RASTREAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO MUNICIPIO DE SINOP

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO - CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE SINOP INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ICS

CURSO DE BACHARELADO EM FARMÁCIA

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Sinop-MT 2018/1

RASTREAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO

MUNICIPIO DE SINOP

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Sinop-MT 2018/1

RASTREAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO

MUNICIPIO DE SINOP

EDINÉIA MARTINS DOS SANTOS

Trabalho de Curso apresentado ao Curso de Farmácia da Universidade Federal de Mato Grosso – UFMT, campus de Sinop como requisito parcial para obtenção do título de Farmacêutico, sob a orientação da Professora Dra. Patrícia Costa Marisco.

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Dedico este trabalho aos meus pais, cujo esforço e o trabalho construíram a minha educação. Em especial a minha mãe, por todo amor e cuidado.

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeço a Deus por estar presente em todas as situações decisivas da minha vida. Também por zelar dos meus pensamentos e sentimentos trazendo paz, equilíbrio e devolvendo a minha fé e alegria nos momentos difíceis.

Agradeço à minha família, meu pai Manoel, minha mãe Valquíria e minhas irmãs, Edna e Elenice, pois foram a minha motivação todo o tempo. Agradeço ainda, à minha avó Julita e à D. Adenilde, pois tenho certeza que estive constantemente em suas orações.

Aos meus amigos de curso, Erick, Késye, Tailine e Amanda, pelos momentos de superação, de apreensão e descontração que dividimos, sem os quais, as minhas lembranças desses anos não teriam o mesmo significado.

Às minhas amigas, Silvana, por sempre me mostrar um ponto de vista melhor dos problemas enfrentados e Luziane pela irmandade presente e construída no dia a dia.

À Universidade Federal do Mato Grosso e aos professores, que além dos conhecimentos científicos compartilhados enriqueceram nossa formação profissional com as suas experiências adquiridas.

À minha orientadora, Professora Dra. Patrícia Marisco, pela contribuição, compreensão e tempo dispensado a mim no desenvolvimento deste trabalho e à banca examinadora pela disponibilidade de participar e pelas considerações que aperfeiçoaram este trabalho.

Por fim, agradeço novamente a Deus, por todas as pessoas que conheci durante a graduação e que estiveram ao meu lado ao longo do curso, pois mesmo que não as tenha mencionado diretamente, todas elas contribuíram em seu determinado momento para que eu pudesse chegar ao final desta jornada.

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RESUMO

SANTOS, E. M. RASTREAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO

MUNICIPIO DE SINOP. 2018. [57p.] Trabalho de Curso de Farmácia – Universidade

Federal de Mato Grosso, Campus de Sinop.

Palavras-chaves: exame preventivo, qualidade do exame citopatológico, Neoplasia cervical. SISCOLO.

INTRODUÇÃO: O câncer de colo do útero é uma neoplasia associada ao Papiloma Vírus Humano (HPV), que ao ser detectada e tratada na sua fase inicial apresenta 100% de chances de cura. No Brasil a estratégia de rastreamento da doença é baseada na realização periódica do exame preventivo ou de Papanicolaou, preconizado às mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos e que já tenham iniciado a vida sexual. Desse modo, a cobertura e a qualidade do programa de rastreamento é um fator crucial na redução da incidência e mortalidade por neoplasias cervicais. OBJETIVO: Este estudo objetivou identificar e avaliar alguns indicadores de qualidade do exame e da cobertura do programa de rastreamento do câncer de colo do útero no município de Sinop. MÉTODOS: Foi realizado um estudo retrospectivo dos dados disponíveis no SISCOLO e SIA/SUS referente à realização de exames citopatológicos cervicais, no município de Sinop, no período de 2010 a 2014.

RESULTADOS: No período avaliado foram realizados 26.897 exames, sendo que

aproximadamente 21% dos exames pertenciam a mulheres fora da faixa etária alvo. A análise dos dados revelou que prevaleceram as alterações benignas nos exames. O percentual de preventivos com atipias variou de 3,4% a 5,8% e a prevalência apresentou mudanças ao longo período: em 2010 e 2011 as mais prevalentes foram LSIL seguida de ASC-US e HSIL. Já em 2012 e 2013 a maior prevalência foi de ASC-US seguida por LSIL e ASC-H. O índice de amostras insatisfatórias aumentou no decorrer dos anos avaliados variando de 0,2% a 1,9%, sendo as principais causas: dessecamento, presença de sangue e presença de piócitos. Quanto à representatividade da JEC, nas amostras de mulheres de até 49 anos variou entre 72% e 78% nos anos de 2010 a 2013, nos quais os dados são mais representativos. Já para as mulheres com idade acima de 50 anos houve decréscimo gradativo variando de 67% a 59%. A razão entre exames e a população alvo aumentou ao longo do tempo chegando a 0,20 exames/mulher/ano em 2014, mas não atingiu o parâmetro adequado para este indicador. Quanto à periodicidade de realização do exame, 49,2% a 57,4% das mulheres realizaram o exame num intervalo menor ou igual a 1 ano. CONCLUSÃO: Os resultados sugerem uma baixa cobertura do Programa e evidenciam a necessidade de ações educativas voltadas à população feminina e aos profissionais, a fim de aumentar a adesão à realização do exame com a periodicidade recomendada. Através da análise dos indicadores de qualidade do exame, concluiu-se que a detecção de lesões precursoras poderia ser aprimorada por meio de intervenções corretivas para melhorar determinados indicadores.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Perfil citológico dos exames no município de Sinop-MT em 2010 Erro! Indicador

não definido.

Figura 2 – Perfil citológico dos exames no município de Sinop-MT em 2011 Erro! Indicador

não definido.

Figura 3 – Perfil citológico dos exames no município de Sinop-MT em 2012 ... 29

Figura 6 – Prevalência entre as atipias celulares cervicais nos anos de 2010 a 2014 ... 31

Figura 7 – Indicadores de qualidade do programa de rastreamento do câncer de colo do útero no município de Sinop, período de 2010 a 2013... Erro! Indicador não definido. Figura 8 – Percentual de amostras insatisfatórias em relação ao total de exames realizados .. 36

Figura 9 – Percentual de amostras contendo células da junção escamocolunar ... 39

Figura 10 – Razão entre exames citopatológicos do colo do útero e a população-alvo no município de Sinop, a partir de exames registrados no SIA ... 42

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1– Distribuição quantitativa e percentual do número de exames preventivos realizados no Municipio de Sinop- Mato Grosso, segundo faixa etária e ano avaliado ... 27 Tabela 2 – Total de amostras insatisfatórias e as principais causas ... 37 Tabela 3 – Periodicidade de realização do exame preventivo nos anos de 2010 a 2014 na

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LISTA DE ABREVIATURAS

AGC – Atipias de significado indeterminado em células glandulares ANS – Agencia Nacional de Saúde Suplementar

ASC – Atipias de significado indeterminado em células escamosas

ASCH – Atipias de significado indeterminado em células escamosas, não podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau

ASCUS – Atipias de significado indeterminado em células escamosas, possivelmente não neoplásicas

BPA – Boletim de Produção Ambulatorial

CGIAE – Coordenação-Geral de Informações e Análises Epidemiológicas DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DNA – Ácido Desoxirribonucleico

HSIL – Lesão intraepitelial escamosa de alto grau

INCA – Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva IP – Índice de Positividade

JEC – Junção escamocolunar

LSIL – Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau NIC – Neoplasia intraepitelial cervical

RIPSA – Rede Interagencial de Informações para a Saúde SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais

SIL – Lesão Intraepitelial Escamosa

SISCAN – Sistema de Informação do Câncer

SISCOLO – Sistema de Informação do câncer do Colo do Útero SISMAMA – Sistema de Informação do câncer de Mama SUS – Sistema Único de Saúde

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ... 10

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 12

2.1 Câncer de colo no Brasil: Incidência e mortalidade ... 12

2.2 Rastreamento e cobertura ... 13

2.3 O colo do útero ... 14

2.4 Papiloma Vírus Humano (HPV) ... 15

2.5 Carcinogênese cervical ... 16

2.6 Exame citopatológico e sistema Bethesda ... 18

2.7 SISCOLO e SIA/SUS ... 20 3.OBJETIVOS ... 22 3.1 Objetivo geral ... 22 3.2 Objetivos específicos ... 22 4. MÉTODOS ... 23 4.1 Tipo de estudo ... 23

4.2 Procedimento e instrumentos da pesquisa ... 23

4.2.1 Coleta dos dados populacionais ... 23

4.2.2 Coleta dos dados dos exames ... 23

4.2.3 Quantidade de exames realizados ... 24

4.2.4 Resultados alterados e atipias prevalentes ... 24

4.2.5 Adequabilidade e representatividade da JEC nas amostras ... 25

4.2.6 Cobertura ... 25

4.3 Análise dos dados ... 26

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 27

5.1 Distribuição etária dos exames realizados no período avaliado ... 27

5.2 Resultados alterados e atipias prevalentes ... 29

5.2 1 Perfil citológico geral dos preventivos registrados de 2010 a 2014 ... 29

5.2.2 Prevalência das atipias celulares... 31

5.3 Adequabilidade e representatividade das amostras ... 36

5.4 Cobertura ... 41

6. CONCLUSÃO ... 48

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1. INTRODUÇÃO

Apesar dos avanços no controle do câncer de colo do útero no país, as neoplasias cervicais ainda ocupam o terceiro lugar dentre os tipos de câncer mais incidentes na população feminina e somente 44% dos casos diagnosticados correspondem à lesão localizada, denominada in situ (INCA 2018a).

De acordo com as estimativas realizadas pelo INCA (Instituto Nacional de Câncer) são esperados 16.370 novos casos de câncer do colo do útero para 2018, sendo que, para a região de localização do Estado de Mato Grosso (Centro-oeste) a incidência esperada é inferior a região norte e nordeste, porém, mostra-se superior às demais regiões brasileiras (INCA, 2018c).

As evidências epidemiológicas constataram que a infecção pelo vírus HPV (Papiloma Vírus Humano) é o principal fator responsável para o surgimento do câncer de colo. Entretanto, não é capaz de desencadear a doença isoladamente, sendo assim, outros fatores têm sido descritos e se associam à presença do HPV no desenvolvimento do câncer cervical (AYRES et al., 2010).

A estratégia de rastreamento do câncer de colo do útero implantada no Brasil é a realização periódica do exame citopatológico, popularmente conhecido como Preventivo ou Papanicolaou. A redução da incidência e mortalidade pela doença está relacionada à capacidade de cobertura do exame na população alvo, entretanto, o caráter oportunístico do rastreamento brasileiro não tem proporcionado um controle adequado quanto à faixa etária preconizada e a frequência de realização de exames pelas mulheres (INCA, 2016a).

Várias ações com o intuito de qualificar o rastreio do câncer de colo do útero foram realizadas. No entanto, o vasto território do país, as diferenças na disponibilidade de recursos, entre outras dificuldades, ainda estão por serem superadas. O programa de rastreio com exame citopatológico de base populacional tem a capacidade de reduzir os números de incidência e mortalidade pelo câncer de colo do útero, porém, uma política apropriada juntamente com organização é imprescindível (DERCHAIN, 2016)

Dentro desta perspectiva, o SISCOLO (Sistema de Informação do Câncer do Colo do útero) criado pelo Ministério da Saúde em 1999, faz parte da Política Nacional de Atenção Oncológica como uma ferramenta para os gestores, cujo objetivo é fornecer dados que os auxiliem a planejar e avaliar ações, tomar decisões e averiguar a qualidade dos exames preventivos (INCA, 2011).

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O SISCOLO armazena e disponibiliza informações epidemiológicas, demográficas, dados dos exames citopatológicos e histopatológicos realizados no SUS. Por essa razão, constitui também uma fonte de informações para o subsídio de pesquisas (GIRANELLI et al., 2009). Atualmente o SISCOLO se encontra integrado ao SISMAMA em uma nova versão de plataforma web denominada SISCAN (Sistema de Informação do câncer). Este novo sistema é fruto integrante de um plano elaborado para fortalecer as ações do combate ao câncer do colo do útero e de mama (INCA, 2013)

Segundo o Instituto Nacional do Câncer, os anos de 2013 e 2014 foram marcados pela transição do sistema SISCOLO para o sistema SISCAN. Devido a isso, em algumas situações recomenda-se utilizar o SIA/SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS) como fonte de dados quantitativa dos exames realizados neste período (INCA, 2014a)

Desta forma, o objetivo deste trabalho consistiu em analisar os dados disponibilizados no SISCOLO e SIA/SUS, a fim de verificar a cobertura e os resultados dos exames Preventivos realizados pelo SUS no município de Sinop, uma vez que é reconhecida a importância de estudos voltados para o aprimoramento do programa de rastreio. Além disso, as informações obtidas poderão contribuir no direcionamento das ações de saúde que visam o controle do câncer de colo do útero.

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2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 Câncer do colo do útero no Brasil: Incidência e mortalidade

Na população Brasileira, o câncer do colo do útero é o quarto mais frequente nas causas de mortalidade por câncer em mulheres. Quanto à incidência, apenas o câncer de mama e do colorretal o antecedem na população feminina (INCA, 2018a). Em 2015 foram registradas 5.726 mortes por câncer do colo do útero no Brasil e a taxa bruta de mortalidade verificada neste mesmo ano foi de 5,78 por 100 mil mulheres, mas, a variação dessa taxa entre os estados é grande. No Amazonas em 2015 a taxa verificada foi de 15,47/100 mil mulheres, no Amapá 10,03 e no maranhão 9,58/100 mil mulheres. Já o estado que apresentou menor taxa de mortalidade foi São Paulo 3,74/100 mil mulheres, no restante dos estados variou entre 4,02 e 8,31/100 mil mulheres (INCA, 2018b).

Segundo as Estimativas de Incidência de Câncer elaboradas pelo INCA, para o biênio 2018-2019 espera-se o surgimento de 600 mil casos novos de câncer para cada ano. Destes, os cânceres de próstata (68 mil) em homens e mama (60 mil) em mulheres serão os mais frequentes. Contudo, à exceção do câncer de pele não melanoma, os tipos de câncer mais incidentes nas mulheres serão os cânceres de mama (29,5%), intestino (9,4%), colo do útero (8,1%), pulmão (6,2%) e tireoide (4,0%)

Percebe-se uma grande diferença regional na distribuição dos novos casos de câncer. Para a Região Centro-Oeste, além do predomínio dos cânceres de próstata, mama feminina, pulmão e intestino, que é semelhante a regiões de maior incidência (Sul e Sudeste), há o acréscimo dos cânceres do colo do útero e de estômago entre os mais incidentes. Estima-se a ocorrência de 16.370 casos de câncer do colo do útero para cada ano do biênio 2018-2019, com um risco estimado de 15,43 casos a cada 100 mil mulheres.

Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o primeiro mais incidente na Região Norte (25,62/100 mil). Nas Regiões Nordeste (20,47/100 mil) e Centro-Oeste (18,32/100 mil), ocupa a segunda posição; enquanto nas Regiões Sul (14,07/100 mil) e Sudeste (9,97/100 mil) é o quarto mais frequente (INCA, 2018c).

A qualidade da cobertura dos programas que utilizam o Papanicolaou, juntamente com a prevalência do HPV, são variáveis diretamente ligadas às diferentes taxas de incidência entre países, uma vez que, existe um consenso de que o câncer cervical está atrelado à presença de tipos oncogênicos do Papiloma Vírus Humano (BARBOZA et al., 2016).

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No Brasil, a taxa de mortalidade pelo câncer de colo do útero ainda se mantém maior quando comparada a taxas de países de renda alta, acredita-se que a manutenção desse quadro se deve as características do programa de rastreamento desenvolvido em nosso país. Nos países de maior renda são encontrados valores inferiores a 5,0 óbitos/100 mil mulheres (SOUZA et al., 2016). Segundo Oliveira (2011), é a baixa cobertura do programa de rastreamento das lesões precursoras, assim como a qualidade insatisfatória de exames e diagnóstico tardio, que constituem os fatores que mantem as taxas de mortalidade elevadas no Brasil.

De acordo com Barboza et al. (2016) a mortalidade é influenciada pela incidência da doença e seus determinantes, mas, também pelo diagnóstico precoce que delimita os casos fatais, bem como, o nível de tratamento ofertado, isso torna evidente uma direta ligação entre mortalidade e organização interna dos sistemas de saúde nos países.

2.2 Rastreamento e cobertura

No Brasil, a concepção de rastreamento por meio de exame citopatológico em larga escala e campanhas de prevenção do câncer do colo do útero surgiu em meados da década de 1960, sob a influência dos programas de países como a Inglaterra e EUA (LANA, 2014).

Atualmente o exame citopatológico do esfregaço cervicovaginal, também conhecido como exame Papanicolaou, constitui a estratégia central do diagnóstico precoce da doença no país (MENEZES et al., 2014). O rastreamento é preconizado para todas as mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos e que já tenham iniciado a vida sexual, sendo que o exame deve ser realizado anualmente e após dois resultados consecutivos normais, deverá ser repetido após três anos (INCA, 2016a).

Entretanto, de forma geral o programa de rastreamento brasileiro tem caráter oportunístico, ou seja, não se desempenha uma busca ativa. Desse modo, a realização do exame preventivo acontece à medida que as mulheres requerem os serviços de saúde por outras razões. Este modelo de rastreamento gera atendimentos de até 25% de mulheres em idade não preconizada e até 50% com intervalos menores que o recomendado, significando que há grupos de mulheres sob um alto e desnecessário controle, enquanto outras mulheres não realizam o exame (INCA, 2016a).

Segundo Derchain (2016), dados do ministério da saúde demonstraram que entre 2012 a 2013, 50% dos exames citológicos realizados correspondiam a uma frequência anual,

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somente 10% atendiam ao intervalo recomendado de 3 anos e 20% se tratavam de mulheres com idade abaixo de 25 anos.

Para que se tenha impacto significativo na incidência e mortalidade do câncer de colo do útero, é preciso elevar consideravelmente a cobertura na população alvo, de modo que, nos países onde a cobertura supera 70% a taxa anual é igual ou inferior a duas mortes em cada 100 mil mulheres (INCA, 2016a). A inflexibilidade na agenda das equipes de saúde frente à disponibilidade da mulher e o acolhimento inadequado que exclui singularidades, são alguns dos motivos que justificam a baixa cobertura, pois aumentam a dificuldade ao acesso (Brasil, 2016).

Nos últimos dez anos o SUS realizou de 9 a 11 milhões de exames citológicos anuais. Contudo, considerando-se a faixa etária alvo e o intervalo recomendado, o rastreio poderia ter abrangido de 27 a 33 milhões de mulheres no programa. Dessa maneira, a cobertura chegaria ao percentual de 70-85%, números considerados adequados para um programa de base populacional (DERCHAIN, 2016).

2.3 O colo do útero

O colo é a parte inferior do útero, órgão que compõe o sistema reprodutor feminino. Esta porção se localiza no interior da cavidade vaginal e é formada pela ectocérvice, endocérvice e Junção escamocolunar (JEC) (INCA, 2002) A endocérvice corresponde à região interna do colo e possui um revestimento caracterizado por uma única camada de células glandulares produtoras de muco. Já na parte externa que fica em constante contato com a vagina, está a ectocérvice, a qual é revestida pelo epitélio escamoso estratificado não queratinizado (BRASIL, 2013).

No encontro desses dois epitélios distintos tem-se a junção escamocolunar (JEC), a qual tem a sua localização influenciada pelas taxas hormonais da mulher. De forma geral, a infância e a pós-menopausa são períodos em que a JEC se situa na endocérvice (mais internalizada) e o contrário ocorre na fase reprodutiva da mulher, na qual a JEC normalmente se encontra na região do orifício cervical externo, ou até mesmo um pouco mais distante desse (mais externalizada) (BRASIL, 2013; INCA, 2002). As situações em que há externalização considerável desta junção, pelo avanço do epitélio endocervical sobre a ectocérvice, são chamadas de ectopia. Neste evento, o contato do epitélio ectópico glandular com o pH vaginal resulta em erosão deste epitélio e, consequentemente, leva ao surgimento de uma zona de transformação, que se caracteriza pela presença de células metaplásicas escamosas

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(CONSOLARO; MARIA-ENGLER, 2012). Na junção escamocolunar, metaplasia consiste então na substituição do epitélio glandular pelo epitélio escamoso estratificado, a partir de células de reserva glandulares endocervicais. Nesta região metaplásica é que ocorre grande parte dos fenômenos inflamatórios e neoplásicos que se estabelecem no colo uterino, o que é fato preocupante, uma vez que esta região apresenta grande sensibilidade à ação de patógenos (KOSS; GOMPEL, 2006).

2.4 Papiloma Vírus Humano (HPV)

Dentre os inúmeros tipos de Papiloma Vírus Humano (HPV) já identificados, existem cerca de 40 tipos conhecidos por infectarem o trato genital feminino, estando estes classificados conforme o potencial de transformar células infectadas em neoplásicas. Os tipos 6, 11, 42, 43, 54, 61, 70, 72 e 81 são classificados como de baixo potencial oncogênico. Já os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82 são considerados de alto risco (ROSSETTI et al., 2012). A transmissão do vírus se dá pela relação sexual e de forma geral pelo contato com a superfície de epitélios infectados, mas também é possível contrair a infecção através do contato com objetos contaminados (BRASILEIRO FILHO, 2014).

O HPV pertence à família Papilomaviridae e possui tropismo por células epiteliais, podendo acometer a pele e as mucosas, o seu material genético é constituído de uma dupla hélice de DNA circular com aproximadamente 8 mil pares de bases e três regiões distintas. Na região E localizam-se até 8 genes, sendo E6 e E7 codificadores de proteínas referentes à malignização de lesões. Esses produtos gênicos intervêm na função das proteínas celulares p53 e pRB reguladoras da proliferação celular e de eventos como a interrupção do ciclo e apoptose (LETO et al., 2011).

A infecção ocorre através de abrasões ou microlesões na pele ou mucosa, permitindo que o vírus chegue às camadas basais do epitélio escamoso onde estão as células menos diferenciadas. A partir daí o vírus entra nas células por meio de interações das proteínas do capsídeo com determinados receptores presentes na superfície celular. O genoma viral já no interior do núcleo da célula pode ser encontrado de duas formas: sob a forma epissomal, quando a infecção é latente ou produtiva, ou, sob a forma integrada ao DNA do hospedeiro que é muito comum nas infecções por subtipos oncogênicos. Para que assuma essa forma integrada, uma ruptura acontece na região E1-E2 levando a uma desregulação no controle da transcrição de genes virais e ao fim do mecanismo de supressão de E6 e E7 (FERRARO et al., 2011).

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Apesar de a infecção ter como alvo primordial as células basais do epitélio, o ciclo de vida do HPV é dependente da diferenciação celular, de forma que, a síntese de DNA e proteínas do capsídio, além da montagem e liberação de novas partículas virais, ocorre estritamente em queratinócitos diferenciados. A replicação viral promove um efeito citopatológico característico de todos os tipos de HPV que infectam a área anogenital, esta alteração é nomeada coilocitose e considerada clássica da infecção pelo Papiloma Vírus Humano (KOSS; GOMPEL,2006).

O fenômeno de coilocitose é uma degeneração na qual observa-se a presença de grandes vacúolos perinucleares. Entretanto, apesar de ser a principal anomalia celular relacionada ao HPV, outras alterações morfológicas podem estar presentes, como o aumento do volume e do número de núcleos, a hipercromasia e a disceratose (ANTUNES et al.,2004).

2.5 Carcinogênese cervical

A principal causa do surgimento do câncer de colo uterino é a infecção pelo HPV, podendo ser encontrado em até 99% das mulheres com carcinoma epidermoide do colo do útero. Devido a isso, é considerado o agente etiológico das neoplasias cervicais, porém não somente as que correspondem ao epitélio escamoso, mas, também nos casos de adenocarcinoma cervical, ou seja, ao epitélio glandular (BEREK; NOVAK 2014).

A JEC é a região da cérvice onde prevalentemente ocorre a grande maioria das neoplasias, pois esse local também denominado Zona de Tranformação possui um epitélio metaplásico no qual as células imaturas juntamente com as células de reserva do epitélio uterino, apresentam maior suscetibilidade às consequências da infecção pelo HPV.

Apesar das evidências indicarem que os tipos oncogênicos do vírus são os responsáveis pela origem das lesões pré-câncerosas, existem cofatores que influenciam a nível celular no início desse processo, tais como, as mutações intracelulares e as deficiências imunológicas (KOSS; GOMPEL, 2006). As mulheres com idade um pouco mais avançada tornam-se mais propensas ao acúmulo de mutações celulares que podem resultar em malignidade. Além disso, há uma menor procura por serviços de prevenção do câncer de colo em virtude da redução de hábitos relacionados à vida sexual ativa, como cuidados pré-natais e uso de anticoncepcionais. Desta maneira, o aumento da idade faz parte da categoria de riscos demográficos para o desenvolvimento de neoplasia cervical, juntamente com outros fatores como a etnia e o baixo nível socioeconômico (HOFFMAN et al., 2014). Entretanto, existem

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ainda outros fatores classificados em risco comportamental e risco médico, que estão descritos no Quadro 1.

Quadro 1 – Riscos para o desenvolvimento do câncer do colo do útero

Fatores de risco comportamentais Fatores de risco médico

Início precoce de atividades sexuais Tabagismo

Deficiências nutricionais Multiplicidade de parceiros sexuais Parceiros sexuais com várias parceiras

sexuais.

Hormônios exógenos Paridade Imunossupressão Rastreamento inadequado

Fonte: HOFFMAN et al., 2014.

Um fato que torna possível constatar a interferência desses vários fatores de risco, é que apenas a minoria das mulheres infectadas pelo vírus desenvolve câncer do colo do útero, com isso pode-se dizer que a presença isolada do HPV não determina o surgimento de uma neoplasia cervical (ROSSETTI et al., 2012).

A progressão que leva ao estabelecimento da doença é um processo lento, em média pode levar até 15 anos da infecção pelo HPV até a manifestação de um carcinoma (ROSSETTI et al., 2012).

As alterações histológicas que se dão ao longo do percurso são chamadas Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NICs) de graus I, II e III, isto é, NIC I, NIC II e NIC III sendo que NIC II e NIC III juntamente com o AIS (Adenocarcinoma in situ) são as precedentes legítimas da doença (INCA, 2016a). Todavia, uma NIC pode regredir, persistir ou progredir, e essas diferentes possibilidades estão diretamente ligadas ao grau da lesão. Aproximadamente 30% das lesões de alto grau progridem, já as lesões de baixo grau como a NIC I geralmente regridem espontaneamente (KOSS; GOMPEL, 2006).

De acordo com as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (2016) mesmo considerando que em determinadas situações as lesões possam regredir de forma espontânea, a possibilidade de progressão é maior (INCA, 2016a). Este conceito de neoplasia intraepitelial cervical (NIC), subdividida nos graus I, II e III ainda é aplicado nos diagnósticos histopatológicos, mas, do ponto de vista citológico a classificação de esfregaços cervicais segue a recomendação da 3ª Edição de Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervicais, a qual é baseada nas denominações do Sistema Bethesda (INCA, 2012).

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2.6 Exame citopatológico e sistema Bethesda

De acordo com Brasileiro Filho (2014), o sistema surgiu para assimilar os novos achados da carcinogênese cervical e para melhorar a correlação dos aspectos histológicos com a citologia. A nomenclatura Brasileira para laudos citopatológico cervicais adotou este sistema a partir de 1998, sendo este, desenvolvido pelo Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos e atualizado em 2001 (INCA, 2012). Desta forma, os laudos do programa nacional de combate ao câncer de colo do útero apresentam os seguintes critérios:

1 Tipo de amostra - Convencional - Em meio líquido

2 Avaliação pré-analítica

- Ausência ou erro de identificação da lâmina e/ou do frasco.

- Identificação da lâmina e/ou do frasco não coincidente com a do formulário. - Lâmina danificada ou ausente.

- Causas alheias ao laboratório (especificar). - Outras causas (especificar).

3 Adequabilidade da amostra.

- Satisfatória: amostra contendo células bem distribuídas e em quantidade suficiente, fixadas e coradas de forma que a visualização possibilite um diagnóstico conclusivo.

- Insatisfatória: material acelular ou com menos de 10% do esfregaço; leitura prejudicada em mais de 75% do esfregaço por presença de Sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos e intensa superposição celular. Em outras situações deve-se especificar o motivo.

4 Epitélios possivelmente representados na amostra. - Escamoso (ectocérvice).

- Glandular (endocérvice). - Metaplásico (JEC).

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5 Diagnóstico descritivo

-Dentro dos limites da normalidade, no material examinado. - Alterações celulares benignas.

- Atipias celulares

5.1 Dentro dos limites da normalidade, no material examinado: diagnóstico inteiramente normal.

5.2 Alterações benignas ativas ou reparativas: Inflamação, metaplasia escamosa imatura, reparação, atrofia com inflamação e radiação. Outras situações devem ser especificadas.

5.3 Atipias celulares

5.3.1. Células atípicas de significado indeterminado

a) Células escamosas (ASC):

- Possivelmente não neoplásicas (ASC-US)

- Não podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H)

b) Glandulares (AGC cervical ou endometrial): - Possivelmente não neoplásicas.

- Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau.

c) De origem indefinida:

- Possivelmente não neoplásicas.

- Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau.

5.3.2 Lesões intraepiteliais

a) Células escamosas

- Lesão intraepitelial de baixo grau - LSIL (Incluindo efeito citopático pelo HPV e NIC grau I).

- Lesão intraepitelial de alto grau - HSIL (Incluindo NIC II e III).

(22)

- Carcinoma epidermoide invasor.

b). Células glandulares

- Adenocarcinoma in situ (AIS).

- Adenocarcinoma invasor (cervical, endometrial ou sem outras especificações)

5.3.3. Outras neoplasias malignas.

6 Microbiologia

- Lactobacillus sp.

- Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella /Mobiluncus). - Outros bacilos. - Cocos. - Candida sp. - Trichomonas vaginalis. - Sugestivo de Chlamydia sp. - Actinomyces sp.

- Efeito citopático compatível com vírus do grupo herpes. - Outras situações devem ser especificadas.

2.7 SISCOLO e SIA/SUS

No início do ano 2000 foi implantado no Brasil o SISCOLO, Sistema de Informação de Câncer do Colo do Útero e, desse modo, todos os resultados dos exames citopatológicos são informados e constituem uma base de dados nacional, que possibilita controlar os casos positivos e planejar ações de intervenção (OLIVEIRA, 2011). Os objetivos do sistema são viabilizar o pagamento dos diagnósticos feitos pelo SUS e permitir que os serviços e o programa nacional sejam avaliados, também arquivar e manter dados de identificação da mulher e dados demográficos e epidemiológicos, constituindo assim uma fonte de pesquisas (GIRANELLI et al., 2009). Diferentes módulos compõem o SISCOLO. No módulo prestador de serviço destinado aos laboratórios são inseridas as informações coletadas na unidade de saúde e, por esse motivo, é de grande importância que a requisição seja preenchida adequadamente, sob o risco de dificultar o diagnóstico do profissional que analisará o material

(23)

coletado, bem como, prejudicar a inserção das informações no sistema pelos técnicos responsáveis (INCA, 2011).

O módulo coordenação possui como uma de suas funções, o seguimento de todas as mulheres que realizam exames histopatológicos e mulheres com laudos citopatológicos alterados. Seguir, implica no acompanhamento das mulheres para averiguar se estão sendo avaliadas e tratadas conforme a conduta preconizada. Cabe aos municípios onde existe o sistema implantado, definir estratégias de seguimento de acordo com a sua realidade e organização, haja vista que, a alimentação dos dados de seguimento fica a cargo do município de residência da mulher, para este feito existem como ponto de partida os relatórios de busca ativa disponíveis no módulo da coordenação municipal (INCA, 2011).

Atualmente o SISCOLO se encontra unificado ao SISMAMA (Sistema de Informação do câncer de Mama) em uma plataforma denominada SISCAN. A proposta dessa integração de sistemas foi viabilizada em 2011 e faz parte de um plano de fortalecimento das Ações de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer do Colo do Útero e de Mama. Dentre as melhorias almejadas está a alteração de um sistema que antes identificava exames para um sistema que identificará a usuária (INCA, 2013).

De acordo com o INCA, os anos de 2013 e 2014 são considerados de transição entre esses sistemas, devido a isso, para avaliar determinados indicadores do programa de rastreamento é recomendado utilizar o SIASUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS) como fonte de dados quantitativos dos exames realizados (INCA, 2014a).

Este sistema de informações ambulatoriais foi implantado pelo Ministério da Saúde no final de 1993. Nele, são registrados os atendimentos ambulatoriais através de um boletim de produção ambulatorial chamado BPA. As otimizações do SIA efetuadas ao longo do tempo tem por objetivo subsidiar os gestores de todas as esferas, auxiliando no planejamento e controle dos serviços em âmbito ambulatorial, cada estado e município pode cadastrar, programar, processar e realizar o pagamento do que é produzido nos seus estabelecimentos de saúde (BRASIL, 2006).

A quantidade de exames registrados no SISCOLO tem diferido da quantidade observada por meio do SIASUS. Essa perda de informações foi relatada em 2010 pelo INCA, no informativo trimestral de monitoramento dos cânceres de colo e mama. Os laboratórios definidos como prestadores devem enviar mensalmente às coordenações do programa a mesma quantidade de exames apresentados ao SIA para faturamento. Contudo, de forma geral isso não tem ocorrido, e no ano de 2009 verificavam-se perdas de 8 a 15% entre os entes federados (INCA, 2010)

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3.OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Analisar os resultados dos exames citopatológicos realizados entre 2010 e 2014 no município de Sinop, determinando indicadores de qualidade do exame e da cobertura do programa de rastreamento do câncer de colo do útero.

3.2 Objetivos específicos

 Determinar o percentual de exames dentro da faixa etária alvo do Programa;

 Verificar a porcentagem de resultados alterados, denominado como Índice de Positividade;

 Identificar as atipias prevalentes e seus percentuais;

 Determinar e avaliar o percentual de ASC dentre os resultados alterados;

 Calcular a razão entre exames relatando Células Escamosas Atípicas e exames que relataram Lesão Intraepitelial Escamosa;

 Determinar e avaliar o percentual de casos de HSIL detectados;

 Verificar a adequabilidade das amostras através do índice de amostras insatisfatórias e do percentual de amostras com representação da JEC;

 Avaliar a cobertura do programa de rastreamento do câncer de colo do útero no município.

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4. MÉTODOS

4.1 Tipo de estudo

Este trabalho consistiu num estudo observacional retrospectivo no qual foram analisados os dados do SISCOLO e SIA/SUS referentes ao município de Sinop, no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2014.Contudo, é importante ressaltar que os dados de 2014 encontrados no SISCOLO para o município, representam apenas uma parcela do total de exames que foram realizados no ano. Acredita-se que isso se deve ao início da implementação do novo sistema SISCAN, pois de acordo com o INCA os anos de 2013 e 2014 são considerados anos de transição entre os dois sistemas (INCA, 2014a).

4.2 Procedimento e instrumentos da pesquisa

4.2.1 Coleta dos dados populacionais

Para a estimativa da população de mulheres residentes na cidade de Sinop nos anos avaliados neste estudo, foram utilizados dados de gênero, idade e sexo disponíveis no DATASUS (endereço eletrônico http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php? area=0206&id=6942). Esses dados são parte de um estudo de estimativas populacionais por município: de 2000 a 2013 realizado pela RIPSA (Rede Interagencial de Informações para Saúde) e de 2014 a 2015 elaborado pelo Ministério da Saúde/SVS/CGIAE. O acesso foi realizado em agosto de 2017.

Os dados populacionais foram utilizados para avaliar a cobertura do programa de Rastreamento do Câncer do Colo do Útero no município.

4.2.2 Coleta dos dados dos exames

Foi realizada uma pesquisa no banco de dados dos sistemas SISCOLO e SIA/SUS. Os dados disponibilizados no SISCOLO são quantitativos e qualitativos, pois contém as informações dos resultados dos exames citopatológicos. Já os dados utilizados do SIASUS

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são apenas quantitativos e foram aplicados exclusivamente na avaliação da cobertura do programa de rastreamento no município.

A partir da seleção de variáveis no SISCOLO foram coletadas todas as informações pertinentes a cerca de: número de exames realizados, as atipias celulares registradas, a quantidade de resultados considerados dentro da normalidade e de resultados com alterações, o intervalo de realização dos exames, as amostras insatisfatórias e a representação da JEC no material analisado. Em todas as pesquisas no SISCOLO foi selecionado o código do município de Sinop para a categoria município de residência e para o município de coleta. Os dados foram tabulados em programa de planilha eletrônica na qual realizou-se os cálculos percentuais e a plotagem dos mesmos em gráficos.

4.2.3 Quantidade de exames realizados

Para selecionar no SISCOLO os dados de quantidade de exames realizados no município, consideraram-se todas as faixas etárias e todos os exames registrados no sistema, inclusive as amostras consideradas insatisfatórias na fase analítica do exame, já que estas não deixam de representar a procura pelo exame, e, assim, são necessárias para identificar as faixas etárias mais atingidas pelo programa de rastreamento. O percentual de realização do exame em cada faixa etária foi calculado da seguinte forma:

Número de exames realizados na faixa etária

% de exames realizados = X 100 Número total de exames realizados no ano

4.2.4 Resultados alterados e atipias prevalentes

O percentual de exames com alterações atípicas foi calculado em relação às amostras satisfatórias analisadas, este mesmo também é conhecido como Índice de Positividade (IP). Para verificar a prevalência entre essas alterações calculou-se o percentual individual de cada atipia em relação ao total de casos relatados no ano. A partir disso, verificou-se os seguintes indicadores de qualidade: Porcentagem de resultados relatando ASC dentre os exames com alterações atípicas e a Razão entre ASC/SIL, onde ASC são as células escamosas atípicas e SIL são as lesões intraepiteliais escamosas. Também foi calculado o percentual de casos de

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HSIL em relação ao número de exames satisfatórios em cada ano, pois é um importante indicador de eficácia da detecção de lesões precursoras.

4.2.5 Adequabilidade e representatividade da JEC nas amostras

A adequabilidade das amostras nos resultados dos exames é dada pela designação “amostra satisfatória” ou “amostra insatisfatória”. Portanto calculou-se o percentual de resultados que constaram amostras satisfatórias em relação ao número de exames realizados. Já a representatividade da junção escamocolunar (JEC), também chamada Zona de Transformação, é dada pela presença de epitélio metaplásico e/ou glandular nas amostras satisfatórias registradas no SISCOLO, assim como demonstra o cálculo abaixo (INCA, 2014a):

Número de exames contendo a JEC representada

% de exames com representação da JEC = X 100 Número de exames satisfatórios no ano

4.2.6 Cobertura

A cobertura do programa foi avaliada somente na faixa etária preconizada nas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Para tanto, utilizou-se o Indicador Razão entre exames citopatológicos do colo do útero em mulheres de 25 a 64 anos e a população da mesma faixa etária. Este indicador está presente na 3ª edição do Caderno de Diretrizes, Metas e Indicadores, disponibilizado no Sistema de Informação do Pacto pela Saúde (SISPACTO). O cálculo do indicador é estabelecido da seguinte forma:

Nº de exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 25 a 64 anos Nº de mulheres de 25 a 64 anos, residentes no respectivo local e ano/3

Quando o denominador é dividido por três o parâmetro deste indicador é considerado 1. Entretanto, quando o denominador não é dividido o parâmetro passa a ser de 0,3. Para facilitar a discussão e a comparação dos resultados com a literatura optou-se por manter o denominador íntegro neste trabalho, ou seja, considerou-se 0,3 como parâmetro

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Os dados foram coletados conforme determinado no caderno de diretrizes, através do sistema SIA/SUS, utilizando os códigos de procedimento “0203010019 exame citopatológico cérvico-vaginal/microflora” e “020301008-6 exame citopatológico cérvico-vaginal/microflora – rastreamento”.

De acordo coma ficha técnica de indicadores das ações de controle do câncer do colo do útero publicada pelo INCA, para avaliar o Indicador Razão entre exames citopatológicos do colo do útero em mulheres e a população da mesma faixa etária, deve-se também considerar o Indicador de Periodicidade do Exame, calculado da seguinte forma (INCA, 2014a):

Nº de exames citopatológicos do colo do útero c/ exame anterior há três anos na faixa etária de 25 a 64 anos

X 100 Nº de exames citopatológicos do colo do útero c/ exame anterior

em mulheres de 25 a 64 anos, residentes no respectivo local e ano

Os dados que indicam a periodicidade de realização do exame foram extraídos do SISCOLO e foram calculados para todos os anos do estudo.

4.3 Análise dos dados

Os dados foram descritos como frequência e frequência percentual apresentados em forma de gráficos e tabelas para uma melhor compreensão dos resultados

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5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.1 Distribuição etária dos exames realizados no período avaliado

A Tabela 1 mostra a distribuição quantitativa e percentual do número de exames preventivos realizados no Municipio de Sinop- MT, segundo registro no SISCOLO por faixa etária e ano avaliado.

Tabela 1– Distribuição quantitativa e percentual do número de exames preventivos realizados no Municipio de Sinop- Mato Grosso, segundo faixa etária e ano avaliado

Faixa Etária 2010 (n) % 2011 (n) % 2012 (n) % 2013 (n) % 2014 (n) % Total

Ate 11 anos - 2 0,0 - - - 2 Entre 12 a 14 27 0,4 21 0,3 27 0,5 27 0,4 4 0,5 106 Entre 15 a 19 442 6,5 420 6,9 418 7,0 492 6,9 65 7,5 1837 Entre 20 a 24 857 12,5 710 11,7 685 11,4 723 10,2 93 10,7 3068 Entre 25 a 29 910 13,3 803 13,2 769 12,8 816 11,5 110 12,7 3408 Entre 30 a 34 930 13,6 832 13,7 835 13,9 937 13,2 110 12,7 3644 Entre 35 a 39 865 12,6 786 12,9 786 13,1 877 12,3 110 12,7 3424 Entre 40 a 44 846 12,4 717 11,8 742 12,4 860 12,1 105 12,1 3270 Entre 45 a 49 714 10,4 619 10,2 602 10,0 809 11,4 94 10,9 2838 Entre 50 a 54 536 7,8 504 8,3 460 7,7 631 8,9 77 8,9 2208 Entre 55 a 59 319 4,7 319 5,2 312 5,2 455 6,4 44 5,1 1449 Entre 60 a 64 207 3,0 187 3,1 178 3,0 239 3,4 22 2,5 833 Acima de 64 anos 191 2,8 158 2,6 179 3,0 250 3,5 32 3,7 810 Total 6844 100,0 6078 100,0 5993 100,0 7116 100,0 866 100,0 26897

Fonte: dados coletados do SISCOLO

De 2010 a 2014 foram registrados no SISCOLO 26.897 exames preventivos do colo do útero, distribuidos numa faixa etária muito ampla que compreende idade inferior a 11 anos e se estende até mulheres acima de 64 anos de idade. Contudo, somente em 2011 houve registros para idade inferior a 11 anos, nos demais anos avaliados os registros se mantiveram a partir de 12 anos.

Nos anos de 2010 a 2013 as mulheres de 30 a 34 anos representaram o grupo que isoladamente mais realizou o exame de Preventivo. Na sequência, a faixa etária de 25 a 29 anos ocupou a segunda posição em 2010 e 2011. Já em 2012 e 2013 as mulheres de 35 a 39 anos foram o segundo grupo que mais realizou o exame preventivo. No ano de 2014 não houve diferença de representatividade entre esses grupos predominantes, todos contribuiram

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com o percentual de 12,7%, no entanto, os dados disponíveis no SISCOLO para este ano são parciais e não contituem a soma total de exames realizados durante o ano.

A partir da análise da Tabela 1 pode-se verificar que as faixas etárias não preconizadas pelas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do colo do Útero (2016), ou seja, menor do que 25 e maior que 64 anos, representaram 22,2% dos exames realizados em 2010, 21,5% em 2011, 21,9% em 2012, 21% em 2013 e 22,4% em 2014. Portanto, pode-se perceber que cerca de 21% dos exames foram realizados em idades fora da faixa preconizada pelo Ministério da Saúde, e em sua grande maioria, por mulheres com menos de 25 anos de idade um percentual significativo e que não deve ser ignorado durante a análise dos dados aqui nesse trabalho.

Essas mesmas diretrizes não recomendam a realização do exame por mulheres em idade inferior a 25 anos, pois as lesões precursoras nesta faixa etária tendem à regressão espontânea, o que leva a uma baixa incidência dessa neoplasia para essa faixa etária. Além disso, a conduta terapêutica está relacionada ao aumento de morbidades gestacionais, devendo-se considerar ainda, o efeito psicológico negativo da expectativa do diagnóstico de uma doença sexualmente transmissível e promotora do câncer, sobre a autoimagem e a sexualidade de mulheres jovens (INCA, 2016a)

Dessa forma, a proporção de exames registrados na população alvo é um importante indicador da cobertura e adesão às diretrizes técnicas nacionais e contribui para averiguar a conformidade de acesso ao exame pelas mulheres em idade preconizada pelo programa (INCA, 2014a).

Apesar de ter sido verificado que um percentual significativo dos exames citopatológicos não pertenciam a mulheres do grupo alvo, o município não diferiu da média nacional em relação a exames realizados dentro da faixa etária preconizada (25 a 64 anos), pois todas as regiões do país apresentaram em 2013 valores iguais ou pouco superiores a 78% (INCA, 2015).

Do mesmo modo, os resultados para o município são semelhantes à média apresentada pela sua respectiva região do país. De acordo com Costa (2015) a região Centro-oeste, na qual localiza-se o município de Sinop, apresentou o maior percentual observado no país em 2013, 79,96% de exames no grupo alvo. Portanto, pode-se dizer que a proporção de exames na faixa etária alvo, realizados através do programa de rastreamento no município de Sinop, não só acompanha a média regional e nacional, como é extremamente próxima do parâmetro exigido, que é de 80% segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2014a).

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Figura 1 – Perfil citológico dos exames no município de Sinop-MT em 2010

5.2 Resultados alterados e atipias prevalentes

5.2 1 Perfil citológico geral dos preventivos registrados de 2010 a 2014

As Figuras 1 a 5 demonstram o percentual geral de atipias, alterações benignas e resultados considerados dentro da normalidade dos preventivos registrados de 2010 a 2014.

Fonte: dados coletados do SISCOLO Fonte: dados coletados do SISCOLO

Fonte: dados coletados do SISCOLO 91,4% 4,7% 3,9% Alterações benignas Atipias celulares Normalidade 90,3% 5,8% 3,9% Alterações benignas Atipias celulares Normalidade 93,0% 3,4% 3,6% Alterações benignas Atipias celulares Normalidade 88,8% 4,8% 6,4% Alterações benignas Atipias celulares Normalidade

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A análise dos dados demonstrou que as alterações benignas foram as mais prevalentes em todos os anos, representando uma média de 91,1% no período avaliado. Já as atipias celulares variaram de 3,4% a 5,8%, sendo que o menor percentual de atipias (3,4%) foi encontrado no ano de 2010 e o maior percentual (5,8%) no ano de 2013, período em que tambémse registrou o maior número de exames dentre dos anos envolvidos no estudo.

Por outro lado, o ano de 2014, apesar de representar uma amostra bem menor em relação às demais, apresentou percentual semelhante ao de 2011 e superior ao visto em 2010 e 2012. Contudo, de maneira geral a positividade para atipias encontrada no município é consideravelmente menor do que a observada em outros estudos, como num estudo realizado em laboratório escola da Universidade Federal de Goiás, onde 7,7% dos laudos citopatológicos de mulheres atendidas na rede pública de Goiânia apresentaram alterações celulares atípicas (BATISTA et al., 2012).

Além disso, Ströher et al. (2012) avaliaram dados da população do município de Uruguaiana-RS e encontrou uma positividade de 15,5%, muito superior à média de 4,7% observada no presente trabalho. Vários aspectos relacionados à população feminina poderiam influenciar na porcentagem de resultados alterados, como por exemplo, a prevalência de HPV, a faixa etária majoritária que realiza o exame e demais características socioeconômicas das mulheres atendidas em determinado local ou região. Por outro lado, fatores ligados ao desempenho do exame também influenciam diretamente na prevalência de resultados com diagnóstico de atipia celular. De acordo com Discacciati et al. (2014) a sensibilidade do teste pode variar de 11 a 99%, a especificidade de 14 a 100% e a chance de ocorrência de falso-negativo pode chegar a 62%, neste último caso, a origem do erro pode estar na coleta da amostra, no escrutínio das lâminas ou na interpretação diagnóstica.

91,9% 4,8% 3,3% Alterações benignas Atipias celulares Normalidade

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Nesse sentido, o INCA propõe que o próprio percentual de positividade está ligado à qualidade do exame, pois, além de representar a prevalência de atipias em uma população, também constitui um dos indicadores de sensibilidade no processo de diagnóstico de lesões, juntamente com os índices de células escamosas atípicas (incluindo ASC-US e ASC-H).

Dessa maneira, a partir de um levantamento em 2013 dos índices de positividade de laboratórios públicos de referência cadastrados no SISCAN (3,4 a 7,9% de positividade), estipulou-se que o percentual esperado estaria entre 3% e 10%, e, uma vez que índices menores que 2% sejam constatados é preciso investigar, pois é considerado como “muito baixo” e reflete a possibilidade de amostras positivas não diagnosticadas (INCA, 2016b). Segundo Tobias (2016) o índice de positividade no Brasil é baixo e associado a um percentual elevado de alterações de ASC, isso representa um ponto negativo para o rastreamento, pois indica que as lesões precursoras do cancer do colo do útero não estão sendo detectadas.

Como foi evidenciado, o percentual de atipias celulares encontrado para o município de Sinop se apresenta dentro do intervalo normal esperado para o programa de rastreamento, porém, outros aspectos da prevalência de atipias serão averiguados adiante neste trabalho.

5.2.2 Prevalência das atipias celulares

A Figura 6 apresenta a prevalência entre as atipias celulares cervicais nos anos de 2010 a 2014

Figura 6 – Prevalência entre as atipias celulares cervicais nos anos de 2010 a 2014

2010 2011 2012 2013 2014 LSIL 44,4% 39,2% 26,6% 25,9% 36,6% ASC-US 35,0% 38,6% 46,0% 43,1% 26,8% HSIL 13,7% 15,0% 11,9% 13,3% 9,8% ASC-H 5,6% 5,8% 12,9% 16,3% 24,4% HSIL Micro 0,9% 0,3% 1,8% 1,0% 0,0% AGC-H 0,4% 0,0% 0,0% 0,2% 0,0% AGC-US 0,0% 0,7% 0,7% 0,0% 2,4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

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Como pode ser observado, em 2010 e 2011 a lesão de baixo grau (LSIL) foi a mais descrita nos resultados dos exames realizados. Neste mesmo período as atipias de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas (ASC-US) ocuparam o segundo lugar e as lesões de alto grau (HSIL) a terceira posição. Nos anos subsequentes houve inversão desse quadro, sendo que em 2012 e 2013 a atipia classificada como ASC-US passou a ser a mais frequente nos exames citopatológicos do colo do útero e a LSIL tornou-se a segunda mais frequente.

É necessário destacar que nos anos de 2010 a 2013 verificou-se aumento contínuo das atipias de significado indeterminado em que não se pode descartar lesão de alto grau (ASC-H). Em 2010 o percentual era de 5,6% e gradativamente chegou a 16,3% em 2013. O contrário ocorreu para a LSIL, onde o percentual resultante em 2010 foi de 44,4% e decrescentemente chegou a 25,9% em 2013.

De acordo com as Diretrizes Nacionais de rastreamento do câncer de colo do útero, a LSIL é o efeito citológico causado pela presença do vírus HPV e possui grande prevalência e tendência à regressão principalmente em mulheres com menos de 30 anos de idade. A infecção pelo HPV tem sua maior incidência na faixa etária inferior aos 25 anos, entretanto, na maioria dos casos a infecção tem caráter transiente e a eliminação do vírus ocorre espontaneamente (INCA, 2016b)

Os resultados aqui encontrados em 2010 e 2011 estão de acordo com Batista et al. (2012) que em um trabalho desenvolvido no laboratório escola da Universidade Federal de Goiás com exames preventivos coletados de 2006 a 2008, encontraram também a LSIL como a alteração mais frequente seguida de ASC-US e depois HSIL. Por outro lado, um estudo realizado em um município de Santa Catarina a partir de 9.436 exames citopatológicos de usuárias do SUS, verificou que as alterações mais descritas nos resultados foram ASC-US e em segundo lugar a LSIL, tal qual foi observado no município de Sinop nos anos de 2012 e 2013 (TRINDADE et al., 2017).

De acordo com o Manual de Gestão da Qualidade para Laboratório de Citopatologia elaborado pelo INCA, os resultados de ASC-US e ASC-H têm um significado importante na avaliação do programa de rastreamento, pois esses percentuais estão envolvidos no acompanhamento de indicadores da qualidade do exame preventivo, como a proporção de ASC entre exames alterados e também a razão ASC/ SIL.

Isso é explicado pelo fato de que o aumento dos índices de ASC-US e ASC-H indicam falhas relacionadas à amostra, na fase analítica ou em ambas as etapas. Muitas vezes, requer dos profissionais do laboratório a realização de um treinamento para rever os critérios

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diagnósticos de ASC. Assim, esse indicador serve como um parâmetro indireto da qualidade nessas etapas, entretanto, não pode isoladamente ser aplicado para avaliar a qualidade do processo.Do ponto de vista técnico, as células escamosas atípicas representam uma incerteza diagnóstica, pois são alterações celulares que não podem ser definidas como processo reativo e nem possuem características que possam ser ditas neoplásicas (INCA, 2016b).

Do ano de 2010 para 2013 a porcentagem de resultados relatando células escamosas atípicas (ASC) em Sinop aumentou de 40,6% para 59,4% entre os exames alterados. Da mesma forma, a razão ASC/ SIL também aumentou, isso pode ser verificado ao se observar o percentual de resultados de ASC em relação a SIL em cada ano avaliado. No ano de 2010 a razão ASC/SIL foi de 0,7 e no ano seguinte houve um pequeno aumento para 0,8. Já em 2012 e 2013 a razão calculada foi de 1,5 e os dados parciais de 2014 resultaram em uma razão de 1,1.

De acordo com o INCA (2014) os parâmetros destes indicadores de qualidade se encontram fixados em ≤ 60% para a proporção de ASC nos exames alterados e ≤ 3 para a razão ASC/ SIL, sendo importante desagregar os dados por prestador para que se possa enxergar melhor as deficiencias locais.

Dados publicados em 2015 pelo INCA permitem afirmar que os resultados encontrados no município de Sinop refletem uma situação semelhante a nível nacional, pois uma análise do período de 2007 a 2013 mostrou que o percentual de ASC no país também vêm aumentando, porém ainda não extrapolara os 60%. Em 2013 a região centro-oeste se mantinha em cerca de 53%. Já a região sudeste foi a que apresentou maior índice, aproximadamente 61% dos resultados alterados correspondiam a Células Escamosas Atípicas (INCA, 2015).

As Diretrizes de Rastreamento elaboradas pelo INCA relatam que a frequência de ASC-H registrada para o Brasil em 2013 foi de 8,8% entre os resultados alterados. Já a prevalência de ASC-US registrada foi de 48,8%, logo, as atipias de significado indeterminado representaram no ano 57,6 % das alterações celulares diagnosticadas (INCA, 2016a).

Dessa maneira, em comparação com os resultados aqui encontrados, pode-se verificar que o município de Sinop apresenta prevalência de ASC pouco superior à média nacional, contudo, com um percentual de ASC-H de 16,3% em 2013, que é muito superior ao observado no país para o mesmo ano (8,8%).

Conforme já mencionado,os elevados percentuais de ASC nos exames citopatológicos estão relacionados a falhas no desempenho do exame, e por isso, consequentemente representam um prejuízo para a mulher e para o sistema de saúde. O motivo se dá pelo

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crescimento na demanda de exames de repetição nos casos de ASC-US e os encaminhamentos para a colposcopia em casos de resultados com ASC-H (INCA, 2016b).

Para as mulheres isso pode significar um retardo no diagnóstico de uma lesão mais grave. De acordo com Cytryn (2008), que realizou um estudo de prevalência com mulheres encaminhadas pelo SUS com diagnóstico de atipia, 19,29% dos casos relatados como ASC-H apresentaram lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL) e nos resultados descritos como ASC-US o percentual de HSIL encontrado foi de 1,8%.

Diante disso pode-se perceber que, dentre outros fatores o bom desempenho do programa está relacionado à redução desses indicadores, com foco na qualificação do índice de positividade e a maior eficiência na detecção de HSIL.

A respeito do percentual de casos desta lesão no município, os dados obtidos no SISCOLO demonstraram que em Sinop houve aumento no diagnóstico de HSIL, que passou de 0,47% entre exames preventivos realizados em 2010 para 0,77% em 2013. De acordo com o Instituto Nacional do Câncer, o principal objetivo do rastreamento consiste em diagnosticar e tratar as lesões de alto grau, estimadas em uma taxa mínima de 0,4% dos exames realizados. Portanto, a frequência dessa lesão constitui mais um indicador de qualidade, cujos índices no Brasil têm se mantido estáveis e abaixo de 0,3% até 2013, exceto, nas regiões Norte e Centro-Oeste aonde foi observado melhora (INCA, 2015).

Na Figura 7 é possível visualizar em conjunto o comportamento dos indicadores apontados neste estudo até o momento.

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Legenda: ASC/R. A.: percentual de casos de ASC dentre os resultados alterados; ASC/SIL: Proporção de casos de ASC em relação a SIL; HSIL/R. S: percentual de casos de HSIL dentre os resultados satisfatórios; IP: índice de positividade.

Como mostra a Figura 7, em todo período avaliado a porcentagem de diagnósticos de HSIL no município se encontra acima do mínimo estabelecido pelo Ministério da Saúde (0,4%), com destaque para 2013, último ano avaliado em que os dados completos estavam disponíveis e no qual o percentual chegou a 0,77%.

A análise conjunta da variação desses indicadores no período estudado aponta para um melhor desempenho em 2011 e 2013 quando comparado a seus respectivos anos anteriores. Nestes anos mencionados houve aumento no índice de positividade com elevação na detecção

30% 40% 50% 60% 70% 2010 2011 2012 2013 ASC/R. A. 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 2010 2011 2012 2013 ASC/SIL 0,4% 0,5% 0,6% 0,7% 0,8% 2010 2011 2012 2013 HSIL/R. S. 2 3 4 5 6 2010 2011 2012 2013 IP

Figura 7– Indicadores de qualidade do programa de rastreamento do câncer de colo do útero no município de Sinop, período de 2010 a 2013

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de HSIL, manutenção do percentual de ASC nos resultados alterados, e apenas um discreto aumento na proporção de ASC em relação à SIL, que foi visto apenas em 2011.

Contudo, é necessário ressaltar que, apesar do percentual de HSIL diagnosticada no município estar acima da média, tanto em relação à região centro-oeste, quanto à média do Brasil, deve-se lembrar que a porcentagem de casos relatados como ASC-H em Sinop se encontra muito elevada, como foi exposto na figura 6. Além disso, a proporção total de alterações ASC em 2013 e 2014 já está próxima do limite preconizado, que é de 60% dos exames alterados.

Portanto, imagina-se que este percentual de casos de HSIL detectados pela citologia poderia ser ainda maior, ou seja, isso poderia ter diminuído o número de encaminhamentos para colposcopia e estadiamento de casos da doença pela não adesão às diretrizes ou por possíveis falhas na organização do programa.

5.3 Adequabilidade e representatividade das amostras cervicais

De 2010 para 2014 houve um considerável aumento do percentual de amostras cervicais insatisfatórias. Estas amostras correspondem aos esfregaços considerados inadequados por não permitirem uma conclusão diagnóstica acerca do material visualizado. A Figura 8 mostra o percentual de amostras insatisfatórias averiguado em cada ano envolvido no estudo.

Figura 8 – Percentual de amostras insatisfatórias em relação ao total de exames realizados

0,3% _0,2% 1,0% 1,9% 1,8% 0,0% 0,2% 0,4% 0,6% 0,8% 1,0% 1,2% 1,4% 1,6% 1,8% 2,0% 2010 2011 2012 2013 2014 Amostras insatisfatorias

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O maior percentual de amostras insatisfatórias (1,8%) foi encontrado no ano de 2013. Como pode ser visto na Tabela 2, neste período a principal causa detectada foi a presença de artefatos de dessecamento, porém, considerando todos os anos analisados, podemos dizer que as causas mais frequentes de amostras insatisfatórias foram a presença de sangue, e, sobretudo, a presença de artefatos de dessecamento.

Tabela 2 – Total de amostras insatisfatórias e as principais causas

Ano Mat.acelu. Pres.sang. Pres.pióc. Dessecam. Total

2010 6 4 3 8 21 2011 2 7 2 3 14 2012 4 24 15 16 59 2013 4 33 29 64 130 2014 1 6 1 7 15 (n)Total 17 74 50 98 239

Legenda: Mat. Acelu.: Material acelular; Pres. Sang.: Presença de sangue; Pres. Pióc.: Presença de piócitos; Dessecam.: Dessecamento.

Apesar do município de Sinop manter um percentual de amostras insatisfatórias abaixo do limite máximo estabelecido que é de 5%, a tendência de aumento observada neste trabalho aponta para um alerta com vistas à manutenção dos critérios de qualidade e bom desempenho do programa.

Um percentual de amostras insatisfatórias acima de 5% requer a promoção da qualificação profissional. Para que isso ocorra de forma ideal e efetiva é recomendado analisar individualmente as unidades de saúde, a fim de ser mais preciso no processo de identificação das carências de capacitação nesses serviços (INCA, 2015).

Em um estudo realizado em duas unidades de saúde de Porto Alegre e região metropolitana, foram encontradas diferenças significativas na adequabilidade de amostras coletadas. Enquanto uma unidade apresentou 4% de amostras insatisfatórias, 38% de amostras satisfatórias e 58% de satisfatórias mas com limitações, a outra unidade apresentou 83,6% de amostras totalmente satisfatórias e o restante (16,4%) satisfatórias mas com limitações (UGHINI, 2016).

De acordo com Ribas (2011) a etapa de colheita responde por aproximadamente 20% a 39% dos resultados falso-negativos, em razão da escassez de células neoplásicas, por ocorrência de fundo necrótico ou por inflamação presentes nos esfregaços. Em razão disso, enfatiza que o modo caracteristicamente manual de execução do exame torna imprescindível