Parte II – Projetos desenvolvidos no Estágio
2. Projeto II: Osteoporose
2.1 Justificação da escolha do tema
A OP é uma doença extremamente incidente no mundo e, consequentemente, em Portugal também. Mais concretamente, é estimado que o número de pacientes com fratura da anca seja superior a 200 milhões [50] e que 40% das mulheres pós-menopáusicas e 30% dos homens experienciarão uma fratura osteoporótica no resto das suas vidas [51-53]. Quanto aos números de Portugal, calcula-se que exista cerca de meio milhão de pessoas com osteoporose e estima-se que a incidência anual de fraturas da anca seja entre 154 a 572 por 100.000 mulheres e de 77 a 232 por 100.000 homens [54].
Como já referi, grande parte da população que frequenta a FL já é sénior e, como tal, reparei que muitos pacientes se encontravam medicados para a OP. Não só suplementados com cálcio e vitamina D, mas com bifosfonatos e SERM, principalmente. Para além disto, reparei que bastantes destes pacientes pertenciam a uma instituição que tem parceria com a FL, a instituição “O Tecto” de Vila do Conde.
2.2 Objetivo e métodos utilizados
Pensei em realizar uma apresentação/palestra sobre este tema para os docentes dessa instituição, de forma a puderem estar mais sensibilizados, informados e esclarecerem todas as dúvidas que possam ter sobre esta doença que afeta bastantes dos seus pacientes internados.
Para tal, foi combinado e realizada a palestra no dia 26 de fevereiro de 2020. Esta consistiu numa apresentação com suporte a PowerPoint (Anexo V) de 20 minutos, focada principalmente na fisiopatologia da OP e recomendações para a sua prevenção. A apresentação contou com a assistência de 14 docentes, sendo destes, 3 enfermeiras.
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Para além da apresentação, fiz também uns panfletos que resumiam o principal conteúdo divulgado na apresentação. Estes para além de serem cedidos aos docentes, foram também divulgados na farmácia, nos balcões de atendimento. No total foram impressos 50 panfletos, 20 para a instituição e os restantes para a farmácia.2.3 Enquadramento teórico
2.3.1 Fisiopatologia
A Osteoporose é uma doença sistémica do esqueleto caracterizada por uma reduzida massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando a um incremento na fragilidade óssea e consequente aumento de risco de fratura [55]. Existem várias formas de osteoporose, sendo elas, osteoporose pós-menopáusica, relacionada com a idade, idiopática, ou resultantes devido a outras doenças (por exemplo, hipogonadismo e diabetes), condições (imobilização), deficiências (vitamina D ou cálcio) ou medicações (uso prolongado de corticosteroides) [56, 57].
A remodelação óssea é um processo contínuo caracterizado pela reabsorção óssea seguido de formação óssea, essencial para a manutenção de uma estrutura óssea. Ajuda a reparar as microfraturas e também a prevenir as macrofraturas (mais comumente designadas por fraturas). A nível celular, os osteoclastos promovem a reabsorção óssea ao estimular a produção de ácidos e enzimas que dissolvem proteínas e minerais do osso. Já os osteoblastos têm uma função quase antagónica dos osteoclastos. Estes produzem osteoide, uma matriz não mineralizada composta primariamente por colagénio que após deposição de complexos de cálcio e fosfatos inorgânicos (Pi) se torna em osso mineralizado [58, 59].
Numa situação normal, a reabsorção óssea é balanceada com a formação óssea, mantendo-se a massa óssea do individuo. O problema surge quando este balanço não se mantém e o ritmo de degradação óssea supera o de formação, pois isto acarreta perda de massa óssea, formação de trabéculas e um incremento no risco de fratura [58-60].
O metabolismo do Cálcio e manutenção de um nível sérico de cálcio normal (calcemia) são uma maneira que o organismo tem de regular a remodelação óssea. Quando a calcemia está elevada (>10mg/dl) a tiroide liberta calcitonina de forma a reduzir essa concentração. A calcitonina é uma hormona produzida pelas células parafoliculares que tem várias funções: inibir a atividade dos osteoclastos e a absorção do cálcio pelo trato gastrointestinal; inibir a reabsorção de cálcio pelas células dos túbulos renais e, promover a mineralização do tecido osteoide, isto é aumentar a fixação de cálcio e fosfato inorgânico na matriz óssea. Por outro lado, quando a calcemia está reduzida (<10mg/dl), a glândula paratiroide segrega na corrente sanguínea a hormona paratiroide (PTH). Esta hormona tem propriedades antónimas à calcitonina, atuando a nível dos ossos, rins e intestinos. A nível do osso, pois estimula a reabsorção óssea pela ativação de osteoclastos e também por promover a diferenciação das células precursoras dos osteoblastos e osteoclastos em osteoclastos. A nível renal, promove a reabsorção de cálcio e diminuição da reabsorção de Pi [59]. Por fim, atua a nível intestinal pois aumenta a atividade da 1α-hidroxilase
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(hidroxila a 25-hidroxilvitamina D, 25(OH)D, em 1,25-dihidroxilvitamina D, 1,25(OH)2D, também designado por calcitriol), levando ao aumento indireto da absorção de cálcio e Pi [59, 61].2.3.2 Fatores de Risco
Os fatores determinantes da massa óssea e subsequente risco de osteoporose e fraturas osteoporóticas são o pico de massa óssea acumulada durante a terceira década de vida e o posterior ritmo de perda da mesma a partir da quarta e quinta décadas. Isto torna as mulheres mais propícias ao efeito de decremento da massa óssea em relação aos homens, uma vez que o pico de massa óssea acumulada é inferior nas mulheres e estas experienciam um decréscimo de massa óssea acelerado após a menopausa [62-64]. Esta é a principal razão pelo qual a osteoporose é mais incidente nas mulheres [62, 65].
A massa óssea acumulada e o ritmo de perda de massa ao longo da vida podem também variar em função de vários fatores, quer genéticos quer ambientais. Estes fatores incluem aspetos modificáveis e não modificáveis, tais como: idade, menarca, menopausa prematura, história familiar de fraturas/osteoporose, fraturas prévias, baixa massa corporal, género, consumo excessivo de álcool e, como já referido, várias medicações e doenças [55, 66-69].
Tabela 9- Fatores de Risco para a osteoporose [70].
Fatores de Risco Minor Fatores de Risco Major
Artrite reumatoide Idade superior a 65 anos
História de hipertiroidismo clínico Fratura vertebral prévia
Terapêutica crónica com antiepiléticos Fratura de fragilidade depois dos 40 anos Baixo aporte de cálcio na dieta História de fratura da anca num dos progenitores
Tabagismo Terapêutica corticoide sistémica com mais de 3 meses duração
Consumo excessivo de cafeína (> 2 chávenas por
dia) Menopausa precoce (< 40 anos)
Consumo excessivo de bebidas alcoólicas Hipogonadismo Índice de massa corporal (IMC) menor do que
19 kg/m2 Hiperparatiroidismo primário
Perda de peso superior a 10% relativamente ao
peso do indivíduo aos 25 anos Propensão para quedas aumentada Terapêutica crónica com heparina
Imobilização prolongada
2.3.3 Recomendações para Prevenção
A prevenção da OP tem como principal objetivo a obtenção de um bom pico de massa óssea e deve ser feita através da identificação e correção precoce dos fatores de risco modificáveis, principalmente
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dos que se relacionam com o estilo de vida (hábitos alimentares e catividade física) e devem iniciar-se o mais cedo possível na vida, mantendo-se ao longo de toda a vida.As principais intervenções não farmacológicas recomendadas são as seguintes [71]: ❖ Para toda a população:
➢ Alimentação
▪ Assegurar aporte alimentar mínimo de vitamina D e de cálcio. (Ingestão diária de cálcio entre 900 e 2500mg [72]; valores mínimos de Vitamina D [73]: < 60 anos - 5µg/dia, ≥ 60anos: 10µg/dia, sendo o valor limite superior 50µg/dia );
▪ Manter consumo proteico adequado às necessidades; ▪ Evitar consumo excessivo de cafeína, álcool, tabaco e sódio; ➢ Atividade física
▪ Fomentar a prática de exercício/desportos com impacto em crianças e adolescentes; ▪ Fomentar a prática de exercício com carga/impacto em adultos ao longo da vida; ❖ Idosos com risco de queda - Prevenção de fratura
➢ Programas de exercício adaptados individualmente;
➢ Marcha, fortalecimento muscular, treino de postura e equilíbrio; ➢ Utilização de protetores das ancas.
➢
2.3.4 Diagnóstico
2.3.4.1 DEXA (Absorciometria Radiológica de Dupla Energia)
Para a realização do diagnóstico de OP deve-se avaliar a densidade mineral óssea (DMO). Por norma da Direção Geral de Saúde, a técnica a utilizar para avaliar a DMO é a DEXA (Osteodensitometria) [69, 70, 74]. Esta deve ser realizada ao nível do fémur proximal e da coluna lombar e devem ser tidos em conta os valores absolutos da DMO e o índice T (número de desvios padrão acima ou abaixo da média de DMO do adulto jovem) do colo do fémur, da anca total e da coluna lombar.
Quanto aos critérios para indicação de DEXA, estes são os seguintes:
✓ Mulheres com idade superior a 65 anos e homens com idade superior a 70 anos;
✓ Mulheres pós-menopáusicas com idade inferior a 65 anos e homens com idade superior a 50 anos se apresentarem 1 fator de risco major ou 2 minor;
✓ Mulheres pré-menopáusicas e homens com idade inferior a 50 anos apenas se existirem causas conhecidas de OP secundária ou fatores de risco major;
Através do valor obtido de DMO é possível avaliar a condição do individuo podendo classificar a sua condição em: normal, condição de osteopenia ou osteoporose, segundo a definição operativa de OP da OMS [70, 74].
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Tabela 10- Classificação da Osteoporose segundo a OMS [69, 70].Critérios de Diagnóstico Classificação
T ≥ - 1 Normal
- 2,5 < T < - 1 Osteopenia (baixa massa óssea)
T ≤ - 2,5 Osteoporose
T ≤ - 2,5 + fratura de fragilidade Osteoporose grave
Esta definição é válida apenas para mulheres caucasianas pós-menopáusicas. Nas mulheres pré- menopáusicas com fatores de risco major para fraturas, deve ser utilizado o índice Z < -2 para definição de OP (índice Z, expressão em desvios-padrão da DMO do indivíduo em estudo por comparação com a DMO de um grupo com a mesma idade e sexo). Nos homens com idade igual ou superior a 65 anos aceitam-se os valores de índice T< -2,5 para classificação de OP. Nos homens com idades compreendidas entre os 50 e os 65 anos recomenda-se que o diagnóstico de OP seja estabelecido quando, para além do índice T< -2,5, existirem outros fatores de risco para fratura [70, 71].
2.3.4.2 FRAX® (Ferramenta de Avaliação de Risco de Fratura)
A FRAX® é uma ferramenta que foi construída recentemente, tendo por base vários estudos coorte na Europa, Austrália, Ásia e América do Norte que foi validada em 62 países e passou a ser adotada por muitos destes. Esta passou a ser uma base fundamental na ajuda de decisão a quem deve ser submetido a tratamento [71, 75].
Esta ferramenta possibilita uma estimativa do risco de fratura major osteoporótica (fratura da anca, coluna vertebral, úmero ou antebraço) e de fratura da anca nos dez anos subsequentes [57, 76]. Ela fornece estimativas válidas sem valores de DMO, embora a sua eficácia aumente quando a DMO é também considerada. Esta é precisamente uma das suas grandes vantagens, pois permite avaliar a necessidade de realização de DEXA através do seu resultado [75, 77]. Este algoritmo incorpora a epidemiologia de fraturas e a taxa de mortalidade de cada país para facultar estimativas de probabilidade de fratura ajustadas à população onde está a ser aplicado [71, 75, 77].
Posto isto tudo, foi também moldado uma ferramenta destas para a população portuguesa, o FRAX®Port [71]. No Anexo VI encontra-se a página desta ferramenta que evidencia os fatores que tem em conta para o seu algoritmo.
2.3.5 Tratamento farmacológico
Atualmente, os fármacos disponíveis para a redução do risco de fraturas osteoporóticas e para o tratamento da OP são [78]:
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✓ Bifosfonatos (ácido alendrónico, ácido ibandrónico, ácido risendrónico e ácidozolendrónico);
✓ SERM – Moduladores seletivos dos recetores de estrogénio (Raloxifeno);
✓ Ranelato de estrôncio (apenas em pacientes cujos outros tratamentos não foram funcionais [79]); ✓ Hormona paratiroide; ✓ Denosumab; ✓ Cálcio; ✓ Vitamina D; ✓ Calcitonina.
2.4 Balanço final do projeto
Na minha opinião, este projeto foi bem-sucedido. Tanto a apresentação realizada na instituição como os panfletos cedidos tiveram bons feedbacks.
Durante a apresentação reparei que muitos dos docentes que estavam a assistir tinham interesse no tema. Principalmente no fim, na altura das questões, pois realizaram várias questões e penso que as suas dúvidas ficaram todas esclarecidas. Contudo, penso que deveria ter abordado mais o tratamento da osteoporose, pois questionaram-me sobre o mecanismo de ação de alguns fármacos (os que conheciam que os pacientes tomavam), que foi algo que não retratei a fundo na apresentação, pois planeei e achei mais importante neste caso, focar-me na fisiopatologia e medidas de prevenção da OP.
Quanto aos panfletos, estes foram distribuídos pelos balcões de atendimento e estavam à exposição dos utentes da farmácia. Os utentes levaram os panfletos todos em 2 semanas, o que demonstra que estavam interessados no tema. Para além disto, alguns colegas informaram-me que houve algumas pessoas que vieram perguntar se deveriam também tomar vitamina D e Cálcio.