PONTUAÇÃO DA DIMENSÃO 20,5 PONTUAÇÃO TOTAL DO PROTOCOLO 128,

3. DISCUSSÃO

A coleta de dados em Santa Catarina contemplou todo o âmbito da organização do CEAF, envolvendo farmacêuticos de unidades estaduais e municipais e de unidades de todas as macrorregiões de saúde do Estado, conforme anteriormente apresentado.

A expressiva participação permite inferências relativas à gestão do componente em nível estadual e indica interesse e comprometimento com o desenvolvimento da assistência farmacêutica. Além disso, aumenta a possibilidade de desenvolvimento de ações que impliquem reais mudanças no processo de gestão. Assim, considerou-se que esta avaliação não interessa apenas aos pesquisadores, mas também aos atores envolvidos com o componente.

Dimensão organizacional

Analisando os resultados obtidos na dimensão organizacional, observa-se que apenas dois indicadores estão de acordo com a imagem- objetivo que se deseja construir: parceiras e acesso descentralizado. Cabe destacar que estes dois indicadores estão relacionados entre si, pois a parceria com outras instituições para o desenvolvimento de atividades do CEAF no estado de Santa Catarina foi realizada entre o estado e os municípios através de pactuação em CIB (SANTA CATARINA, SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE, 2014), a partir da qual o atendimento dos usuários começou a ocorrer em seus municípios de residência. Esta pactuação possibilita a ampliação do acesso aos medicamentos do componente por aumentar a acessibilidade aos serviços, como colocado por Penchansky e Thomas (1981), e de acordo com o observado no estudo com outros estados brasileiros. Em alguns destes estados a concentração em cidades polo exige que os usuários se desloquem para municípios distantes, o que dificulta em muito o acesso e a continuidade dos tratamentos.

Segundo estudo de Mendes (2013), sobre a capacidade de gestão da assistência farmacêutica em nível municipal, em Santa Catarina, as parcerias entre as coordenações da assistência farmacêutica estadual e municipal nos municípios estudados, até 2013, se referiam apenas a algumas atividades do CEAF, as quais são as responsabilidades mínimas definidas pelas portarias de organização dos componentes da assistência farmacêutica no Brasil. Cumpre salientar que, desde 2006, o Pacto da

Saúde visa a instituição de um processo de negociação permanente entre gestores, no sentido de garantir a implantação de políticas e ações prioritárias, baseado no compromisso político entre os gestores construído no espaço das CIT e das CIB (PAIM; TEIXEIRA, 2007), e que os estados e a União apoiem os municípios para que estes assumam suas responsabilidades (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006b).

Desta forma, embora outras parcerias não tenham sido descritas, as quais seriam fundamentais para o bom desempenho da assistência farmacêutica, como parcerias que incorporem apoio logístico e financeiro, a realização conjunta com os municípios de atividades relativas ao CEAF indica execução de forma descentralizada e condições favoráveis para o atendimento da população.

Já os indicadores de participação, transparência, planejamento, institucionalização e regulamentação sinalizam avanços na direção da imagem-objetivo, porém estes aspectos ainda precisam ser aperfeiçoados. Desta forma, através desse conjunto de indicadores fica evidente que a capacidade de planejar e decidir de forma participativa e tranparente, precisa avançar. Uma gestão que não planeja não sabe para onde vai caminhar. Planejar é ter direção, projetos claros, saber onde precisa chegar e que ações são necessárias no caminho (GUIMARÃES et al., 2004).

Chamou a atenção nessas análises que não há nenhuma iniciativa da gestão em desenvolver estratégias ou criar instâncias para a participação dos envolvidos no CEAF (pacientes, prescritores, farmacêuticos), o que contratria os princípios de participação da comunidade, nas ações e serviços que integram o SUS, previstos em lei (BRASIL, 1990a). De acordo com os referenciais utilizados (BARRETO; GUIMARÃES, 2010; GUIMARÃES et al., 2004) a participação dos atores envolvidos na formulação de políticas e diretrizes através, por exemplo, de reuniões de planejamento, consultas públicas e atividades com associações de pacientes, visa o envolvimento dos atores no processo. A falta de envolvimento pode justificar, em parte, a falta de conhecimento geral sobre o CEAF, relatada tanto pelos representantes da gestão nacional e estaduais, quanto, pelos usuários e médicos. A criação de tais estratégias indicaria compartilhamento e transparência no processo decisório o que soma para a capacidade de decidir em ambiente democrático.

Nesse contexto, embora o estado alimente o Banco de Preços em Saúde, possibilitando o acesso da população aos preços praticados pelo estado na aquisição dos medicamentos (BRASIL, 2009), a falta de divulgação de informações sobre as faltas de medicamentos, demonstram que a gestão descumpre princípios legais da transparência. Este último ainda acarreta o retorno dos usuários diversas vezes às unidades de dispensação para obter informações sobre a disponibilidade de medicamentos, aonde, na maioria das vezes, não consegue obter informações sobre os motivos das faltas e/ou previsão de chegada dos mesmos, conforme os relatos dos farmacêuticos.

Em relação ao indicador regulamentação, há fluxos estabelecidos para avaliação das solicitações de medicamentos e nomeação oficial dos profissionais responsáveis por esta atividade, indicando iniciativas da gestão em regulamentar esse processo. É importante destacar que na prática estas regulamentações nem sempre garantem que as comissões para avaliação das solicitações funcionem de forma adequada, gerando, por exemplo, interrupções nas análises por greve dos membros das comissões. Já em relação à outra medida adotada neste indicador, a existência de direrizes de abrangência estadual sobre os processos de trabalho nas unidades (definida como responsabilidade da DIAF na CIB 398/2014), apenas pouco mais da metade dos farmacêuticos informaram ter conhecimento sobre estas diretrizes. Embora a elaboração das diretrizes sem a adequada divulgação não garanta a aplicação destas na prática, como o objetivo deste indicador é avaliar a existência de regulamentações que propiciem o desenvolvimento das atividades de forma homogênea e institucionalizada, este indicador atende seus objetivos. As regulamentações têm o objetivo de demonstrar o grau de interesse e o compromisso com o estabelecimento de fluxos e normas que legitimem e viabilizem a organização das atividades relacionadas ao CEAF, ou seja, são os primeiros passos para que elas ocorram.

Da mesma forma, a viabilização na estrutura organizacional da diretoria da assistência farmacêutica é imprescindível para o cumprimento de seus objetivos (BRASIL, 2007). Nesse contexto, ao analisar o indicador institucionalização chama a atenção que, embora exista uma diretoria de assistência farmacêutica instituida no organograma da SES, há diferentes diretorias e gerências, responsáveis por diferentes etapas de execução do CEAF, as quais não respondem à mesma superintendência. A DIAF é responsável pela programação, avaliação das solicitações, suporte e acompanhamento das ações

desenvolvidas pelas unidades. As gerências responsáveis pelas licitações e a responsável pelo CAF central são vinculadas a diferentes diretorias, ambas da Superintendência de Compras e Logística. O problema foi identificado no estudo ao constar nas falas dos atores envolvidos que a articulação entre estas instâncias é insuficiente. Em um modelo ideal todos estes setores são articulados e, embora em diferentes gerências, por sua capacidade técnica sejam responsáveis por diferentes atividades, estas precisam trabalhar em conjunto e/ou vinculadas a uma mesma coordenação. Por fim, o resultado deste indicador expressa que a institucionalização da DIAF indica o reconhecimento da área e permite maior capacidade de decidir, entretanto é necessário avançar na articulação entre as diferentes gerências responsáveis pelas atividades do CEAF.

Apesar da inclusão de ações do CEAF no PES, na PPA e no Relatório de Gestão, a inexistência de reuniões de planejamento estratégico específicas para o desenvolvimento das ações relacionadas ao CEAF, dada a sua complexidade, crescimento e carga orçamentária, tende a comprometer a tomada de decisão. Nesse mesmo sentido, o resultado do indicador monitoramento e avaliação das ações indicou uma situação urgente e ponto a ser priorizado. Não há o reconhecimento pela gestão da importância do processo de planejamento, e de sua contribuição para o aperfeiçoamento permanente da gestão, na medida em que se configura como um relevante mecanismo que visa conferir direcionalidade. Da mesma forma, não há o monitoramento e a avaliação das ações, embora seja papel do gestor garantir sua realização, a fim de determinar a qualidade dos serviços oferecidos, identificar as fragilidades (onde e porque acontecem) e implantar as melhorias necessárias (MARIN, 2003; WHO, 2002).

Nesta dimensão não houve nenhum indicador cujo o juízo de valor indicasse alerta (laranja), e no somatório final da dimensão esta obteve a cor amarela, ou seja, as questões organizacionais, que, para Guimarães e colaboradores (2004), são a capacidade da gestão da assistência farmacêutica em decidir e planejar de forma participativa, autônoma e transparente, apresentam pontos positivos, mas que ainda é preciso o aprimoramento nos vários apectos anteriormente discutidos.

Dimensão Operacional

Nesta dimensão três indicadores foram avaliados como de acordo com a imagem-objetivo que se deseja construir: a comunicação, a complementariedade e a infraestrutura.

Em relação à comunicação, a maior parte dos farmacêuticos participantes informou conseguir se comunicar com a gestão regional/central em tempo hábil para resolver os problemas, o que soma para a capacidade de executar da gestão. Entretanto, deve-se considerar que, em algumas situações, foi relatado que o meio de comunicação que realmente funciona são os emails, e que esta via nem sempre permite a resolução imediata dos problemas e/ou dúvidas, podendo resultar na necessidade de retorno do usuário à unidade mais de uma vez para a obtenção da resposta ao seu problema. Neste contexto, a existência de estratégias sistemáticas de comunicação entre a diretoria e todas as unidades, é fundamental para o adequado funcionamento do componente. Quanto à complementariedade, não há dúvida que as medida adotadas pela gestão indicam preocupação em estabelecer mecanismos que visam garantir o atendimento de todas as linhas de cuidado (primeira linha, responsabilidade dos municípios, e segunda linha do estado). Estas medidas demosntram investimentos do gestor para assegurar as condições de execução do componente, de acordo com seus pressupostos legais. Até 2013, segundo Mendes (2013), nos seis municípios do estado estudados pela autora, as listas padronizadas, frequentemente, não eram baseadas na RENAME ou em elencos pactuados pela CIB (MENDES, 2013). Entretanto, cabe destacar que a pactuação em CIB do elenco da primeira linha de cuidado ocorreu apenas no final de 2013 e, embora os dados coletados não permitam identificar se na prática tais mecanismos garantem a integralidade dos tratamentos medicamentosos, cumpre com o objetivo de identicar a capacidade da gestão em propiciar que estes resultados sejam alcançados.

Considerando o pactuado pela CIB 398 (SANTA CATARINA, SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE, 2014), houve investimentos nos últimos anos em infraestrutura nas unidades estaduais, o que corrobora aos dados de que a maioria destas unidades possuem as condições mínimas para execução da assistência farmacêutica de acordo com a RDC ANVISA/MS nº 44 (BRASIL, ANVISA, 2009). Entretanto, ao se analisar a infraestutura das unidades municipais, apenas pouco

mais da metade destas apresentam as condições mínimas de infraestrutura. Embora a deliberação CIB defina que é dos municípios a responsabilidade em viabilizar a infraestrutura para execução da assistência farmacêutica, é papel do estado apoiar e cooperar com os municípios para o desenvolvimento das atividades do CEAF.

Desta forma, a descentralização beneficia os usuários, os quais podem ter acesso aos medicamentos mais próximo de seus domicílios. Ao mesmo tempo, demonstra fragilidades no que se refere à organização do serviço, estrutura física e RH qualificados (BLATT et al., 2011). Cabe ainda destacar que, apesar dos investimentos na estruturação dos serviços de assistência farmacêutica nos últimos anos, parte das debilidades ainda encontradas é resultado da focalização dos recursos na aquisição dos medicamentos e falta do repasse de verbas para a estruturação dos municípios. É importante que a gestão avalie permanentemente a estrutura física, a capacidade instalada e os equipamentos necessários para a estruturação dos serviços (BRASIL, 2007). Ainda segundo Mendes (2013) a gestão estadual se mostrou omissa na colaboração com os municípios, pois não foi relatado projeto ou ação para estruturar e qualificar a assistência farmacêutica.

Analisando-se juntamente todas as unidades envolvidas com o componente, a maioria apresenta condições mínimas de infraestrutura demonstrando avanço neste indicador em relação ao estudo de Blatt e Farias (2007), e resultados melhores que o de Lima Dellamora (2012) em unidades do Rio de Janeiro. Neste último, a estrutura e a organização de todas as unidades visitadas, afetavam a dispensação dos medicamentos do CEAF, por não atenderem aos requisitos mínimos das boas práticas. Um fato destacado no estado do Rio de Janeiro, e que também foi verificado em Santa Catarina, é que, mesmo as farmácias que apresentam área para dispensação em desacordo ao recomendado, se responsabilizavam adicionalmente pela dispensação de medicamentos de outros programas. Talvez nesse critério, utilizar na medida o número de unidades que cumprem 75% ou mais das condições mínimas pode ter sido baixo. Em uma futura avaliação sugere-se a utilização de 100% das condições mínimas visando o aperfeiçoamento constante do instrumento e objeto da avaliação. Investimentos em infraestrutura dos serviços visam à efetiva implementação de ações capazes de promover a melhoria das condições de assistência à saúde.

Os indicadores que sinalizaram avanços, porém que ainda precisam ser aperfeiçoados foram: SR/Polos de Aplicação, Financiamento, Gestão da logística e Boas práticas em logística.

Os SR, recomendados pelos PCDT para algumas situações clínicas, podem ofertar avaliação, acompanhamento e, quando for o caso, à administração dos medicamentos (BRASIL MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010), e devem ser acessíveis (PENCHANSKY; THOMAS, 1981) para a população de todo o estado. Desta forma, os SR revelam aspectos operacionais e estratégicos da gestão visando assegurar e ampliar as condições que somam para a capacidade de executar. No entanto, no estado de Santa Catarina, o resultado revela a concentração dos SR na capital do estado. Apenas os Polos de Aplicação dos medicamentos para Hepatite C estão distribuídos em 8 diferentes municípios, os quais após a introdução das novas terapias orais estão ficando obsoletos. O Centro Catarinense de Reabilitação, responsável pelo acompanhamento dos usuários com distonias focais e espasmo hemifacial, é localizado apenas na capital do estado. Outro problema identificado no estado é inexistência de polos de aplicação dos medicamentos biológicos e metotrexato, os quais são fundamentais para a garantia da aplicação, conservação, compartilhamento de doses e até mesmo para o adequado descarte dos insumos, devido ao risco ambiental e biológico. Desta forma, embora existam SR no estado há ainda a necessidade de ampliação destes serviços visando melhorar a qualidade da assistência prestada.

Relativo ao financiamento, segundo as informações fornecidas pelo gestor, o estado consegue aplicar as estratégias (CAP e as desonerações de tributos) para a manutenção do equilíbrio financeiro. Estas estratégias visam a obtenção da proposta mais vantajosa para a Administração Pública e a aplicação destas, demonstra capacidade de execução neste quesito. Além disso, como a distribuição dos medicamentos adquiridos de forma centralizada tem como um dos parâmetros a regularidade da produção registrada em APAC, e da mesma forma, os valores a serem transferidos mensalmente às SES e Distrito Federal, também são apurados com base na média das APAC emitidas e aprovadas, os poucos problemas identificados na produção das APAC no estado, indicam também boa capacidade de execução. Já a insuficiência de recursos para a aquisição dos medicamentos, vem comprometendo a capacidade de executar da gestão, comprometendo a garantia da linha de cuidado sob responsabilidade do gestor. Este achado indica a necessidade

de maior articulação entre as Superintendências, visando identificar os problemas e implementar estratégias para assegurar a manutenção do abastecimento de medicamentos.

De acordo com o estudo realizado com outras cinco unidades federativas, há diversas situações que podem acarretar problemas no processo de aquisição, como a morosidade do processo licitatório e as diferenças entre preços praticados e os valores ressarcidos pelo Ministério da Saúde. Desta forma, embora se faça necessário o desenvolvimento de estratégias visando enfrentar estes problemas, estas não foram relatadas pelo gestor de Santa Catarina. Este fato pode também estar relacionado aos desabastecimentos relatados. Esta situação compromete a Gestão da logística, pois a aquisição representa uma atividade chave, que tem por objetivo a garantia da disponibilidade dos medicamentos nas quantidades adequadas e no tempo oportuno para atender às necessidades de uma população (BLATT, CAMPOS, BECKER, 2011; MARIN, 2003). Já a existência de método definido e aplicado na programação e de mecanismos de punição, para os fornecedores que descumprem os critérios estabelecidos nos editais, são positivas para a gestão. Os mecanismos de punição visam a seleção de fornecedores de qualidade e que cumpram os prazos de entregas estipulados (BRASIL, 2011c), evitando-se assim, a compra de produtos com qualidade duvidosa e o desabastecimento. A programação foi uma das atividades que obtiveram melhores resultados na avaliação da capacidade de gestão municipal da assistência farmacêutica em Santa Catarina (MENDES, 2013), demonstrando que nos aspectos técnicos a gestão da assistência farmacêutica vem avançando.

A regularidade da distribuição mostra, também, o interesse da gestão em assegurar o pronto acesso, ou seja, fazer o planejamento e garantir o abastecimento de medicamentos em quantidades adequadas e a tempo oportuno. Da mesma forma, o controle de estoque mensal permite a obtenção regular de informações sobre os quantitativos nas unidades, evitando assim desabastecimentos ou perda de medicamentos por validade expirada. Ambos os critérios analisados, somam para as boas práticas em logística. O critério que comprometeu a capacidade de gestão, neste indicador, foi a inexistência de normas que atendam às boas práticas de transporte de medicamentos. O não atendimento das condições mínimas de transporte não permite a garantia da integridade dos medicamentos. Agrava esta situação o transporte ser realizado pelos municípios, embora esta seja uma responsabilidade do estado conforme

pactuado em CIB desde 2014 (SANTA CATARINA, SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE, 2014). As atividades de transporte, segundo Guerra Júnior e Camuzi (2014), devem garantir que os medicamentos sejam entregues às unidades de saúde, a fim de suprir as suas demandas com qualidade atestada. Ou seja, todas as atividades precisam ser executadas seguindo os requisitos técnicos e legais visando a qualidade do serviço prestado aos usuários.

Nesta avaliação os indicadores Sistemas de informação, Recursos humanos e Disponibilidade de medicamentos foram considerados indicadores que precisam melhorar.

Embora, no estado, existam sistemas de informação para o desenvolvimento das atividades do CEAF, o fato destes não alimentarem a base nacional e não interoperarem com outros sistemas da rede de atenção à saúde compromete a capacidade de gestão. No primeiro caso, gera trabalho adicional e possibilita a ocorrência de erros, e no segundo não possibilita que os profissionais em outras unidades de saúde acessem informações sobre os tratamentos realizados pelos usuários no CEAF, assim como também, não permite que os profissionais envolvidos com o CEAF tenham acesso aos prontuários de saúde de seus usuários. Este último dificulta a inserção do profissional farmacêutico no cuidado e o reconhecimento por parte dos demais profissionais de sua importância, uma vez que fica isolado dos demais serviços e equipes de saúde. Estes problemas foram relatados, também, nas unidades federativas participantes do estudo exploratório.

A informatização da área da assistência farmacêutica já evoluiu com as políticas de incentivo, porém ainda precisa ser aperfeiçoada, uma vez que se contitui em uma ferramenta imprescindível para a obtenção de informações em tempo hábil, agilização dos processos de trabalho, para acompanhamento, da gestão (BRASIL, 2009a; BRASIL, 2011c; BLATT, CAMPOS, BECKER, 2011; COSTA, NASCIMENTO JR, 2012) e dos tratamentos. O problema dos sistemas informatizados não serem interligados à rede de atenção à saúde também foi verificado por Mendes (2013). Um sistema informatizado integrado ao sistema da rede de atenção à saúde intensifica a gerência de todos os serviços e propicia a comunicação entre os diversos pontos da rede. Desta forma, o indicador visa demonstrar, também, o interesse da gestão em disponibilizar informações nos diferentes pontos da rede com a finalidade de melhorar qualidade da atenção.

Quanto aos recursos humanos, o número de farmacêuticos necessários para o desenvolvimento das atividades do CEAF foi avaliado nas unidades estaduais, seguindo o acordado em CIB (SANTA CATARINA, SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE, 2014), e neste critério pouco mais da metade das unidades informaram possuir farmacêuticos em número suficiente para o desenvolvimento das atividades. Cabe nesse momento a discussão de que embora a legislação traga a obrigatoriedade da presença do farmacêutico durante todo o período de funcionamento das farmácias no Brasil (BRASIL, 1973; BRASIL, 2014), ainda se observa que o número de profissionais está aquém das necessidades. Blatt e Farias (2007) e Lima Dellamora (2012) observaram deficiência de RH para o desenvolvimento das atividades do CEAF nas unidades analisadas. A falta de parâmetros específicos para o componente aparece no estudo de Lima Dellamora (2012), a qual utilizou