4.2 ANÁLISE DE CONCEITO
4.2.6 Proposição do diagnóstico de enfermagem Retorno venoso periférico
O quadro 4 abaixo, demonstra a relação entre os elementos da análise de conceito com suas adequações para proposta diagnóstica, conforme preconiza Lopes, Silva e Araújo. Dessa forma, o conceito Retorno venoso periférico ineficaz tem seus elementos categorizados conforme exposto.
Quadro 4 - Relação dos elementos da análise de conceito com a estrutura da
proposição diagnóstica de enfermagem Retorno venoso periférico ineficaz. Natal, 2019.
Retorno venoso periférico ineficaz
Análise de conceito Proposição diagnóstica
Conceito Conceito Definição Atributos Antecedentes FR PR CA Consequentes CD
Fonte: Elaboração própria.
A proposição do DE em questão foi formulada a partir da análise de conceito, que está descrita estruturalmente no quadro cinco seguintes, proposto como integrante do domínio 4, Atividade/ Repouso e classe 4, Respostas cardiovasculares/ pulmonares.
A construção da proposta em questão partiu do sistema multiaxial de eixos descritos na NANDA-I, congregando dessa forma:
Eixo 1 – Foco diagnóstico: Retorno venoso; Eixo 2 – Sujeito diagnóstico: Indivíduo; Eixo 3 – Julgamento: Ineficaz;
Eixo 4 – Localização: Periférico; Eixo 5 – Idade: Adulto;
Eixo 7- Categoria do diagnóstico: Diagnóstico com foco no problema.
Neste estudo, o Eixo 6 (tempo) não foi relevante para a construção do diagnóstico em questão. Dessa forma, foi proposta uma definição para o rótulo diagnóstico, nove características definidoras, sete fatores relacionados, três populações em risco e quatro condições associadas. Os elementos foram dispostos no quadro 5 por ordem decrescente de frequência, conforme dispostos nas tabelas 3 e 4 anteriores.
Quadro 5 - Proposição da estrutura do diagnóstico de enfermagem Retorno
venoso periférico ineficaz a partir da análise de conceito. Natal, 2019.
Domínio 4- Atividade/ repouso Classe 4- Respostas cardiocasculares/ pulmonares Retorno venoso periférico ineficaz
Definição
Comprometimento do fluxo venoso direcionado ao coração. Características definidoras
Sinais Sintomas
Edema
Úlcera venosa
Alterações de coloração na pele Veias varicosas
Dor em extremidade Fadiga muscular Parestesia
Comprometimento da qualidade de vida Fatores relacionados
Deficiência estrutural e/ ou funcional das válvulas Disfunção dos músculos propulsores
Obesidade
Tempo prolongado em pé ou sentado Estilo de vida sedentário
Mobilidade do tornozelo reduzida Populações em risco
Idade avançada Sexo feminino Hereditariedade Condições associadas
Trombose venosa periférica Gravidez
Insuficiência cardíaca Injúria renal
5 DISCUSSÃO
A ciência da enfermagem está em constante evolução, porquanto pesquisas são realizadas e novos conhecimentos ofertados, os quais proporcionam avanços das taxonomias, a exemplo da NANDA-International. Taxonomia é um esquema classificatório que auxilia a organização dos conceitos que dizem respeito (julgamentos de enfermagem ou diagnósticos de enfermagem) à prática de enfermagem. É uma forma de classificar ou ordenar coisas em categorias, um esquema de classificação hierárquica de grupos principais, subgrupos e itens (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
A NANDA-I é uma taxonomia que oferece estrutura para uma linguagem padronizada de comunicação, tendo como base os diagnósticos de enfermagem. O uso dos diagnósticos de enfermagem reforça variados aspectos da prática da enfermagem, desde a conquista do respeito profissional até a garantia de documentação consistente que representa o julgamento clínico profissional (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
A existência da NANDA-I proporciona desenvolvimento, aperfeiçoamento e promove uma terminologia que reflita, com precisão, julgamentos clínicos de enfermeiros. Dessa forma, a submissão de novos diagnósticos aperfeiçoa a taxonomia, mediante o fornecimento de informações que possibilitem a sua precisão (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
No sentido de aperfeiçoamento da taxonomia, inclui-se o estudo em questão, o qual permitiu a proposição do diagnóstico de enfermagem Retorno venoso periférico ineficaz em pacientes adultos com condições clínicas cardiovasculares, mediante uma análise de conceito. A análise de conceito executada, operacionalizada por uma revisão integrativa, resultou na identificação de 131 estudos com caracterização dos atributos essenciais, antecedentes e consequentes que compuseram o diagnóstico de enfermagem proposto.
A temática Retorno venoso é amplamente discutida em todo mundo. Todavia, o foco da discussão está direcionado aos comprometimentos venosos como patologia médica, bem como intervenções terapêuticas, sendo incipiente o olhar do Retorno venoso periférico ineficaz como uma resposta humana. Assim, acredita-se que a análise do conceito deste diagnóstico de enfermagem, proporcione ao
enfermeiro base para uma prática acurada, inferindo-o através do julgamento clínico e possibilitando aos pacientes cuidados voltados para esta resposta humana.
Além disso, o impacto socioeconômico das doenças crônicas é crescente, sendo considerado um problema para a saúde pública mundial. Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo: mais pessoas morrem anualmente por essas enfermidades do que por qualquer outra (OPAS, 2017).
Estudos mostram que a mortalidade por doenças cardiovasculares é um fenômeno que possui fatores de risco de toda ordem, podendo estar associado desde a fatores comportamentais e sociais a fatores genéticos (PIUVEZAM, 2015). E ainda, a maioria das doenças cardiovasculares podem ser prevenidas por meio da abordagem de fatores comportamentais como a prática de exercício físico (OPAS, 2017).
Conforme exposto nos resultados deste estudo, em relação ao ano de publicação, observou-se que a maioria dos estudos foram publicados nos últimos cinco anos, representando uma discussão recente acerca da temática. Esse resultado pode estar vinculado a um recente interesse em estudar fatores relacionados aos cuidados cardiovasculares, sobretudo estimulados pela OMS e pela OPAS (OPAS, 2017).
Percebe-se que maioria dos estudos publicados foram revisões, no idioma inglês e provenientes da América do Norte, expondo, através destes resultados, uma temática em aperfeiçoamento em relação ao entendimento da definição, sobretudo, no Brasil. Além disso, constatou-se que apesar de existir número expressivo de estudos realizados na América do Norte, a distribuição entre os locais de desenvolvimento das pesquisas foi expansiva, sobretudo na Europa e na Ásia, de maneira a demonstrar interesse das diversas partes do mundo pela temática e confirmar a sua ampla relevância.
Referente a análise de conceito, foram identificados dois atributos para definição diagnóstica, sendo eles: comprometimento do fluxo venoso e fluxo venoso ao coração.
Além dos atributos essenciais, a revisão integrativa permitiu a identificação de 13 antecedentes e 8 consequentes do foco diagnóstico em questão os quais foram definidos conceitualmente e empiricamente.
A definição conceitual admite um significado conotativo, exato e organizado ao elemento pesquisado, já a definição operacional descreve a forma de mensuração de cada elemento, aumentando a fidedignidade e validade dos dados, facilitando a reprodução da pesquisa e proporcionando ao pesquisador relatar novos achados (GRANT; KINNEY, 1991).
Dos 13 antecedentes identificados na análise de conceito, seis constituíram os fatores relacionados, a saber: Deficiência funcional e/ou estrutural das válvulas, disfunção dos músculos propulsores, obesidade, tempo prolongado em pé ou sentado, estilo de vida sedentário e redução da mobilidade do tornozelo. Três constituíram a população em risco: Idade avançada, sexo feminino e hereditariedade. E, por fim, quatro representaram as condições associadas do diagnóstico proposto: trombose venosa periférica, gravidez, insuficiência cardíaca e injúria renal.
Os fatores relacionados incluem etiologias, circunstâncias, fatos ou influências que apresentam relação com o DE. Uma análise da história do paciente costuma ser útil à identificação de fatores relacionados. Dessa maneira, sempre que possível, as intervenções de enfermagem devem voltar-se a esses fatores etiológicos para a remoção da causa subjacente do diagnóstico (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
O comprometimento do fluxo venoso versa sobre a definição de que o fluxo venoso se apresenta insuficiente ao retorno do coração. Corroborando a isso, a deficiência estrutural e/ou funcional das válvulas decorre da disfunção valvar, localizada no interior das veias e responsável pelo controle do fluxo venoso, garantindo que o fluxo venoso retorne para o coração (MULTLAK; ASLAN, 2019). Em situações de deficiência estrutural e/ou funcional das válvulas, o fluxo venoso periférico ocorre de forma ineficaz.
De acordo com a antecedente disfunção dos músculos propulsores, normalmente, as panturrilhas, chamadas de músculos propulsores, bomba muscular ou coração periférico, exercem a propulsão do sangue durante a contração muscular dos membros inferiores em direção ao coração, no sentido contrário a gravidade, para ser reoxigenado (ATTARAN, 2918). Dessa forma, a disfunção dos músculos da panturrilha pode acarretar na manifestaçãoa do Retorno venoso periférico ineficaz.
Um estudo realizado no Brasil, corrobora com o fator relacionado encontrado no presente estudo, tempo prolongado sentado ou em pé, destacando que as
pessoas que mantém a mesma postura por longos períodos no cumprimento de suas atividades estão predispostas ao desenvolvimento deficiências musculares e, sobretudo, cardiovasculares (PEREIRA, 2019).
A permanência em uma mesma posição sem a movimentação adequada, principalmente em casos com carga horária de trabalho extensa que exige a função na postura sentada ou em pé, pode acarretar em doenças vasculares periféricas. Esse movimento estático, de repouso por longo período na mesma postura, condiciona os membros inferiores e seus músculos contra uma resistência fixa, promovendo um estado de contração prolongada na musculatura, fadiga, e comprometendo o retorno venoso (SILVA; NAHAS, 2008).
O estilo de vida sedentário, foi uma característica definidora encontrada. A OPAS (2017), aponta o sedentarismo como um dos principais fatores causadores de doenças vasculares periféricas (OPAS, 2017).
Uma das características adquiridas pela falta da realização de atividade, é a perda de força, prejudicando a movimentação dos membros (CALDAS, 1998). Além do exposto, a realização de exercício físico é benéfica para redução do edema dos membros inferiores, melhora hemodinâmica do músculo através do seu fortalecimento, bem como atua estimulando a bomba muscular da panturrilha no sentindo de garantir que o sangue sobreponha a gravidade em direção ao coração (FERREIRA, 2019).
Entende-se que o exercício físico para os membros inferiores é fundamental. O exercício contribui para o relaxamento e contração muscular e estimula a contração da panturrilha, nosso coração periférico (EKLÖF, 2004; IIDA, 2016).
Um estudo realizado no Brasil buscou verificar se existe associação entre as doenças venosas e a atividade física e encontrou como conclusão que os indivíduos com maior nível de atividade física apresentaram menor frequência de doenças vasculares (PENA; MACEDO, 2011).
Aliado a isso, encontrou-se a obesidade como fator relacionado, uma doença de alta prevalência mundial com importantes implicações sociais e psicológicas. Esta patologia associa-se com grande frequência a outras condições clínicas. Dessa forma, favorece a ocorrência de eventos cardiovasculares (SILVA, NAHAS, 2004).
Um estudo transversal, realizado em Campo Grande, a partir de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) com objetivo determinar a
prevalência de obesidade e sua associação com outros fatores de risco cardiovascular na cidade de Campos, Rio de Janeiro, concluiu que os resultados encontrados comprovam que os indivíduos obesos, apresentam em relação à população normal uma associação maior a fatores de risco cardiovasculares (SOUZA et al., 2003).
As populações em risco são grupos de pessoas que compartilham características que levam cada uma delas a ser suscetível a determinada resposta humana (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
A população com idade avançada compreende um importante grupo de risco para desenvolver doenças crônicas, em geral doenças cardiovasculares. Dentre as doenças cardiovasculares destacam-se as doenças venosas em membros inferiores. A idade é um fator importante que pode contribuir para a limitação no desempenho de atividade, pois, naturalmente, com o passar dos anos, várias alterações fisiológicas podem ser observadas em graus variáveis de intensidade como perda de massa óssea e muscular, redução de força e flexibilidade e diminuição da capacidade aeróbica (SOCESP, 2015).
Acredita-se que a causa mais provável para tal, seja o aumento da pressão venosa nos membros inferiores decorrentes da redução de força da musculatura da panturrilha associada à redução da mobilidade articular e à gradual deterioração da parede das veias ao longo do tempo o que por sua vez acaba acarretando em um prejuízo no funcionamento da bomba muscular da panturrilha (CHEISA et al., 2007).
Entretanto, poucos são os estudos que investigaram tais alterações na população idosa, uma vez que o envelhecimento, por si só, já é um fator que contribui para alterações de parâmetros funcionais como diminuição de força muscular e alterações da marcha (MOURA, 2010).
As mulheres demonstram ser mais propensas do que os homens ao desenvolvimento de retorno venoso periférico ineficaz, isso se dá, principalmente, em decorrência dos fatores hormonais que acompanham a mulher, sendo eles: fatores hormonais da gestação, menstruação e menopausa (SBAC, 2012).
Ressalta-se que a predisposição genética associada a estímulos ambientais são condições importantes para o desenvolvimento de alterações cardiovasculares (SEIDEL et al., 2014).
O Ministério da Saúde (2012) aponta a hereditariedade, como fator predisponente para o desenvolvimento de problemas com retorno venoso. Configurando-se como um processo biológico que é transmitido de geração às outras por meio da carga genética (BRASIL, 2012).
Referente as condições associadas, caracterizadas como diagnósticos
médicos, lesões, procedimentos, dispositivos médicos ou agentes farmacêuticos, são condições não passíveis de alteração independente por um enfermeiro (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
A trombose venosa, caracterizada pela formação de coagulação de sangue em uma veia profunda, a trombose acontece geralmente em membros inferiores, como panturrilhas. Além disso, tais veias podem sofrer um processo de degeneração das válvulas contidas em seu interior e dessa forma, apresentam maior dificuldade de transportar o sangue para o coração (MORAIS; FERREIRA, 2014).
De acordo com o Ministério da Saúde (2012), entre outras causas, as pílulas anticoncepcionais e a reposição hormonal provocam a dilatação das veias, em especial a progesterona.
Ainda segundo o Ministério da Saúde (2012), durante a gravidez a quantidade de sangue circulante aumenta e, portanto, aumenta o trabalho das veias. Assim, já que a gravidez aumenta a produção de hormônio e a quantidade de sangue circulante no corpo pode causar sobrecarga das veias (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A pressão venosa se altera pouco nos membros superiores durante a gestação, porém aumenta muito nos membros inferiores. Há dilatação e estase das paredes venosas, o que faz aumentar a predisposição ao aparecimento de varizes. A compressão das veias pélvicas causa um aumento de até três vezes na pressão venosa dos membros inferiores, o que pode gerar edema (CAROMANO, 2018).
As características definidoras são indicadores/inferências observáveis que se agrupam como manifestações de um diagnóstico, a exemplo sinais ou sintomas. Uma avaliação que identifique a presença de uma quantidade de características definidoras dá suporte à precisão do DE (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
A análise de conceito permitiu a identificação dos consequentes que representaram as características definidoras encontradas da proposição diagnóstica, a saber: Edema, úlcera venosa, alterações de coloração na pele e veias varicosas.
Como sintomas, tem-se: Dor em extremidade, fadiga muscular, parestesia e comprometimento da qualidade de vida.
Em relação ao edema, ocorre pelo acúmulo de líquido em excesso nos tecidos, o qual pode ser resultado de vários fatores. Quando em questão à incipiência venosa, disfunção da bomba muscular e/ ou a valvular, pode acarretar do acúmulo excessivo de líquido e de fibrinogênio nos tecidos (COSTA, 2017; SILVEIRA, 2017).
As úlceras venosas são lesões que acomentem os MMII. Esse sinal esta comumente associado a hipertensão venosa dos membros inferiores. As alterações na coloração da pele são situações nas quais os membros inferiores ou parte deles apresentam alteração na coloração habitual da pele.
A dor em extremidade é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável que apresenta início súbito ou lento, em diferentes intensidades, constante ou recorrente. Dessa forma, a dor nos MMII é um sintoma geralmente descrito como dor latejante ou peso ou sensação de pressão, estando associada a desconforto (YOUN; LEE, 2019).
A fadiga muscular compreende a sensação de enfraquecimento resultante da manifestação do retorno venoso periférico ineficaz. A contração contínua das panturrilhas para manter a postura pode ser causa da fadiga muscular (MORAIS, FERREIRA, 2014).
Isto posto, além das implicações físicas, observa-se que os consequentes também têm impacto negativo na saúde mental da população acometida. Tal realidade pode evidenciada na identificação do comprometimento da qualidade de vida como características definidoras deste estudo.
A valorização do conceito de qualidade de vida reflete num aumento da preocupação com o paciente, que agora é visto como um todo. O objetivo do tratamento deixa de ser a cura da patologia e passa a ser a reintegração dos pacientes com o máximo de condições de ter uma vida normal, ou seja, viver com qualidade e saúde. A doença venosa, por sua vez, afeta diretamente os níveis socioeconômicos, podendo limitar a realização das atividades diárias do indivíduo, desde atividades simples, como autocuidado, até retira-lo de suas atividades laborais, até mesmo provocando aposentadoria precoce desse indivíduo (HERBER et al., 2007)
Diante do exposto, foi proposto o DE Retorno venoso periférico ineficaz a pacientes adultos com manifestações clínicas cardiovasculares. Ressalta-se que o DE é uma etapa dinâmica, sistemática, organizada e complexa do processo de enfermagem, configurando-se como uma fase que envolve avaliação crítica e tomada de decisão, portanto, acredita-se que a clarificação deste fenômeno, bem como todos os aspectos importantes para a sua compreensão são consideradas ferramentas indispensáveis para o cuidado ao paciente.
6 CONCLUSÃO
A partir dos resultados obtidos, considerando os objetivos propostos neste estudo, conclui-se que a construção da proposição diagnóstica de enfermagem Retorno venoso periférico ineficaz ocorreu mediante a realização de uma análise de conceito, a qual contou com uma amostra de 131 estudos, identificados com a realização da revisão integrativa.
As palavras ou termos frequentes nos estudos encontrados foram sumarizadas em um atributo, que compos a definição diagnóstica do Retorno venoso periférico ineficaz, 13 antecedentes e oito consequentes. A realização da revisão integrativa também proporcionou as definições conceituais e operacionais dos elementos do diagnostico.
Dessa forma, identificou-se a seguinte definição conceitual para o diagnóstico de enfermagem Retorno venoso periférico ineficaz: Comprometimento do fluxo venoso direcionado ao coração.
Dos 13 antecedentes identificados na análise de conceito, seis constituíram os fatores relacionados, a saber: Deficiência estrutural e/ou funcional dass válvulas, disfunção dos músculos propulsores, obesidade, tempo prolongado em pé ou sentado, estilo de vida sedentário e mobilidade do tornozelo reduzida. Três constituíram a população em risco: Idade avançada, sexo feminino e hereditariedade. E, por fim quatro representaram as condições associadas do diagnóstico proposto: Trombose venosa periférica, Gravidez, Insuficiência cardíaca e Injúria renal.
Os oito consequentes representaram as características definidoras encontradas mediante análise de conceito, e destas, foram como sinais: Edema, úlcera venosa, alterações de coloração na pele e veias varicosas. Como sintomas, tem-se: Dor em extremidade, fadiga muscular, parestesia e comprometimento da qualidade de vida.
Em relação a limitação deste estudo pode-se destacar a restrição de idioma e à ausência de avaliação da qualidade metodológica, permitido a inclusão de estudos considerados de baixa evidência científica, como as revisões narrativas. Contudo, os mesmos foram necessários para sintetizar definições e identificar os usos mais amplos dos conceitos.
Sugere-se a realização de estudos que visem a validação de conteúdo e validação clínica do DE em questão. Além disso, sugere-se a realização de uma análise de conceito simultânea entre o Retorno venoso periférico ineficaz, a Perfusão tissular periférica ineficaz e o Volume de líquidos excessivos para confirmação de semelhanças e as divergências entre os conceitos propostos neste estudo.
Este estudo apresenta contribuições para assistência, ensino e para a pesquisa em enfermagem, por entender que diagnosticar respostas humanas indesejáveis e vulnerabilidades apresenta estimada relevância para a qualidade do cuidado ofertado, sendo base para o planejamento de metas e ações de enfermagem. Dessa forma, o conhecimento obtido com a operacionalização desta pesquisa proporciona ao enfermeiro a intrumentalização para nortear os cuidados, sua avaliação crítica e inferir um diagnóstico de enfermagem preciso e acurado ao paciente que apresente esta resposta humana.
REFERÊNCIAS
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