Prevalência das atipias celulares

A Figura 6 apresenta a prevalência entre as atipias celulares cervicais nos anos de 2010 a 2014

Figura 6 – Prevalência entre as atipias celulares cervicais nos anos de 2010 a 2014

Fonte: dados coletados do SISCOLO

2010 2011 2012 2013 2014 LSIL 44,4% 39,2% 26,6% 25,9% 36,6% ASC-US 35,0% 38,6% 46,0% 43,1% 26,8% HSIL 13,7% 15,0% 11,9% 13,3% 9,8% ASC-H 5,6% 5,8% 12,9% 16,3% 24,4% HSIL Micro 0,9% 0,3% 1,8% 1,0% 0,0% AGC-H 0,4% 0,0% 0,0% 0,2% 0,0% AGC-US 0,0% 0,7% 0,7% 0,0% 2,4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Como pode ser observado, em 2010 e 2011 a lesão de baixo grau (LSIL) foi a mais descrita nos resultados dos exames realizados. Neste mesmo período as atipias de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas (ASC-US) ocuparam o segundo lugar e as lesões de alto grau (HSIL) a terceira posição. Nos anos subsequentes houve inversão desse quadro, sendo que em 2012 e 2013 a atipia classificada como ASC-US passou a ser a mais frequente nos exames citopatológicos do colo do útero e a LSIL tornou-se a segunda mais frequente.

É necessário destacar que nos anos de 2010 a 2013 verificou-se aumento contínuo das atipias de significado indeterminado em que não se pode descartar lesão de alto grau (ASC- H). Em 2010 o percentual era de 5,6% e gradativamente chegou a 16,3% em 2013. O contrário ocorreu para a LSIL, onde o percentual resultante em 2010 foi de 44,4% e decrescentemente chegou a 25,9% em 2013.

De acordo com as Diretrizes Nacionais de rastreamento do câncer de colo do útero, a LSIL é o efeito citológico causado pela presença do vírus HPV e possui grande prevalência e tendência à regressão principalmente em mulheres com menos de 30 anos de idade. A infecção pelo HPV tem sua maior incidência na faixa etária inferior aos 25 anos, entretanto, na maioria dos casos a infecção tem caráter transiente e a eliminação do vírus ocorre espontaneamente (INCA, 2016b)

Os resultados aqui encontrados em 2010 e 2011 estão de acordo com Batista et al. (2012) que em um trabalho desenvolvido no laboratório escola da Universidade Federal de Goiás com exames preventivos coletados de 2006 a 2008, encontraram também a LSIL como a alteração mais frequente seguida de ASC-US e depois HSIL. Por outro lado, um estudo realizado em um município de Santa Catarina a partir de 9.436 exames citopatológicos de usuárias do SUS, verificou que as alterações mais descritas nos resultados foram ASC-US e em segundo lugar a LSIL, tal qual foi observado no município de Sinop nos anos de 2012 e 2013 (TRINDADE et al., 2017).

De acordo com o Manual de Gestão da Qualidade para Laboratório de Citopatologia elaborado pelo INCA, os resultados de ASC-US e ASC-H têm um significado importante na avaliação do programa de rastreamento, pois esses percentuais estão envolvidos no acompanhamento de indicadores da qualidade do exame preventivo, como a proporção de ASC entre exames alterados e também a razão ASC/ SIL.

Isso é explicado pelo fato de que o aumento dos índices de ASC-US e ASC-H indicam falhas relacionadas à amostra, na fase analítica ou em ambas as etapas. Muitas vezes, requer dos profissionais do laboratório a realização de um treinamento para rever os critérios

diagnósticos de ASC. Assim, esse indicador serve como um parâmetro indireto da qualidade nessas etapas, entretanto, não pode isoladamente ser aplicado para avaliar a qualidade do processo.Do ponto de vista técnico, as células escamosas atípicas representam uma incerteza diagnóstica, pois são alterações celulares que não podem ser definidas como processo reativo e nem possuem características que possam ser ditas neoplásicas (INCA, 2016b).

Do ano de 2010 para 2013 a porcentagem de resultados relatando células escamosas atípicas (ASC) em Sinop aumentou de 40,6% para 59,4% entre os exames alterados. Da mesma forma, a razão ASC/ SIL também aumentou, isso pode ser verificado ao se observar o percentual de resultados de ASC em relação a SIL em cada ano avaliado. No ano de 2010 a razão ASC/SIL foi de 0,7 e no ano seguinte houve um pequeno aumento para 0,8. Já em 2012 e 2013 a razão calculada foi de 1,5 e os dados parciais de 2014 resultaram em uma razão de 1,1.

De acordo com o INCA (2014) os parâmetros destes indicadores de qualidade se encontram fixados em ≤ 60% para a proporção de ASC nos exames alterados e ≤ 3 para a razão ASC/ SIL, sendo importante desagregar os dados por prestador para que se possa enxergar melhor as deficiencias locais.

Dados publicados em 2015 pelo INCA permitem afirmar que os resultados encontrados no município de Sinop refletem uma situação semelhante a nível nacional, pois uma análise do período de 2007 a 2013 mostrou que o percentual de ASC no país também vêm aumentando, porém ainda não extrapolara os 60%. Em 2013 a região centro-oeste se mantinha em cerca de 53%. Já a região sudeste foi a que apresentou maior índice, aproximadamente 61% dos resultados alterados correspondiam a Células Escamosas Atípicas (INCA, 2015).

As Diretrizes de Rastreamento elaboradas pelo INCA relatam que a frequência de ASC-H registrada para o Brasil em 2013 foi de 8,8% entre os resultados alterados. Já a prevalência de ASC-US registrada foi de 48,8%, logo, as atipias de significado indeterminado representaram no ano 57,6 % das alterações celulares diagnosticadas (INCA, 2016a).

Dessa maneira, em comparação com os resultados aqui encontrados, pode-se verificar que o município de Sinop apresenta prevalência de ASC pouco superior à média nacional, contudo, com um percentual de ASC-H de 16,3% em 2013, que é muito superior ao observado no país para o mesmo ano (8,8%).

Conforme já mencionado,os elevados percentuais de ASC nos exames citopatológicos estão relacionados a falhas no desempenho do exame, e por isso, consequentemente representam um prejuízo para a mulher e para o sistema de saúde. O motivo se dá pelo

crescimento na demanda de exames de repetição nos casos de ASC-US e os encaminhamentos para a colposcopia em casos de resultados com ASC-H (INCA, 2016b).

Para as mulheres isso pode significar um retardo no diagnóstico de uma lesão mais grave. De acordo com Cytryn (2008), que realizou um estudo de prevalência com mulheres encaminhadas pelo SUS com diagnóstico de atipia, 19,29% dos casos relatados como ASC-H apresentaram lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL) e nos resultados descritos como ASC-US o percentual de HSIL encontrado foi de 1,8%.

Diante disso pode-se perceber que, dentre outros fatores o bom desempenho do programa está relacionado à redução desses indicadores, com foco na qualificação do índice de positividade e a maior eficiência na detecção de HSIL.

A respeito do percentual de casos desta lesão no município, os dados obtidos no SISCOLO demonstraram que em Sinop houve aumento no diagnóstico de HSIL, que passou de 0,47% entre exames preventivos realizados em 2010 para 0,77% em 2013. De acordo com o Instituto Nacional do Câncer, o principal objetivo do rastreamento consiste em diagnosticar e tratar as lesões de alto grau, estimadas em uma taxa mínima de 0,4% dos exames realizados. Portanto, a frequência dessa lesão constitui mais um indicador de qualidade, cujos índices no Brasil têm se mantido estáveis e abaixo de 0,3% até 2013, exceto, nas regiões Norte e Centro- Oeste aonde foi observado melhora (INCA, 2015).

Na Figura 7 é possível visualizar em conjunto o comportamento dos indicadores apontados neste estudo até o momento.

Legenda: ASC/R. A.: percentual de casos de ASC dentre os resultados alterados; ASC/SIL: Proporção de casos de ASC em relação a SIL; HSIL/R. S: percentual de casos de HSIL dentre os resultados satisfatórios; IP: índice de positividade.

Fonte: dados coletados do SISCOLO

Como mostra a Figura 7, em todo período avaliado a porcentagem de diagnósticos de HSIL no município se encontra acima do mínimo estabelecido pelo Ministério da Saúde (0,4%), com destaque para 2013, último ano avaliado em que os dados completos estavam disponíveis e no qual o percentual chegou a 0,77%.

A análise conjunta da variação desses indicadores no período estudado aponta para um melhor desempenho em 2011 e 2013 quando comparado a seus respectivos anos anteriores. Nestes anos mencionados houve aumento no índice de positividade com elevação na detecção

30% 40% 50% 60% 70% 2010 2011 2012 2013 ASC/R. A. 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 2010 2011 2012 2013 ASC/SIL 0,4% 0,5% 0,6% 0,7% 0,8% 2010 2011 2012 2013 HSIL/R. S. 2 3 4 5 6 2010 2011 2012 2013 IP

Figura 7– Indicadores de qualidade do programa de rastreamento do câncer de colo do útero no município de Sinop, período de 2010 a 2013

de HSIL, manutenção do percentual de ASC nos resultados alterados, e apenas um discreto aumento na proporção de ASC em relação à SIL, que foi visto apenas em 2011.

Contudo, é necessário ressaltar que, apesar do percentual de HSIL diagnosticada no município estar acima da média, tanto em relação à região centro-oeste, quanto à média do Brasil, deve-se lembrar que a porcentagem de casos relatados como ASC-H em Sinop se encontra muito elevada, como foi exposto na figura 6. Além disso, a proporção total de alterações ASC em 2013 e 2014 já está próxima do limite preconizado, que é de 60% dos exames alterados.

Portanto, imagina-se que este percentual de casos de HSIL detectados pela citologia poderia ser ainda maior, ou seja, isso poderia ter diminuído o número de encaminhamentos para colposcopia e estadiamento de casos da doença pela não adesão às diretrizes ou por possíveis falhas na organização do programa.