UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
LUIZ CLÁUDIO SANTOS DE SOUZA LIMA
ESTUDO DA RIMA PALPEBRAL DE PACIENTES OPERADOS DE ESTRABISMO: UMA ANÁLISE POR PROCESSAMENTO DIGITAL DE
IMAGEM.
Niterói, RJ - Brasil 2010
LUIZ CLÁUDIO SANTOS DE SOUZA LIMA
ESTUDO DA RIMA PALPEBRAL DE PACIENTES OPERADOS DE ESTRABISMO: UMA ANÁLISE POR PROCESSAMENTO DIGITAL DE IMAGEM
NITERÓI, RJ 2010
Dissertação apresentada ao programa de Pós Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas
Orientador: Professor Raul Nunes Galvarro Vianna Co-Orientador: Professor Guilherme Herzog Neto
L732 Lima, Luiz Cláudio Santos de Souza
Estudo da rima palpebral de pacientes operados de estrabismo: uma análise por processamento digital de imagem / Luiz Cláudio Santos de Souza Lima. –
Niterói: [s.n.], 2010. 115f., 30 cm.
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas)– Universidade Federal Fluminense, 2010.
1. Estrabismo. 2. Anormalidades do Olho. 3. Olhos-Cirurgia. 4. Processamento de Imagem Assistida por Computador. 5. Pálpebras-Anormalidades. I. Título.
LUIZ CLÁUDIO SANTOS DE SOUZA LIMA
ESTUDO DA RIMA PALPEBRAL DE PACIENTES OPERADOS DE ESTRABISMO: UMA ANÁLISE POR PROCESSAMENTO DIGITAL DE IMAGEM
Aprovado em 18 de novembro de 2010
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________ Prof. Dr. Marcelo Palis Ventura - UFF
___________________________________________ Prof. Dra. Beatriz Simões Correa - HSE
___________________________________________ Prof. Dr. Giovanni Colombini - UNIRIO
Niterói 2010
Dissertação apresentada ao programa de Pós Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas
Dedicatória
A todos de minha amada família Souza Lima. Especialmente a Dona Izabel, Alexandre; Janaina; Felipe; e Isabela.
A Claudemiro e Antonio (in memoriam) meus primeiros e saudosos incentivadores.
Agradecimentos
A todos que se dedicam não só a pesquisa científica e ao ensino; mas igualmente ao mais nobre relação entre a ciência e o humanismo; representado aqui na prática do atendimento clínico.
Nesta casa, ao longo dos anos de formação; desde a graduação e no momento que finalizo este curso; tive a honra que conviver e receber orientação de ilustres professores e profissionais técnicos que contribuíram em várias etapas da composição e condução do projeto de pesquisa e a conclusão desta dissertação. A todos os meus sinceros agradecimentos.
Agradecimento especial aos professores.
Dr. Raul Nunes Galvarro Vianna por sempre confiar no meu trabalho e por seu exemplo de profissional dinâmico, responsável e sua dedicação ao Serviço de Oftalmologia da UFF.
Dr. Guilherme Herzog Neto grande incentivador e orientador desde os meus primeiros anos de oftalmologista. Seu pensamento crítico, metodológico e o amor a ciência foram sempre um exemplo de profissional a seguir. Saber observar os fenômenos e sua
freqüência; bem como a necessidade de estudar e relatar resultados, foram fundamentais nesta etapa de minha formação.
Dr. Marcelo Palis Ventura um grande orientador de minha formação. Ensinou-me como elaborar e apresentar em público casos clínicos em nossas reuniões científicas. Orientações essenciais na técnica cirúrgica, na pratica clínica; responsabilidade e conduta profissional, são exemplos de sua inestimável contribuição a minha formação. Dr. Ari de Souza Pena ao ensino da “Arte” e a essência do humanismo do atendimento clínico. Sua experiência de vida e a forma generosa como compartilha seu
conhecimento são essenciais a quem almeja um dia ensinar.
Dra. Helena Parente Solari outro exemplo de profissional dedicado a formação científica a, que tive a honrosa oportunidade de conhecer nos meus primeiros anos de oftalmologia.
Aos Ilustres professores Doutores do Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas da UFF: Gilberto Peres Cardoso; Solange Artimos de Oliveira; Luis Guilhermo Coca Velarde; Maria Luisa Garcia Rosa. A todos sou profundamente grato por prestimosos conselhos e correções de rumo desde trabalho.
A amável secretária do Curso Orlandina da Silva e Souza Alvarenga e suas inestimáveis orientações, serei sempre grato.
EPÍGRAFE
“A indução propicia o progresso da Ciência à custas de riscos que lhe são inerentes. Representa uma generalização com base na observação de um mesmo fato que se repete. Se se repete, repertir-se-á sempre e da mesma maneira, imagine-se. Sim isso só é verdade se as circunstâncias que acompanharam os fatos primeiramente observados se repetirem nos fatos subseqüentes. É preciso ainda acreditar que a natureza não seja caótica, desordenada, desarmônica, intimamente sem leis e sem regras. Temos de crer na unidade e na regularidade da natureza.”
Sumário Pagina
Lista de abreviaturas, unidades e símbolos 1
Resumo 2 Abstract 3
1.0 – Introdução 4
2.0 – Objetivos 7
3.0 – Revisão da Literatura: 8
3.1 – Considerações sobre as Anomalias Oculomotoras: 8
3.1.1 – Classificação das Heterotropias 8
3.1.2 – Etiologia das Anomalias Oculomotora. 12 3.2 – Considerações sobre o Tratamento Cirúrgico dos Estrabismos. 16
3.3 – Pálpebras: 32
3.3.1 – Anatomia clínica do Sistema Palpebral. 32
3.3.2 – Fisiologia motora palpebral 38
3.3.3 – Principais anomalias palpebrais e tratamento. 40
4.0 – Pacientes e Métodos: 51 4.1 – Características da amostra 51 4.2 – Procedimento Cirúrgico: 53 4.2.1 - Anestesia 53 4.2.2 – Técnica Cirúrgica 54 4.2.2.1 – Retrocesso muscular 54 4.2.2.2 – Ressecção muscular 55
4.2.3 – Formação de grupos amostrais 56
4.3 - Parametrização 57
4.3.1 - Conceitos Básicos de Processamento Digital de Imagens 58
4.3.2 – Descrição do método 60
4.3.2.1 – Etapas do PDI 60
4.3.2.2 Método Fotográfico Digital 61
4.3.2.3 - Digitalização 63 4.4 - Análise Estatística. 68 5.0 – Resultados 70 6.0 – Discussão 80 7.0 - Conclusão 83 8.0 – Referências Bibliográficas. 84 9.0 – Apêndices e Anexos 102 10.0 – Artigo Final 107
Lista de Abreviaturas, unidades e símbolos. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 o Grau 11 % Porcentagem 12 ∆ Dioptria prismática 13 = Igual a 14 < menor que 15 > maior que 16 ET Esotropia 17 XT Exotropia 18 RM reto medial 19 RL reto lateral 20
DVD Divergência vertical dissociada 21
DHD Divergência horizontal dissociada 22 RR retrocesso-ressecção 23 DP dioptrias prismáticas (∆) 24 mm milímetros 25 gf Grama-Força 26 CA convergência acomodativa 27 SD desvio padrão 28 OD olho direito 29 OE olho esquerdo 30 t Teste t 31 32 33 34
Resumo. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Objetivo: Avaliar prospectivamente a rima palpebral pré e pós-operatória de pacientes 14
submetidos à correção cirúrgica de estrabismo horizontal através da análise por 15
processamento digital de imagem (PDI). Métodos: Comparamos a medida pré e pós-16
operatória da rima palpebral de 71 pacientes em 130 olhos, subdivididos em quatro 17
grupos com desvio relativamente comitante. Foram 79 olhos submetidos a retrocesso 18
bilateral ou isolado dos retos horizontais para correção de esotropia (grupo ETRM); 25 19
olhos com o retrocesso bilateral ou isolado do reto lateral para exotropia (grupo XTRL); 20
14 olhos para retrcesso-ressecção monocular de esotropia (grupo ETRR) e 12 olhos 21
foram corrigidos com retrocesso-ressecção monocular para exotropia (grupo XTRR). 22
Utilizamos o método de processamento digital de imagens e o programa ImageJ para 23
medida da rima. Os dados obtidos foram comparadas com teste-t Student para amostras 24
pareadas e o programa estatístico S-Plus versão 8. 0 (ITC labs/UVa). A pesquisa foi 25
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica do Hospital Universitário Antônio 26
Pedro (CEP-CMM-HUAP). Resultados: O grupo ETRM apresentou aumento da rima 27
variando entre 0,6 a 2,5 mm (média 0,9 mm; SD = 1,0); o grupo XTRL entre 0,2 a 3,2 28
mm (média 1,0 mm; SD = 1,0); ETRR variação de 0,0 a 2,3 mm (média 0,9 mm; SD = 29
0,6) e XTRR de -1,6 a 1,4 (média = 0,2; SD = 0,9). Houve aumento estatisticamente 30
significante para os grupos ETRL e XTRL (p valor <, 0001, teste t). O percentual de 31
aumento médio no grupo retrocesso foi de 11,9 e 11,8% para os grupos ETRM e XTRL, 32
respectivamente. Não houve diferença significativas para os grupos ETRR e XTRR (p 33
valor = 0.0634, teste t). Conclusões: A cirurgia de retrocesso dos retos laterais e 34
mediais para correção de desvios comitantes pode resultar em aumento da amplitude da 35
rima palpebral. Os grupos submetidos a retrocessos-ressecções não apresentaram 36 diferenças significativas. 37 38 39 40
DESCRITORES: RIMA PALPEBRAL; ESTRABISMO COMITANTE; CIRURGIA 41
DOS RETOS HORIZONTAIS; PROCESSAMENTO DIGITAL DE IMAGEM 42
Abstract 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PURPOSE: To evaluate the relationship between horizontal strabismus surgery and 14
chances in palpebral fissure width. DESIGN: Interventional case series. METHODS: 15
We compared Pre- and pos-operative lid fissure widths in 71 patients of the 130 eyes in 16
prospective, nonrandomized consecutive strabismus surgeries, subdivided into four 17
groups with comitant deviation. A digital imaging process analysis of the lid fissure 18
width was used before and after all unilateral or bilateral recessions of the medial or 19
lateral rectus muscles and monocular recession-resection surgery for the correction of 20
esotropia (ETRM group, n= 79 eyes) and exotropia (XTRL group, n= 25 eyes); and for 21
esotropic (ETRR group, n= 14 eyes) and exotropic (XTRR group, n=12 eyes). 22
RESULTS: The ETRM group has increased the lid fissure ranging 0.6 2.5 mm (average 23
0.9 mm; SD = 1.0); XTRL between 0.2 to 3.2 mm (average 1.0 mm; SD = 1.0); ETRR 24
variation 0.0 to 2.3 mm (average 0.9 mm; SD = 0.6) and XTRR-1.6 1.4 (average = 0.2 25
mm; SD = 0.9). The difference between pre- and post-operative palpebral fissure widths 26
was statistically significant (p < .0001, t-test) in the two treatment recession groups. 27
The percentage of average increase in the recess group was 11.9 and 11.8% for ETRL 28
and XTRL respectively. There were no significant differences for the groups ETRR and 29
XTRR (p value = 0.0634, test t).CONCLUSIONS: Unilateral or bilateral recession of 30
the rectus muscles for horizontal comitant strabismus may result in widening of the 31
palpebral fissure. No significant chances in palpebral fissure occurred following recess-32 resect procedures. 33 34 35 36 37 38 39
KEYWORDS: PALPEBRAL FISSURE, HORIZONTAL STRABISMUS SURGERY, 40
DIGITAL IMAGE PROCESS ANALYSIS; 41
1.0 Introdução 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Componente essencial do Sistema Visual, a óculomotricidade; permite a mais 12
notável interação de um órgão receptor com os estímulos do meio ambiente; desde os 13
mais rápidos que cruzam o campo visual até os mais tênues e finos estímulos 14
persecutórios. Esta notável arquitetura fornece aos detentores desta aquisição evolutiva 15
uma quantidade vital de informações do ambiente ao redor; que em algum momento do 16
processo seletivo, foi vantagem competitiva em habitat hostis à sobrevivência (HEESY, 17
2009). 18
Seletivamente, algumas espécies convergiram numa solução particular para o 19
modo como captam as informações do ambiente. Diferentemente do grupo de espécies 20
que escrutinam um campo visual de quase 360 graus; outro grupo; com o custo da 21
redução do campo de visão; caminhou na integração de dois órgãos num só; na 22
percepção de uma imagem. A visão binocular é encontrada em mamíferos (com exceção 23
de cetáceos) e aves (PETTIGREW, 1986). 24
A sobreposição de imagens percebidas como única, demandaria uma cooperação 25
sensorial e um alinhamento dos eixos visuais a cada momento dos diferentes 26
posicionamentos permitidos durante uma excursão dos olhos. Um processo regulado por 27
reflexos fusionais corretivos, oriundo de estímulos proprioceptivos condicionados por 28
mecanismos retro-alimentados (NOORDEN, 1996a) . 29
Transtornos no alinhamento dos olhos resultam num processo no qual as 30
imagens que chegam as duas fóveas não sejam coincidentes. Essa rivalidade entre 31
grupamentos de células ganglionares da retina não correspondentes; provoca diplopia. A 32
imagem dupla estimula os centros supranucleares e uma resposta imediata de 33
ajustamento do tono muscular para compensar o desequilíbrio e novamente buscar áreas 34
correspondes na retina é desencadeada – o reflexo de fusão (PRIETO-DIAZ, et al., 1
2002b). 2
Sabendo-se que a arquitetura do sistema se dá em bases orgânicas elásticas e não 3
rígida, uma grande flexibilidade a pequenos desvios e uma dada amplitude de 4
compensação individual; boa parte dos desalinhamentos não é experimentada 5
sensorialmente ou nota-se que a imagem alvo encontra-se duplicada (ALMEIDA, et al., 6
1997a). 7
Outros mecanismos são descritos como repostas adaptativas para manutenção do 8
alinhamento oculomotor em longo prazo. A vergência fusional é um movimento ocular 9
em sentido contrário para eliminar a disparidade de imagem, com conseqüente aumento 10
do tônus motor. Há evidências também de uma reposta anatômica, com o aumento do 11
comprimento muscular (GAYTON, 2006). 12
Os sintomas experimentados pelo paciente estrábico com visão binocular 13
anteriormente normal são a diplopia e a confusão. A diplopia é a percepção de duas 14
imagens de um objeto, resultante de sua projeção similar em áreas não correspondentes 15
da retina. Quando diferentes imagens, projetadas em áreas de correspondência retiniana 16
são percebidas na direção do objeto de atenção, temos a confusão (PARKS, 1995). 17
Com o tempo, e dependendo da plasticidade e maturidade do sistema em 18
desequilíbrio, adaptações sensoriais; chamadas também de perversões, desenvolvem-se 19
para compensar a projeção de imagens em áreas não correspondentes da retina. As duas 20
áreas da retina são ligadas no córtex estriado criando uma direção visual comum e uma 21
fusão anômala (WONG, et al., 2000). 22
Outra anomalia sensorial provocada pelo desvio, que ocorre em sistemas 23
sensorialmente imaturos, é a redução da capacidade visual do olho desviado resultando 24
numa das formas de ambliopia (FRIEDMAN, et al., 2009). 25
O conflito provocado por imagens diferentes resultaria na redução do processo 26
de somação interocular das conexões sinápticas com o córtex visual. Ao mesmo tempo 27
inibindo as conexões excitatórias efetivas na mesma via e aumentando a reserva das 28
sinapses inibitórias (WONG, et al., 2000) 29
Neste momento poderíamos definir o estrabismo como: 30
31
Uma complexa anomalia do sistema visual; que envolve uma incapacidade de
32
manter o alinhamento dos eixos visuais, com os diversos pontos fixação no espaço que
33
contem o campo de visão.
1
Para Von Noorden, etiologia das anomalias oculomotoras pode ser dividida em 2
causas anatômicas e causas inervacionais. Todos aqueles processos envolvendo o 3
tamanho; forma e integridade das orbitas; tamanho dos globos oculares; a viscosidade 4
dos tecidos retrobulbares e a integridade funcional dos músculos extra-oculares 5
constituiriam causas anatômicas. Classificou como causas inervacionais os impulsos 6
originados desde os centros supranucleares aos que se originam de reflexos posturais 7
vestibulares e os impulsos fusionais (NOORDEN, 1996a) 8
Seu tratamento busca auxiliar o sistema a retomar o equilíbrio primário perdido; 9
tendo sempre uma abordagem sensorial e motora. Podemos, limitadamente, atuar no 10
sistema visual melhorando a qualidade da informação que chega através de meios 11
ópticos apropriados e promover a fusão sensorial. Ainda ou em conjunto; atuar 12
mecanicamente nos músculos; alterando a relação de forças de modo a diminuir a 13
magnitude do desvio. 14
A correção cirúrgica do estrabismo constitui-se numa das etapas da abordagem 15
dos distúrbios oculomotoras; e, muitas vezes; no seu mais efetivo tratamento (EUSTIS, 16
2004). Entretanto limitações de resultados são esperadas diante de uma solução 17
unicamente mecânica (FAWCETT, et al., 2004) 18
A correção cirúrgica do estrabismo ao alterar o posicionamento dos músculos 19
com relação a sua fixação na esclera, indiretamente irá alterar os tecidos peri-oculares 20
que estão intimamente relacionados anatomicamente e são afetados durante as etapas do 21
procedimento cirúrgico. 22
Nossa intenção é estudar um dois efeitos observados secundário ao 23
procedimento de correção cirúrgica do estrabismo realizado exclusivamente nos 24
músculos retos horizontais e sua relação com a pálpebra e a distância entre os limites 25
superiores e inferiores da abertura palpebral – a rima. 26 27 28 29 30 31 32 33 34
2.0 Objetivos. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 2.1 Gerais. 17 18 19
Compreender as alterações palpebrais secundárias ao tratamento cirúrgico dos 20 estrabismos. 21 22 23 2.2 Objetivos Específicos: 24 25 26
Verificar se a correção cirúrgica dos estrabismos horizontais modifica o 27
tamanho da rima palpebral. 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
3.0 Revisão da literatura. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.1 Considerações sobre as anomalias motoras oculares: 11
12 13
As anomalias envolvendo a motilidade ocular podem ser classificadas quanto à 14
direção do desvio, comportamento temporal, freqüência, idade de aparecimento, 15
etiologia, características dos desvios, associadas a distúrbios acomodativos, associados 16
a outras formas de desvio ou distúrbios dissociados do movimento (NOORDEN, 1996b) 17
As diversas apresentações das anomalias oculomotoras constituem 18
características sindrômicas que permitem seu agrupamento; com as devidas limitações 19
do conhecimento clínico atual; para características etiológicas, genéticas ou localização 20
precisa das alterações histopatológicas ao longo de todo sistema visual (KARATAS, 21
2009), (BAETMAN, et al., 2008), (TYCHEN, et al., 2008) 22
23 24
3.1.1 – Classificação das Heterotropias: 25
26 27
Os mecanismos de controle do posicionamento fisiológico adequado dos eixos 28
visuais são garantidos diante de uma base anatômica sensorial e motora, a fim de 29
promover o alinhamento ocular e a conscientização da imagem percebida como única 30
nos centros corticais superiores da via óptica. 31
Toda essa base anatômica é constituída e dependente do desenvolvimento 32
adequado do sistema visual conhecido como período de plasticidade visual, quando o 33
crescimento e aprimoramento de aferências e eferências da via óptica se desenvolvem e 34
aprendem com as experiências adquiridas dentro do período crítico de consolidação 1
(MITCHELL, et al., 2009) ,(BHARADWAJ, et al., 2009). 2
Um dos mecanismos que se desenvolve nessas bases anteriormente citadas é o 3
reflexo de fusão, capaz de receber informações da via e responder com impulsos 4
oculomotores promotores do alinhamento. 5
Sistemas deficitários podem possuir graus diferentes de acometimento dos 6
reflexos fusionais ou estes podem se apresentar com capacidades de respostas diferentes 7
aos níveis de desalinhamento experimentados (PRIETO-DIAZ, et al., 2002b). 8
A dinâmica dessas respostas anormais pode ser resumida em momentos como se 9
seguem: 10
1) Alinhamento motor e sensorial; resposta neutra. 11
2) Desalinhamento motor e resposta sensorial para alinhamento; fusão. 12
3) Desalinhamento motor e resposta sensorial para alinhamento; foria. 13
4) Desalinhamento motor e resposta sensorial para alinhamento; tropia. 14
No momento 1 ocorre perfeito alinhamento entre os eixos visuais. Os estímulos 15
fusionais são nulos para a correção motora. 16
Na condição número 2, temos o reflexo fusional ocorrendo diante uma perturbação 17
motora. O reflexo fusional ou simplesmente fusão é um dos reflexos optomotores 18
capazes de estimular áreas retinianas correspondentes; juntamente com os reflexos de 19
fixação; os movimentos sacádicos e os vergênciais. Nesta condição, o alinhamento 20
motor permite que áreas correspondentes da retina sejam estimuladas e os objetos no 21
campo de visão sejam percebidos como uma única imagem. A capacidade individual de 22
manter-se o alinhamento – amplitude fusional – é aqui exigida e não excedida diante de 23
uma anomalia (BICAS, 2004) 24
Na situação de número 3; os reflexos fusionais ainda respondem de modo a evitar 25
que áreas retinianas não-correspondentes sejam estimuladas. No entanto; a amplitude 26
fusional é ultrapassada em alguns momentos e o indivíduo experimenta a diplopia. Esta 27
condição pode ser considerada o limiar entre o estado de normalidade binocular e o 28
início das respostas adaptativas a nova condição motora. Ocorreria intermitência entre 29
as duas condições. A imagem dupla pode passar a ser suprimida e o indivíduo não 30
experimentar a diplopia e a confusão de imagens. 31
A circunstância encontrada em 4; revela a total falha da visão binocular com a 32
presença de desvio oculomotor e possíveis adaptações sensoriais para compensar o 33
defeito e evitar a diplopia. De acordo com o tempo de desvio; sua magnitude e momento 34
de plasticidade neuronal do seu surgimento; as respostas poderão ser mais ou menos 1
arraigadas; chegando a total supressão da imagem que chega ao olho desviado. Se em 2
período precoce da plasticidade neuronal ocorre competição entre os dois olhos e a 3
predominância de um para a fixação, com o tempo se estabelece a ambliopia (QUOC, 4
2005) 5
Na presença de magnitudes diferentes de desvio ou incomitâncias destes nas 6
diferentes posições do olhar; outras adaptações serão permitidas. Se o desvio for menor 7
o suficiente para permitir alguma fusão; reflexos posturais podem procurar esta 8
estabilidade com a presença de posturas anormais de cabeça ou torcicolos. 9
Outra perversão em resposta a quebra da visão binocular e o estabelecimento de 10
correspondências anormais entre áreas retínicas não correspondentes. Desde modo, 11
áreas foveaís do olho fixador passariam a corresponder-se com áreas extra-foveáis do 12
outro olho. Este último poderá passar a fixar com esta região e nenhum movimento 13
vergêncial será observado na tentativa de fixação foveal. Estabelecer-se-ia assim uma 14
total supressão foveal e correspondência retínica anômala, o resultado seria uma 15
ambliopia com fixação excêntrica (MARTINEZ, et al., 2005) 16
Retornando aos nossos propósitos iniciais de classificação das anomalias 17
motoras. Temos então na foria uma condição de onde os olhos são mantidos alinhados 18
até que ocorra a quebra de mecanismos fusionais. Na tropia a presença de desvio numa 19
posição livre de fusão e com possíveis anomalias adaptativas ao desvio, 20
circunstancialmente dependente de seu estagio de desenvolvimento neuronal. 21
A partir daí, diante de diferentes orientações do desvio; classificamos da 22
seguinte forma: 23
24
• Esoforia; desvio intermitente na direção convergente 25
• Exoforia; desvio intermitente na direção divergente 26
• Hiperforia; desvio vertical intermitente 27
• Esotropia; desvio constante em convergência 28
• Exotropia; desvio constante em divergência 29
• Hipertropia; desvio vertical constante. 30
As formas acima descritas respeitam ou estão de acordo com os fenômenos 31
inervacionais previstos pelas Leis Inervacionais (PRIETO-DIAZ, et al., 2002b). 32
• Lei de Hering ou da Correspondência Motora: “Os impulsos nervosos enviados 1
pelos centros oculomotores para os músculos extra-oculares, afim de que estes
2
realizem um determinado movimento, são simétricos para ambos os olhos.”
3 4
• Lei de Sherrington ou Lei da Inervação Recíproca: “Quando um olho realiza 5
movimento em determinada direção, o agonista se contrai o antagonista relaxa
6
na mesma proporção.”
7 8
A importância dessas leis de movimento está no fato que algumas anomalias 9
oculomotoras não se apresentarem de acordo com essas regras e podem ser classificadas 10
também em consideração a esse comportamento. A divergência vertical dissociada 11
(DVD) e a divergência horizontal dissociada (DHD) são anomalias do movimento que 12
não se comportam de acordo com as Leis Inervacionais. Paradoxalmente, a previsão de 13
seu comportamento é difícil quando estabelecemos em constantes e intermitentes. Uma 14
forma para classificarmos seria em distúrbio compensado ou descompensado. A DVD é 15
freqüentemente encontrada associada a distúrbios motores congênitos ou essenciais. Um 16
mesmo paciente pode apresentar movimentos inervacionais e movimentos “não-17
inervacionais.” (BRODSKY, et al., 2007). 18
Os estrabismos podem ser classificados ainda quanto à variação do desvio nas 19
diferentes posições diagnósticas do olhar em comitantes quando o desvio não varia entre 20
diferentes posições do olhar ou quando medidos na fixação longe e perto. Incomitantes 21
quando o desvio variar com diferentes medidas entre as diversas posições diagnósticas. 22
Quando consideramos as posições em supraversão e infraversão em relação à posição 23
primária do olhar, os desvios podem apresentar padrões de incomitâncias chamadas de 24
síndromes alfabéticas por simularem letras. No padrão em A, os desvios diminuem nas 25
esotropias ou aumentam nas exotropias do olhar para cima ao olhar para baixo. No 26
padrão em V, os desvios diminuem nas exotropias ou aumentam nas esotropias no olhar 27
de cima para baixo. Outras variações alfabéticas são derivadas das duas primeiras, 28
apresenta padrão em X, Y ou λ (MARTINELLI, et al., 1995). 29
As anomalias oculomotoras podem se apresentar de forma congênita ou aquirida 30
ao longo da vida. A esotropia congênita ou presente ao nascimento é rara e muitas vezes 31
ralacionada a histórico hipóxia ou anóxia, com quadros de lesão cerebral (ALMEIDA, 32
et al., 1997b). 33
A esotropias congênita ou infantil (ou síndrome de Ciancia) é definida como 1
anomalia oculomotora surgida antes dos seis meses de vida, com quadro clínico 2
caracterizado por esotropia de grande ângulo; torcicolo e nistagmo sacádico com 3
dificuldade ou limitação da abdução (PRIETO-DIAZ, et al., 2002d). 4
Preferimos o termo esotropia precoce, pois diferenciamos de um quadro 5
congênito propriamente dito e das formas de esotropia que surgem entre 1 e 3 anos de 6
idade, conhecida como esotropia essencial ou esotropia comitante não acomodativa. 7
Outras formas clínicas de esotropia: Esotropia acomodativa; esotropia 8
parcialmente acomodativa; microtropia; esotropia cíclica; esotropia com miopia e a 9
esotropia do adulto. 10
As exotropias possuem duas formas clínicas bem características. A exotropia 11
intermitente, quando o desvio é parciamente mantido sobre controle diante da amplitude 12
fusional, tornando-se manifesto após exceder esse controle. E a exotropia constante, 13
quando o olho esta sempre desviado. 14
A classificação de Duane para as exotropias determina como: 1) Excesso de 15
divergência quando o desvio de longe excede o de perto em 1/3 do seu valor. 2) 16
Insuficiencia de convergência, quando o desvio de perto excede o desvio de longe em 17
1/3 do seu valor. 3) Exodesvio básico, quando o desvio de longe e perto são 18
semelhantes. 19
20 21
3.1.2 Etiologia das Anomalias Oculomotoras: 22
23 24
A exata fisiopatologia das anomalias oculomotoras não foi ainda determinada de 25
modo explicar totalmente as suas mais comuns apresentações. Neste sentido, a busca 26
das verdadeiras causas do estrabismo é fator estimulador de diversas pesquisas no 27
campo da Genética e Neurofisiologia do desenvolvimento do sistema nervoso central. 28
Descrevemos a seguir a literatura revisada sobre as possíveis origens do estrabismo. 29
Em 1903, Claud Worth1 propôs uma teoria que influenciou o pensamento de 30
quase a metade do século 20. Em sua concepção, a origem das heterotropias estaria 31
1 Oftalmologista Honorário do Moorfields Eye Hospital; criador do amblioscópio e do teste de 4 pontos de luz. Além
do respeito alcançado como estrabologista, Worth foi iatista e escreveu um livro sobre navegação segura em águas profundas. Obituary. Br J Ophthalmol. 1936 September; 20(9): 558–559.
ligada a um defeito na capacidade de fusão. Para o emérito oftalmologista inglês, 1
quando a faculdade de fusão é inadequada, os olhos estão em estado de equilíbrio 2
instável, pronto para o desvio divergente ou convergente diante da menor perturbação 3
sensorial. Esse é o conceito de deficiência congênita da capacidade de fusão 4
(NOORDEN, 1996a). 5
A elegante teoria de Worth explica os fenômenos observados na semiologia do 6
estrabismo, no entanto, não é capaz de dizer como ou porque se desenvolve essa 7
deficiência na fusão. Não é suficiente para explicar como alguns pacientes adquirem 8
alguma cooperação binocular após o alinhamento adquirido por cirurgia, como ocorre 9
em alguns casos de esotropia precoce (DROVER, et al., 2008). 10
Outras teorias para explicar a origem dos estrabismos foram influenciadas pela 11
escola do Condicionamento Clássico2. Essas teorias reflexológicas sugerem que os 12
mecanismos relacionados à fusão são adquiridos por condicionamento. Para Chavasse 13
uma interferência central ou periférica durante o desenvolvimento da binocularidade 14
causaria uma anomalia nesses reflexos. As conseqüências diretas desse pensamento são 15
as propostas de correção das esotropias precoces o mais cedo possível ou de forma a 16
aproveitar o período de plasticidade neuronal (HELVESTON, 1998), (HELVESTON, 17
et al., 1999) , (TYCHSEN, 2005). 18
As causas do estrabismo podem ter origem muscular. As teorias mecânicas 19
apontam para alterações no comprimento, espessura e tensão muscular como causas 20
básicas provocando os desvios. O pensamento mecânico data do início da oftalmologia 21
científica na primeira metade do século XIX e estabeleceu o paradigma da principal 22
forma de tratamento do estrabismo. Ganhou força recentemente com os estudos de 23
imagem por RNM; com a teoria do sistema de polias e as adaptações musculares ao 24
longo do tempo (DEMER, et al., 2006) (HUI-CHUAN, et al., 2007) (GUYTON, 2006). 25
Encontramos nesse grupo as anomalias estruturais nos músculos como as miopatias; a 26
fibrose ou agenesia congênita dos músculos extra-oculares; a síndrome de Brown; a 27
inserção anômala dos músculos na esclera e secundárias a doenças sistêmicas. Podem 28
ser consideradas igualmente anomalias estruturais a inervação anômala da síndrome de 29
Duane. 30
2 O Condicionamento Clássico ou Behaviorismo é um termo da psicologia da aprendizagem em que basicamente o
estímulo-resposta sobre o SNC dos seres vivos modificaria o seu comportamento com o tempo. SKinner, BF. Some Responses to the stimulus "Pavlov". Journal of the Experimental Analysis of Behavior. 1999, Vol. 72(3), pp. 463– 465.
Continuando nossa enumeração de causas e fatores relacionados à origem dos 1
estrabismos; a relação entre acomodação e convergência desempenha grande papel em 2
nossa compreensão e tratamento exclusivamente clínico de algumas formas de 3
heterotropias comitantes. 4
O estimulo a acomodação é a visão borrada que induz um arco-reflexo que 5
incluirá como via aferente as vias ópticas até a área 17, que segue até a o trato 19 e 6
posteriormente para núcleos oculomotores. A estimulação do núcleo do III par que 7
contem as fibras parassimpáticas do gânglio ciliar, oriundas núcleo de Edinger-8
Westphal (CROFT, et al., 2008), levará a contração do músculo ciliar, permitindo 9
diferentes graus de acomodação mediante a mudança na curvatura do cristalino, nos 10
limites do ponto próximo de acomodação. Sua medida é dada em dioptrias (D). 11
Associado a este processo, um movimento disjuntivo e sincinético dos olhos na direção 12
da convergência é necessário para aproximar os eixos visuais ao ponto próximo de 13
acomodação. Este pode ser medido em dioptrias prismática (∆) (FERREIRA, 2001). 14
Crianças hipermetropes manifestam esotropia antes do processo de 15
emetropização e um possível fenômeno ligado ao excesso de acomodação/convergência 16
explicaria a gênese desses desvios. Crescimento do comprimento axial é considerado 17
um determinador no processo de emetropização que tende a neutralizar a hipermetropia 18
do período neonatal. (SOMER, et al., 2006). Uma gestão cuidadosa do erro refrativo é 19
fundamental para o resultado do tratamento de esotropia acomodativa. Subcorreção da 20
hipermetropia poderá resultar em instabilidade do esotropia acomodativa, com eventual 21
deterioração do controle em alguns pacientes, e a hipocorreção da hipermetropia pode 22
não melhorar as chances de resolução de esotropia acomodativa (BLACK, 2006). 23
A hipótese para uma hereditariedade na etiologia dos estrabismos data da 24
antiguidade3. Dificuldades metodológicas em definir um padrão hereditário nas famílias 25
e estudos retrospectivos que não apresentam dados precisos para comparação com 26
conclusões baseadas em pedigrees gerem confusão nas conclusões. 27
Para alguns autores, o que é hereditário é a tendência a instabilidade do sistema 28
motor ocular, que pode resultar no estrabismo, dependendo de fatores ambientais 29
secundários. Essas observações podem indicar que a esotropia não é apenas causada por 30
3 “Sabemos que pessoas carecas descendem de pessoas carecas; pessoas de olhos azuis descendem de pessoas de olhos azuis e estrábicos descendem de estrábicos” Hipócrates (460-377 a.c.) In: Hirschberg,
J.: The History of ophthalmology, vol. 1translated by Blodi.Bonn, 1982, Wayenberg, p. 110. Citado por: von Noorden, GK.: Binocular Vision and Ocular Motility – Theory and Management of Strabismus, 5th
fatores hereditários. As observações de indivíduos afetados e seus parentes mostram que 1
o mesmo grau de acometimento é encontrado entre familiares. O mesmo ângulo de 2
desvio, a mesma relação CA/A; índices de ametropia e até o mesmo olho fixador são 3
encontrado entre familiares (PRIET-DÍAZ, et al., 2002c). 4
Em 2001, um estudo com 110 pacientes estrábicos e 478 parentes, foram 5
avaliados prospectivamente para uma relação familiar e critérios diagnósticos pré-6
estabelecidos. Foram usados 3 diferentes critérios: Diagnóstico primário (dx1) foi 7
definido como qualquer desvio horizontal ou vertical manifesto, diagnóstico secundário 8
(dx2) incluiu esoforias (> 7 dioptrias prismáticas) ou exoforia (< 9 dioptrias 9
prismáticas) e diagnóstico terciário (dx3), que incluiu amplitudes de fusão anormal, 10
relação convergência acomodativa/acomodação (CA/A) elevada, estereopsia anormal, 11
síndrome de monofixação, teste das 4 dioptrias prismáticas e teste de Maddox anormais. 12
A análise dos resultados foi por meio da avaliação dos pedigrees segundo o tipo de 13
união. As hipóteses de herança autossômicas dominantes ou recessivas sem casos 14
esporádicos foram rejeitadas. Baseado no dx1, 25% das famílias tiveram mais de um 15
indivíduo afetado e houve transmissão vertical em 13%; adicionando o dx2, foi 16
encontrado que 36% das famílias tinham mais de um membro afetado e houve 17
transmissão vertical em 21%; e adicionando dx3, 73% das famílias tinham mais de um 18
membro afetado e houve transmissão vertical em 51% delas. Os autores encontraram 19
evidências que apontam para um padrão compatível com herança autossômica 20
dominante na maioria das famílias. (FERREIRA, et al., 2002). 21
Os estrabismos podem fazer parte de um grupo de doenças que a genética 22
considera como “traços complexos”. O termo refere-se a qualquer fenótipo que não 23
exiba a clássica herança mendeliana recessiva ou dominante atribuível a um único gene 24
lócus. Em geral, as complexidades surgem quando a correspondência simples entre 25
genótipo e fenótipo se rompe, ou porque o mesmo genótipo pode resultar em diferentes 26
fenótipos (devido aos efeitos de mudança no ambiente ou interações com outros genes) 27
ou diferentes genótipos podem resultar em um mesmo fenótipo. (SCHORK, 1994) 28
Representando cerca de 95% dos casos de estrabismo, as formas comitantes 29
apresentam uma forte associação familiar em estudos populacionais. 30
Incluindo vários subtipos clínicos como exotropia, esotropias, hipertropias e 31
síndrome de monofixação; um estudo realizado no Japão considerando estrabismos 32
comitantes como uma forma de “traço complexo”, realizou uma análise “parent-of-33
origem” 4 e “imprinting” 5 em 258 pacientes com esotropia e exotropia de 55 famílias. 1
No primeiro, uma análise de DNA é realizada para determinar se um cromossoma 2
herdado do pai ou da mãe foi modificado quimicamente, levando a expressão diferente 3
de um determinado gene ou genes sobre esses cromossomas, dependendo de sua origem 4
paterna. Os autores encontraram uma significante relação entre a presença de estrabismo 5
em três lócus cromossomiais, sugerindo que o fenômeno “Parent-of-origem” possui um 6
papel na etiologia dos estrabismos (SHAABAN, et al., 2009). 7
As pesquisas em genética em todos os campos da medicina apontam que a causa 8
para algumas doenças são sistemas complexos de componentes interagindo incluindo 9
sistemas internos, expressão gênica, fatores comportamentais e fatores ambientais. 10
Diante desta realidade, pensar simplesmente em causa e efeito para a origem das 11
anomalias oculomotoras pode ser um reducionismo que não expressa a realidade. Neste 12
conceito, é possível cogitar os estrabismos como uma desordem neurodesenvolvimental 13
com padrões estereotipados e confinado ao desenvolvimento visual (BRODSKY, 2010). 14
15 16
3.2 Considerações sobre o tratamento cirúrgico dos Estrabismos. 17
18 19
Nesta sessão realizamos uma revisão da literatura dos últimos 10 anos sobre a 20
cirurgia de estrabismo, com ênfase no histórico de descobertas e avanços no tratamento 21
cirúrgico. A busca de conhecimento para compreensão dos fenômenos sensório-motores 22
relacionados à respostas ao tratamento cirúrgico e às limitações ainda enfrentadas pela 23
técnica e resultados alcançados são aqui tratados. 24
Os avanços obtidos na última metade do século XX na correção cirúrgica do 25
estrabismo representam o acumulo de conhecimento e pesquisas sobre os fenômenos 26
sensoriais adaptativos diante das alterações motoras. Soma-se a isso, a introdução de 27
melhores técnicas cirúrgicas, o conhecimento melhor da anatomia dos músculos com 28
4
Uma análise usada para determinar se um segmento de DNA ou cromossoma particular foi herdado do pai ou mãe do indivíduo; útil no diagnóstico de doenças “imprinting” ou “uniparental” é um possível subjacente mecanismo etiológico. In: Genetics Home Reference. http://ghr.nlm.nih.gov/glossary=parentoforiginstudies Data 08/08/2010. Hora: 20:43
5
Um fenômeno em que o fenótipo de doença depende de qual dos pais passou o gene da doença. Por exemplo, as síndromes de Prader-Willi e Angelman são herdadas quando na mesma parte do cromossoma 15 está ausente. Quando o complemento 15 do pai de está ausente, a criança tem Prader-Willi, mas quando complemento 15 ausente é da mãe a criança tem Síndrome de Angelman . Ibidem. http://ghr.nlm.nih.gov/glossary=imprinting Data 08/08/2010. Hora; 20:57
métodos de imagem; o cuidado com os tecidos conjuntivais; melhores fios de sutura e 1
agulhas e a quimodenervação; constituíram progressos importantes (HELVESTON, 2
2005). 3
Desde as primeiras miectomias realizadas por Dieffenbach (STRABISMUS, 4
1999) para tratamento de um caso de esotropia congênita, à técnica de sutura ajustável 5
descrita por Jampolsky em 1975 (KARABAS, et al., 2004), resultados realistas e 6
controlados para as anomalias oculomotoras foram alcançados para parcelas 7
significativas de pacientes. 8
O estágio atual da correção cirúrgica do estrabismo combina técnicas para 9
tratamento de desvios horizontais e verticais, melhorada com procedimentos para o 10
ajuste das disfunções dos músculos oblíquos (MIMS, 1989). 11
O grande avanço na correção das hipertropias foi o advento da transposição 12
anterior do músculo obliquo inferior (TAOI) no início dos anos 1980. Alan Scott, Apt e 13
Call, Elliott e Nankin descreveram que a inserção do OI no plano frontal obteria um 14
efeito de enfraquecimento. Concomitantemente, a sua ação de antielevação foi 15
explicada pela relação anatômica da ligação deste músculo com o seu feixe 16
neurofibrovascular. A TAOI origina uma ação tônica; depressora e antielevadora que 17
poderia corrigir hipertropia associada a DVD (STAGER, 2001). 18
A correção simultânea de disfunções em mais e um plano de ação, permitiu uma 19
estabilidade motora prolongada para os casos de estrabismo incomitantes (SNIR, et al., 20
1999). As hiperfunções primárias e secundárias dos músculos oblíquos inferiores 21
respondem efetivamente ao procedimento de anteriorização e miectomia, com alguma 22
vantagem para este último procedimento (GHAZAWY, et al., 2007). 23
Os resultados de procedimentos associados continuaram a demonstrar 24
estabilidade em longo prazo. A correção de incomitâncias verticais associadas à 25
divergência verticais dissociadas assimétricas, é possível com o retrocesso bilateral dos 26
retos superiores; concomitantes com o procedimento de enfraquecimento do músculo 27
oblíquo inferior causador do padrão em V (VARN, et al., 1997). 28
De forma semelhante, quando associado à disfunção dos músculos oblíquos 29
superiores; produzindo o padrão em A, o retrocesso isolado do músculo reto superior 30
pode não ser suficiente, criando a necessidade de incluir no plano cirúrgico o 31
enfraquecimento dos oblíquos superiores (VELEZ, et al., 2009). 32
Os resultados cirúrgicos das incomitâncias em V acima 15 dp (grupo 1) que 33
receberam retrocesso bilateral dos retos mediais associados a TAOI, e um grupo abaixo 34
de 15 dp que realizam apenas retrocesso dos retos mediais (grupo 2) em 78 pacientes 1
foram originalmente comparados. A correção das incomitâncias ocorreu em 83% no 2
grupo 1, com alguns casos de A secundário. No grupo 2, ampla correção ou 3
subcorreções ocorreram em 63%, e 21% apresentaram um padrão em A secundário. 4
Esses importantes achados podem levar a necessidade de enfraquecimento de músculos 5
oblíquos inferiores posteriormente (CALDEIRA, 2003). 6
A TAOI na da hipertropia unilateral idiopática ou não-paralítica; não restritiva 7
ou associada a DVD, revelou-se um método a ser considerado também para essa forma 8
de apresentação. A correção média absoluta obtida em 10 pacientes foi de 18.1 DP, 9
variando de 4 a 33 DP (GOLDCHMIT, et al., 2003). 10
Resultados da TAOI para tratamento da paresia do IV nervo numa série de 23 11
pacientes, foram obtidas correções médias de 8,69 ± 2,05 DP, sendo que nos casos 12
unilaterais, resultados de menos de 4 DP no pós-operatório de pacientes com hiperação 13
moderada dos oblíquos inferiores foram alcançados. (OGUZ, et al., 2003). 14
Vantagens adicionais da fixação em alça para a TAOI no tratamento do padrão 15
em V, associado à hiperfunções desses músculos, mostrou-se um método admissível 16
também para essas anomalias; que poderá permitir o ajuste no pós-operatório (KUMAR, 17
et al., 2008). 18
O conceito de cirurgia ajustável já existia há mais de 50 anos, quando somente 19
na década de 70, o método foi desenvolvido por Jampolsky em 1975 (MORRIS, et al., 20
1992). De sutura ajustável em dois estágios para um procedimento inicial sob anestesia 21
geral, de fixação em alça; seguido posteriormente de anestesia tópica para o ajuste da 22
posição ocular. Tornou-se popular entre os cirurgiãos ao permitir maior precisão na 23
correção do desvio, principalmente em formas complicadas de estrabismo (BIGLAN, et 24
al., 1994). Esse importante método alternativo para cirurgia planejada pode ser 25
considerado um grande avanço na técnica cirúrgica de estrabismo, quase três décadas 26
após sua descrição. 27
Atualmente a técnica pode ser classifica de acordo com tempo em que se realiza 28
o ajuste em: 1) Em duas etapas quando o ajuste é realizado horas após do procedimento 29
inicial sob anestesia geral ou local; 2) Numa única etapa; com a colaboração do paciente 30
e anestesia tópica e 3) Numa única etapa; baseada no comportamento dos músculos sob 31
anestesia geral (DEBERT, et al., 2007) 32
A cirurgia ajustável permite o alinhamento ocular em casos onde os algoritmos 33
do método de planejamento pré-operatório convencional não podem ser aplicados ou 34
são difíceis de prever. Técnicas descritas recentemente poderão permitir o ajuste tardio 1
com mais de 24 horas e ampliarão sua indicação (NIHALANI, et al., 2009). 2
Desenvolvimento da técnica para um estágio (SHARMA, et al., 2009) e a sua 3
realização em pacientes selecionados com menos de 10 anos de idade (AWADEIN, et 4
al., 2008) revelam potencialidade e segurança. Para a técnica de ajuste em dois tempos, 5
a média de idade numa amostra de 45 pacientes foi de 13 anos (10-15 anos) onde a 6
cooperação foi um fator considerado pelo autor (DAWSON, et al., 2001). 7
Um outro método de sutura ajustável per-operatória é baseada no reflexo 8
luminoso corneano e no posicionamento do bulbo ocular sob anestesia geral, e a 9
presença ou não de divergência anômala, ponto de partida para a correção no 10
planejamento inicial (POLATI, et al., 2003). 11
A cirurgia ajustável; com a utilização de propofol intravenoso (2mg/kg), 12
associado à anestesia tópica com lidocaína 2% na primeira fase da cirurgia, seguida de 13
ajuste na fase de retorno imediato da consciência, apresentou-se sem relato de 14
complicações, numa série de 16 pacientes (KOC, et al., 2005) e poderá ser considerada 15
uma técnica também de uma única etapa. Já o uso somente de anestesia tópica, com 16
aplicação de lidocaína gel; permitiu o controle da dor e a realização do procedimento; 17
quando comparada com amethacaína colírio (YO, et al., 2003). 18
Para a correção de exotropias comitantes; a técnica de fixação em alça da 19
cirurgia ajustável não apresentou diferenças na taxa de sucesso e necessidade de 20
reoperações; quando comparada pelo método convencional de fixação escleral para o 21
retrocesso de retos laterais; para uma amostra não-randomizada (ORLIN, et al., 2007). 22
Num estudo clínico realizado no Reino Unido e publicado em 2003, uma série 23
de 443 pacientes, com idade média variando entre 13 e 74 anos; 141 pacientes 24
realizaram procedimento ajustável para correção de diversas formas de estrabismos, 25
considerados pelo autor como formas complicadas, que incluíam fraturas de assoalho 26
orbitário; oftalmopatia distireoidiana e regeneração aberrante de paralisia oculomotora. 27
Do grupo que recebeu essa forma de ajuste, apenas 8,51% contra 27,15% do grupo não 28
ajustável necessitaram de reoperação; um dos critérios avaliado nesse estudo 29
(TRIPATHI, et al., 2003). Esse autor sugere que a cirurgia ajustável pode ser 30
empregada em formas complexas de desvio. 31
Uma comparação foi feita em pacientes com exotropia sensorial que receberam 32
procedimento monocular de retrocesso-ressecção convencional e ajustável. Foram 33
acompanhados por sete anos, quanto ao ângulo de desvio e o drift6 do ângulo no pós-1
operatório. Não foram evidenciadas diferenças estatísticas entre os dois grupos (PARK, 2
et al., 2009) 3
Embora a sutura ajustável represente um papel de destaque nos resultados 4
satisfatórios obtidos com o emprego dessa técnica; a compreensão completa de seu 5
funcionamento; bem como da alternativa técnica de planejamento pré-operatório 6
convencional; ainda precisam ser corroboradas por um conhecimento maior de como os 7
músculos respondem a cirurgia de estrabismo (KUSHNER, 2006). 8
A avaliação da condição funcional da musculatura oculomotora, como a 9
presença de contrura muscular ou restrições mecânicas, fornece importantes dados ao 10
planejamento cirúrgico. 11
Um músculo oculomotor que permanece frouxo durante certo tempo, por falta 12
de força oponente causada por paralisia de seu antagonista, por escorregamento durante 13
ou logo após a cirurgia ou retrocesso excessivo, sofre um processo denominado 14
contratura, manifestado pela redução da elasticidade e comprimento. Sua natureza 15
intrínseca pode ser avaliada nos testes de ducção forçada (SOUZA-DIAS, 2010). 16
17
O estudo de forças ativas e passivas na semiologia pré e per-operatória adquiriu 18
importância como forma a se obter maior previsibilidade de resultados cirúrgicos. (SÁ, 19
1998) 20
A posição bulbo ocular é o resultado do equilíbrio de dois tipos de força. Forças 21
ativas e passivas. As forças ativas resultam da reposta muscular ao estimulo nervoso. As 22
forças passivas são forças geradas por tecidos adjacentes que possuem características 23
elásticas por acumularem energia potencial e liberarem como energia cinética. Os 24
mesmos tecidos podem gerar atrito e possuírem um efeito antagônico dissipativo da 25
força que gerou o movimento. (LUCENA, 2010) 26
Os testes de força podem ser realizados no ambulatório e durante o ato cirúrgico. 27
Diante da dependência da colaboração, alguns serão limitados a adultos, enquanto em 28
crianças serão realizados sob anestesia geral. Dois tipos de testes são realizados sob 29
vigília. O teste de ducção passiva e o teste de geração de forças. 30
O teste de ducção passiva avalia a presença de limitação mecânica do 31
movimento; paresia do músculo ou uma combinação de restrição e paresia. Consiste no 32
6 Originalmente “Drift” que pode significar deslizamento ou movimento. Aqui, na ausência de termo
pinçamento da conjuntiva após a instilação de colírio anestésico e a condução passiva 1
do olho na direção que se deseja testar. Se houver liberdade a movimentação completa 2
na mesma direção, estamos diante de uma paresia. Quando ocorre limitação à condução 3
completa do movimento, não podemos determinar a condição funcional do músculo que 4
pode ser normal, parético ou paralítico. O teste complementar que poderá esclarecer esta 5
última condição é o teste de forças geradas. Neste o paciente devera tentar um 6
movimento na direção oposta aquele no qual a dução não ocorre, enquanto é contido por 7
uma pinça. No caso de força muscular presente e normal, o examinador sentirá um 8
“solavanco” sobre a pinça que tenta manter o olho fixo. Neste caso o músculo pode 9
estar normal, mas contido por uma restrição mecânica. A interpretação dos dois testes 10
juntos pode fazer o diagnóstico de uma paresia isolada ou de uma restrição mecânica. 11
Nos casos em que os dois testes são negativos podemos estar diante de uma condição 12
mista. (CBE, 2001) 13
Para estudar a resposta das forças passivas Jampolsky e Bicas propuseram o 14
teste de equilíbrio de forças elásticas ou do original “spring-back balance test”. Neste 15
procedimento o paciente encontre-se sob anestesia geral e efeito de relaxante muscular 16
não-descurarizante. Fixa-se o bulbo ocular com pinças na posição de 6 e 12 horas 17
próximo ao limbo e movimenta-se o olho na direção que se deseja estudar o efeito das 18
forças elásticas, em torno de 30 graus. O olho não retorna a posição original devido às 19
forças elásticas que dissipam a energia original utilizada na movimentação inicial. 20
(PRIETO-DIAZ, et al., 2002b) 21
As informações geradas pelo novo posicionamento ocular podem ser utilizadas 22
nas ressecções musculares do modo a se evitar hipercorreções. O olho é movimentado 23
várias vezes na direção em que se realizou o procedimento. Depois de solto, observa-se 24
a sua posição final de equilíbrio. Se uma ressecção é realizada no reto lateral e a posição 25
final do olho permanecer na posição de abdução, o cirurgião deverá proceder com o 26
retrocesso do músculo anteriormente ressecado. (NOORDEN, et al., 1996c) 27
A fisiologia que explica o efeito de retrocessos e ressecções musculares se baseia 28
no principio da lei de Starling. Quando afrouxamos um músculo; ao realizamos um 29
retrocesso; reduzimos sua força contrátil. Segue-se que; ao esticarmos um músculo; 30
como nas ressecções; sua força elástica aumenta (GAYTON, 1989). 31
Tendo em vista os diversos estudos que demonstram que a realidade das curvas 32
dose-resposta esperada para retrocessos ou ressecções de músculos extra-oculares, não 33
se apresentam lineares, as formulas que empregamos como algoritmos para prever 34
resultados cirúrgicos, evidentemente apresentarão um comportamento semelhante. A 1
exceção está presente na grande variabilidade dos resultados observados em diferentes 2
pacientes com o mesmo tipo de estrabismo e grau de acometimento; diante de uma 3
mesma técnica e planejamento cirúrgico; tornando sua previsibilidade individual 4
insatisfatória (FOSCHINI, et al., 2001). 5
Em 2007, Miller e Mins, propuseram uma nova teoria para explicar os efeitos 6
observados na cirurgia dos músculos extra-oculares baseados no conhecimento atual de 7
que esses músculos cursam dentro de bainhas de tecido conectivo e formam polias 8
(DEMER, et al., 1995); (CLARK, et al., 2000). Segundo esses autores, o ângulo 9
formado por essas polias e o globo ocular irá determinar o vetor de torque. Um ângulo 10
pequeno com o globo ou mais tangente terá um torque maior. Um ângulo maior ou mais 11
perpendicular ao globo resultará num torque menor (MILLER, et al., 2006). 12
Embora a teoria do vetor de torque explique bem a modificação do 13
comprimento-tensão para o efeito obtido na cirurgia de músculo extra-ocular; algumas 14
inconsistências foram apontadas na sua aplicação nos casos de cirurgia com fixação em 15
alça (hang-back) das cirurgias ajustáveis. Nesta situação o enfraquecimento só se 16
explica pelo modelo de Starling e não pelo modelo de Miller-Mins, pois o músculo 17
ainda permanece aderido a sua inserção, não gerando nenhuma modificação no ângulo 18
com globo ocular e, logo, não gerando uma redução no vetor de torque (KUSHNER, 19
2006). 20
Embora nossa prática de tratamento das anomalias oculomotoras tenha 21
apresentado conquistas importantes, reveladas em grande número de diferentes técnicas 22
cirúrgicas empregadas frente a complexas formas de estrabismo; importantes lacunas no 23
conhecimento da fisiologia da musculatura extra-ocular e sua resposta pós-cirúrgica 24
ainda necessitam de esclarecimento. Dentre os fenômenos a serem estudados como 25
possíveis contribuintes para o conhecimento, uma tendência metodológica atual de 26
estudos por imagem e fotodocumentação digital deverá explorar o comportamento 27
sistema oculomotor em diferentes momentos do pré ao pós-operatório. 28
Um dos fenômenos mais importantes a ser explicado refere-se ao 29
comportamento pós-operatório da vascularização do segmento anterior e possíveis 30
processos isquêmicos provocados pela desinserção muscular e suas artérias ciliares 31
anteriores (ACA), contribuintes do círculo arterial maior da íris e representam cerca de 32
70% de seu fluxo sanguíneo. Os outros 30% são fornecidos pelas artérias ciliares 33
posteriores longas e alguma contribuição menor por parte das artérias conjuntivais 1
(COATS, et al., 2007b). 2
Com a etapa de desinserção muscular inerente da cirurgia de estrabismo, as 3
ACA que cursam no interior do músculo, são igualmente separadas de sua inserção 4
escleral e é esperada uma redução de fluxo sanguíneo para sua região de irrigação. Os 5
sinais de isquemia do segmento anterior podem variar de leves; com mínima 6
repercussão local; moderados, com sinais de uveíte anterior severos, chegando a até a 7
atrofia bulbar (COATS, et al., 2007b). 8
A freqüência da isquemia do segmento anterior é pequena nos procedimentos 9
planejados até dois músculos e aumenta criticamente a partir do terceiro. Essa é uma 10
generalização bastante respeitada, embora o número e qual músculo reto seja o maior 11
responsável ainda permaneça controverso e procedimentos cirúrgicos que preservem os 12
vasos relacionados podem reduzir essa complicação, conforme sugere o modelo 13
estudado em primatas (PARK, et al., 1991). 14
Um estudo da hemodinâmica retrobulbar; relacionada à cirurgia dos músculos 15
retos; através de ultrassonografia Doppler, não encontrou diferenças entre os grupos 16
com cirurgia em apenas um músculo e o grupo com dois músculos operados; não 17
evidenciando aumento no fluxo e sugerindo que algum outro possível mecanismo 18
protetor possa estar envolvido (ÜNSAL, et al., 2007). 19
Outro estudo foi realizado com angiografia com indocianina verde numa série de 20
45 pacientes. Com uma média de idade de 54,6 anos, por 6-8 semanas de 21
acompanhamento em grupos de primeira cirurgia; segundo procedimento e de uma 22
combinação de músculos retos e verticais; documentou hipoperfusão nos primeiros dias 23
de procedimento e total reperfusão após 10.4 semanas. O autor sugere um tempo seguro 24
para reoperações após 12 semanas. (CHAN, et al., 2001). 25
A busca de técnicas e materiais que reduzam a formação de tecido inflamatório 26
fibrótico e conseqüente interferência na elasticidade, aderência e motilidade final após 27
intervenção; é igualmente fator estimulador de pesquisas sobre a empregabilidade de 28
substâncias elásticas antiadesivas (JORGE, 2003) e moduladoras da resposta 29
inflamatória (CARVALHO, 2007). 30
O emprego de substancias que reduzam o tempo cirúrgico, ao inves de suturas, 1
pode contribuir para o uso da cirurgia ajustável ou a opção do uso de anestesia tópica. 2
Um estudo realizado para comparar o tempo da aplicação de adesivo biológico 3
na fixação muscular e o mesmo usando fixação convencional com fio de poliglactina 4
910, 6-0, constatou que o uso de um adesivo biológico é capaz de reduzir esse tempo 5
cirúrgico. Os autores compararam diversas formas de adesivos: adesivo de 6
cianoacrilato; adesivo de fibrina; adesivo de albumina e glutaraldeído; adesivo de 7
gelatina, resorcinol, formaldeído e glutaraldeído. Entre eles, o adesivo de fibrina se 8
mostrou com melhores resultados histopatológicos na interface esclera-musculo. 9
Entretanto, o mesmo estudo encontrou resultados quanto à resistência a tração menor 10
que 100 gf. (CORRÊA, et al., 2005). 11
Acreditamos que novas fórmulas adesivas poderão melhorar este aspecto, 12
permitindo seu emprego na cirurgia de estrabismo, a exemplo do empregado no 13
fechamento da conjuntiva. (DADEYA, et al., 2001) 14
Especial atenção foi dada para a manipulação dos tecidos durante o per 15
operatório a fim de evitar aderências entre o músculo; capsula de Tenon e a esclera 16
subjacente; e resultados insatisfatórios devido à formação de escaras (MORA, et al., 17
1997). O uso de antimetabólicos foi considerado promissor em modelos animais 18
(ESME, et al., 2004). O emprego de membrana amniótica nos casos de deiscência de 19
conjuntiva ocorrida em suturas ajustáveis e no tratamento da conjuntiva atrófica de 20
reoperações revela uma alternativa para o trato desse importante componente elástico do 21
sistema oculomotor. 22
Essa busca de conhecimento na especialidade sempre seguiu empregando novas 23
tecnologias para o completo mapeamento anatômico; como o realizado por Leonard Apt 24
na acurácia das inserções dos músculos retos (APT, 1980). 25
Os estudos de imagem revelaram-se importantes para a compreensão de formas 26
complexas de estrabismo. Um estudo retrospectivo revelou anomalias associadas; como 27
ausências e atrofias de oblíquos superiores e retos, anormalidades trocleares; 28
instabilidade e heterotopias das polias dos músculos retos e desinserções pelo explante 29
escleral (DEMER, et al., 2002). As conseqüências dessas descobertas devem encorajar 30
uma rotina de pesquisa pré-operatória nos estrabismos complexos ou de resultados 31
inesperados. 32
A etiologia da paralisia do oculomotor é geralmente diagnosticada pela história, 33
exame de motilidade e presença de envolvimento palpebral e pupilar, bem como estudo 34
de imagens craniana e vascular. Um estudo com uso da ressonância magnética de alta 1
resolução (hrMRI) na avaliação do III par e músculos extra-ocultares afetados, foi 2
realizado com imagens no plano coronal de cada órbita e em várias posições de olhar. 3
Anomalias estruturais do nervo oculomotor e alterações associadas no volume dos 4
músculos extra-oculares e sua contratilidade foram avaliadas. Informações importantes 5
foram obtidas sobre anormalidades anatômicas, presença de lesões compressivas no 6
caminho dos nervos associado a paralisia de nervos cranianos. O grau de atrofia e 7
diminuição contratilidade muscular poderia ser estudado. Os autores sugerem que o uso 8
da hrMRI pode ser clinicamente valiosa em casos complexos para antever o caminho 9
do nervo oculomotor do tronco cerebral aos músculos individualmente. (HUI-CHUAN, 10
et al., 2007) 11
Um estudo anterior já demonstrava hipoplasia dos nervos oculomotores na 12
paralisia congênita, desde a base do crânio até órbita, bem como envolvimento dos 13
músculos inervados. Pacientes com paralisia do VI e IV nervos cranianos apresentavam 14
atrofia dos músculos envolvidos. No mesmo estudo, pacientes com síndrome de Duane 15
exibiam hipoplasia dos MEOs, quando comparado com controles normais. Os casos de 16
fibrose congênita, severa hipoplasia dos nervos oculomotores e moderada dos nervos 17
abducentes e dos músculos extra-oculares foi demonstrada; principalmente do 18
levantador de pálpebra e do reto superior. (DEMER, et al., 2006) 19
O conceito abordado por Bicas, de introdução de forças ativas e passivas; nos 20
casos de recuperação da ação motora num determinado campo de ação muscular 21
perdido; bem como a ação efetiva de técnicas de transposição muscular; são discutidos 22
como problemas e soluções a serem considerados (BICAS, 2003b). 23
O caminho efetivo na busca das causas do estrabismo ainda carece de 24
fundamentações mais sólidas nas áreas de estudo afins, de modo a direcionar um 25
tratamento às origens; e de avançarmos numa abordagem voltada para suas causas 26
histopatológicas. Neste sentido, as pesquisas nesta área podem representar o 27
desenvolvimento novos fármacos e uma modalidade de tratamento que reduza a 28
morbidade representada pela abordagem cirúrgica e a necessidade de indução 29
anestésica. 30
Alterações estruturais no conjunto das miofibrilas de músculos extra-oculares de 31
pacientes com hipo ou hiperfunção de músculos retos mediais operados; comparados 32
com controles obtidos de doadores de córnea, revelou que os músculos afetados 33
apresentam um aumento ou redução no número de células satélites de músculos 34
ressecados e retrocedidos respectivamente; demonstrando a ocorrência de uma auto-1
regulação e aponta uma necessária linha de investigação neste campo. (ANTUNES-2
FOSCHINE, et al., 2008) 3
Em algum momento do desenvolvimento sensório-motor nos primeiros meses de 4
vida ou desequilíbrios tardios do alinhamento motor associados a anomalias sensoriais 5
adaptativas em diferentes graus de acometimento e muitas vezes associados a anomalias 6
supranucleares; como a DVD; apontam para alguma causa localizada na via óptica 7
tálamo-cortical (TYCHSEN, 2005); (TYCHSEN, 2007), (BRODSKY, et al., 2007); 8
(GUYTON, 2006). 9
Evidencias a favor da correção precoce dessas anomalias apontam para um 10
potencial de desenvolvimento motor global no grupo que foi submetido à cirurgia 11
precoce para correção de esotropia congênita, semelhante ao encontrado nos lactentes 12
normais submetidos a um questionário de metas de desenvolvimento. O mesmo 13
questionário foi aplicado antes da cirurgia, evidenciando um atraso nessas metas de 14
desenvolvimento motor (DROVER, et al., 2008) 15
O tratamento precoce objetivando a melhora do desenvolvimento sensorial não 16
foi acompanhado de estabilidade motora; com necessidade de reoperações em sete, 17
numa série de 10 pacientes operados aos quatro meses de idade (HELVESTON, et al., 18
1999). 19
Nos casos de esotropia precoce; onde a gama de anormalidades associadas é 20
grande, como a presença de nistagmo; disfunções dos músculos oblíquos e divergência 21
vertical dissociada e grande ângulo de desvio; a média de reoperações em 126 de 130 22
pacientes acompanhados por 30 anos foi de 1.8 cirurgias. O mesmo autor observou que 23
a freqüência de reintervenções era significativamente maior no grupo que apresentava 24
maior ângulo de desvio (LOUWAGIE, et al., 2009). 25
O tempo de permanência de distúrbio motor proporcionará adaptações 26
sensoriais e motoras e estas podem influenciar o resultado cirúrgico. A presença de 27
ambliopia e nistagmo associa-se com maior grau de reoperações. A existência de 28
hiperfunções de músculos oblíquos e incomitâncias do meridiano vertical, não 29
corrigidas no mesmo tempo cirúrgico; associam-se igualmente a necessidade de 30
reintervenções. (SHARMA, et al., 2008) 31
Outro fator recentemente avaliado poderá influenciar a compreensão da 32
estabilidade do alinhamento motor em longo prazo foi abordado num dos estudos 33
realizados pelo Pediatric Eye Disease Investigator Group, que apontou uma alta 34
