50% Lado esquerdo Lado direito
5.4. Protocolo de Tratamento:
5.4.1. Tipo de Protocolo de Tratamento Estabelecido:
Na totalidade dos casos, independentemente do tipo de protocolo estabelecido foi realizada a biópsia da lesão e posteriormente a análise histopatologica segundo foi descrito no ponto 5.3.1.
Figura 18 – Prevalência das diferentes variantes histológicas do queratocisto odontogênico no gênero
Em 19 pacientes da amostra estudada (67,85%) estabeleceu-se um protocolo de tratamento baseado na descompressão da lesão, sendo 20 o número de QO tratados por meio de descompressão. No restante dos 9 pacientes (32,14%), (10 QO) o tratamento realizado foi baseado na enucleação da lesão associada a ostectomia periférica da loja óssea. (Fig. 19)
68%
19 p -20 QO32%
9 p – 10 QO Descompressão Enucleação / Curetagem Baseado no número de Baseado no número de pacientes pacientes68%
19 p -20 QO32%
9 p – 10 QO Descompressão Enucleação / Curetagem Baseado no número de Baseado no número de pacientes pacientesEm todos os casos tratados por meio de descompressão da lesão, foi colocado um dispositivo para manter a comunicação da cavidade cística com o meio bucal.
Todos os pacientes foram instruídos a realizar a irrigação da cavidade segundo o protocolo descrito na pagina 39 e 40.
Dos 19 pacientes tratados por meio da descompressão da lesão, em 14 pacientes foram realizados curetagem posterior à descompressão da lesão. Nos 5
pacientes restantes, não foram realizados nenhum tratamento associado a descompressão da lesão. (Fig. 20)
74%
14 p – 15 QO26%
5p – 5 QO Curetagem subseqüente Sem curetagemBaseado no número de
Baseado no número de
pacientes
pacientes
74%
14 p – 15 QO26%
5p – 5 QO Curetagem subseqüente Sem curetagemBaseado no número de
Baseado no número de
pacientes
pacientes
Dos 9 pacientes nos quais o protocolo de tratamento baseou-se na enucleação da lesão e/ou curetagem associado a ostectomia periférica da cavidade óssea remanescente, 6 pacientes foram atendidos de forma ambulatorial sob anestesia local e nos 3 pacientes restantes o procedimento cirúrgico foi realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, tendo a alta hospitalar 24 horas após a realização do procedimento. (Fig. 21)
33%
3 p – 3 QO67%
6 p – 7 QO Ambulatorial (sob anestesia local) Hospitalar (sob anestesia geral) Baseado no número de Baseado no número de pacientes pacientes33%
3 p – 3 QO67%
6 p – 7 QO Ambulatorial (sob anestesia local) Hospitalar (sob anestesia geral) Baseado no número de Baseado no número de pacientes pacientes 5.4.2. Duração do Tratamento:O tempo médio entre o inicio do tratamento de descompressão e a realização da enucleação ou curetagem secundaria foi de 9,27 meses, sendo o menor tempo de descompressão foi de 3 meses e o maior tempo de 14 meses.
5.4.3. Presença de Recorrência:
Do total da amostra, foram observados 4 casos de recorrência, os quais apresentaram o tipo paraqueratinizado. Nos casos que apresentara recorrência, o tratamento inicial estabelecido nas lesões foi em dois casos baseado unicamente em descompressão e nos outros dois foi realizado nova descompressão e
Figura 21 – Distribuição de acordo à forma de atendimento dos casos nos quais o tratamento foi baseado
posterior curetagem no tecido remanescente. Este taxa de recorrência observada correspondeu ao 14,3% da totalidade dos QO na amostra estudada. (Fig. 22).
86,7%
24 p - 26 QO13,3
4 p – 4 QO Sem Recidiva Com Recidiva Baseado no número de QO Baseado no número de QO86,7%
24 p - 26 QO13,3
4 p – 4 QO Sem Recidiva Com Recidiva Baseado no número de QO Baseado no número de QO5.4.4. Tratamento Realizado após o Diagnóstico de Recorrência
Todos os casos que apresentaram recorrências foram tratados posteriormente mediante curetagem da lesão associado a ostectomia periférica da loja cirúrgica. Três dos casos foram tratados de forma ambulatorial sob anestesia local e um dos casos a nível hospitalar sob anestesia geral e intubação nasotraqueal.
5.4.5. Datas e resultados das análises Histológicas posteriores
Em todos os casos onde se teve o diagnóstico da recorrência da lesão, o laudo da análise histopatologica descreveu a lesão como QO do padrão
paraqueratinizado. Não foi observado a presença de cistos satélites nas amostras estudadas.
5.4.6. Tempo de Proservação:
O tempo médio de proservação foi de 24 meses, sendo o menor tempo de 7 meses e o maior tempo de 46 meses (± 9,74).
O indivíduo que apresentou o menor período de proservação (6 meses) foi tratado por meio de enucleação associado a ostectomia periférica.
6. DISCUSSÃO
Na abordagem e tratamento do QO, assim como em outro tipo de doença da região buco-maxilo-facial, o sucesso da terapêutica implementada é determinado pela agressividade da lesão, sendo a proservação de suma importância.
O tratamento do QO ainda é controverso, e isto se deve a seu comportamento agressivo e capacidade de recorrência assim como pela falta de definição o do se que constitui em tratamento conservador ou radical (BLANAS et al. em 200011)
Por um lado os que defendem um protocolo de tratamento baseados em enucleação, curetagem, descompressão e marsupialização, considerados como tratamentos conservadores, observaram como principal vantagem a preservação de estruturas anatômicas, tecidos moles e dentes associados aos QO. 8,18,65,80
Por outro, o argumento dos que defendem uma abordagem radical é a possibilidade de recorrência (BATAINEH & AL QUDAH em 19989), entretanto, segundo o observado em nosso estudo, os QO recorrentes são histológicamente semelhantes ao cisto original e a estes também se pode aplicar, novamente, tratamentos conservadores. Desta maneira, a maioria de nossos pacientes (68%) foram tratados pela descompressão, evitando o acesso cirúrgico em regiões da lesão que contivessem dentes, estruturas anatômicas importantes como o nervo alveolar inferior e também evitando a fragilização da estrutura óssea mandibular, o que poderia levar a fraturas no trans ou pós-operatório.
Este estudo avaliou retrospectivamente os pacientes que apresentaram QO, num período de 9 anos em relação às características clínicas,
radiográficas e histológicas, assim como a eficácia do tratamento utilizado, em comparação com os diferentes relatos publicados na literatura, tendo em conta o índice de recorrência observado. Com o objetivo de detalhar a análise, avaliando os fatores citados individualmente, essa discussão foi dividida em capítulos, embora os fatores estejam relacionados entre si.
Epidemiologia
Do total dos pacientes analisados (28) a maior prevalência de QO foi de indivíduos do gênero feminino, resultado que difere da maioria dos estudos publicados16,19,24,25,49,55 nos quais existe uma predisposição em indivíduos do gênero masculino sendo encontrada uma proporção de aproximadamente 2:1. ANNIKO et al.4 em 1981, ZACHARIADES et al.97 em 1985 e AUGUST et al. em 20038, observaram uma maior incidência entre as mulheres o qual concorda com nosso estudo. No entanto, vários trabalhos fazem referência a este dado, como trabalho de revisão de BLANAS et al em 2000.11 Além disto a amostra pode não ser significante ao ponto de determinarmos que a lesão é mais prevalente em mulheres
A relação entre os gêneros na população brasileira apresenta uma predominância feminina, representada por uma relação entre homens e mulheres de 0,97:1 (IBGE4, 2003b). Esta condição pode explicar o porque da maior incidência de indivíduos do gênero feminino portadores de QO na população estudada. Porém, devido ao tamanho de nossa amostra (27 pacientes), esta pode ter sido insuficiente para afirmar a prevalência entre gêneros.
Relacionado a idade, a maioria dos pacientes se localizou na faixa etária compreendida entre os 21 e 30 anos, sendo a idade média de 30 anos. Estes dados concordam com a maioria dos estudos1,16,19,49,61 que relatam que
apesar dos QO ocorreram em indivíduos de uma larga faixa etária a mais freqüente é a faixa da 2a e 3a décadas de vida.
Quanto aos resultados associados à raça foi observado uma maior prevalência em pacientes brancos (57,1%), o qual concorda com os estudos de RACHANIS & SHEAR66 . Não foi observado nenhum caso em indivíduos da raça indígena ou amarela.
Localização da Lesão
Em relação à localização, a maioria das lesões estava localizada na região do ângulo e ramo mandibular (16 casos, ou 53,3%) concordando com a maioria dos relatos publicados na literatura16,80,53 nos quais se observa que o QO afeta principalmente a região posterior da mandíbula. Autores como STOELINGA em 200180 relatam ter observado uma maior incidência de QO na região de ramo e corpo, a qual é similar a nosso estudo. Em contrapartida, BROWNE EM 197419, e BRANNON EM 197616, observaram a região anterior da maxila como o local de maior freqüência de QO.
Dos casos localizados no ângulo e ramo mandibular, foi observado igual número de casos do lado direito e esquerdo. Igualmente se observou, nos casos localizados na região de ângulo e corpo mandibular, uma leve preferência pelo lado esquerdo. Este dado provavelmente é casual e com um maior número de amostras este resultado poderia ser diferente.
A predisposição pela região do terceiro molar mandibular pode estar associada à relação existente entre o QO e os dentes inclusos, tendo em conta que a origem do QO é associado aos restos da lâmina dental. Dos 28 pacientes da população estudada foi observado um número significante de indivíduos
apresentando algum dente incluso envolvido na lesão (13 casos, 46,42%) sendo a maioria (11 casos dos 13) um terceiro molar mandibular incluso.
Atendimento
A Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial como parte do Departamento de Diagnóstico Oral da FOP-UNICAMP, presta atendimento à pacientes que apresentem algum tipo de lesão na região buco-maxilo-facial provenientes principalmente da região do interior do Estado de São Paulo. Na totalidade da população estudada tanto o tratamento realizado, assim como o período de proservação de 26 pacientes esteve sob a supervisão exclusiva de um mesmo docente, encontrando-se os dois pacientes restantes, sob supervisão de 2 docentes diferentes respectivamente mas igualmente membros do corpo docente da área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da FOP-Unicamp. Este fato é importante no sentido de uniformizar os conceitos e a maioria das condutas para assim poder definir protocolos de atendimento padronizados. Assim estes pacientes foram tratados na sua maioria por descompressão e posterior curetagem da lesão remanescente, segundo as técnicas descritas por BRØNDUM & JENSEN em 199118
Dos 28 casos, a grande maioria foi encaminhada sob a suspeita de apresentar algum tipo de lesão sem ter sido feita a exploração da lesão (26 casos, 98,85%). Só dois casos apresentaram uma biopsia prévia, porém o diagnóstico foi realizado pela Área de Patologia da FOP-Unicamp (7,14% da amostra total). Isto é importante, pois os laudos histopatológicos foram realizados sempre no mesmo serviço de patologia bucal (Área de Patologia da FOP-Unicamp). Esta condição garantiu a uniformidade na análise histológica da totalidade das amostras assim como a padronização dos parâmetros de identificação e classificação dos diferentes subtipos histológicos.
Em 14 pacientes (50% da amostra total) foi realizada uma biópsia da lesão no mesmo dia do atendimento inicial, sendo parte do protocolo de atendimento da Área frente a presença patologias de origem cística ou tumoral. Esta postura oferece a vantagem de diminuir o tempo de espera entre o atendimento inicial e o diagnóstico final, podendo dar inicio ao tratamento no menor prazo de tempo possível, o qual se traduz na diminuição da ansiedade e no estresse do paciente por apresentar alguma patologia.
Histopatologia
Na população estudada formada por 28 pacientes que apresentaram 30 QO, o padrão paraqueratinizado prevaleceu, o correspondente a 67,85% dos pacientes (19 indivíduos) e 70% das lesões (21 QO), concordando com os trabalhos de CROWLEY et al. em 1992 24 , STOELINGA em 200180, no qual o padrão paraqueratinizado apresenta uma maior prevalência.
Três lesões (10%), apresentaram o padrão ortoqueratinizado e 5 (20%) um padrão misto. Este dado é diferente do trabalho de CROWLEY et al.24 que analisou 449 casos encontrando que o padrão ortoqueratinizado em 12,2% dos QO e por último o padrão misto em só 1,6% dos casos. O autor observou uma percentagem de 42,6% de recorrência entre os paraqueratinizados contra apenas 2,2% dos ortoqueratinizados. Isto relaciona o tipo de queratinização da superfície do epitélio do cisto com o potencial de recorrência. Este fato pode observar-se em nosso trabalho já que nos 4 pacientes que apresentaram recorrência, todas as lesões correspondiam ao padrão paraqueratinizado (4 QO).
Em relação ao padrão histológico relacionado ao gênero, o padrão paraqueratinizado apresentou uma maior incidência no gênero feminino o que discorda do relatado anteriormente por CROWLEY et al.24, que observou uma maior incidência em indivíduos do gênero masculino. Porém, como já foi
mencionado, a nossa amostra pode ser insuficiente para afirmar a prevalência entre gêneros.
Correlacionando a idade do paciente ao padrão histológico, o padrão paraqueratinizado foi observado com maior freqüência na faixa etária compreendida entre os 13 e 20 anos (6 casos). Na faixa etária compreendida entre os 41 e 50 anos, foi representada igualmente por 6 casos. Resultado este, diferente do observado por CROWLEY et al. em 199224 e FORSSELL et al. em 198837 cuja prevalência se localizou na faixa etária correspondente a 31 e 40 anos de idade.
Protocolo de Tratamento e Índice de Recorrência:
Dos 28 pacientes da população estudada, em 19 pacientes (67,85%) estabeleceu-se um protocolo de tratamento baseado na descompressão da lesão. Vinte lesões foram tratadas desta forma. Para os 9 pacientes restantes (32,14% = 10 QO) o tratamento realizado foi baseado na enucleação da lesão associada a ostectomia periférica da loja óssea. Seis pacientes foram atendidos de forma ambulatorial sob anestesia local e nos 3 pacientes restantes o procedimento cirúrgico foi realizado no hospital, sob anestesia geral, sendo realizada a alta hospitalar 24 horas após a realização do procedimento. Não foi observado nenhum caso de recorrência deste grupo da população estudada o qual concorda com o relatado por autores como WILLIAMS & CONNOR em 199489 e BATAINEH & AL QUDAH em 19989 , os quais relatam a necessidade de realizar uma abordagem agressivo no tratamento dos QO, o que é definido como a realização de procedimentos adicionais associados à enucleação da lesão, como são o uso de curetagem, soluções causticas, e ressecções marginais ou em bloco. Sempre deve-se ter como objetivos: (1) erradicar a lesão. (2) Reduzir o potencial de recorrência. (3) Trazer o mínimo de morbidade para o paciente.
Autores como FARISH & DI LEO EM 199435 e BLANAS et al. em 200011, afirmam que a enucleação total seguida ou não de “ostectomia periférica” é o tratamento de escolha para a maioria dos QO. Nos casos de lesão recorrente ou que já tenha invadido significantemente os tecidos moles, o tratamento radical deve ser instituído. É evidente na literatura, a alta taxa de recorrência quando o tratamento é baseado somente na enucleação da lesão, obervando-se índices que variam de 17% a 56% (BLANAS et al. 11).
Nos 19 pacientes tratados por meio da descompressão da lesão, em 14 pacientes foi realizada curetagem posterior à descompressão da lesão como parte do tratamento planejado. Nos 5 pacientes restantes, não foi realizado nenhum tratamento associado à descompressão da lesão.
O tempo médio entre o início do tratamento de descompressão e a realização da enucleação ou curetagem secundaria foi de 9,27 meses, sendo o menor tempo de descompressão de 3 meses e o maior de 14 meses concordando com BRØNDUM & JENSEN em 199118 e POGREL & JORDAN em 200465, de aproximadamente 9 meses. Por outro lado, AUGUST et al.em 2003 7, observaram que com 9 meses não havia a presença de Citoqueratina 10 em amostras avaliadas entre 3,6,9,e 12 meses de lesões tratadas por meio de descompressão7. Em nosso trabalho, esta avaliação inmunohistoquímica não foi realizada, no entanto.
A principal vantagem dos tratamentos conservadores é a preservação de estrutura óssea, tecidos moles e dentes associados aos QO, fato que se reveste de grande importância se considerarmos que a maioria dos pacientes é jovem. Além disso, estes procedimentos geralmente são menos traumáticos para o paciente, reduzindo ou eliminando gastos com medicação e hospitalização, em muitos casos, evitando a necessidade de realizar reconstrução por meio de enxertos ou pelo menos de ter que realizar reconstruções extensas. Na maioria
dos casos nos quais a recessão é o tratamento de eleição, a necessidade de ter que realizar a reconstrução da mandíbula por meio de enxertos de osso autógeno é imperativo. Usualmente estas reconstruções são realizadas num segundo tempo cirúrgico o qual se traduz em maior desconforto para o paciente, aumento da morbilidade, incrementos nos custos do tratamento, tempo de recuperação, entre outros. Adicionalmente, nestes casos, pode existir a necessidade de colocar algum tipo de placa de reconstrução o que significa uma somatória de possíveis complicações próprias do uso de material de fixação rígida tales como a exposição da placa, deiscência e infecção, entre outras, podem ocorrer.
Do total da amostra, foram observados 4 casos de recorrência. O tratamento que tinha sido realizado nos casos que evoluíram com recorrência foi baseado unicamente em descompressão em dois dos casos. Nos outros dois casos, foi realizada descompressão e posterior curetagem no tecido remanescente. Esta taxa de recorrência observada correspondeu ao 13% da totalidade dos QO na amostra estudada, taxa parecida com a observada por BRØNDUM & JENSEN em 199118. Estes relataram uma taxa de recorrência de 18% em 51 pacientes que apresentaram QO atendidos durante o período de 13 anos, dos quais 32 foram tratados por meio de descompressão da lesão. Destes casos, somente 8 apresentaram recorrência da lesão o que significa que dos 51 pacientes atendidos, aproximadamente 15% das recorrências ocorreu em pacientes atendidos por meio desta técnica.
Já em 2004, POGREL & JORDAN65 relatam a utilização da marsupialização como tratamento definitivo de QO, com a resolução das lesões e observando uma taxa de recorrência de 0% dos casos, o qual difere significativamente com o as taxas de recorrência da população estudada.
A pesar da taxa de recorrência observada em nosso trabalho, no entanto as lesões que apresentaram recorrência observaram-se muito menores do
que a lesão inicial possibilitando o tratamento através de ostectomia periférica sem levar prejuízos às estruturas anatômicas.
Observando a taxa de recorrência de 14,3% da totalidade de nossa amostra (4 casos = 13% dos 30 QO), em comparação com os principais estudos publicados na literatura (ANEXO 7, pág. 94 e ANEXO 8. pág. 95), podemos considerar os índices de recorrências observados dentro da média relatada na literatura. Tendo em conta o custo-benefício de uma abordagem conservadora em comparação com uma abordagem mais radical, como explicado anteriormente, a aplicação do protocolo de tratamento baseado em descompressão principalmente, torna-se uma alternativa eficaz no tratamento do QO. No entanto, é necessária a proservação rígida no paciente, baseada principalmente na avaliação radiográfica.
O tempo médio de proservação na população estudada foi de 24 meses (2 anos) sendo um tempo relativamente curto segundo o descrito por STOELINGA em 200180 e AUGUST em 200465.Este último foi sumamente crítico a discussão ao trabalho de POGREL & JORDAN em 200465, devido ao tempo de proservação relatado pelos autores (7 a 19 meses), sem especificar o tempo médio. AUGUST na discussão do trabalho anterior assim como em seu relato publicado em 20038 relatou a necessidade de observar um tempo de proservação longo para poder considerar uma resolução completa do QO.
O individuo que apresentou o menor período de proservação (6 meses) foi tratado por meio de enucleação associada à ostectomia periférica. Tendo em conta o baixo índice de recorrência nos pacientes tratados por este método como se pode observar na maioria dos relatos na literatura, e por ser uma tendência observada em nossa amostra, este caso, apesar de apresentar um período curto de proservação foi incluído na amostra estudada.
Da mesma maneira, o nosso trabalho poderá receber críticas com relação ao tempo de proservação. No entanto, o fato é que os pacientes estão: 1.- Com as lesões sob controle ate momento. 2.- Que os procedimentos não foram mutilantes. 3.- Quando ocorreram as recorrências (14,3%) estas se apresentaram em menores proporções e foram facilmente tratados. 4.- Isto permitiu uma qualidade de vida funcional e social.
Segundo FORSSEL et al.37, o índice de recorrência varia em função do tempo de controle. Eles encontraram uma variação do índice de recorrência que passou de 3% no primeiro ano para 37% após o terceiro ano de controle.
Há vários dos estudos como os de BRANNON em 197717, BLACHARD em 199710, PARTRIDGE & TOWERS em 198761, entre outros, discutem a recorrência dos QO nos cinco anos após o tratamento inicial, período onde ocorrem o maior número de recorrências (cerca de 70%), entretanto existem relatos de recorrências aproximadamente 40 anos após o tratamento inicial. Por isso recomenda-se o controle radiográfico anual destes pacientes, por tempo indeterminado9,10,22.
Da mesma maneira, para os pacientes deste estudo, temos tentado mantê-los estimulados e informados quando a necessidade de retorno e garantir não somente o sucesso do tratamento em longo prazo, mas também temos subsídios para continuar a aplicar esta forma de tratamento.
7. CONCLUSÕES
No seguinte estudo, a partir da metodologia empregada, e de acordo com os resultados encontrados até o momento podemos concluir que:
1. As lesões que apresentaram recorrência mostraram ser de pequenas dimensões, sendo indicado empregar o tratamento conservador novamente.
2. Após o período de descompressão a curetagem associada a ostectomia periférica deveria ter sido realizada em todos os casos, diminuindo a chance de recorrências.
3. O tratamento utilizado demonstrou ser uma alternativa conservadora evitando