A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº 358, de 15 de outubro de 2009, dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a Implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. Essa Resolução preconiza que o Processo de Enfermagem se organize em cinco etapas, inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes que são: I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem); II – Diagnóstico de Enfermagem; III – Planejamento de Enfermagem; IV – Implementação; e V – Avaliação.
A coleta de dados de enfermagem (ou histórico de enfermagem) é um processo deliberado, sistemático e contínuo executado através de métodos e técnicas variadas, objetivando a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença. O diagnóstico de enfermagem é o processo de interpretação e junção dos dados coletados no histórico de enfermagem, resultando na tomada de decisão a respeito dos conceitos diagnósticos de enfermagem, que representam as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em algum momento do processo saúde e doença. Esses conceitos diagnósticos são a base para a seleção das intervenções de enfermagem necessárias para a obtenção dos resultados esperados (COFEN, 2009).
O planejamento de enfermagem determina os resultados esperados das intervenções de enfermagem que serão realizadas de acordo com as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um momento específico do processo saúde e doença, identificadas na etapa de diagnóstico de Enfermagem. A implementação consiste na execução das ações ou intervenções determinadas na etapa de planejamento de enfermagem. A avaliação é um processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de alterações nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um momento específico do processo saúde doença, visando conhecer se as intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado (COFEN, 2009).
Para implementar o cuidado de enfermagem de forma sistematizada, faz-se necessária a utilização do processo de enfermagem e dos sistemas de classificações dos elementos da prática de enfermagem, como a CIPE®. Essa taxonomia favorece o registro de enfermagem e a qualidade da assistência, sobretudo em área específicas do cuidado de enfermagem, representadas pelos subconjuntos terminológicos CIPE® (ARAÚJO; NÓBREGA; GARCIA, 2013).
Fuly, Leite e Lima (2008) citaram algumas das terminologias desenvolvidas para apoiar o registro e a análise de enfermagem e para que o Processo de Enfermagem seja realizado, como: a Classificação Clínica dos Cuidados (CCC); a CIPE®, a classificação de diagnósticos de enfermagem NANDA international (NANDA - I); a
classificação das intervenções de enfermagem Nursing Interventions Classification – NIC (NIC); a classificação dos resultados de enfermagem Nursing Outcomes Classification (NOC); o Patient Care Data Set (conjunto de dados mínimos do cuidado ao paciente) (PCDS) e o léxico e terminologia para intervenções de enfermagem Nursing Interventions Lexicon Terminology (NILT). Segundo Cruz (2008) o uso das classificações em enfermagem é necessário pela padronização da linguagem. Além disso, elas funcionam como mapas de território, trazendo benefícios para o raciocínio clínico da profissão.
A CIPE® é um sistema de linguagem padronizada, que representa o domínio da prática de enfermagem no âmbito mundial, sendo considerada uma tecnologia de informação, proporcionando a coleta, armazenamento e análise de dados de enfermagem em inúmeros locais em todo o mundo, resultando no reconhecimento da profissão (GARCIA; NÓBREGA, 2009; GARCIA, 2016). A primeira versão CIPE foi divulgada em dezembro de 1996 e foi denominada de CIPE® Versão Alfa. Em 1999 e 2001, foram publicadas, respectivamente, as versões Beta e Beta 2.
Garcia, Bartz e Coenen (2016) relataram que a versão 1.0 da CIPE® trouxe um modelo com sete eixos que facilita a composição de enunciados. Estes foram organizadas para que haja um rápido acesso aos agrupamentos de enunciados diagnósticos, de intervenções e de resultados de enfermagem - os subconjuntos da terminologia CIPE® ou Subconjunto terminológicos CIPE®.
Figura 2: Modelo de Sete Eixos da CIPE®. Fonte: GARCIA; BARTZ; COENEN, 2016.
Segundo o Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN) (2005), os sete eixos que compõem a CIPE® são descritos como:
1. Foco – área de atenção relevante para a enfermagem;
2. Julgamento – opinião clínica ou determinação relacionada ao foco da prática de enfermagem;
3. Meios – maneira ou método de executar uma intervenção;
4. Ação – processo intencional aplicado a, ou desempenhado por um cliente;
5. Tempo – o momento, período, instante, intervalo ou duração de uma ocorrência;
6. Localização – orientação anatômica ou espacial de um diagnóstico ou intervenções;
7. Cliente – sujeito a quem o diagnóstico se refere e que é o beneficiário de uma intervenção de enfermagem.
As orientações do ICN para a construção das enunciados de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem seguem a ISO 18104:2014 – Modelo de Terminologia de Referência para a Enfermagem, da International Organization Standardization (ISO) e o Modelo de sete eixos da CIPE® (GARCIA; BARTZ; COENEN, 2016). De acordo com a ISO 18104:2014, diagnóstico de enfermagem é “Um “título atribuído a um achado, evento, situação ou outro aspecto da saúde, resultantes de uma coleta de dados, para indicar que são considerados pela(o) enfermeira(o) e pelo sujeito do cuidado como sendo merecedores de atenção”. Pode ser expresso como um julgamento sobre um foco (deve-se ter um descritor para o julgamento e um descritor para o foco) ou como uma expressão simples de um achado clínico. Um resultado de enfermagem, segundo a CIPE®, é “a medida ou o estado de um diagnóstico de enfermagem em pontos no tempo, após uma intervenção de enfermagem”. Uma intervenção de enfermagem é “uma ação realizada em resposta a um diagnóstico de enfermagem, com a finalidade de produzir um resultado de enfermagem”. Deve ser composta por uma ação e, pelo menos, um alvo (GARCIA; BARTZ; COENEN, 2016).