PROGNOSTICO

Todososaulhores considcrãoachoréa maiscomo uma moléstia espantosa, singular , do que perigosa. Em geral,quandoestaaffecção é recente, causatemobradodc uma maneirainstantanea,ésusccptiveldeserremovida:

doentefórmoço epoucoirritável, póde

-

^{se quasicomcerteza}esperai acessaçãodefinitivada choréa, sendocuidadosa,

lida

.

^Se, pelocontrario, odoentefór de idadeavançada

e sua

e seo

copportunamente comba

-.

ou mesmomoeu.

porémde uma constituiçãofracaedeteriorada,enimiamenteirritável; rccahidasforemfrequentescdclongaduração, accompanhadas desymptomas violentoseaterradores,comophenomenos deepilepsia^,dehysteria,de alie

-naçãomental,&c

.

^,&c.; se a choréafor chronica, coexistindo com lesões orgânicas das principaesvísceras, então o tratamento seráassaz longoea curaduvidosa:entretantonuncadevemosdesesperar_{de obteU}

.

^Finalmente,

o prognosticodachoréa estásubordinadoágravidade das suascomplicaçõe sea>

—

²⁸

—

.1 todasas circumslnncias individuacs^,oánatureza das causas sobrecuj.ⁱ influenciaciladesenvolver

-

^{sepódc:assimseellascmanifestardepoisdeuru}

terrorsubito,de uma nflecçûomoral profundaque tenba, porassim dizer^, abalado todo^oorganismo^,c emumindividuofraco c nimiamente nervoso,

grande scràagravidade da mol^éstia; o mesmo poderemos dizer quando ^a choréatem por causao abuso nos prazeres dcamor, a masturbação^, ou quaiulo cmlim,como dizM. Iloslan,cilaésymptomatica de tub^érculos^, ou cancrosdoscentros nervosos;masentão, parafallarmos com maisprecisão, nãoéoprognosticodachoréa,queégrave;ésimodaaITccçãoorganica,de queellaéosymptoina.Eisoquecmgeralpodemosdizeràccrca doprognos -tico dadansa deS.Guido.

AMTOM IA PAT110

L

^Ó

GICA .

Como nunca tivemos occasiãode testemunharautopsiadccadaver choréico. justoéqueimpetremos soccorroáqucllcsque tem tido occasião de observar casosdesemelhante natureza,equetranslademosparaaquioresultadodas investigaçõesdc homens que , porseu saberecritério, merecem inteirafé:

époisoquevamosfazer na carência dcfactosproprios quenosesclarecer possão noexame dc tãograve eimportante questão, qual é aque versa sobre a naturezae sédcda choréa.

Infclizmcnlesão pouco satisfaclorios osdados queaanatomiapathologic^;« nos fornece parooconhecimentodasmol^éstias nervosas,maximèdaque nos occupa.Algumas vezes não sctem achado lesãoalguma aprcciavcl depois da morte;outras vezes asalteraçõesqueseencontrãopodem comjustarasão ser tomadas, nãocomocausas,massim como cflcitoda mol^éstiaprimitiva^. Youlrascircumstancias essas lesões apenas indicãocomplicaçõesquenenhuma relaçãotemcomaallécçãode que tratamos.Por muitotempo desprezou-se asaberturascadavéricas;nosnossosdias quer^-sctudoexplicarpor meio d^’el -las.materialisandoassim asfuneçõestãoadmiráveis da economia humana: oncontra

-

^{se,por exemplo,a}degcnercsconciadeumpontoimpcrccpliveldo encephalo. imagina-se logoscressaacausadaallécção,quando milhõesde cada^{veresapresentarão amesma} alteraçãoorganicasem1er jamaissentido sósymptoinada moléstia. Nãoqueremos comisto negaraimportância da anatomia pathologica^{; pelo} contrario reconhecemos com lodosospráticos um

— —

quantocilatemconcorridopara^os

progressos

^dapathologia

suaslinesmuitoselospontosate^*enlaoobscuros deste^imj scienciasinodicas:queremossótnenlo fn^/er^\er cpm

.

^aqm

^.

cousas ,haummeiotermo, doqualnãodevemos^nosafasar <m erros«raves

.

^Comoquer que seja^,achoréaquasi^{nuncaselerminan •} pela morte ,poucas occasi^õfcstemse lidodeabrir cadaveres^choréicos, pequenonomeiodeautopsias^aquesetemprocedido^,nota

-

^segranee'«

^y

gencia entreospráticos;além d^*istoasalteraçõesannlomícascaractenstica^* destaaflecçâo,quandoexistem, são poucopronunciadas: doemos quando existem, porque as mais das^{vezes não se}temencontrado^amenor alterara^{« »} noscentrosnervosos

.

Nos cadaveres^de dous meninos choréicos , Georgel achou tub^érculos n<>

ecrebro:Scrmmering^eFrank encontrarãofalsas membranas^cmdousoutros individuosmortos da mesmaaflecçâo

.

^M

.

Gendron achouumarnolloscimento região cervical^; M. Bergeon encontrou endurecido ,esclnrecendo^com ramo^da

-

^»

todas^ai»

«MU

«lamedullaespinhal na

obulbo rachidiano

.

Emum casoobservado por M.Andral, havia tubérculos nocérebroenocerebcllo.M.Monod refere^ocasode dous individuos allecla

-dos de choréa ,cmquempela autopsiaelle achou umahvpertrophia^coinin

-jecçãomui notável da substancia corticaldoecrebroeda medullaespinhal;o cercbellocasmeningeasrachidianasestnvãolambemmuiinjectadas

.

M

.

Es

-quirolaffirmateralgumasvezesprocedidoáautopsiacmcadavereschoréicos.

edenotávelsómentehaver encontrado uma considerável quantidadede se

-rosidade nacavidademeningeanadorachis

.

M.Bazin encontrouplacasósseas formadasá custada arachnoïde ,nasuperfíciedocercbello deumindividu^«* que havia succumhido a esta alTccção : oDr.Brownreferequon’uinnmoça chor^éicade16 annos, que succumbiraaviolentas convulsõesseguidas de co

-ma ,cncontrou

-

^sclodaasuperficie do ecrebrocxtrcinamcnleinjectada substancia medullar<lohemispherioesquerdo umaconcreçãocalcariadeforma irrcgiilarmente cubica (^*)

.

N’miiaobservação deRoeserossymptomas de choréa succcdcrãoa uma épistaxisconsider^ável, eadoente , deV annos deidade,

succumbio oito diasdepoisaumapericardite;pela autopsia acliou

-

se triculos cerebraescontendomaisserosidade dotjuenoestadonormal; ocanal vertebral um

, c na

os ven

-pouco mais;amedulla espinhal cercadadeumaréde vascular substancia cerebralamollecida

.

(^**)

.

Segundo M.Hulin pódc scexplicarachoréa porum endurecimento

inui desenvolvida,ca

hypertrophiadaparte anterior damedulla espinhal;mas nos casos, que este praticocita

com

cm seu (*)JournaldesProgrès,&c

.

^,I

.

¹.^»,1630, p

.

242.

) Journal d'IIufeland,1828 , Arch

.

gcn.de Méd.,t

.

XX , p

.

43t.

8

—

³⁰

^—

apoio^,haviasimplices movimentos cbor^éiformes, coexistindocom umapaialysia menosgeral^,calém il’isto havia muitas outras les^òes do^eixocere

-maisou hroespinhal (^*)

.

O l⁾r

.

Prichard publicou^nosArchivos geraesdc Medicinade1825,T

.

^NIII

.

.27ft , tiesfactos ,ed’ellesconclue⁽pieacausadosphenomenosirregulares, observa na choréa , residenamedullaespinhal ,cqueéigualmenle

m

quese

n^'estapartedosystemanervoso ondeestaaorigem daparai)sia que succédé

aesta mol^éstia, bemcomo àepilepsia^;ellesefirma paraassimavançarem outros factospor M.Esquirolpublicadossobre a mesma mat^éria

.

1

.

°Caso

. —

Lm menino de 7annos^, afiectadode choréa desde seu nasci

-mento, morre emdeliriopouco tempo depois^desuaentradaparaohospital deBristol. Na abertura do cadaver encontrou

-

sequantidade considerável de serosidade na cavidade das meningeasrachidianas, e os vasosquesedistribuem na superf^ície da medullaespinhalmui injcctados.

2

.

°Caso

. —

^Imamora, de 19 annos de idade ,entrouparao hospitalafim de se tratar da choréa, dequeellaseachavaaffectada : morrenofim de um

niez de tratamentodepoisde alguns accessos de delirio

.

Na autopsia nãose obs&rva nenhuma alteraçãodasubstancia docerebro:haviaalguma serosidade infiltradanotecidocellular sub

-

arachnoideo^:acavidade meningeana dorachis continhaduasatrèsonçasdeserosidade;os vasosdapia

-

materrachidiana es

-tavão mui injcctados

.

3

.

°Caso

. —

^{tmmoçode14annosfoi, emconsequênciade}um accesso de furor ,assaltadodc tremoredeumaagitaçãogeral , que insensivelmente tomou todos oscaracteres dechoréa;conservou

-

se ⁿeste estado atéá suamorte. Encontrou

-

^se pelaautopsiauma onçade serosidade na cavidade das membra -na

-

^{dorachis;os vasosda}medulla dilatados, ccobertos delvmplia coagulada.

\ substancia do cerebroestava maisrubradoquenoestado normal,cmui iniectada

.

Estesfactos porémsãoapenas indicados,faltando

-

^lhesosprecisos detalhes por ondepodessemos hemapreciai

-

^{os:porexemplo, oautornãodetermina}

com exaclidãoaquantidadedcserosidadedequeelle falia;sabe

-

^seque geral cilaémais abundante nascrianças doquenos

hueáduraçãodaagonia;além distoM

.

Magendie,nassuasexpertencias so

-breaniinaesvivos^,esobrecadaveresdcindivíduosque jamais haviãosofiYido de névros^és, reconheceu queoespaçocomprehend ido entre a medulla

em adultos,oque Louis atlri

-e a

*)Histoire anatom,,pliysiolog,et_|>atliolog.dela moelle,clNouv.Oibliolh.Medic.

I*

.

^{3i, &<\ ISIS ,}

—

³¹

—

dura

-

mater está ordinariamente occupudo por^umliquido incolor

.

Yej mais alguns factos

.

Tendo examinadoocnccphalo de quatro pessoas que havi^ãosuccumbido ^» estasingular aflecção, Mr.Serresencontrouostubérculos quadrig^émeosalte

-rados;mas numd essescasosaalteraçãoconsistiaem um tumorimplantado sobre estes tubérculos;emoutro ,emumairritaçãovivacom derramamento sanguineooccupandoabase d^’essesorgãos:nos dons outroscasos,Iodaamassa dos tubérculosseapresentavainflamrnada, eesta inflammaçãoscestendia^mais

«umenossobreosoalho doquartoventrículo

.

Paradar maiscertezaãspre

-sumpções da anatomiapalhologica,Mr.Serrestentou varias experi^ências, ferindoos tubérculosquadrigémeos sobre animnesvivos , econslantemente obteve,segundoelle affirma , phcnorncoosmuianalogosaossymptomas^da dansa deS

.

Guido.

Uraúvista d^’estes,e de outros factos, teremosporventura achado acondição material dos phenomenos clioréicos? Quantas alteraçõesidênticas não nos mostràoasautopsiasde indivíduos que jamaisapresentarãoossymptomas^da chorea?Mr

.

Serresmesmonãonosdizque possuc ainda umgrandenumero dcfactos onde a aberturadoscadaveresnenhuma alteraçãoapreci^ável lhe in

-dicou ? O numero eadiversidadedetacs alterações ,quanto anós ,provão quando muitoquea choréanãodependede nenhuma das lesõesapontadas porquantoasdiflerenças detaesalteraçõessão, como mui bem diz^,Mr.Roslan, fortes objecçõcscontraaopiniãodaquelles quefazem achoréadependerde taeslesõespalhologicas,sendomuinumerososos casos cmquenadase tem podido descobrir

.

Traslademosmais alguns factos, evejamosqueconjecturas podemos ainda d^’ellestirar relalivamentcásédc enaturezad'esta mol^éstia

.

Mr

.

Gucrsentobservou por duasvezesumamollccimento notável da medulla espinhalem indivíduos clioréicos;emumoutro casoestemesmoauthor encon

-trouconcreçõescalcarias^nasubstancia cerebral

.

Referiremosaquiaobservação deum facto dcigualnaturezaquevempublicadonovol.ivdos Arcbivos geraes deMedicina,de1834

.

lma moça de16 annosapresentavamovimentos clioréicosnobraçodireito,

•

^{•arrastava,quandoandava, a}perna d essemesmolado;opulsoerafrequente

.

Adoente,mui pallida,achava

-

se cm ura estado dcstupor;além d^'isloso⁽Tria devertigensecephalalgias

.

Em25deJaneirode 1829 foicila atacadadccon

-vulsõesgeraes^,e entãosangrada

.

A10dcFevereiro,primeiramenstruação:

desapparecemos movimentos clior^éicos:doisdiasdepoisocorrimentoextin

-guio

-

^{se ,}c logo no diaseguintetodosossymptomas violentossemanifeslárâo denovo

.

^{Einprcgárão}

-

scos mesmosmeios que precedentemente,mas desta amos

—

³²

bomresultado

.

^{Nodia 11 doMarço álord«manifestou}

^-

^sncomo ' vezsom

doento fallcsceono diaseguintedemnnliaa

.

Pela aberturadocadaver^{achouseIoda a}superficie^docerchro^extiemainei

.

^te

arachnoïdeumderramamento consi

-injectada

.

^{Havia entre a pia}

-

^raaler

dcravcl de serosidade^{; os}ventrículos latcracs continhâo onça e meia dVslc doplexus choroïdesenchavûo mui injcctados

.

^{A véa de}

ea

liquido: osvasos

Galeno,e osseios da dura

-

mater estavãorepletos <lesangue

.

^{A substancia}

medullardohcmispherioesquerdo apresentava^{no seu}interior umacòncreçâo calcaria defonnacubica, elendopollegadaemeia ,pouco mais^{oumenos ,} deextensã osobre cadaum de seuslados

.

As visccrasdothoraxedoabdomen estavãoperfeitamentesãas:achou

-

seuma pequenahydalide adh^érenteá su

-perficiedo ováriodireito

.

Pondodeparteoderramamentodeserosidadelymphalica^notecido cellular Mib

-

^{arachnoide,que}muilas vezes setemencontrado^cmdiversasoutrasaffec -ções , a concreção calcariaachada na substanciamedullar,por ventura explicarámelhora desordem nosmovimentos musculares?Considerando^no numero de casos, nosquaesnãosetem observadolesãoalgumaanatómica apreciávelcmgrandenumero dcindivíduosmortosemconsequênciada dansa deS.Guido,estamos inclinados^anãoencarar apresença dc taesconcreções calcarias como causas da mol^éstia;tantomais quantonopresentecaso havia maisalgumacousaque choréa:oestado de.stupor,vertigens,cephalalgias,e

convulsõesgeraes. Além d’islo comoexplicarodesapparccimcnlodos movi

-mentoschoréicos,logoquesemanifestou aprimeira menstruação,seadmit

-tirmos quetacs movimentos,oudesordens,erãodeterminados pela presença dasconcrecõescalcarias? Acessaçãodachoréa durante inlorvallos muipro

-longados, csuasfrequentesreenhidas , devemtalveznosindicara ausência de qualquer lesãopermanente^,salvoseadmitlirmos simplices congestões , por

-quantoporellaspoderemosatécertoponto explicarestaformaintermittente eirregulardasmoléstias nervosas

.

Dissemos que^asmais das vezesasautopsiascadav^éricas não nos mostrão aslesoes anat^ómicasqueapozsipossa deixarachoréa:osexemplos seguintes vem aindaem apoiodoqueavançamos

.

nos

binquatrocasosobservadosporRir

.

Rufz, osresultados da autopsia forão negativos:damesmasortecm duasoutras observações quelheforãocommu

-uicadas^naoencontrou

-

sepela aberturadocadaver, quer namedulla espinhal

.

cnvoltorios, lesãoalguma caracterislicadachoréa

.

Asaflccçúes que causárãoamortedosdoentes observados peloauthor que acabamosde citar são:osarampopara os dous primeiros( os Iraçosde inflammações cosas ,e de pneumoniacommuinem

quernos seus

mu

-iguacscasos forão asúnicasaltera_ções

—

³³

—

o terceiro^,ooinlim^achoréa mesma|*^a

‘

^{* «}

ter lido lugar^|ioi oceasi^ãodi* observadas)^:ap^éritonite para

quarto⁽Iconic

.

N^’este ultimo indivíduo amorleparcceo isphyxia

.

Nodizer doauthor,Mr

.

^{Giiersentlevemaisdcumavez}

succumbirem unicamente^{á choréa ,} sem nenhuma ou ïra alle raçãodefuneções,csòpelaexasperação dasdesordensnosmovimentos^mus morte foi rapide^,cosaccidentés dos ulUinos

n’este^»

\cr memnos

colares:emlodos estes casos a

momentosapresentarão caraclcradynamico

.

Nãosepoderia supp^òr indivíduosa morledevidaâperdadolluidonervoso,comoemcertas operar

.

^{< K«}

gravesvê

-

^{seosdoentes perecerem ded}òr ? Duas vezes , diz Mr

.

Dugcs ()^, tive occasião deexaminarcriançasmortas durante amarchadeslaaflecção,e nadade notávelencontrei nocerebro , nosnervos,enocordão nas quaes

rachidiano,quealiás sc apresentavacomo no estado normal

.

^{Eutive, diz}

tambémMr

.

^{Olivierd’Angers(**),occasiãodcabrir, napresençadeMr}

.

Guer

-sent,orachis deummeninoaffeclado de choréa ,cnenhuma alteraçãoapre

-ci^ável notei na medulla espinhal:sua consist^ência, sua còr,cadesuas membranasestavão comonoestado natural

.

^Oracom osquatrofactos obser

-vadospor Mr

.

Rufz, ecom mais duasobservações de casosabsolutamcnle analogoscolhidaspelo Dr

.

^{Gherard, de}Philadelphia,epor Mr.llàchc,temos ainda nove casos de choréaque, juntosaocitado porMr

.

Rostan,prefazemo numerodc dez, nosquaesoexamedetalhado dosorgãosdeo sempre resultados negativos

.

^{Em resumo}devemos concluir queachoréanãodeixaapozsinenhum traçoapreciável,eque, quandoscencontrealgumas alterações , estasdevem serattribuidas auma coincidência accidental , poisoutra conclusão não se pódc tirardclesõestãovariaveis,edctantos resultadosnegativos.

Na exposiçãoque acabamos de fazer dos factospathologicosrelativamentea dansa deS

.

Guido,vemos queosdiversosaulhores, procurandodeterminar sédc ,somente estudavão asalteraçõesdaquelle orgão onde a collocavào

.

considerandoestas mesmasalteraçõescomo oscaracteres pfincipaes

dachoréa, resultando d^'ahigrandeconfusãoediscordânciaentre essesaulhores

.

eparanósmaioresembaraçosnasoluçãodetãogravecimportante_questão

.

Masseda anatomiapathologie»passamosàanalysedos symptom» próprias

6da marcba h^'

“

^{1'1aff«Ção,}poderemos por venturadeterminaraprioriqual « sua verdadeira sédeenatures» ?De eerto quenão;porquanto dessecsame apenas podemos avançar que esta moléstia reside, temsuasôde nosvstema nervoso, ouquando muitonos centros

SUH eessenciaes

nervosos, enada mais

.

Com efloîlo,se

-

^{ssymplomassãoaexpressão}dos desarranjoselesõesdosnossosorgãos

.

^é

:*)Eataiphysiol,clpatliol.^Mirla nature dc la fièvre , &c

.

(**}DeUmoelleépinièreclde »cs maladies, ^t.il,pag

.

478.

P*g

.

383.

9

—

^3ft

—

^{súdc dasmoléstias,eórealiuenh'}

nós aconhecemos^{nos diversos} estados que^o evidente que ellesjá nosdevemanuunciara

pelossymptomns propriOs ⁽pie

praticadiaria nos ollercce^:aj⁾pliqueiDosestaconsideração arespeitoda•^hoica. qoaléosymplomaproprioeessencialda choréa ,scinepossoassimexprimir.' Nãohaa mouorduvida aesto respeito: sã o os movimentosdesordenados^, involuntários dosystem«muscular quedescrevemos^;ora álesãodeque org^ão svstemapodemos altrihnir esta contracçãomuscular anormal?Eu creio queindubitavelmente devemos rcferil

-

^{a ásmesmaspartes}que presidemá con

-traeçãomuscular natural, isto é,aosyslcmamusculareaosvstemanervoso^; masnoestadopresenteda phvsiologiaaosvstema muscularnãopodemosdar n^'estephenomeno senãoumpapelsecund^ário;comedeitoacontracção mus

-cular normal opera

-

^{se sob}a influencia do svstemanervoso,ea contracção muscular mórbida nãoapparecetamb^émsenãoainda debaixod^’eslainfluencia

O i l

por occasiãodeestados anormaes destesyslcma^;achoréapoisé umaaflecção do svstemanervoso

.

Eisaprimeira consequência aquenosconduz asympto

-matology destamol^éstia ,consequ^ência que estádeaccordecomaopiniãode quasitodososauthoresquesobre a matériaescreverão;masselevarmoseste examemais longe,poderemos chegar aumresultadoumpoucomais satisfac

-tory,precisar melhorainda asédedamoléstia que nosoccupa,eleremo*

dados paraestabelecerestasédenoscentrosnervosos

.

Com efleito nachoréaha ordinariamentecontracçãosimullancade muitos, e, algumasvezes ,damaior partedosmusculosde ambos osladosdocorpo^{:ora isto n}ãopodeserattri

-buido senãoa uma parlecentraldo syslcma nervoso;porqueos nervoslendo influenciasómenlcsobreas parles cmquesedistribuem, as suaslesõesleui

lambemumainfluenciapuramente local,ede nenhumasortepodemprovoca^; taquellacontracção,maisoumenos geral,independentemenle doscentrosner

-vosos

.

Destas inducçõesphysiologicas quemoparecemde forçaevalor iucon

-estáveis, eisaconclusão aque podemos chegarcom talqual certeza;masst

pelas consideraçõesexpendidas parece termos provadoque achoréa aflecção dos centros nervosos,poderemos ainda determinar se ella é uma moléstiade lodo

euma oeixo cerebro

-

^{cspinhal, ou sómenlc de uma parte d’este}

centroAquiasdilliculdades sobemdeponto;porquanto,seporumlatiu nos IalIãoas luzesda anatomia pathologica, comovimos,para oesclarecimento

•lestaquestão ,poroutrolado conhecemosbem opapel que representa cada partedoscentrosnervosos nos phenomenos domovimento, mister^, para comprehendermos pcrfeitauienle a sua influencia naspertui baçóesmórbidas d este phenomeiio

.

n a o

como era

Seaspesquizas clinicaseexpcrimentaes nos ponnillisscuideterminar_rigo

rosameiilea qual doscentros nervosos pertenceafuneção deregerecoordenai

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