UM ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO
3.4.3 Procedimentos de avaliação
3.4.3.1 Avaliação do Ângulo Q e da Discrepância entre os Ângulos Q
O ângulo Q do joelho foi mensurado com o participante trajando roupa esportiva e descalço. O corredor foi posicionado em posição ortostática apoiado sobre os dois pés de frente para o examinador. Foram realizadas demarcações por meio de caneta nos seguintes pontos anatômicos: espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS), no centro de ambas as patelas e nas tuberosidades tibiais4. Foi traçada uma reta da EIAS até o centro da patela, e uma segunda reta do centro da patela até a
tuberosidade tibial. O ângulo formado pela intersecção destas duas linhas constituiu o ângulo Q do joelho, que foi mensurado através de goniômetro posicionado com seu eixo no centro da patela. Os valores entre 10° e 15° para esta angulação foram considerados normais para ambos os gêneros4. Também foi verificada a diferença de angulação entre os valores obtidos para os ângulos Q, tendo sido considerado como discrepância normal uma variação de até 3º 4. Todas as marcações foram feitas pelo mesmo examinador. O coeficiente de correlação intra-classe para a medida de ângulo Q já foi verificada por outros autores, que observaram que a mesma apresenta uma boa correlação19.
3.4.3.2 Avaliação do Ângulo Subtalar
Para avaliar o ângulo subtalar, os participantes foram posicionados sobre uma plataforma de 30 cm de altura e orientados a manter os pés paralelos, realizando descarga de peso simétrica entre os membros inferiores. A tuberosidade posterior do calcâneo e um ponto sobre o tendão do calcâneo referente a linha média entre os maléolos foram demarcadas utilizando-se etiquetas adesivas. Após as marcações foi tirada uma foto do terço póstero-distal dos MMII. A câmera foi posicionada sobre um tripé centralizado atrás do participante. Para mensurar o ângulo subtalar foi utilizado um software de análise de imagens (AutoCAD 2005®, Autodesk Inc., USA), que permitiu ao avaliador traçar uma linha entre os dois pontos demarcados com as etiquetas adesivas, assim como traçar uma segunda linha orientada verticalmente e perpendicular ao solo. Com a intersecção dos prolongamentos de ambas as retas se formou um ângulo20, que foi mensurado e classificado: ângulo subtalar normal (para valores entre 0-5º), varo (valores <0º) e valgo (medidas >6º)21. O ICC intra-classe
para a medida do ângulo subtalar já foi analisada por outros autores, que observaram que a mesma apresenta bom índice de correlação20.
3.4.3.3 Índice do Arco Plantar
Para avaliar o índice do arco plantar os participantes foram posicionados sobre um podoscópio com os pés descalços e separados por uma distância de aproximadamente 7,5 cm, permitindo uma padronização do posicionamento dos participantes22. A imagem da impressão plantar foi adquirida com uma câmera digital que foi posicionada sobre um tripé em frente ao podoscópio. Para analisar as imagens foi utilizado um software de análise de imagens (AutoCAD 2005®, Autodesk, Inc., USA). Inicialmente foram traçadas três retas, uma que foi traçada do ponto equivalente a 2ª articulação metatarsofalangeana até o ponto equivalente na face posterior do calcâneo, sendo denominada de reta do eixo do pé; a segunda reta foi traçada perpendicularmente ao primeiro eixo tendo como base os pontos mais salientes do 1º e 5º metatarsos; e uma terceira reta foi traçada com base nos pontos mais salientes do calcâneo medial e lateral, em sua porção anterior. Após traçada essas linhas foi possível dividir o pé em três partes (áreas): antepé, mediopé e retropé. As três áreas foram medidas pelo software citado anteriormente. A área do médiopé foi dividida pela área total das três áreas mensuradas, tendo como resultado o índice do arco plantar para cada um dos pés avaliados23, 24 . O índice do
arco plantar foi classificado de acordo com os seguintes parâmetros: arco longitudinal elevado (índice ≤ 0,21), arco longitudinal normal (índice entre 0,22 e 0,26) e arco longitudinal baixo (índice ≥ 0,26)25. O ICC intra-classe para a medida do índice do arco plantar, foi descrita por alguns autores como tendo boa correlação23.
3.4.3.4 Avaliação da Discrepância de Comprimento dos Membros Inferiores
A avaliação da discrepância de comprimento dos MMII foi realizada com os participantes em posição supina, solicitando aos participantes que mantivesse os a musculatura dos membros inferiores relaxada. A EIAS e os centros dos maléolos mediais de cada membro inferior foram demarcados utilizando uma caneta. Com uma fita métrica foi mensurado o comprimento real dos MMII. A discrepância de comprimento dos MMII foi considerada normal quando apresentou medida inferior ou igual a 1,0 cm3, 26. A estimativa do ICC intra-classe para a medida de discrepância de comprimento dos MMII já foi apresentada por outros autores como apresentando bom índice de correlação27.
3.4.4 Análise Estatística
O cálculo amostral foi realizado com base na incidência de 26% de LMRC descrita em um estudo realizado com população e tempo de acompanhamento semelhantes15. A precisão de estimativa de lesão foi de 35% e o nível de
significância adotado neste estudo foi de 5%, o que sugeriu 89 corredores para compor a amostra do estudo.
A estatística descritiva foi utilizada para apresentar as características dos participantes, sendo descritas por meio dos valores de média e desvio padrão (dados paramétricos), mediana e intervalo interquartil (dados não paramétricos) e porcentagem de corredores (variáveis categóricas). A incidência de LMRC por 1000 horas de exposição foi calculada utilizando-se o tempo médio de exposição dos corredores desde o início do estudo até o momento da ocorrência da lesão (corredores lesionados), ou então, até o término do período de acompanhamento do estudo (12 semanas) para os corredores que não sofreram lesão. Foi realizada a
análise de sobrevivência pelo método de Kaplan-Meier para averiguar o tempo até um novo evento de LMRC, foi possível determinar a incidência de LMRC para cada período de acompanhamento. Para determinar as possíveis associações entre as características analisadas e as LMRC foi realizada inicialmente uma análise de regressão univariada de Cox. As variáveis que apresentaram um p≤0,20 na regressão univariada de Cox foram selecionadas para serem incluídas no modelo de regressão multivariado de Cox. Os resultados da análise de regressão de Cox foram expressos em Hazard Ratios (HR) com seus respectivos intervalos de confiança a 95%. Todas as análises foram realizadas pelo software SPSS versão 17.0.
3.5 RESULTADOS
Participaram desse estudo 89 corredores que responderam ao formulário de acompanhamento da rotina de treinamento e foram submetidos às avaliações de alinhamento do membro inferior. A maioria dos participantes foi do gênero masculino, com proporção de 76,4% (n=68) de homens e 23,6% (n=21) de mulheres. A idade média dos participantes foi de 44,0 (DP=10,0) anos. O índice de massa corporal (IMC) observado em 62,9% dos corredores foi de até 25 kg/m2 e a mediana da experiência de corrida predominante entre os participantes do estudo foi de 4,0 (IQ=4,5) anos. O volume de treinamento semanal apresentou uma mediana de 35,0 (IQ=15,0) km/sem.
Os resultados das avaliações das características de alinhamento anatômico mostraram predominância de corredores com arco plantar alterado e com medidas de ângulo subtalar, discrepância de comprimento dos MMII, ângulos Q e discrepância de ângulos Q dentro das faixas de normalidade adotadas nesse estudo. Não foram observadas associações entre as medidas de alinhamento
anatômico dos MMII e as LMRC após realizada a análise de regressão de Cox (tabela 1). A descrição completa das características pessoais, treinamento de corrida e alinhamento anatômico dos MMII dos participantes deste estudo pode ser observada na tabela 1. De acordo com a regressão multivariada de Cox nenhuma das características avaliadas associou-se com as LMRC entre os corredores. Os resultados da análise do modelo de regressão multivariada de Cox estão apresentados na tabela 2.
Tabela 1. Descrição das características pessoais, treinamento de corrida e alinhamento anatômico dos MMII. Variável Todos (n=89) Com Lesão (n=24) Sem Lesão (n=65) HR IC (95%) p Gênero* Masculino 76,4 (68,0) 87,5 (21,0) 72,3 (47,0) 1 - - Feminino 23,6 (21,0) 12,5 (3,0) 27,7 (18,0) 2,3 0,69 a 7,74 0,17 Idade (anos) 44 (10,0) 44 (9) 45 (11) 1,0 0,96 a 1,03 0,77 IMC (%) Até 25 kg/m2 62,9 (56,0) 58,3 (14,0) 64,6 (42,0) 1 - - > que 25 kg/m2 37,1 (33,0) 41,7 (10,0) 35,4 (23,0) 0,8 0,34 a 1,75 0,54
Experiência de corrida (anos)†* 4,0 (4,5) 7,0 (13,0) 4,0 (4,0) 1,0 0,99 a 1,06 0,20
Volume de treino/sem (km/sem)† 35,0 (15,0) 38,0 (39,0) 35,0 (27,0) 1,0 0,99 a 1,02 0,70
Arco longitudinal medial‡
Sem alteração 47,2 (42) 45,8 (11) 47,7 (31) 1 - - Com alteração 52,8 (47) 54,1 (13) 52,3 (34) 0,9 0,42 a 2,11 0,89 Ângulo subtalar (o) Direito 4,0 (3,1) 3,4 (4,1) 4,1 (2,7) 0,9 0,80 a 1,07 0,33 Esquerdo 3,5 (3,0) 3,0 (2,6) 3,7 (3,2) 0,9 0,82 a 1,08 0,41 Ângulo Q (o) Direito 10,9 (5,8) 10,7 (5,7) 11,0 (5,8) 1,0 0,93 a 1,06 0,86 Esquerdo 11,5 (5,6) 11,2 (6,4) 11,7 (5,3) 1,0 0,92 a 1,07 0,85 Discrepância de ângulo Q† (o) 3,0 (2,0) 3,5 (3,0) 3,0 (4,0) 1,0 0,90 a 1,15 0,80
Discrepância de comprimento dos MMII† (cm) 0,5 (0,5) 1,0 (1,0) 0,5 (1,0) 1,5 0,77 a 3,15 0,22
* diferença considerada para que a variável entrasse no modelo de regressão multivariada de Cox.
†os dados contínuos que apresentaram distribuição não - paramétrica estão expressos em mediana e intervalo interquartil.
‡medida do arco longitudinal medial está categorizada em “sem alteração” (índice entre 0,22 e 0,26) e “com alteração” (índices inferiores a 0,21
ou superiores a 0,26).
Os dados categóricos estão expressos em porcentagem e número de corredores.
Os dados contínuos que apresentaram distribuição paramétrica estão expressos em valores de média e desvio padrão. Associações entre as variáveis estudadas e a incidência de LMRC foram realizadas através da regressão univariada de Cox.
Tabela 2. Análise do modelo de regressão multivariada de Cox para os participantes do estudo.
HR IC (95%) P
Gênero
Masculino 1 - -
Feminino 2,25 0,67 a 7,54 0,19
Experiência de corrida 1,02 0,98 a 1,06 0,23
A incidência de LMRC durante as 12 semanas do estudo foi de 27,0% (n=24), ou 6 lesões por 1000 horas de exposição à corrida. A análise de sobrevivência pelo método de Kaplan-Meier (figura 1) mostrou que entre os 89 corredores participantes do estudo, 8 corredores (9,0%) desenvolveram LMRC no primeiro período de acompanhamento, 4 no segundo (4,9%), 2 corredores se lesionaram no terceiro período (2,6%), 1 no quarto período (1,3%), 5 no quinto período (6,7%) e 4 corredores desenvolveram LMRC no sexto período de acompanhamento (5,8%).
Figura 1. Gráfico demonstrativo da curva de sobrevivência dos corredores do estudo. LMRC: lesão musculoesquelética relacionada à corrida.
Entre as lesões musculoesqueléticas apresentadas pelos corredores, as tendinopatias (14,3%, n=6), as lesões musculares (14,3%, n=6) foram as lesões mais comumente referidas. A perna (26,2%, n=12), o joelho (21,4%, n=10) e o pé (16,7%, n=7) foram as regiões anatômicas com maior ocorrência das lesões relacionadas à corrida. A descrição e a distribuição de frequência dos tipos de lesões musculoesqueléticas, assim como das regiões anatômicas acometidas podem ser melhor observadas na tabela 3.
Tabela 3. Descrição do tipo e localização anatômica das lesões apresentadas pelos corredores.
Tipo de Lesão % (n) Região da Lesão % (n)
Lesões Musculares 14,3 (6) Perna 26,2 (12)
Tendinopatia 14,3 (6) Joelho 21,4 (10)
Dor Lombar / Lombalgia / Dor nas Costas 9,5 (4) Pé 16,7 (7) Contusão / Hematoma / Equimose 4,8 (2) Coluna Vertebral 14,3 (6) Cãimbra / Espasmo Muscular 2,4 (1) Coxa 9,5 (4) Laceração / Abrasão / Lesão de pele 2,4 (1) Tornozelo 7,1 (4) Artrite / Sinovite / Bursite 2,4 (1) Tendão de Aquiles (calcâneo) 4,8 (2) Lesão de Meniscos ou Cartilagem 4,8 (2) Pélvis / Sacro / Nádega - Fratura por Estresse (sobrecarga) 4,8 (2) Quadril - Luxação / Subluxação 11,9 (5)
Outros 28,6 (12)
3.6 DISCUSSÃO
Não foi observada associação entre as características de alinhamento anatômico dos MMII e as características de treinamento de corrida com as LMRC dos corredores recreacionais que participaram deste estudo. A incidência de lesão musculoesquelética relacionada à corrida foi de 27,0%, ou 6 lesões por 1000 horas de exposição á corrida. A maioria dos corredores se lesionou durante o primeiro período de acompanhamento, sendo as tendinopatias e as lesões musculares as lesões musculoesqueléticas predominantes, e a perna e o joelho as regiões corporais mais acometidas por essas lesões.
A não associação das características de alinhamento anatômico dos MMII mensuradas com o surgimento de lesões musculoesqueléticas observada nesse estudo pode ser decorrente do curto período de acompanhamento dessa pesquisa, o qual pode ter sido insuficiente para o registro de algumas lesões que poderiam revelar associação com algumas das características de alinhamento anatômico dos corredores, assim como da ausência de uma proposta de intervenção durante o desenvolvimento deste estudo. Além disso, os estudos que encontraram associação entre o alinhamento anatômico dos MMII (ângulo Q, discrepância de ângulo Q, discrepância de comprimento dos MMII e ângulo subtalar) foram realizados com maratonistas, acompanhados por um período de 32 semanas6 e com corredores de
cross-country3, 4 acompanhados durante uma temporada de provas de atletismo, porém que apresentam características de treinamento distintas dos corredores recreacionais. Da mesma forma, as evidências a respeito da associação entre as alterações do ângulo subtalar e lesões em corredores estão apresentadas em estudos com maratonistas6 e com corredores recreacionais5, 11, que realizaram
avaliações em situação de ausência de carga sobre os MMII, fato que não reproduz a situação de lesões na corrida; e os estudos que evidenciaram a não associação entre alteração da altura do arco longitudinal medial e lesões musculoesqueléticas9,
10 foram desenvolvidos em populações de militares, que apresentam características
distintas daquelas apresentadas por corredores recreacionais.
Dentre as principais lesões relatadas entre os participantes deste estudo se destacaram as tendinopatias e as lesões musculares, assim como descrito em outros estudos com corredores28, 29e entende-se que a corrida, assim como qualquer esporte ou atividade física quando desempenhada em excesso pode favorecer o surgimento de lesões por sobrecarga, especialmente nos MMII que contém os
grandes grupos musculares envolvidos com a mecânica da corrida e que são muito solicitados durante a prática da corrida.
As taxas de tendinopatia encontradas neste estudo colocaram esta lesão como a mais frequente entre os corredores estudados, achado que está de acordo com a literatura. Porém, as lesões musculares também foram relatas como um dos principais tipos de lesão. Isso pode ter ocorrido devido à definição de lesão musculoesquelética utilizada neste estudo, que adotou para caracterizar como lesão qualquer dor de origem musculoesquelética que impedisse o corredor de realizar um treino de corrida. A presença da dor muscular tardia, que é freqüente durante um processo de treinamento físico32, foi considerada uma lesão neste estudo caso o
corredor perdesse um treino de corrida, e isso pode ter aumentado a incidência das lesões musculares entre os seus participantes.
Dentre as regiões anatômicas mais acometidas pelas lesões musculoesqueléticas, se destacaram a perna, o joelho e o pé, assim como reportado por outros autores33, 34, o que pode ser decorrente da presença, nestas áreas, dos
grandes grupos musculares envolvidos diretamente com a mecânica da corrida, bem como altas forças de impacto sobre os membros inferiores no momento da corrida38.
Diante do aumento expressivo do número de praticantes de corrida, observa- se o aumento da quantidade de fisioterapeutas que trabalham com equipes de treinamento de corrida (assessorias de corridas). Os resultados desse estudo auxiliarão fisioterapeutas e treinadores a elucidarem algumas dúvidas sobre a associação entre alterações do alinhamento anatômico e o surgimento de lesões musculoesqueléticas em corredores. .
Algumas limitações podem ser observadas nesse estudo, como o curto período de acompanhamento, o que pode não ter sido suficiente para identificar
associações entre as características de alinhamento anatômico e o surgimento de LMRC entre os corredores. Outra limitação se deve ao fato de que as avaliações do índice do arco do pé e ângulo subtalar foram realizados estaticamente, porém entendemos que os métodos de avaliação de alinhamento anatômico utilizados neste estudo representam a avaliação clínica que é realizada habitualmente por fisioterapeutas e outros profissionais da área da saúde no dia-a-dia, pois se trata de avaliações de baixo custo, boa reprodutibilidade e fácil execução.
Como conclusão desse estudo, não foi possível identificar a associação do alinhamento anatômico dos MMII com o desenvolvimento de lesões musculoesqueléticas nos corredores recreacionais. A incidência de lesões musculoesqueléticas relacionadas à corrida foi de 27%, sendo as tendinopatias e as lesões musculares as lesões mais comumente referidas, e a perna e o joelho as regiões anatômicas mais acometidas.
3.7 REFERÊNCIAS
1. Buist I, Bredeweg SW, Lemmink KA, van Mechelen W, Diercks RL. Predictors of running-related injuries in novice runners enrolled in a systematic training program: a prospective cohort study. Am J Sports Med. 2010;38(2):273-80.
2. Van Middelkoop M, Kolkman J, Van Ochten J, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Course and predicting factors of lower-extremity injuries after running a marathon. Clin J Sport Med. 2007;17(1):25-30.
3. Rauh MJ, Koepsell TD, Rivara FP, Margherita AJ, Rice SG. Epidemiology of musculoskeletal injuries among high school cross-country runners. Am J Epidemiol. 2006;163(2):151-9.
4. Rauh MJ, Koepsell TD, Rivara FP, Rice SG, Margherita AJ. Quadriceps angle and risk of injury among high school cross-country runners. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(12):725-33.
5. Lun V, Meeuwisse WH, Stergiou P, Stefanyshyn D. Relation between running injury and static lower limb alignment in recreational runners. Br J Sports Med. 2004;38(5):576-80.
6. Wen DY, Puffer JC, Schmalzried TP. Injuries in runners: a prospective study of alignment. Clin J Sport Med. 1998;8(3):187-94.
7. Pazin J, Duarte MFS, Poeta LS, Gomes MA. Corredores de rua: características demográficas, treinamento e prevalência de lesões. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2008;10(3):277-82.
8. Pileggi P, Gualano B, Souza M, Caparbo VF, Pereira RMR, Pinto ALS, et al. Incidência e fatores de risco de lesões osteomioarticulares em corredores: um estudo de coorte prospectivo. Rev bras educ fís esporte. 2010;24 no.4(4):453-62.
9. Knapik JJ, Brosch LC, Venuto M, Swedler DI, Bullock SH, Gaines LS, et al. Effect on injuries of assigning shoes based on foot shape in air force basic training. Am J Prev Med. 2010; 38(9):1759-67.
10. Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, Villasenor A, Bullock SH, Schmied E, et al. Injury reduction effectiveness of assigning running shoes based on plantar shape in Marine Corps basic training. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
11. Raissi GR, Cherati AD, Mansoori KD, Razi MD. The relationship between lower extremity alignment and Medial Tibial Stress Syndrome among non-
professional athletes. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2009;1(1):11. 12. Plisky MS, Rauh MJ, Heiderscheit B, Underwood FB, Tank RT. Medial tibial stress syndrome in high school cross-country runners: incidence and risk factors. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(2):40-7.
13. Van Gent RN, Siem D, Van Middelkoop M, Van Os AG, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review. Br J Sports Med. 2007;41(8):469-80. 14. Macera CA, Pate RR, Powell KE, Jackson KL, Kendrick JS, Craven TE. Predicting lower-extremity injuries among habitual runners. Arch Intern Med. 1989;149(11):2565-8.
15. Buist I, Bredeweg SW, Bessem B, van Mechelen W, Lemmink KA, Diercks RL. Incidence and risk factors of running-related injuries during preparation for a 4-mile recreational running event. Br J Sports Med. 2010;44(8):598-604.
16. Van Middelkoop M, Kolkman J, Van Ochten J, Bierma-Zeinstra SM, Koes B. Prevalence and incidence of lower extremity injuries in male marathon runners. Scand J Med Sci Sports. 2008;18(2):140-4.
17. Bovens AM, Janssen GM, Vermeer HG, Hoeberigs JH, Janssen MP, Verstappen FT. Occurrence of running injuries in adults following a supervised training program. Int J Sports Med. 1989;10(S186-90.
18. Alonso JM, Junge A, Renstrom P, Engebretsen L, Mountjoy M, Dvorak J. Sports injuries surveillance during the 2007 IAAF World Athletics Championships. Clin J Sport Med. 2009;19(1):26-32.
19. Shultz SJ, Nguyen AD, Windley TC, Kulas AS, Botic TL, Beynnon BD.
Intratester and intertester reliability of clinical measures of lower extremity anatomic characteristics: implications for multicenter studies. Clin J Sport Med.
2006;16(2):155-61.
20. McPoil TG, Cornwall MW. Relationship between three static angles of the rearfoot and the pattern of rearfoot motion during walking. J Orthop Sports Phys Ther. 1996;23(6):370-5.
21. Eng JJ, Pierrynowski MR. The effect of soft foot orthotics on three-dimensional lower-limb kinematics during walking and running. Phys Ther. 1994;74(9):836-44. 22. Ribeiro A, Trombini-Souza F, Iunes D, Monte-Raso V. Confiabilidade Inter e Intra-Examinador da Fotopodometria e Intra-Examinador da Fotopodoscopia. Rev bras fisioter. 2006;10(4):435-9.
23. Queen RM, Mall NA, Hardaker WM, Nunley JA, 2nd. Describing the medial longitudinal arch using footprint indices and a clinical grading system. Foot Ankle Int. 2007;28(4):456-62.
24. Cavanagh PR, Rodgers MM. The arch index: a useful measure from footprints. J Biomech. 1987;20(5):547-51.
25. Sacco IdCN, Bacarin TdA, Watari R, Suda EY, Canettieri MG, Souza LC, et al. Envelhecimento, atividade física, massa corporal e arco plantar longitudinal
influenciam no equilíbrio funcional de idosos? Rev bras Educ Fís Esp 2008;22(3):183-91.
26. Santili C, Waisberg G, Akkari M, Fávaro T, Prado JCL. Avaliação das discrepâncias de comprimento dos membros inferiores. Rev Bras Ortop 1998;33(1):41-4.
27. Rondon CA, Gonzalez N, Agreda L, Millan A. Observer agreement in the measurement of leg length. Rev Invest Clin. 1992;44(1):85-9.
28. McKean KA, Manson NA, Stanish WD. Musculoskeletal injury in the masters runners. Clin J Sport Med. 2006;16(2):149-54.
29. Jakobsen BW, Kroner K, Schmidt SA, Kjeldsen A. Prevention of injuries in long-distance runners. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1994;2(4):245-9. 30. Lopes AD, Costa LO, Saragiotto BT, Yamato TP, Adami F, Verhagen E. Musculoskeletal pain is prevalent among recreational runners who are about to compete: an observational study of 1049 runners. J Physiother. 2011;57(3):179-82. 31. Yamato TP, Saragiotto BT, Lopes AD. Prevalência de dor em corredores de rua no momento em que precede o inicio da prova. Cadernos de Formação RBCE. 2011;33(2): 473-482.
32. Desgorces FD, Senegas X, Garcia J, Decker L, Noirez P. Methods to quantify intermittent exercises. Appl Physiol Nutr Metab. 2007;32(4):762-9.
33. Buist I, Bredeweg SW, van Mechelen W, Lemmink KA, Pepping GJ, Diercks RL. No effect of a graded training program on the number of running-related injuries in novice runners: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2008;36(1):33-9. 34. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med.