Produção/Manipulação de Produtos Citotóxicos (CTX)

Os SF do CHVNG/E são responsáveis por uma parte do circuito dos medicamentos CTX utilizados no CHVNG/E. Cabe à Unidade de Produção de Citotóxicos (UPC) dos SF do CHVNG/E a gestão de stocks, receção, armazenamento, transporte interno nos Serviços Farmacêuticos, validação das prescrições, preparação/dispensa e transporte externo (para os serviços clínicos) dos medicamentos CTX. Esta unidade tem assim a responsabilidade de fornecer medicação antineoplásica para o Hospital de Dia, serviços de internamento e demais serviços da instituição (Blocos Operatórios e Imagiologia).

A UPC do CHVNG/E é composta por uma equipa multidisciplinar, da qual fazem parte dois Farmacêuticos (um Farmacêutico no apoio à manipulação e um Farmacêutico na receção e validação de prescrições, distribuição de ciclos orais e complementos de ciclos), um TDT (responsável pela manipulação) e dois AO (um responsável pelo transporte das preparações até ao serviço clínico, e outro responsável pela limpeza da sala e recolha dos resíduos produzidos).

No CHVNG/E as prescrições da terapêutica antineoplásica eletrónicas (Anexo XXVII) ou manuais em folha de prescrição médica de quimioterapia e assinada pelo médico prescritor (Anexo XXVIII)) são elaboradas tendo em conta os protocolos terapêuticos instituídos no CHVNG/E (Anexo XXIX). Das prescrições devem constar os seguintes dados: nome completo do doente e respetivo NSC, peso, altura do doente e área de superfície corporal (BSA- Body

Surface Area), diagnóstico, nome do protocolo prescrito, dosagem de cada fármaco, tempo

previsto para a perfusão, soro de diluição a utilizar e respetivo volume, ritmo e via de administração. Podem ainda constar outras informações adicionais relevantes (por ex. alergias, reduções de doses,…).

Diariamente o farmacêutico de apoio à área imprime a listagem de doentes agendados para o dia seguinte. Com base na lista de doentes agendados para o Hospital de Dia elabora a lista de doentes previstos para o dia seguinte (nome do doente, protocolo e horário de inicio de tratamento) e retira do arquivo as respetivas prescrições. Posteriormente verifica se a prescrição está ativa e procede à validação das prescrições dos ciclos de quimioterapia agendados. No processo de validação confirmam-se os dados de superfície corporal, conferem-se os protocolos no que diz respeito às dosagens prescritas e à sua adequação para a patologia referida, efetuam-se ainda os cálculos necessários.

Caso detete alguma não conformidade o farmacêutico entra em contacto com o médico prescritor com vista à resolução da mesma. Não sendo detetado nenhum erro, o farmacêutico imprime os rótulos, elabora uma listagem com todos os medicamentos e soros necessários e calcula as ampolas necessárias, tendo em conta a racionalização dos custos e a minimização dos riscos para a manipulação. Seguidamente o farmacêutico separa todo o material que consta da listagem e anota os respetivos lotes para garantir o processo de rastreabilidade. Todo este processo requer uma dupla conferência, sendo esta levada a cabo pelo farmacêutico de apoio à manipulação.

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É também responsabilidade do farmacêutico de apoio à área, a preparação e o registo dos ciclos de quimioterapia oral e terapêutica adjuvante.

As preparações de CTX são manipuladas de acordo com a prescrição médica e são destinadas a cada paciente, de forma individual e personalizada. Assim sendo, a preparação das soluções injetáveis de CTX depende da confirmação dada pelo serviço clínico de que o utente está em condições de lhe ser administrada a terapêutica. Esta confirmação é recebida por fax, no próprio dia, após análise do resultado das análises efetuadas ao doente e após a sua triagem.

Após confirmação de que o doente pode fazer o tratamento, dentro da sala de manipulação, o farmacêutico analisa cuidadosamente o rótulo identificativo e em função das operações a realizar, coloca na câmara de fluxo Laminar vertical (CFLv) todo o material que o TDT necessita para a manipulação de CTX segundo técnica assética. O TDT verifica o material colocado pelo farmacêutico em função do rótulo, o farmacêutico confere todas as medições efetuadas pelo TDT (dupla conferência). Terminada a preparação o farmacêutico retira-a da CFLv e procede à rotulagem, acondicionamento e transferência das preparações para o exterior da sala assética (via transfer) para que estas possam ser transportadas pelo AO para os diferentes serviços. Ainda que a manipulação em si seja realizada por um TDT, a qualidade da manipulação só é possível devido à cooperação que existe entre Farmacêuticos e o TDT ao longo de todo o processo, existindo assim um dupla conferência de todo o processo de manipulação de CTX. Finalizada a preparação dos citotóxicos e após o seu envio para os serviços clínicos, o farmacêutico de apoio à manipulação efetua o registo informático do consumo dos fármacos e soros manipulados.

Devido às suas características, os CTX exigem cuidado no que respeita ao transporte, armazenamento, manipulação e administração. A manipulação de CTX envolve um elevado risco de exposição apesar do equipamento disponível. Na preparação de CTX devem assim considerar-se tanto os aspetos ao nível da segurança dos doentes como dos manipuladores [21, 22]. Assim sendo, são adotadas diversas medidas que visam tanto garantir a qualidade/estabilidade dos medicamentos e a assepsia nos locais destinados à preparação de CTX como proteger o operador de uma eventual contaminação. A combinação de instalações técnicas adequadas (proteção coletiva) com equipamentos de proteção individual (EPI) é a melhor forma de proteção frente às diferentes possibilidades de contaminação [22].

O DL nº 290/2001 de 16 de Novembro estabelece as regras de proteção dos trabalhadores contra os riscos de exposição a agentes químicos [23]. Todas as atividades relacionadas com o manuseamento de CTX, desde a receção até à administração ao doente implicam o uso de EPI. Estes variam com a etapa do circuito em que os profissionais intervêm (sala negra - calça, túnica, toucas (duas) e socos; sala negra/cinzenta – Protetores de sapatos (dois pares, através do banco corrido); sala cinzenta: máscara de alta filtração P3, bata esterilizada impermeável, primeiro par de luvas de látex; sala branca: segundo par de luvas esterilizadas apropriadas à manipulação de CTX)

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No que diz respeito às estruturas físicas e equipamentos necessários à produção de CTX estas são idênticas às descritas anteriormente para as preparações estéreis de NP e Injetáveis [20]. No entanto, existem algumas diferenças, como a necessidade de uma CFLv da classe IIB [1]. Esta deve estar permanentemente ligada para que o ar tóxico recircule para o seu interior [22]. A pressão de ar é também de extrema importância devendo ser negativa na sala de preparação e positiva na antecâmara. Esta condição é um requisito essencial atendendo à elevada toxicidade dos medicamentos. Desta forma, aquando da abertura da porta de acesso à sala impede-se a contaminação ambiental da sala adjacente [1].

Durante a manipulação deve recorrer-se a sistemas fechados sendo as conexões “luer-

lock” essenciais, pelo facto de reduzirem o risco de desconexão da seringa. Sempre que as

especificidades do fármaco permitirem deve usar-se o “spike”, uma vez que facilita a manipulação e minimiza a exposição a CTX e o risco de picada acidental. Outras medidas de precaução passam por ter o cuidado de não exceder o volume medido nas seringas a mais de ¾ da sua capacidade total, utilizar gazes esterilizadas e humedecidas em álcool a 70º na desinfeção de colos de ampolas e borrachas dos frascos de soro bem como nas conexões agulhas/”spikes”-seringas e seringa/sistemas de transporte durante a manipulação de forma a evitar a contaminação e derrames. Terminada a preparação dos CTX todo o material utilizado que esteve em contacto com os mesmos deve ser colocado num contentor próprio para posteriormente ser incinerado.

O transporte dos CTX é também de extrema importância. Esta função é da responsabilidade de um AO. As condições do transporte devem garantir a segurança do medicamento CTX de forma a evitar quedas e quebras, a proteger os profissionais que os manipulam e a garantir a não contaminação do ambiente. Os CTX são assim transportados dentro de uma mala rígida, impermeável, inquebrável e fácil de limpar devidamente identificada com o símbolo de “biohazard” [22] até ao Hospital de Dia de Oncologia Médica ou até Serviço Clínico a que se destinem.

No CHVNG/E existem também normas escritas sobre medidas a tomar em caso de acidente ou derrame do produto citotóxico, e kits de recolha de derrames a usar em caso de necessidade [24] (Anexo XXX). É importante que o pessoal envolvido na preparação de citotóxicos tenha vigilância médica regular e periódica, devendo ser mantidos registos individuais dos riscos de exposição a essas substâncias [24]. Todos os profissionais envolvidos no circuito devem receber formação acerca dos riscos de exposição e dos procedimentos específicos tendo em conta as funções que realizam [24].

Durante o meu estágio colaborei na preparação da terapêutica oral ou coadjuvante e acompanhei todo o processo de preparação de CTX desde a validação das prescrições, passando pela preparação do material necessário à manipulação até ao acompanhamento da manipulação de CTX. Tomei também conhecimento das normas de segurança relativas ao manuseamento, acondicionamento e distribuição de citotóxico e tive ainda a oportunidade de participar no inventário da UPC que se realiza semanalmente.

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