3.2 Considerações sobre o tratamento cirúrgico dos Estrabismos
3.3.3. Principais Anomalias Palpebrais e Tratamento
2 3 Blefaroptose. 4 5 6
É uma disfunção palpebral que, na posição primária do olhar, a sua margem 7
superior encontra-se posicionada num nível mais baixo que o normal, ou seja, 2 mm 8
abaixo do limbo superior. Em idades precoces, a privação de estímulos pode ocasionar 9
ambliopia, estrabismo secundário, erros refracionais altos, astigmatismo, anisometropia 10
e anormalidades de superfície corneana. É intuitivo aceitar que no tratamento da 11
ambliopia, deveríamos proceder com a cirurgia de estrabismo e posteriormente a 12
correção da ptose, no entanto em casos de ptose grave onde há ambliopia por privação 13
de estímulos, a correção da blefaroptose deve ser feita antes. (SILVERIO, et al., 2009) 14
A conduta mais aceita no tratamento da blefaroptose grave ou com ausência ou 15
má função do músculo levantador da pálpebra é a técnica de suspensão. 16
Cirurgia de ressecção da aponeurose do levantador tem se tornado o mais 17
comum procedimento no tratamento da blefaroptose adquirida e congênita com boa a 18
moderada função do levantador da pálpebra superior e para os casos de ptose severa 19
com pobre função, realiza-se a suspensão ao frontal (CUSTER, 2009). 20
Nos casos de blefaroptose que apresentam boa função do MLPS e teste da 21
fenilefrina positivo o procedimento de ressecção em bloco da aponeurose do levantador 22
e da conjuntiva mostra-se eficaz. Sua vantagem é a preservação do tarso. (MORAX, et 23
al., 2005). 24
A conduta para uma das causas congênitas de blefaroptose da oftalmoplegia 25
crônica progressiva externa ou miopatia mitocondrial, que se caracteriza pela lenta e 26
progressiva redução da motilidade ocular e ptose palpebral. A correção cirúrgica 27
consiste na suspensão palpebral dinâmica com o uso de enxertos de fáscia lata, 28
temporal, tendão, transposição muscular ou implante de silicone. (BATISTA, et al., 29
2009) 30
Do mesmo modo, o conhecimento da fisiologia da aponeurose do levantador, 31
adquirido na cirurgia de ptose, tem influenciado a conduta de muitas outras formas de 32
anomalias palpebrais como na blefaroplastia, cirurgia da retração palpebral da 33
oftalmopatia distireoidiana e na reconstrução palpebral. Há uma hipótese de que o 34
ligamento transverso da pálpebra superior atue como um ponto fixo de apoio para os 1
movimentos realizados pelo levantador de pálpebra superior, movendo-se para cima e 2
para trás. (GOLDBERG, et al., 1992) 3
4 5
Distúrbio Involucional da Pálpebra Inferior. 6
7 8
O termo, retratores de pálpebra inferior referem-se à fáscia de capsulopalpebral e 9
o músculo társico inferior simpático. O estudo histológico detalhado das estruturas da 10
pálpebra inferior demonstrou que a fáscia capsulopalpebral origina-se como uma cabeça 11
capsulopalpebral, com anexos delicados para o músculo reto inferior e seu tendão. 12
(ROSENBERG, et al., 2007) 13
O conhecimento da anatomia da pálpebra inferior melhorou a compreensão da 14
fisiopatologia do ectrópio e do entrópio involucional. Estes dois problemas comuns de 15
mal posicionamento da pálpebra inferior compartilham alguns mecanismos 16
semelhantes. Em ambas as condições, pode haver frouxidão horizontal da pálpebra e 17
desinserção, causando instabilidade de sua margem. Diferentes vetores de força entre as 18
lamelas anteriores e posteriores, freqüentemente, determinam se ectrópio ou entrópio irá 19
se manifestar. (BOSCH, et al., 1999) 20
Outros elementos de patologia responsável pelo ectrópio incluem debilidade da 21
pálpebra horizontal, frouxidão dos tendões cantais medial e lateral, mal posicionamento 22
dos pontos lacrimais, aperto vertical da pele, paresia do músculo orbicular e desinserção 23
do retrator. (ZOUMALAN, et al., 2010) 24
Para o entrópio, também são reconhecidos que quatro defeitos anatômicos 25
básicos podem ser contributivos: (1) debilidade horizontal da pálpebra inferior, (2) 26
desinserção ou atenuação dos retratores, (3) músculo orbicular pré-septal substituindo o 27
músculo orbicular pré-tarsal e (4) enoftalmo. (MORANO, et al., 2010) (BOSCH, et al., 28
1999) 29
Novas técnicas de reparo cirúrgico refletem a etiologia anatômica do mal 30
posicionamento involucional da pálpebra inferior em muitos casos. Para debilidade 31
palpebral horizontal, um procedimento de tarsal strip lateral pode corrigir ectrópio e 32
entrópio.A técnica consiste em dissecar uma faixa do tarso e suturá-la ao periósteo do 33
rebordo orbitário lateral. Em pacientes com epífora associada a ectrópio, o tarsal strip 1
traz melhoras cosméticas e funcionais. (KNIJNIK, 2006) 2 3 4 Lagoftalmo. 5 6 7
Um problema comum associado com paralisia do nervo facial é a ceratopatia de 8
exposição secundária ao pobre fechamento da pálpebra. A implantação de um peso de 9
ouro na superfície epitarsal da pálpebra superior é uma técnica eficaz para promover o 10
fechamento palpebral. O peso de ouro é fabricado com 99,99% de ouro puro e está 11
disponível em pesos variando entre 0,6 g e 1. 6 g, e em incrementos de 0. 2-g. A 12
implantação de peso de ouro não altera a dimensão da rima palpebral e, portanto, gera 13
uma melhor aparência estética que uma tarsorrafia lateral. Complicações relatadas com 14
o uso de implantes de ouro incluem infecção, mudança de posição, extrusão do 15
implante, astigmatismo induzido, ptose inaceitável e resposta inflamatória não- 16
infecciosa para o implante de ouro. (TESTA, et al., 2002) 17
Cirurgia na pálpebra inferior inclui um tarsal strip, possivelmente com lise do 18
retrator ou inserção de um enxerto de mucosa oral de palato duro. Uma cantoplastia 19
medial de Lee pode reduzir abertura palpebral vertical quando necessário. 20
Reposicionamento da gordura suborbicular também pode contribuir para a elevação da 21
pálpebra inferior (OLVER, et al., 2000) 22 23 24 Cirurgia Estética. 25 26 27
Novos conceitos e desenvolvimentos envolvendo o campo da cirurgia estética 28
ocular, como a aplicação de toxina botulínica para linhas de expressão facial, renovação 29
cutânea com laser (resurfacing), lifting endoscópico e blefaroplastia com gordura 30
suborbicular, para pacientes com significante deiscência hemifacial (NOTTINGHAM, 31
et al., 2004), (BATNIJI, et al., 2004), (PEDROZA, et al., 2006) 32
Recentes avanços na tecnologia dos lasers de dióxido de carbono têm produzido 33
lasers que podem remover precisamente, camadas finas de pele com um mínimo de 34
dano termal no tecido ao redor. O laser de dióxido de carbono emite luz até 10.600 nm 1
na faixa do infravermelho. Essa energia pode ser liberada através de pulsos rápidos 2
curtos ou como um feixe localizado. Os pulsos curtos de intensa energia permitem a 3
ablação do tecido com energia térmica abaixo do nível capaz de causar queimaduras. 4
(MANNOR, et al., 1999) 5
Essa interação laser-tecido é baseada a teoria da fototermólise seletiva, que 6
especifica que o dano térmico tecidual pode ser minimizado quando a duração do 7
impulso do feixe de laser é menor que o tempo de relaxamento térmico do tecido alvo. 8
(ROSS, et al., 1999) 9
A avaliação histopatológica da pele fina palpebral após laser de dióxido de 10
carbono demonstrou a renovação cutânea após fototermólise seletiva. No terceiro mês 11
pós-operatório os autores observaram a regeneração epidérmica, com a reconstituição 12
uniforme da membrana. Observou-se restauração dos queratinócitos com 13
desaparecimento da atipia. Distribuição regular de melanócitos. Formação de 14
neocolágeno encontrado em bandas horizontais paralelas à superfície. No sexto mês 15
encontram a derme completamente regenerada, íntegra, com distribuição mais regular 16
(LESSA, et al., 2001). 17
O laser de CO2 tem sido usado para tratar distúrbios diversos, incluindo câncer 18
de pele superficial, rugas, cicatrizes de acne e verrugas. O laser de dióxido de carbono 19
pode ser usado como um instrumento de corte preciso de incisões na pálpebra superior 20
blefaroplastia e transconjuntival para pálpebra (NOTTINGHAM, et al., 2004). Suas 21
complicações incluem eritema persistente, hiperpigmentação, hipopigmentação, herpes 22
simples (GILBERT, 2001), dermatite de contato, cicatrizes, e ectrópio (FIFE, et al., 23
2009). 24
Uma nova geração de lasers para tratamento de lesões faciais vem apresentando 25
resultados positivos com menos morbidade pós-operatória devida à baixa profundidade 26
dermal alcançada. O erbium:yttrium aluminum garnet (Er:YAG) e neodymium:ytrium 27
aluminum garnet (Nd:YAG) são exemplos de novas terapias que podem ser associadas
28
a laser de CO2 dependendo do tipo; extensão e profundidade da lesão (PAPADAVID, et 29 al., 2003). 30 31 32 Tumores. 33 34
1
Os tumores malignos de pálpebra representam um importante capítulo na 2
cirurgia plástica ocular por envolver conhecimento multidisciplinar. A região periocular 3
é o sítio de aproximadamente 5% de todas as lesões de cabeça e pescoço (COOK, et al., 4
1999). 5
Um estudo retrospectivo realizado em 2001 num serviço de referência foi 6
encontrado 54 neoplasias malignas, sendo 75,92% carcinoma basocelular, 12,96% 7
carcinoma espinocelular, 7,40% melanoma e 1,85% lentigo maligno. A maioria dos 8
pacientes apresentava mais de 40 anos e não houve prevalência de sexo. (SOARES, et 9
al., 2001) 10
Um número de modalidades de tratamento diferentes são usadas para 11
carcinomas basocelular perioculares. Excisão cirúrgica é a modalidade de tratamento 12
mais comum. Criocirurgia, radioterapia (BERMAN, et al., 2009) e cirurgia micrográfica 13
de Mohs todos com relatos de taxas de cura de 5 anos de 90% ou mais. Criocirurgia 14
convencional é amplamente utilizada, mas em muitos casos apenas uma pequena fração 15
da periferia do tumor realmente é examinada ao microscópio. (COOK, et al., 2001) 16
Cirurgia micrográfica de Mohs é uma técnica cirúrgica especializada que 17
combina preservação máxima do tecido normal com a maior taxa de cura. Essa técnica é 18
adequada para neoplasias cutâneas perioculares com um padrões de crescimento 19
contíguos. A técnica envolve primeiro remover a massa bruta do tumor juntamente com 20
uma pequena margem periférica do tecido normal. Uma fina camada de tecido, cerca de 21
2 mm de espessura, a mais é retirada de toda a base e as bordas da ferida. O modelo de 22
espessura de 2 mm, em seguida, é dividido em partes convenientes que cabem em uma 23
lâmina de vidro, e as bordas são cuidadosamente marcadas com diferentes corantes para 24
manter a orientação. Seções congeladas são obtidas de cada um desses espécimes. A 25
localização do tumor residual é marcada no mapa, e apenas essas áreas são 26
posteriormente retiradas. A ressecção cirúrgica continua até que haja um plano de livre 27
microscopicamente comprovado. O cirurgião oculoplástico, em seguida, reconstrói o 28
defeito palpebral no dia seguinte ou no mesmo dia. Esta abordagem de equipe 29
interdisciplinar colaborativa permite dois especialistas imparciais oferecer sua 30
experiência compartilhada para alcançar um resultado cirúrgico ideal para o paciente. 31
(CUEVAS, et al., 2007). 32
Na conduta do carcinoma de células sebáceas da pálpebra, é essencial determinar 33
a presença e o grau de envolvimento de pagetóide da conjuntiva bulbar antes de 34
executar a excisão definitiva. Biópsias conjuntivais aleatórias são tomadas em todos os 1
quatro quadrantes e examinadas por seções permanentes para evitar interpretações 2
incorretas de propagação intra sutis, como pode ocorrer com seções congeladas. Esta 3
pesquisa pré-operatória é necessária porque a propagação pagetóide pode envolver áreas 4
da conjuntiva que parecem normais. Embora a excisão cirúrgica, com ou sem 5
crioterapia adjunta, seja um método aceito de gerenciamento conjuntival do carcinoma 6
de células escamosas, margens cirúrgicas livres de tumor, orientadas histologicamente 7
não podem ser asseguradas pela excisão isolada. Um método de crio-conservação de 8
tecido (uma adaptação da técnica de Mohs para os tumores cutâneos) é usado para 9
monitorar as margens de tecido por revisão histológica inicial tumor retirado. 10
(GALLEGO-PINAZ0, et al., 2010) 11
O uso de esclerotomia lamelar para a margem de tecido profundo foi positiva 12
para as células do tumor residual após a revisão de primeira fase; crioterapia adicional 13
foi utilizada se a margem escleral profunda mantivesse positiva para o tumor após 14
esclerotomia lamelar. Este método de vigilância de margem do tecido oferece uma taxa 15
elevada de cura para o tratamento do carcinoma de células escamosas conjuntival. 16
Recentemente a eficácia do uso também do 5-fluorouracil como um tratamento 17
adjuvante nas neoplasias conjuntival e epitelial da córnea. (YEATTS, et al., 1995) 18 (YAMAMOTO, et al., 2002) 19 20 21 Lesões vasculares. 22 23 24
Os hemangiomas capilares de pálpebra são tumores orbitais comuns e são 25
encontradas em crianças pequenas. Estes hamartomas benignos podem causar ambliopia 26
por oclusão do eixo visual ou induzir astigmatismo. Um método de tratamento eficaz é 27
injeção intralesional de corticosteróides, geralmente uma combinação de triancinolona e 28
betametasona (SEIFF, 2009). 29
O corticosteróide aumenta a sensibilidade das células endoteliais para 30
catecolaminas circulantes. Uma potencial devastadora complicação é a oclusão 31
secundária da Artéria central da retina por embolização retrograda do corticosteróide. 32
Alguns especialistas acreditam que esta complicação pode estar relacionada à 33
continuidade hemodinâmica dos hemangiomas capilares com a órbita e a circulação 34
sistêmica, e que injeções intralesionais são em essência injeções intravasculares. Outro 1
tratamento efetivo é o uso de interferon alfa nos casos refratários ao tratamento com 2
corticóides (FONSECA-JUNIOR, et al., 2008) 3
Em curto prazo, supressão adrenal, retardo de crescimento, necrose da pálpebra e 4
despigmentação da pele são outras complicações relatadas. Excisão cirúrgica pode ser 5
possível em algumas lesões anteriormente localizadas que não conseguem responder aos 6
corticosteróides injetáveis. (SEIFF, 2009) 7
Um grande avanço na terapia para as manchas de vinho do Porto é a utilização 8
de corantes ajustáveis a laser pulsátil. Os efeitos salutares são atribuíveis a duas 9
características distintivas do laser pulsátil ajustável ao corante: um comprimento de 10
onda de emissão de 577-585 nm (teoricamente ideal para absorção seletiva por 11
oxihemoglobina de destino intravascular) e uma duração de pulso de 360 µsec, que se 12
aproxima do tempo de relaxamento térmico para os vasos sanguíneos da derme e, 13
conseqüentemente, evita difusão inespecíficas e necrose térmica com cicatriz 14
subseqüentes da pele tratada. (SANCHES-CARPINTERO, et al., 2004) 15 16 17 Técnicas Reconstrutivas. 18 19 20
Para defeitos de espessura total da pálpebra, a substituição das lamelas 21
posteriores pode ser feita por abas de tecido tarsoconjunctival ipsilaterais, enxerto 22
társico livre, esclera ou a cartilagem nasoseptal. 23
Enxerto de mucosa oral do palato duro vem sendo usado como um substituto na 24
reconstrução de lamelas posteriores na pálpebra. A mucosa oral do palato duro se 25
aproxima do tarso de pálpebra inferior em termos de contorno, espessura e rigidez. Tem 26
uma superfície de mucosa e é bem tolerado na pálpebra inferior. Mucosa do palato duro 27
é abundante e facilmente obtida com morbidade mínima para o sítio doador. Este tecido 28
tem sido utilizado na reconstrução de pálpebra inferior após excisão de tumores, 29
entrópio cicatricial, retração palpebral secundária à doença da tireóide e pós 30
blefaroplastia da retração palpebral inferior. (DIAS-FERNANDES, et al., 2003) 31
A mucosa de palato duro não é recomendada para a reconstrução da pálpebra 32
superior porque a mucosa é queratinizada pode ser abrasiva para a córnea. Matriz 33
dérmica acelular (AlloDerm), obtida à base de pele humana de aloenxertos, é um novo 34
material promissor como um potencial substituto de lamelas posteriores. O AlloDerm é 1
não imunogênico porque é desprovido de quaisquer componentes celulares, e a matriz 2
de colágeno é preenchido novamente pelas células do hospedeiro e se torna integrada 3
com tecidos do paciente (VENDRAMINI, et al., 2006). 4
Na reconstrução da pálpebra, um déficit lamelar anterior pode ser substituído por 5
uma aba de miocutanea local ou um enxerto de pele livre. No entanto, a substituição de 6
lamela anterior pode se tornar problemática para extensos defeitos palpebrais para o 7
qual há uma escassez de pele adjacente. 8
Expansão de tecido mole como um método de obtenção de mais pele revelou-se 9
útil em numerosas situações. Neste processo, tecidos adjacentes a um defeito de pele é 10
expandido por meio de um reservatório implantado por via subcutânea que é inflado por 11
várias semanas por injeção percutânea de fluido. Quando for conseguida uma expansão 12
adequada, a prótese é removida e o tecido expandido é usado para criar abas locais para 13
recobrir o defeito adjacente. (FOSTER, et al., 1998) 14
Para defeitos de toda a espessura palpebral em que não há nenhum tecido 15
vascularizado para oferecer suporte a enxertos livre, um retalho de galeopericranial da 16
testa serve como uma dupla função no fornecimento de suporte vascular ao enxerto 17
társico dura livre subjacente e ao enxerto de pele livre sobrejacente. (LEAL, et al., 18
2005), (DESOUZA, et al., 2007). 19
Nos casos de defeito palpebral extenso após ressecção de carcinoma basocelular, 20
a técnica de Fricke é descrita como um retalho temporal da área supra-orbital da região 21
frontal apresenta-se como uma importante opção. (HERZOG-NETO, et al., 2006) 22
23 24
Blefaroespasmo Essencial (Discinesia Facial). 25
26 27
Os pacientes com Blefaroespasmo essencial apresentam contrações bilaterais, 28
espasmódicas, dos músculos orbiculares, de etiologia desconhecida, que resultam em 29
fechamento da pálpebra prolongado e significativa deficiência visual (LUCCI, 2002). 30
Toxina botulínica tipo A (TBA) injetada localmente provou ser eficaz para 31
muitos pacientes afetados com essa condição, alcançando benefícios clinicamente 32
significativos em 70% a 90% dos indivíduos. Os efeitos colaterais oculares de injeção 33
de toxina botulínica periocular incluem blefaroptose, diplopia, lagoftalmo, ceratopatia 34
de exposição, olho seco, piscar reflexivo, conjuntivite, entrópio e dor em locais de 1
injeção. A maioria das complicações, porém, são pequenas e transitórias. A duração da 2
ação varia de 6 a 18 semanas, e injeções de repetidas freqüentemente são necessários 3
para manter o alívio clínico. Tem havido contrastantes relatórios sobre a eficácia 4
decrescente da toxina botulínica com o uso em longo prazo; o uso crônico é associado à 5
remodelação da junção neuromuscular no nível microscópico. A TBA também 6
demonstrou ser eficaz na síndrome de Meige e espasmo hemifacial. (LASALVIA, et al., 7
2006) 8
A miectomia periocular é reservada para pacientes com blefaroespasmo para 9
quem a terapia com toxina botulínica falhou. O objetivo da miectomia facial é extirpar 10
seletivamente os músculos orbicular, corrugador e procerus afetados, preservando a 11
integridade vascular e funcional das pálpebras. (FRIEDHOFER, et al., 1999) 12
13 14
Tratamentos alternativos para Lesões Malignas Não Ressecáveis. 15
16 17
A terapia de fotodinâmica é uma técnica de tratamento de câncer que utiliza um 18
derivado da hematoporfirina sistêmica (HpD) como um fotosensibilizador aplicado ao 19
tumor e espectro de luz vermelha de 630 nm como um fotoativador. (TSE, et al., 1984) 20
.A propriedade exclusiva de HpD é sua tendência a acumular-se nos tecidos tumorais, 21
muito tempo depois deles terem sido removidos das cercanias do tecido normal. Quando 22
células malignas HpD-circulante estão expostas a luz de comprimento de onda 23
adequado, ocorre formação intracelular de oxigênio atômico citotóxico que leva à 24
destruição das células tumorais de destino, poupando as células normais. (FAYTER, et 25
al., 2010) 26
Quimioterapia por iontoforese sistêmica ou local usando cisplatina e 27
doxorrubicina mostrou-se eficaz no tratamento de pacientes com basocelular e 28
carcinoma de células escamosas avançados nas regiões periorbitárias. Este modo de 29
terapia e pode ser indicado para pacientes com vários cânceres da pele generalizados, 30
como na síndrome de nevus basocelular, quando outras formas de terapia podem ser 31
difíceis, não curativas e potencialmente mutiladoras. (LUXENBERG, et al., 1986) 32
Uma forma de terapia conservativa para tumores palpebrais é baseada no uso de 33
imunomoduladores tópicos. O imiquimod creme a 5% foi usado em oito pacientes com 34
carcinoma basocelular nodular primário de região periocular. Os autores relataram 1
resolução em 80% em 10 lesões perioculares, apontando maiores dificuldades de 2
controle para lesões muito próximas da conjuntiva e irritação secundária, como maior 3
tempo necessário de tratamento para essas lesões. (CARNEIRO, et al., 2010) 4
5 6
Retração Palpebral da Oftalmopatia Distireoidiana. 7
8 9
Retração das pálpebras é uma das manifestações mais comuns observadas na 10
Oftalmopatia da doença de Graves. O mecanismo de retração da pálpebra permanece 11
especulativo, mas vários fatores podem contribuir. Na pálpebra superior, podem incluir: 12
do (1) Hiperação do músculo de Müller por estimulação simpática, (2) Contração em 13
elevação por degeneração e espessamento do Músculo levantador ou da sua aponeurose, 14
aderências (3) aderências entre o músculo orbicular e o septo orbital e (4) hiperação do 15
complexo músculo Levantador da pálpebra superior– músculo reto superior em resposta 16
a uma hipoforia causada por fibrose e retração dos retos inferiores. 17
Hamed e Lessner reiteraram a importância do último fator, enfatizando o papel 18
da co-ação de fixação sobre a patogênese da pálpebra superior associada retração 19
tireoidiana. Co-ação de fixação ocorre quando uma paciente fixa com um olho no lado 20
em que o músculo reto inferior é restrito; levando a excessiva e simultânea estimulação 21
do complexo músculo elevador–reto superior ipsilateral. Um paciente com co-ação de 22
fixação significativa deve submeter à cirurgia de estrabismo antes do retrocesso da 23
pálpebra superior. Na pálpebra inferior, o fator mais influente parece ser fibrose do 24
músculo reto inferior que exerce uma ação de retração sobre a pálpebra inferior através 25
de sua cabeça capsulopalpebral (GADDIPATI, et al., 2008) 26
Foram descritos vários procedimentos cirúrgicos para trazer a pálpebra superior 27
fechada para baixo. Estes incluem Tenotomia do levantador da pálpebra superior ou 28
retrocesso, ressecção do músculo de Müller ou miectomia e Tenotomia levantador 29
combinada com müllerectomia. A abordagem aponeurótica descrita por Harvey e 30
Anderson parece ser anatomicamente, cirurgicamente e fisiologicamente sólida. Nesta 31
técnica, o músculo da Müller é completamente extinto, o corno lateral do levantador é 32
interrompido e a aponeurose é recuada. Essa abordagem anatômica é semelhante à 33
usada em cirurgia da blefaroptose aponeurótica. (KAKIZAKI, et al., 2007) 34
Para pacientes com 2 mm ou menos de retração pálpebra inferior, é usada uma 1
abordagem conjuntival, com extirpação completa dos retratores. Para pacientes com 3 2
mm ou mais de retração pálpebra inferior, a conjuntiva e retratores são um recesso e um 3
enxerto de mucosa do palato duro é usado como um espaçador para alongar a lamela 4
posterior. (WEARNE, et al., 2001) 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
4.0 Pacientes e Métodos: