Produção/Manipulação Nutrição Parentérica (NP)

A NP consiste no aporte total ou parcial de nutrientes por via intravenosa, com o objetivo de manter ou melhorar o estado nutricional de doentes cujas necessidades metabólicas/nutricionais não conseguem ser cobertas pela alimentação oral ou entérica [19]. A NP está assim indicada para múltiplas situações e deve ser adaptada às necessidades individuais de cada utente. Desta forma é utilizada por exemplo, em doentes que por algum motivo não podem iniciar outro tipo de suporte nutricional, na impossibilidade de entubação, resíduo gástrico elevado, TGI (trato gastrointestinal) não funcionante, malnutrição severa, anorexia nervosa, complicações cirúrgicas, suporte pré e pós-operatório, queimados, insuficiência renal, doenças inflamatórias do intestino, condições pediátricas especificas (por ex. prematuros) entre outras [19].

Os produtos a utilizar na sua preparação têm que obedecer a determinadas especificidades. As preparações de NP têm que ser apirogénicas, estéreis, e devem apresentar uma composição em nutrientes adaptadas às necessidades próprias de cada doente [19].

O teor calórico da formulação, a osmolaridade e as condições de acesso venoso do paciente são importantes na escolha do acesso preferencial para administração das formulações. Dependendo destas condições a NP pode ser administrada por via central ou periférica [19]. A NP também atende às diferenças nutricionais que existem entre a população adulta e a população pediátrica pelo que há bolsas de NP destinadas especificamente para cada um destes grupos populacionais. Assim sendo existem ainda bolsas diferentes quer ao nível da via de administração (central ou periférica) quer no que diz respeito à sua composição em macro e micronutrientes.

A preparação de bolsas de NP compreende a avaliação e validação farmacêutica da prescrição, a realização de cálculos e preparação de rótulos, a manipulação e o controlo de qualidade e de armazenamento, dispensa e transporte das bolsas de NP. Todos estes processos são responsabilidade direta do Farmacêutico a cargo da área.

A dispensa de NP exige uma prescrição em impresso próprio. Existem 2 tipos de impressos, um especifico para a prescrição de NP para adultos e outro para a Neonatologia (Anexo XXV; Anexo XXVI). A prescrição da Neonatologia difere da dos adultos pois esta atende às particularidades específicas de cada um dos bebés. Nestas prescrições são descritos detalhadamente todos os componentes e respetivas quantidades a adicionar, calculados especificamente tendo em conta as características individuais dos bebés. Para os Adultos são prescritas bolsas com composições estandardizadas que podem ser administradas por via periférica ou via central, que podem conter ou não eletrólitos e que podem ser ou não aditivadas mediante avaliação clínica das necessidades dos doentes. O fato de as bolsas apresentarem fórmulas de composição rígida pode ser uma desvantagem uma vez que determinada composição pode não se ajustar ao perfil específico dos doentes.

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No que diz respeito à NP para adultos o farmacêutico entra diariamente em contato com os vários serviços que têm bolsas prescritas para se certificar se as prescrições se mantêm ativas ou se o doente suspendeu a nutrição parentérica e qual o motivo. Por sua vez, as prescrições para a neonatologia chegam diariamente aos SF via e-mail/fax.

Cabe ao farmacêutico, após receção/confirmação das prescrições, proceder à avaliação da formulação da prescrição médica. Este primeiro passo compreende a validação desta em termos da estabilidade e compatibilidade físico-química dos componentes, das quantidades prescritas, entre outros. Nas prescrições para a neonatologia são efetuados cálculos para a preparação de um volume em excesso com a finalidade de colmatar a retenção no sistema de administração. Esta etapa de avaliação das prescrições é fundamental para garantir a segurança do doente.

Posteriormente as prescrições são transcritas para os respetivos programas informáticos (NPAGE – adultos; PrePARE- neonatologia). Os programas informáticos utilizados permitem a impressão da documentação associada à preparação das bolsas de NP (ficha de preparação e rótulos).

Após a validação do farmacêutico o TDT confere os documentos emitidos associados à preparação com base na prescrição.

Antes da manipulação o farmacêutico separa todo o material (nutrientes, aditivos e bolsas de NP, seringas, agulhas,…) necessário à preparação das bolsas prescritas. Este material é previamente separado, lavado e descontaminado na antecâmara por um AO, e só depois colocado na câmara.

Deve garantir-se que todo o processo de manipulação se realiza de modo assético para assegurar a esterilidade da NP e minimizar o potencial risco de contaminação decorrente da circulação de pessoas e materiais. Para tal a Unidade de Produção de NP é composta por diferentes áreas. As características das áreas limpas para o fabrico de preparações estéreis estão regulamentadas na Portaria n.º 42/92, de 23 de Janeiro [20]. Farmacêuticos, TDT e AO devem passar primeiramente por um compartimento que antecede à antecâmera (zona negra) onde a roupa exterior é trocada por vestuário de circulação (farda) e calçado exclusivo adequado à manipulação, bem como touca e protetores de calçado. Seguidamente entra-se para a antecâmera (zona cinzenta) onde se efetua a lavagem assética das mãos e se colocam as luvas, máscara e bata. Esta área dá acesso tanto à sala de preparação de NP como à sala de preparação de citotóxicos, ambas totalmente asséticas (zona branca). A sala destinada à preparação da NP é independente e exclusiva para este fim. Esta é dotada de pressão positiva.

Todas as preparações estéreis bem como aditivação de bolsas são realizadas em câmaras de fluxo laminar horizontal para que a esterilidade seja mantida. Esta deve ser ligada 30 minutos antes do início da preparação. O material e a câmara são desinfetados com álcool a 70%. O material é todo desinfetado antes de entrar na sala e a câmara é limpa com álcool antes e depois da manipulação.

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A etapa de manipulação é realizada de acordo com procedimentos escritos e validados. Durante a manipulação é importante ter em conta o critério de aditivação dos diversos componentes da mistura final, de forma a garantir a estabilidades das preparações e evitar incompatibilidades entre os diferentes componentes (ex.: o fosfato e o cálcio não devem ser aditivados consecutivamente uma vez que se formam precipitados, também os lípidos não devem ser misturados diretamente com a glicose sem a presença de aminoácidos para que assim se evite uma rutura da emulsão,…). Deve também proceder-se à verificação da cor e limpidez das preparações com o objetivo de verificar a ausência de partículas em suspensão, precipitação e separação de fases. Por forma a evitar fenómenos de floculação a bolsa deve ser homogeneizada mediante dupla inversão.

Diariamente efetua-se o controlo microbiológico das bolsas de NP. Retira-se conteúdo (10 ml) das últimas bolsas de adultos e de neonatologia preparadas para cada meio de cultura (aeróbio e anaeróbio). Mensalmente é preparada uma bolsa de NP controlo, da qual se retiram amostras ao dia 1 e ao dia 8 (durante este período a bolsa permanece no frigorifico). Os meios de cultura são enviados para análise ao Serviço de Patologia Clínica.

Depois de terminadas as preparações estas são rotuladas com o nome do doente, identificação da bolsa, tipo de bolsa e serviço requisitante. Posteriormente estas são enviadas para os serviços juntamente com filtros antibacterianos apropriados para a sua administração, no caso da NP para adultos.

Toda a documentação relacionada com a preparação das bolsas é posteriormente registada e arquivada. Estes registos permitem a rastreabilidade de todo o processo.

No meu estágio tive a oportunidade de acompanhar todos os processos envolvidos na preparação de bolsas de NP para os utentes do CHVNG/E desde a receção e validação de prescrições de NP, consequente aditivação (NP adultos) e preparação das bolsas de NP (NP neonatologia) e distribuição das mesmas.