presa no olho da agulha e puxada até sair pela incisão ventral 17. A fita é retirada da agulha, e esta é novamente introduzida na incisão ventral e dirigida até à incisão dorsal, agora pelo lado oposto. A outra ponta da fita é presa na agulha e puxada como se tinha feito do outro lado (Imagem 38 a). A fita agora rodeia a vulva, com as duas pontas a emergirem na incisão ventral da pele 3, 30.
A fita é apertada (Imagem 38 b) de modo que possam ser introduzidos dois ou três dedos 17, 30.
As incisões feitas podem ser fechadas com uma sutura simples interrompida de material não absorvível, para diminuir as hipóteses de infecção secundária em redor da fita 30.
Imagem 38. Sutura de Bühner (continuação) 30. a: aplicação da sutura pelo outro lábio vulvar; b: aspecto
Pós-operatório:
A sutura praticamente não causa reacção tecidular 3, no entanto o animal deve ser vigiado para se desfazer o nó na altura do parto 30.
Além de ser de fácil execução, outra vantagem é que facilmente se desfaz o nó e, se volta a atar, para inspecção vaginal e para o parto. É uma sutura forte, que não lacera tão frequentemente como outros padrões de sutura e é bem tolerada pelos tecidos, pelo que pode permanecer colocada durante vários meses 3, 30. Por outro lado, o tecido fibroso formado pela presença da fita é muitas vezes suficiente para prevenir futuros prolapsos 17, 30.
O aspecto negativo é que se não for retirada ou desapertada no momento do parto, invariavelmente origina distócia, pelo que é necessário vigiar o animal 17.
2. Outros Métodos
As suturas de colchoeiro verticais profundas (em U horizontais) devem ser feitas com fio largo, como a fita umbilical ou a fita de Bühner, e devem ser colocados protectores para evitar lacerações. Devem ainda ser feitas na junção dos lábios vulvares com a pele do períneo, pois a pele dos lábios é demasiado fraca 17.
A primeira sutura é colocada 3 a 4 cm abaixo da comissura dorsal. A cada dois ou três pontos devem colocar-se protectores sob o fio de sutura e apertá-los 17.
Apesar de ser uma sutura bastante segura, origina graves lesões vulvares se não é removida na altura do parto 17.
A técnica do “atacador” (Imagem 39) consiste em aplicar três a cinco pontos de sutura de cada lado da vulva, de modo a criar umas ansas ou presilhas. Deve ser usada fita umbilical larga, e devem ser feitos na pele do períneo (é mais resistente que a dos lábios). Em seguida, passa-se uma gaze, uma fita umbilical ou outro tipo de
cordão por estas presilhas de modo a Imagem 39. Técnica do “atacador”
fechar a vulva 16, 17.
É uma técnica de rápida e simples execução, cuja principal vantagem é a facilidade com que é removida, por exemplo para inspecção vaginal, e recolocada. No entanto não dura muito, pelo que é preferida para animais que vão parir em uma ou duas semanas 17.
Em casos crónicos, e que ocorrem muito tempo antes do parto estão descritas técnicas cirúrgicas mais complexas 18.
A cirurgia de Caslick, descrita no tratamento da pneumovagina, também é útil para reter prolapsos. No entanto tem de ser aplicada antes do animal apresentar contracções, e tem de ser aberta antes do parto, sob pena de graves lesões vulvares 3, 17, 18.
Farquharson (1949) aplicou com sucesso uma técnica que consiste basicamente
numa ressecção submucosa da parte prolapsada da vagina 3, 18. A gestação e parto subsequentes não são afectados e a cura é permanente 3.
Estão ainda descritas técnicas de fixação permanente, principalmente quando as técnicas de retenção externa falharam 2, 30.
A descrita por Winkler em 1966 consiste na fixação da cérvix ao tendão pré-púbico (cervicopexia), enquanto a técnica de Minchev consiste na fixação da vagina (vaginopexia) 17, 18. São suturas que podem permanecer muito tempo, não é necessário retirá-las para o parto, e com o tempo criam-se adesões que tornam a fixação mais permanente 17, 30.
7. CONCLUSÃO
O parto é uma altura crítica para qualquer fêmea, pela quantidade de problemas que podem acontecer e pelo “desgaste” que provoca no animal com o decorrer dos anos. O animal gestante deve ser isolado quando o parto se torna eminente, para que este ocorra num local tranquilo. Isto torna-se ainda mais importante na égua do que na vaca. É importante que o local esteja convenientemente limpo.
Um animal em fim de gestação deve ser vigiado, pois é importante intervir rapidamente caso o parto não corra da melhor maneira.
Relativamente às patologias expostas neste relatório, alguns autores consideram que uma vaca tratada devido a um prolapso vaginal deve ser refugada. Isto porque, muito provavelmente, a condição reaparecerá em gestações seguintes, tornando-se cada vez mais grave, e porque pode ser hereditária 16, 17, 23.
Em casos de urovagina, o prognóstico depende da gravidade da endometrite secundária e do sucesso da cirurgia 28.
O prognóstico para a correcção da pneumovagina é excelente, no entanto, relativamente à fertilidade, este depende da extensão das alterações secundárias 28.
