Queratocisto Odontogênico

2.2.1. Definição

O queratocisto odontogênico (QO) é um cisto de origem odontogênica derivado dos restos da lâmina dental 69,72 podendo também se originar aparentemente a partir do revestimento de um cisto dentígero 2. É uma lesão agressiva, com um potencial de crescimento maior que dos outros cistos odontogênicos, podendo alcançar um grande tamanho e produzir destrução óssea. Este tipo de cisto apresenta um comportamento similar a uma neoplasia

benigna com altas taxas de recorrência, o qual difere significativamente das outras lesões císticas de origem odontogênica 9,57,69.

Os QO foram inicialmente chamados de “cistos primordiais” devido a sua aparição em áreas que apresentavam alterações no desenvolvimento dentário63. Acreditava-se que o germe dentário ao invés de formar um dente gerava uma lesão cística. Posteriormente, ao ser realizadas as anâlises histológicas do conteúdo de áreas radiolúcidas uni ou multiloculares em regiões dos maxilares onde todos os dentes estavam presentes, estes apresentavam características idênticas a estes cistos, fazendo com que essa hipótese não se sustentasse 20,72.

PHILIPSEN em 1956, utilizou por primeira vez o termo “queratocisto odontogênico” para designar as lesões císticas de origem odontogênica que apresentavam queratinização do seu epitélio de revestimento17, 63. A partir de então se estabeleceu uma grande discussão a respeito desta denominação pois alguns preferiam manter o termo “cisto primordial”, alegando que outros cistos odontogênicos apresentavam queratinização de seu revestimento34,73.

Segundo o relato de PARTRIDGE & TOWERS em 1987 o QO foi reconhecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no ano 1971 como uma entidade distinta baseada no conjunto de características clínicas, radiográficas e histológicas que permitem seu diagnóstico, não sendo a presença de queratina o único fator que determina o tipo de lesão. 60

2.2.2. Aspectos Clínicos

Os QO são lesões intra-ósseas dos maxilares que se caracterizam por apresentar uma natureza destrutiva, comportamento agressivo e potencial de

recorrência,2,16,17,34. Sua incidência varia de 7 a 11% dos cistos de origem odontogênica16,19.

Usualmente se apresentam assintomáticos nas fases iniciais, sendo descobertos, ocasionalmente, em exames radiograficos88. A aparição de sinais e sintomas são observáveis em fases mais avançadas, quando atingem maiores dimensões, sendo estas, principalmente, a presença de mal posicionamento dentário, expansão das corticais ósseas, drenagem espontânea de um material amarelado, dor ( principalmente quando se infectam ), parestesia e trismo16.

Os QO ocorrem em indivíduos de uma larga faixa de idade sendo mais freqüente na 2a e 3a décadas de vida1,16,19,49,61 embora alguns estudos relatem uma distribuição com dois picos de incidência, um nas 2a e 3a décadas e outro em torno dos 60 anos de idade4,18,66,72.

Na aparição do QO existe uma predisposição em indivíduos do gênero masculino16,19,24,25,49,55 sendo encontrada, em alguns estudos, uma proporção de aproximadamente 2:11,3,61. Existem relatos como os de ANNIKO et al.4. e ZACHARIADES et al..97 que relataram maior incidência entre as mulheres. Em quanto a predisposição associada a raça, RACHANIS & SHEAR66 relatam uma maior incidência em brancos em relação aos negros.

Em relação à localização, a maioria dos QO afeta a região posterior da mandíbula 16,80,53 podendo-se apresentar em outras regiões dos maxilares 52,62,76

49,76_{. Em ordem decrescente, são mais afetadas} 16,19,24.49

• Região de 3o

molar inferior e ramo da mandíbula • Região anterior da maxila

• Região de 3o

molar superior • Região anterior da mandíbula

• Região de pré-molares inferiores

Clinicamente, ao realizar a exploração cirúrgica deste tipo de lesão geralmente revelam expansão ou perfuração das corticais ósseas. A cápsula cística é descrita como fina e friável, fragmentando-se com facilidade e dificultando sua remoção por completo. O lúmen contém um material semi- sólido de aspecto caseoso, de cor amarelo ao verde que quando infectado, apresenta-se purulento16,37,44.

2.2.3. Aspectos Radiográficos

O exame radiográfico das lesões ósseas permite a obtenção de várias informações importantes para seu diagnóstico, tratamento e proservação. Alguns aspectos radiográficos são específicos de determinadas situações mas, na maioria das vezes, um conjunto de sinais radiográficos é que caracterizam uma determinada patologia.

WEBER em 199388 propõe os seguintes critérios para a análise radiográfica dos cistos dos maxilares:

• Localização

• Relação com dentes adjacentes

• Forma (presença de interdigitações ou projeções semelhantes a dedos)

• Grau transparência apresentado pela cavidade cística e a presença ou não de material mineralizado

• Delimitação (bem definida ou indefinida)

• Expansão das corticais • Formação de septos ósseos

FORSSELL em 198837 realizou um detalhado estudo sobre as características radiográficas dos QO observou uma grande variação de formas e concluiu que os aspectos radiográficos que confirmam a presença de um QO são: (1) a presença de uma área radiolúcida, uni ou multilocular; (2) localizada região de terceiros molares inferiores ou ramo da mandíbula; (3) com diâmetro maior que 3cm e (4) sem expansão das corticais.

Entretanto, os QO podem ocorrer em outras regiões ou serem descobertos em estágios iniciais e apresentarem-se com diâmetro menor que 3cm. Por isso, vários estudos analisaram o padrão radiográfico dos QO e encontraram as seguintes características:

• A maioria dos QO são uniloculares 35,41,61

• _{Tem bordas bem definidas apresentam projeções para espaços}

interdentais, inter-radiculares ou espaços medulares denominadas “scalloping 29,27,29,61,77”.

• Raramente provocam reabsorção radicular16,41,77

• Podem causar deslocamento de dentes adjacentes16,41,61

.

• Seu conteúdo, rico em queratina, aparece de forma mais velada quando comparado com o de outros cistos42.

• Podem atingir grandes proporções sem provocar expansão das corticais41.

• Em alguns casos, podem causar fraturas patológicas61_.

• Quando se infectam, estas características sofrem alterações61

A tomografia computadorizada (TC) permite uma melhor visualização das margens, destruição óssea e extensão para tecidos moles, mas debido ao alto custo deste exame em comparação às radiografias convencionais fazem com que não se indique seu uso rotineiro38,95,96.

Apesar deste conjunto de características radiográficas, existem relatos na literatura afirmando que os QO podem ser confundidos com ameloblastoma15,46,88, cisto dentígero4,9,46, cisto periodontal lateral10, cisto ósseo traumático, cisto odontogênico calcificante, tumor odontogênico adenomatóide, fibroma ameloblástico, lesão central de células gigantes e cisto do ducto nasopalatino69.

Em relação aos cistos dentígeros, essa confusão se dá, principalmente, em casos onde existe uma relação entre os QO e a coroa de um dente não irrompido. Este fato foi destacado por ALTINI & COHEN2 que descreveram um tipo de QO chamado “envolvente” ou folicular no qual o dente irrompe para dentro de um QO que já existia previamente. Posteriormente esta hipótese foi confirmada através de experimentos em animais2.

Frente a estes relatos, autores como MCIVOR54 consideram difícil o diagnóstico diferencial pré-operatório entre estas patologias, pois os QO não apresentam características patognomônicas.

Entretanto, analisando imagens de cistos obtidas através de tomografia computadorizada, YOSHIURA et al.. em 1994 94, observaram a presença de áreas de atenuação aumentada. De acordo com este estudo, estas áreas são mais comuns nos QO, raramente ocorrem em outros cistos odontogênicos e são mais freqüentes em cistos grandes e multiloculares. Para verificar a relação entre estas áreas e as massas de queratina do conteúdo dos QO, realizaram cortes tomográficos de fios de cabelo imersos em água, obtendo densidades

semelhantes. Desta forma, concluíram que as áreas de atenuação aumentada são resultado de queratina descamada e que este achado pode auxiliar no diagnóstico dos QO.

2.2.4. Características Histológicas

Os primeiros estudos que estabeleceram as características histologicas dos QO são atribuídos a PINDBORG & HANSEN64 as quais vem sendo analisadas por diversos estudos observando-se um consenso de que, microscopicamente, os QO são constituídos por:

• Cápsula fibrosa fina, livre ou não de inflamação.

• Revestido por epitélio escamoso e estratificado de superfície corrugada, orto ou paraqueratinizado, constituído por 5 a 10 camadas de células apresentando uma camada basal composta por células cuboidais ou colunares em paliçada, em polarização invertida (núcleos voltados para a lâmina basal) que apresenta pouca aderência ao conjuntivo.

• Um lúmen contendo uma quantidade variável de queratina descamada.

É descrita também a presença de cistos satélites3 ao redor do cisto primário e sendo discutidas por diversos autores suas implicações em quando o potencial de recorrência, enquanto outros procuram estabelecer diferenças entre os QO orto e paraqueratinizados, sugerindo inclusive que sejam considerados com tipos distintos24,94. Isto porque a variante que apresenta epitélio paraqueratinizado é mais freqüente1,17,24,49,64,94 e parece haver algumas diferenças de comportamento como crescimento mais lento e um menor potencial de recorrência24,31,37.

Nas seguintes figuras se podem apreciar imagens histológicas com padrão típico do QO (figura 1), assim como a presença de cisto satélites na cápsula da lesão (figura 2).

Figura 1 – Imagens histológicas correspondentes ao Queratocisto Odontogênico: