FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Paul Edward Maurette O’Brien
Cirurgião-Dentista
Avaliação Retrospectiva da Eficácia do Tratamento de
Queratocisto Odontogênico Atendidos pela Área de
Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia
de Piracicaba entre os anos de 1995 a 2004:
Análise Clínica e Histológica
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica – Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais
PIRACICABA 2004
Paul Edward Maurette O’Brien Cirurgião-Dentista
Avaliação Retrospectiva da Eficácia do Tratamento de
Queratocisto Odontogênico Atendidos pela Área de
Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia
de Piracicaba entre os anos de 1995 a 2004:
Análise Clínica e Histológica
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica – Área de Concentração em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais.
Orientador: Prof. Dr. Márcio de Moraes
Banca: Prof. Dr. Alexandre Trivellato Prof. Dr. Jacks Jorge Júnior
Prof. Dr. Márcio de Moraes
PIRACICABA 2004
F i c h a C a t a l o g r á f i c a
M446a
Maurette O’Brien, Paul Edward.
Avaliação retrospectiva da eficácia do tratamento de queratocisto odontogênico atendidos pela Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba entre os anos de 1995 a 2004 : análise clínica e histológica. /Paul Edward Maurette O’Brien. Piracicaba, SP : [s.n.], 2004.
xxii, 112p. : il.
Orientador : Prof. Dr. Márcio de Moraes.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
1. Tumores odontogênicos. I. Moraes, Márcio de. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB/8–6159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP.
DEDICO ESTE TRABALHO:
A Minha esposa Marvis, por ser minha razão para seguir adiante. Minha melhor amiga, meu apoio. Obrigado por sempre estar ao meu lado. Este é outro sonho a mais que conquistamos juntos.
A meus pais, Raul e Geraldine e à Robert e Marvis, que sempre estiveram nos momentos mais importantes da minha vida. Sem o amor de vocês não tivessemos alcançado este sonho.
A minha “Nany”: Maritza O’Brien, porque apesar de que não estão mais entre nós, sempre estão em meu coração.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao meu orientador, o Prof. Dr. Márcio de Moraes, por ter sido não só uma figura importante em minha formação como cirurgião mas também pelo carinho e o apoio recebido durante estes anos em Piracicaba, um exemplo de pessoa a ser
seguido, o meu muito obrigado.
Ao Prof. Dr. Jacks Jorge Júnior, pela sua importante participação neste trabalho. Pelo grande exemplo que foi para mim como professor, como pessoa e como
amigo, muito obrigado.
Aos Professores Drs. José Ricardo de Albergaria Barbosa, Renato Mazzonetto e Roger Moreira, que muito contribuíram na minha formação e pela amizade incondicional que recebi de vocês sobretudo naqueles momentos mais difíceis, com vocês aprendi além da experiência profissional, a humildade e simplicidade que todo professor deve ter. Obrigado por serem além de excelentes profissionais
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, representada pelo seu Diretor o Prof. Dr. Thales Rocha de Mattos Filho, pela oportunidade de realizar minha pós-graduação, nesta prestigiosa Instituição.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior (CAPES) especialmente ao convênio PEC-PG pela de bolsa de estudo para efetivação na formação universitária.
Aos Profs. Drs. José Ricardo de Albergaria Barbosa, Renato Mazzonetto e Pablo Agustín Vargas, pela valiosa contribuição e ajuda no exame de qualificação.
Ao Dr. Luis Alonzo Calatrava, Decano da Faculdade de Odontologia da Universidade Santa Maria, Caracas-Venezuela, pelo grande apoio e estímulo que sempre tive do senhor para continuar com meu objetivo de ser cirurgião.
À Dra. Antonieta Cotis, Diretora da Faculdade de Odontologia da Universidade Santa Maria, Caracas-Venezuela, por ser além de uma grande educadora uma mãe que sempre com seu carinho e apoio me incentivou a lutar por meus sonhos.
A Profa. Dra. Mariana Villarroel Dorrego, por ser a pessoa que em meus começos na graduação sempre me estimulou pela pesquisa, obrigado por sua amizade e apoio.
Aos Drs. Carlos Castillo e Raul Rodriguez quem depositaram em mim a confiança e apoio necessários para completar minha formação, espero algum dia poder seguir os seus passos.
Aos Drs. Argimiro Hernandez, Evelyn Arellano e Carlos Rincón professores do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade Santa Maria, Caracas-Venezuela, porque sempre me apoiaram e estimularam a lutar por meus objetivos, o meu muito obrigado.
À Doutora Jeaneth Hoyer, chefe do Serviço de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital General Dr. Domingo Luciani em Caracas- Venezuela, por ser uma das pessoas que me fez estar aqui. Por todo o carinho e a paciência que teve comigo, e pela grande admiração que tenho por sua pessoa. Obrigado.
Ao Dr. Elio Escovar, Comandante do Exército Venezuelano, pelo carinho que sempre teve com a gente. Por ter-nos aberto as portas no Departamento de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial que o Senhor dirige, além da amizade incondicional e por sempre ter acreditado em nós. O meu muito obrigado.
Aos Drs. Henrique Vélez e Luis Miguel Bruzual, exemplos como cirurgiões e grandes amigos.
Aos Professores Drs. João Sarmento, Wilkens Buarque e Silva e Profa. Dra. Célia Rizzati Barboza, pela amizade recebida, Obrigado.
Aos Drs. Paulo Roberto Müller, Nelson Luis Barbosa Rebellato, Rubéns Guimarães Filho, Francisco Wagner Vasconcelos Freire Filho e Jose Rodrigues Laureano Filho, por o apoio e amizade que recebei de vocês. Obrigado.
A meus amigos Rafael e Elizabeth Hung, porque sem o carinho e apoio de vocês teria sido difícil alcançar este sonho. Gracias por ser amigos de verdad!
A meus amigos Bernardo Brasileiro, Delson Costa, e André Cortez, obrigado pela amizade, pelo carinho recebido e por ter tido a oportunidade de compartir e desenvolver-me pessoal e profissionalmente com vocês. Sabem que tem sua casa na Venezuela!
A meus amigos! Adriana e Rafaela Mazzonetto, Ligia Buarque e Silva, Juliana Bittar Cortez, Fabíola Mayumi, Eduardo Serena, Roberta Sgarbi, Rômulo Lisboa, Mauricio Carriello, Luciana Oliveira, Márcia Nakaoka, Magda Cristofaro e Allan Abubara por tudo o que a gente compartilhou durante estes anos, saibam que sempre podem contar conosco. Na amizade não existem distâncias nem fronteiras.
Aos colegas de mestrado e doutorado, pelo convívio durante minha estadia em Piracicaba. Obrigado por tudo nestes dois anos.
A minhas amigas e colegas de trabalho, Cris, Edilaine (Didi), Daiana e Sueli, obrigado pelo carinho, amizade e atenção dispensados.
A meus irmãos Daniel, Michelle e Andrés, pelo carinho e amor sempre recebidos de sua parte.
A meus amigos Lucia Pellicer, Gisela Molero, Filomena Montemurro, Mireya Senye, Pablo Kimos, Luis Sanchez, Nelson Pantoli, Erick Di Mateo, Patrícia Franzius, Felix Figueras, Tatiana Masroua, Mariana Villalba, Phoebe Pulido e tantos outros porque longe da distância e que a vida fizesse que a gente tomasse caminhos longos uns dos outros, nossa amizade sempre está
presente. Obrigado por sempre estar presente nestes anos longe de nossa terra. Obrigado (Gracias!)
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para concretização deste trabalho meu muito obrigado.
Toda a alegria que o mundo contém Vem de querer felicidade para os outros Todo o sofrimento que o mundo contém Vem de querer felicidade para si mesmo
SUMÁRIO
RESUMO ...1
ABSTRACT ... 3
1. INTRODUÇÃO ... 5
2. REVISÃO DA LITERATURA ... 9
3. PROPOSIÇÃO ... 33
4. METODOLOGIA ... 35
5. RESULTADOS ... 43
6. DISCUSSÃO ... 61
7. CONCLUSÕES ... 71
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA ... 73
9. ANEXOS ... 85
10. APÊNDICE ... 97
RESUMO:
O propósito deste estudo foi avaliar retrospectivamente os casos de queratocistos odontogênicos (QO) tratados pela Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP-Unicamp), entre os anos 1995 e 2004. Foram avaliadas as características clínicas, histológicas e a eficácia do protocolo de tratamento em 28 pacientes com diagnóstico histológico de queratocisto odontogênico. Observou-se maior prevalência em mulheres (67,9%) de cor branca (57,1%), com idade média de 30 anos. A maioria das lesões estavam localizadas na região de ângulo e ramo mandibular (53,3%) e tinham padrão histológico paraqueratinizado (70%). Do total dos 28 pacientes, 13 (46,4%) apresentavam dente incluso envolvido na lesão. Inicialmente todos os pacientes foram submetidos a biópsia e tratados principalmente por descompressão e posterior curetagem da lesão remanescente (67,85%). O tempo médio de descompressão foi de 9,27 meses. Houve recorrência em 4 pacientes (14,3%), os quais tinham sido tratados com descompressão e curetagem (2 casos) ou unicamente com descompressão (2 casos). Todos os casos de recorrência foram tratados por meio de enucleação e curetagem associado a ostectomia periférica da cavidade óssea remanescente. O tempo médio de proservação de todos os pacientes da amostra foi de 24 meses, (± 9,74). De acordo com os resultados podemos concluir que, dentro das características da amostra atendida, os pacientes são em sua maioria, mulheres adultas de cor branca, tratadas principalmente por meio de descompressão da lesão e apresentando taxas de recorrência similares à relatadas na literatura, demonstrando que o tratamento conservador do queratocisto odontogênico por meio do protocolo utilizado mostrou-se eficaz, de baixa morbidade e com índices de recorrências dentro da média relatada na literatura. No entanto, é necessário a contínua proservação buscando os resultados em longo prazo.
PALAVRAS-CHAVE: Queratocisto Odontogênico, Queratocisto, Descompressão, Recorrência, Proservação.
ABSTRACT
The aim of our study was to retrospectively evaluate all odontogenic keratocysts (OKC) cases treated in the Oral and Maxillofacial Surgery Department of Piracicaba Dental School at Campinas State University in Sao Paulo, Brazil between 1995 and 2004. This study evaluated clinical and histological characteristics of 28 patients all diagnosed with OKC by histopathology analysis and compared the data with that published in the literature. OKC was more prevalent in white (57.1%) and young (average age 30 years) females (67.9%). Most of the lesions (53.3%) occurred in the angle of the mandible and mandibular ramus. The most common histological pattern of OKC was parakeratinazed (70%) and 13 (46.4%) out of 28 patients presented impacted teeth associated with the lesion. Initial biopsy was performed in all patients and all cases were treated according to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery Protocol, which consists mainly of decompression followed by curettage of the remaining lesion. The mean time for decompression was 9.27 months. Recurrence occurred in 4 patients (14.3%), who were initially treated with decompression and curettage (2 cases), or with decompression only (2 cases). All recurrent cases were submitted to enucleation and curettage of the remaining bone cavity. The average follow-up time for the 28 cases was 24 months (± 9,74). According to these results, we can conclude that adult white females treated for OKC with decompression, present similar recurrence rates to those reported in the literature. This Department of Oral and Maxillofacial Surgery’s treatment protocol for OKC offers a conservative and effective option with low morbidity and similar recurrence rates to those reported in the literature. However, a long term follow-up is necessary to confirm these conclusions.
KEYWORDS: Odontogenic Keratocyst, Keratocyst, Decompression, Recurrence, Follow-up.
1. INTRODUÇÃO
Os cistos podem ser definidos como lesões formadas por uma cavidade revestida de tecido epitelial as quais contém em seu interior material líquido ou semi-sólido, sendo lesões freqüentes e clinicamente importantes devido a sua capacidade expansiva e destrutiva, produzindo sinais e sintomas evidentes ao aumentar de tamanho ou ainda quando se infectam 56,69.
Os cistos de origem odontogênica são aqueles que apresentam um revestimento derivado do epitélio produzido durante o desenvolvimento do dente, podendo ser derivado dos restos de Malassez, do epitélio reduzido do esmalte e do restos da lâmina dental (restos de Serres). Já o queratocisto odontogênico (QO) é derivado dos restos da lâmina dental, podendo também aparentemente, se originar, a partir do revestimento de um cisto dentígero 56,61,69.
Os QO foram inicialmente chamados de “cistos primordiais” devido a sua aparição em áreas onde havia uma agenesia dental 63. Acreditava-se que o germe dentário ao invés de formar um dente gerava uma lesão cística. Entretanto, áreas radiolúcidas uni ou multiloculares, cujos conteúdos, quando analisados microscopicamente, apresentavam características idênticas a estes cistos, ocorriam em regiões dos maxilares onde todos os dentes estavam presentes, fazendo com que essa hipótese não se sustentasse 20,72.
OS QO são lesões agressivas, com potencial de crescimento maior que o dos outros cistos odontogênicos, podendo alcançar grande tamanho e produzir extensa destruição óssea71.
Por meio de projeções epiteliais descritas como “dedos de luva” e a produção de enzimas osteolíticas, os QO crescem através dos espaços medulares, podendo atingir grandes dimensões sem apresentar qualquer
sintomatologia, fazendo com que muitos sejam observados em radiografias realizadas por outros motivos. 16,37, 42
Este tipo de cisto apresenta um comportamento similar ao de uma neoplasia benigna, com taxas de recorrência que variam de 0 ao 60%, diferindo significativamente de outras lesões císticas de origem odontogênica 37. O QO apresenta duas variantes histológicas epiteliais: paraqueratinizado e ortoqueratinizado. Estas variantes que podem definir o tratamento a ser estabelecido. Já que lesões ortoqueratinizado apresentam taxa de recorrência menor que 5%24,69,80.
Diversas modalidades cirúrgicas têm sido propostas para o tratamento dos QO, tais como enucleação seguida ou não por curetagem e remoção do mucoperiósteo suprajacente, descompressão, excisão em bloco, ressecção com enxerto ósseo imediato e marsupialização. A escolha da melhor forma de tratamento para cada caso deve considerar fatores como: idade do paciente, localização e tamanho da lesão, e se é uma lesão primária ou recorrência.
Atualmente existe uma grande controvérsia entre os cirurgiões a respeito do melhor tratamento para os QO e sobre o que constitui um tratamento conservador ou radical9,80. A maioria considera enucleação, curetagem, descompressão e marsupialização como tratamentos conservadores enquanto a ressecção em bloco, seguida ou não por enxerto ósseo é uma intervenção radical e geralmente aplicada aos QO recorrentes.
O argumento dos que defendem uma abordagem mais radical é a possibilidade de recorrência9. Por outro lado os que defendem a utilização de tratamentos conservadores relatam como principal vantagem a preservação de estrutura óssea, tecidos moles e dentes associados aos QO, além de que estes procedimentos geralmente são menos traumáticos para o paciente, reduzindo ou
eliminando gastos com medicação e hospitalização18,64. Diversos relatos na literatura descrevem a utilização da técnica de marsupialização ou descompressão como tratamento de eleição do QO observando baixas taxas de recorrência, comparáveis com as taxas de recorrência após o tratamento por meio de enucleação8,18.
Finalmente, existem estudos que não encontraram diferença no índice de recorrência entre as diversas modalidades de tratamento19,48. Por isso, o tratamento precoce e um rígido controle pós-operatório parecem ser mais importantes que a modalidade cirúrgica utilizada para o controle da recorrência 10.
O propósito deste estudo foi analisar os dados relacionados ao tratamento conservador do queratocisto odontogênico, através de descompressão dos pacientes atendidos no período de setembro de 1995 a março do 2004 determinando a eficácia do tratamento em comparação com os diferentes relatos da literatura.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Cistos de Origem Odontogênica
Os cistos são cavidades patológicas revestidas por epitélio, com um conteúdo liquido ou semi-sólido. Tipicamente estão formados por 3 estruturas fundamentais: uma cavidade central, um revestimento epitelial e uma parede exterior (cápsula). A cavidade central pode ter um conteúdo liquido ou semi-solido, como por exemplo, queratina ou muco. O revestimento epitelial é o que caracteriza os distintos tipos de cisto e pode ser plano estratificado, queratinizado ou não, pseudoestratificado, cilíndrico ou cuboide. A parede do cisto é formada por tecido conjuntivo, apresentando fibroblastos e vasos sangüíneos 57,69.
Os cistos na região bucal podem dividir-se em cistos verdadeiros e pseudo-cistos, sendo estes últimos, lesões que carecem de revestimento epitelial, mas que recebem a denominação de “cistos”, devido a suas características expansivas e de possuir uma cavidade. Os pseudo-cistos são lesões como o cisto ósseo aneurismático, o cisto ósseo traumático e o cisto ósseo estático 69.
Os cistos verdadeiros na região bucal podem dividir-se em cistos de origem odontogênica ou cistos embrionários (não odontogênico).
Os cistos de origem odontogênica são aqueles que apresentam um revestimento derivado do epitélio produzido durante o desenvolvimento do dente, podendo ser derivado dos restos de Malassez, do epitélio reduzido do esmalte e do resto da lamina dental (restos de Serres)69,72.
2.1.1 Cistos Derivados dos Restos de Malassez
Os restos de Malassez são pequenas ilhas de lâminas de epitélio odontogênico que se localizam no ligamento periodontal. São remanescentes da bainha de Hertwig, estruturas epiteliais embrionária que rodeia a raiz em desenvolvimento. Os restos de Malassez estão presentes em todo o contorno da raiz, sendo mais abundantes na região apical. O cisto periapical é um cisto de origem inflamatória originado por uma estimulação dos restos de Malassez presentes no ligamento periodontal. Esta estimulação pode ocorrer em razão da presença de um granuloma periapical crônico ou outro processo inflamatório periodontal 57,69,79.
2.1.2 Cistos Derivados do Epitélio Reduzido do Esmalte
Define-se como epitélio reduzido do esmalte a camada de epitélio que permanece na periferia da coroa do dente depois de completar-se a formação do esmalte 69.
2.2. Queratocisto Odontogênico
2.2.1. Definição
O queratocisto odontogênico (QO) é um cisto de origem odontogênica derivado dos restos da lâmina dental 69,72 podendo também se originar aparentemente a partir do revestimento de um cisto dentígero 2. É uma lesão agressiva, com um potencial de crescimento maior que dos outros cistos odontogênicos, podendo alcançar um grande tamanho e produzir destrução óssea. Este tipo de cisto apresenta um comportamento similar a uma neoplasia
benigna com altas taxas de recorrência, o qual difere significativamente das outras lesões císticas de origem odontogênica 9,57,69.
Os QO foram inicialmente chamados de “cistos primordiais” devido a sua aparição em áreas que apresentavam alterações no desenvolvimento dentário63. Acreditava-se que o germe dentário ao invés de formar um dente gerava uma lesão cística. Posteriormente, ao ser realizadas as anâlises histológicas do conteúdo de áreas radiolúcidas uni ou multiloculares em regiões dos maxilares onde todos os dentes estavam presentes, estes apresentavam características idênticas a estes cistos, fazendo com que essa hipótese não se sustentasse 20,72.
PHILIPSEN em 1956, utilizou por primeira vez o termo “queratocisto odontogênico” para designar as lesões císticas de origem odontogênica que apresentavam queratinização do seu epitélio de revestimento17, 63. A partir de então se estabeleceu uma grande discussão a respeito desta denominação pois alguns preferiam manter o termo “cisto primordial”, alegando que outros cistos odontogênicos apresentavam queratinização de seu revestimento34,73.
Segundo o relato de PARTRIDGE & TOWERS em 1987 o QO foi reconhecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no ano 1971 como uma entidade distinta baseada no conjunto de características clínicas, radiográficas e histológicas que permitem seu diagnóstico, não sendo a presença de queratina o único fator que determina o tipo de lesão. 60
2.2.2. Aspectos Clínicos
Os QO são lesões intra-ósseas dos maxilares que se caracterizam por apresentar uma natureza destrutiva, comportamento agressivo e potencial de
recorrência,2,16,17,34. Sua incidência varia de 7 a 11% dos cistos de origem odontogênica16,19.
Usualmente se apresentam assintomáticos nas fases iniciais, sendo descobertos, ocasionalmente, em exames radiograficos88. A aparição de sinais e sintomas são observáveis em fases mais avançadas, quando atingem maiores dimensões, sendo estas, principalmente, a presença de mal posicionamento dentário, expansão das corticais ósseas, drenagem espontânea de um material amarelado, dor ( principalmente quando se infectam ), parestesia e trismo16.
Os QO ocorrem em indivíduos de uma larga faixa de idade sendo mais freqüente na 2a e 3a décadas de vida1,16,19,49,61 embora alguns estudos relatem uma distribuição com dois picos de incidência, um nas 2a e 3a décadas e outro em torno dos 60 anos de idade4,18,66,72.
Na aparição do QO existe uma predisposição em indivíduos do gênero masculino16,19,24,25,49,55 sendo encontrada, em alguns estudos, uma proporção de aproximadamente 2:11,3,61. Existem relatos como os de ANNIKO et al.4. e ZACHARIADES et al..97 que relataram maior incidência entre as mulheres. Em quanto a predisposição associada a raça, RACHANIS & SHEAR66 relatam uma maior incidência em brancos em relação aos negros.
Em relação à localização, a maioria dos QO afeta a região posterior da mandíbula 16,80,53 podendo-se apresentar em outras regiões dos maxilares 52,62,76
49,76. Em ordem decrescente, são mais afetadas 16,19,24.49
• Região de 3o
molar inferior e ramo da mandíbula • Região anterior da maxila
• Região de 3o
molar superior • Região anterior da mandíbula
• Região de pré-molares inferiores
Clinicamente, ao realizar a exploração cirúrgica deste tipo de lesão geralmente revelam expansão ou perfuração das corticais ósseas. A cápsula cística é descrita como fina e friável, fragmentando-se com facilidade e dificultando sua remoção por completo. O lúmen contém um material semi-sólido de aspecto caseoso, de cor amarelo ao verde que quando infectado, apresenta-se purulento16,37,44.
2.2.3. Aspectos Radiográficos
O exame radiográfico das lesões ósseas permite a obtenção de várias informações importantes para seu diagnóstico, tratamento e proservação. Alguns aspectos radiográficos são específicos de determinadas situações mas, na maioria das vezes, um conjunto de sinais radiográficos é que caracterizam uma determinada patologia.
WEBER em 199388 propõe os seguintes critérios para a análise radiográfica dos cistos dos maxilares:
• Localização
• Relação com dentes adjacentes
• Forma (presença de interdigitações ou projeções semelhantes a dedos)
• Grau transparência apresentado pela cavidade cística e a presença ou não de material mineralizado
• Delimitação (bem definida ou indefinida)
• Expansão das corticais • Formação de septos ósseos
FORSSELL em 198837 realizou um detalhado estudo sobre as características radiográficas dos QO observou uma grande variação de formas e concluiu que os aspectos radiográficos que confirmam a presença de um QO são: (1) a presença de uma área radiolúcida, uni ou multilocular; (2) localizada região de terceiros molares inferiores ou ramo da mandíbula; (3) com diâmetro maior que 3cm e (4) sem expansão das corticais.
Entretanto, os QO podem ocorrer em outras regiões ou serem descobertos em estágios iniciais e apresentarem-se com diâmetro menor que 3cm. Por isso, vários estudos analisaram o padrão radiográfico dos QO e encontraram as seguintes características:
• A maioria dos QO são uniloculares 35,41,61
• Tem bordas bem definidas apresentam projeções para espaços
interdentais, inter-radiculares ou espaços medulares denominadas “scalloping 29,27,29,61,77”.
• Raramente provocam reabsorção radicular16,41,77
• Podem causar deslocamento de dentes adjacentes16,41,61
.
• Seu conteúdo, rico em queratina, aparece de forma mais velada quando comparado com o de outros cistos42.
• Podem atingir grandes proporções sem provocar expansão das corticais41.
• Em alguns casos, podem causar fraturas patológicas61.
• Quando se infectam, estas características sofrem alterações61
A tomografia computadorizada (TC) permite uma melhor visualização das margens, destruição óssea e extensão para tecidos moles, mas debido ao alto custo deste exame em comparação às radiografias convencionais fazem com que não se indique seu uso rotineiro38,95,96.
Apesar deste conjunto de características radiográficas, existem relatos na literatura afirmando que os QO podem ser confundidos com ameloblastoma15,46,88, cisto dentígero4,9,46, cisto periodontal lateral10, cisto ósseo traumático, cisto odontogênico calcificante, tumor odontogênico adenomatóide, fibroma ameloblástico, lesão central de células gigantes e cisto do ducto nasopalatino69.
Em relação aos cistos dentígeros, essa confusão se dá, principalmente, em casos onde existe uma relação entre os QO e a coroa de um dente não irrompido. Este fato foi destacado por ALTINI & COHEN2 que descreveram um tipo de QO chamado “envolvente” ou folicular no qual o dente irrompe para dentro de um QO que já existia previamente. Posteriormente esta hipótese foi confirmada através de experimentos em animais2.
Frente a estes relatos, autores como MCIVOR54 consideram difícil o diagnóstico diferencial pré-operatório entre estas patologias, pois os QO não apresentam características patognomônicas.
Entretanto, analisando imagens de cistos obtidas através de tomografia computadorizada, YOSHIURA et al.. em 1994 94, observaram a presença de áreas de atenuação aumentada. De acordo com este estudo, estas áreas são mais comuns nos QO, raramente ocorrem em outros cistos odontogênicos e são mais freqüentes em cistos grandes e multiloculares. Para verificar a relação entre estas áreas e as massas de queratina do conteúdo dos QO, realizaram cortes tomográficos de fios de cabelo imersos em água, obtendo densidades
semelhantes. Desta forma, concluíram que as áreas de atenuação aumentada são resultado de queratina descamada e que este achado pode auxiliar no diagnóstico dos QO.
2.2.4. Características Histológicas
Os primeiros estudos que estabeleceram as características histologicas dos QO são atribuídos a PINDBORG & HANSEN64 as quais vem sendo analisadas por diversos estudos observando-se um consenso de que, microscopicamente, os QO são constituídos por:
• Cápsula fibrosa fina, livre ou não de inflamação.
• Revestido por epitélio escamoso e estratificado de superfície corrugada, orto ou paraqueratinizado, constituído por 5 a 10 camadas de células apresentando uma camada basal composta por células cuboidais ou colunares em paliçada, em polarização invertida (núcleos voltados para a lâmina basal) que apresenta pouca aderência ao conjuntivo.
• Um lúmen contendo uma quantidade variável de queratina descamada.
É descrita também a presença de cistos satélites3 ao redor do cisto primário e sendo discutidas por diversos autores suas implicações em quando o potencial de recorrência, enquanto outros procuram estabelecer diferenças entre os QO orto e paraqueratinizados, sugerindo inclusive que sejam considerados com tipos distintos24,94. Isto porque a variante que apresenta epitélio paraqueratinizado é mais freqüente1,17,24,49,64,94 e parece haver algumas diferenças de comportamento como crescimento mais lento e um menor potencial de recorrência24,31,37.
Nas seguintes figuras se podem apreciar imagens histológicas com padrão típico do QO (figura 1), assim como a presença de cisto satélites na cápsula da lesão (figura 2).
Figura 1 – Imagens histológicas correspondentes ao Queratocisto Odontogênico:
A.- Aumento de 50X apresentando. B.- Aumento de 200X
A
Figura 2 – Imagens histológicas de Queratocisto Odontogênico onde se podem
apreciar a presença de um cisto satélite. A.- Aumento de 100X. B.- Aumento de 400X
A
No diagnóstico microscópico dos QO, tem sido estudada a análise do fluido ou semifluido contido em suas cavidades. Tanto BROWNE20 como TOLLER81 observaram diferenças significativas entre as composições dos fluidos císticos que, de acordo com seus estudos, permitem um diagnóstico pré-operatório. Um líquido contendo menos de 4g/100ml de proteínas solúveis, constituído predominantemente por albumina (70%) e contendo escamas de queratina é característico de QO.
KUUSELA50 encontrou um antígeno ligado à queratina específico dos QO chamado KCA (“Keratocyst Antigen”) e sugeriu a possibilidade de um kit disponível comercialmente com anticorpos antiqueratina para a detecção do KCA no fluido cístico, permitindo identificar QO por meio de biopsias de aspiração.
DOUGLAS & CRAIG30 e AUGUST et al.7 utilizando técnicas imunológicas para pesquisar a origem de componentes não séricos dos fluidos císticos encontrou um outro antígeno, não ligado a queratina que, mais tarde foi identificado como sendo lactoferrina. A quantidade de lactoferrina no fluido cístico pode ajudar na diferenciação entre QO, cistos dentígeros e radiculares.
FARISH & DILEO35, relatam a importância nos casos onde se suspeita de QO, o material seja enviado para exame microscópico realizado por um patologista bucal, pois os patologistas gerais não tem o treinamento necessário para o diagnóstico de algumas lesões bucais como os QO, e isso pode resultar num diagnóstico incorreto.
2.2.5. Etiopatogenia
Apesar de estudos imunohistoquimicos a origem dos QO permanece especulativa. Inicialmente, a patogênese dos QO foi atribuída a um hamartoma de células do epitélio gengival e, portanto, seria de se esperar que seu crescimento
cessasse juntamente com o término do crescimento corporal, fato que, não se confirma clinicamente 19,20,78.
Atualmente, a maioria dos autores concorda que os QO sejam cistos de desenvolvimento e se originam de restos da lâmina dentária pois apresentam capacidade de queratinização, proliferação, infiltração do tecido conjuntivo durante a odontogênese 17,24,49.
2.2.6. Crescimento
O mecanismo de crescimento dos cistos inicia-se com uma indução da proliferação de restos epiteliais. Estas células vão se multiplicando até que atinjam um número incompatível com a manutenção da nutrição das células centrais, que morrem e são liqüefeitas. Neste instante temos uma cavidade, revestida por epitélio, contendo um líquido em seu interior. Por diferença da osmolaridade, há uma pressão para entrada de líquido intersticial que, juntamente com a continuidade da proliferação celular, são responsáveis pelo crescimento dos cistos72.
HARRIS & TOLLER42 consideraram diferentes maneiras dos cistos, uma vez formados, continuarem a crescer e dividiram as formas de crescimento em 3 grupos: (1) crescimento mural, pela divisão das células periféricas e acumulação de conteúdo celular ; (2) crescimento hidrostático, através de processos de secreção, transudação, exudação e diálise ; (3) e, finalmente, pela produção e liberação de fatores de reabsorção óssea.
SCHARFETTER et al.70. estudaram a proliferação do epitélio e do tecido conjuntivo dos QO através de autorradiografia e citofotometria de DNA e compararam com o padrão de crescimento dos cistos radiculares. Os autores concluíram que o índice de crescimento dos QO é muito maior que dos cistos
radiculares e isso se deve ao crescimento ativo da cápsula dos QO e não apenas uma expansão passiva do tecido conjuntivo. Esta conclusão vai de encontro a outros trabalhos que atribuem o crescimento dos QO, principalmente, a pressão osmótica78.
EL LABBAN & AGHABEIGI32 estudando os vasos sangüíneos da cápsula de QO e cisto dentigero observaram um maior número de vasos trombosados e capilares fenestrados, mas não explicando como estes achados interferem no crescimento dos QO.
Outros estudos também avaliaram a proliferação epitelial dos QO e concluíram que existe um maior número de mitoses se comparado ao de outros cistos17,81, sendo semelhante a encontrada nos ameloblastomas. 49
A proliferação epitelial dos QO também é apontada como um dos fatores responsáveis por seu comportamento agressivo. Existem relatos de QO invadindo glândulas salivares, músculos esqueléticos, seio maxilar, geralmente ocupando toda sua extensão, cavidade nasal, osso zigomático, órbita e crânio.12,16,47,52,83,93
YOSHIURA96 observou uma variação no crescimento dos cistos que ocorrem na maxila e na mandíbula. Enquanto os cistos da maxila tem forma arredondada, na mandíbula, eles apresentam-se mesiodistalmente elípticos como resultado da limitação de espaço pelas corticais mais espessas.
Este fato também ocorre com os QO que, apesar de produzirem e liberarem fatores de crescimento, prostaglandinas, enzimas oxidativas e citocinas (inclusive IL-1A e IL-6 )29,42, crescem através dos espaços medulares, na maioria das vezes, respeitando as corticais. Alguns acreditam que isto seja devido aos baixos níveis de fatores de reabsorção óssea produzido pelos QO16,37,42.
2.2.7. Tratamento
Diversas modalidades cirúrgicas têm sido propostas para o tratamento dos QO como enucleação, curetagem seguida ou não de ostectomia periférica e remoção do mucoperiósteo suprajacente, descompressão ou marsupialização, excisão em bloco e ressecção com enxerto ósseo imediato. A escolha da melhor forma de tratamento para cada caso deve considerar fatores como: idade do paciente, localização e tamanho da lesão, e se é uma lesão primária ou recorrência.
Existe uma grande controvérsia entre os cirurgiões a respeito do melhor tratamento para os QO e sobre o que constitui um tratamento conservador ou radical9. A maioria considera enucleação, curetagem, descompressão e marsupialização como tratamentos conservadores enquanto a ressecção em bloco, seguida ou não por enxerto ósseo é uma intervenção mais radical e geralmente aplicada aos QO recorrentes.
2.2.7.a. Abordagem Agressiva
WILLIAMS & CONNOR89 relatam a necessidade de realizar um abordagem agressivo no tratamento dos QO, o qual é definido como a realização de procedimentos adicionais associados à enucleação da lesão, como são o uso de curetagem, soluções causticas, assim como a realização de ressecções marginais ou em bloco. Para os autores sempre devem-se ter como objetivos: (1) erradicar a entidade patológica. (2) reduzir o potencial de recorrência com (3) o mínimo de morbidade para o paciente.
Autores afirmam que a enucleação total seguida ou não de “ostectomia periférica” é o tratamento de escolha para a maioria dos QO a menos que seja uma lesão recorrente ou já tenha invadido significantemente os tecidos moles10. É
evidente na literatura alta taxa de recorrência quando o tratamento é baseado somente na enucleação da lesão, obervando-se índices que variam de 17% a 56%.9
Mesmo entre os que preferem a enucleação, há os que destacam o fato de que devido a sua cápsula fina e friável, a remoção de um QO numa única peça se torna muito difícil, sugerindo grande cuidado para garantir sua remoção completa e evitar deixar restos aderidos aos dentes, osso adjacente ou tecidos moles.80,
Métodos complementares à enucleação também têm sido propostos, como a crioterapia, electrocoagulação71 ou aplicação de soluções cáusticas80, 85.
VOORSMITH et al.85, divulgaram, em 1981, o resultado de controles de 2 grupos de pacientes submetidos a cirurgia para tratamento de QO. O primeiro grupo foi tratado por enucleação simples e o segundo grupo foi tratado por enucleação seguido de excisão da mucosa sobre as áreas onde havia perfuração da cortical óssea e aplicação da solução de Carnoy. A recorrência no primeiro grupo foi de 13.5% enquanto o segundo grupo apresentou um índice de 2.5%.
A solução de Carnoy é composta por álcool absoluto, clorofórmio, ácido acético glacial e clorito férrico, e seu poder de fixação atinge uma profundidade de 0,51mm na mucosa e 1,54mm no osso. Outra solução empregada para esse fim é composta por perclorito de mercúrio em água destilada numa proporção de 1:5000. 85
STOELINGA em 200180, relata o protocolo de tratamento utilizado em 82 QO com uma proservação que oscilava de 1 a 25 anos. O tratamento descrito era baseado na enucleação da lesão e posterior uso da solução de Carnoy, observando-se recorrência em 9 pacientes as quais de observaram 5 anos após do tratamento. O autor relata que o tratamento baseado na enucleação da lesão e
o uso desta solução na cavidade óssea resultante, tem como objetivo a eliminação das duas principais possíveis causas de recorrência como são: restos de epitélio da parede do cisto e a presença de cistos satélites (microcistos) ou prolongações epiteliais.
VOORSMIT85 demonstrou que ao aplicar a Solução de Carnoy por 5 minutos na loja óssea, esta penetra o osso em aproximadamente 1,54 mm sem causar um dano no feixe alveolar inferior.
BLANCHARD10, em 1997, relatou um caso de QO tratado por enucleação seguida por curetagem ultra-sônica de forma semelhante a utilizada em cirurgias periodontais. Desta forma o autor evitou a realização de osteotomia periférica, preservando tecido ósseo que seria removido por outra modalidade de tratamento e não observou recorrência em 5 anos de controle pós-operatório.
Outra opção no tratamento do QO é a enucleação da lesão associada ao uso de crioterapia com nitrogênio, descrita por SCHMIDT & POGREL em 200171. Estas técnicas esta baseada na capacidade da crioterapia produzir a destrução celular pela formação de cristais intra e extracelulares. Com a utilização desta técnica se obtém uma necrose celular no osso, porém mantendo o componente inorgânico do tecido ósseo. Os autores relatam a utilização desta técnica em 26 pacientes que apresentaram QO recorrentes e que tinham sido tratados por meio de enucleação. Após o tratamento baseado em enucleação e crioterapia não se observou recorrência em nenhum dos pacientes durante um período de seguimentos pós-operatório de 3,5 anos. Os autores relatam ter observado deiscência da ferida em 15% dos casos a qual foi tratada por irrigação com soro e propiciando reparo por 2º intenção. Esta técnica demonstrou ser efetiva além de ser mais conservadora em comparação com o uso de enucleação da lesão e a posterior ostectomia periférica da cavidade óssea mas não existe
uma descrição dos efeitos da crioterapia no feixe alveolar inferior ou se os pacientes apresentaram ou não algum tipo de sintomatologia.
O argumento dos que defendem uma abordagem mais radical é a possibilidade de recorrência, entretanto, os QO recorrentes são histológicamente semelhantes ao original e a estes também pode-se aplicar, novamente, tratamentos conservadores. Autores como BATAINEH et al..9 em 1998, relatam o tratamento de 32 QO por meio de recessão marginal e em alguns casos em bloco, observando um índice de recorrência de 0% durante um período de proservação de varia de 2 a 8 anos.
2.2.7.b. Abordagem conservadora:
A marsupialização é uma técnica cirúrgica pouco invasiva descrita por primeira vez em 1892 por PARTSCH59,60, para o tratamento de lesões de natureza císticas. Esta técnica é baseada na exteriorização do cisto por meio da criação de uma janela na mucosa bucal e na parede cística, sendo suturadas as bordas de ambas para criar uma cavidade aberta em comunicação com o méio bucal. Este procedimento alivia pressão do fluido cístico, enquanto permitindo encolhimento do espaço cístico, favorecendo a neoformação óssea e a justaposição de osso nas paredes císticas.
A descompressão é uma técnica similar a marsupialização, com a diferencia de utilizar-se um dispositivo cilíndrico (como a borracha de um conta-gotas ou um dreno cirúrgico no interior da cavidade cística), com a finalidade de manter uma comunicação continua entre o meio bucal e o interior do cisto18. Usualmente ao utilizar esta técnica vai ocorrer uma união do epitélio da parede do cisto e a mucosa, tendo como resultado final a exteriorização da lesão com a vantagem de ter a certeza de que a cavidade sempre estará permeável. Adicionalmente o dispositivo colocado facilita a irrigação da cavidade para o
paciente, sendo de grande ajuda para evitar o acumulo de restos de alimentos e microorganismos que possam propiciar uma infecção secundaria.8,18,65
Ambas técnicas podem ser utilizadas para tratar cistos de grandes dimensões, fazendo cessar o potencial de crescimento, apesar dos demais fatores. Além disso, após esta intervenção, o revestimento cístico torna-se mais espesso e facilita a sua completa remoção num segundo tempo cirúrgico.
BROWNE19 em 1970 descreve a marsupialização como uma das técnicas que podem ser utilizadas no tratamento do QO, mas é TUCKER em 1976 o primeiro a descrever o uso da descompressão associado a enucleação secundaria como tratamento de eleição do QO.
Já BRØNDUM & JENSEN em 199118 relataram uma taxa de recorrência de 18% em 51 pacientes que apresentaram QO atendidos durante o período de 13 anos dos quais 32 foram tratados por meio de descompressão da lesão. Destes casos, 8 apresentaram recorrência da lesão o que significa que dos 51 pacientes atendidos, aproximadamente o 15% das recorrências foi em pacientes atendidos por meio desta técnica. Estes autores descrevem a utilização de cilindros de polietileno feitos por meio de uma cânula de drenagem, os quais são introduzidos no interior do cisto e mantidos no local por um período de 1 a 14 e orientado o paciente a realizar a irrigação da cavidade com uma seringa com uma solução de gluconato de clorexidina (concentração de 0,12%). Adicionalmente, relatam a realização de uma cistectomia secundaria ao comprovar uma redução significativa do lúmen do cisto por meio de radiografias.
Entre os que criticam a marsupialização ou descompressão para o tratamento dos QO opinam que esta técnica não remove todo o revestimento cístico, permitindo a continuidade da proliferação epitelial e aumentando a possibilidade de recorrência. Outros salientam a necessidade de 2 procedimentos
cirúrgicos, alem do longo tempo necessário para observar a regressão da lesão o que aumenta o tempo final de tratamento9,15.
BRØNDUM & JENSEN em 1991 não aceitam este argumento, já que não observaram recorrências em pacientes tratados por marsupialização e enucleação posterior18.
Também com respeito ao epitélio remanescente após a descompressão da lesão, AUGUST et al. em 20038, relatam a diferenciação do epitélio do QO após o tratamento baseado na descompressão da lesão. Os autores relatam ter realizado a identificação preoperatoria da lesão em 14 QO por meio de análises histoquímico baseados na Cytokeratin-10. Posteriormente foi realizado novamente este tipo de análise no epitélio cístico para assim determinar se a técnica de descompressão/ marsupialização empregada resulta em uma modulação epitelial, associada à baixas taxas de recorrência, podendo-se observar que em 64% dos pacientes não existiu a presença de Cytokeratin-10 no epitélio, o que comprova a dediferenciação deste e as baixas taxas de recorrência.
POGREL65 em 2003 descreve a descompressão e a marsupialização como o tratamento de eleição do QO e posteriormente em 2004 POGREL & JORDAN 65 relatam a utilização da marsupialização como tratamento definitivo de QO relatando 10 pacientes os quais foram tratados exclusivamente com marsupialização e descompressão com uma resolução das lesões observando uma taxa de recorrência de 0% dos casos. AUGUST ao realizar a discussão do trabalho trabalho de POGREL & JORDAN65, questiona o fato de que os autores não descrevem com exatidão a técnica empregada nem faz uma diferencia entre o que seria a método de descompressão e marsupialização, sendo utilizado ambos em vários dos casos apresentados. Igualmente não existe uma descrição da forma e na freqüência da irrigação feita pelo paciente, nem o tipo de solução utilizada e, finalmente o período de proservação foi de 7 a 19 meses, sem
especificar o tempo médio. O autor relata a necessidade de observar um tempo de proservação longo para poder considerar uma resolução completa do QO.
2.2.8. Recorrência
PARTRIDGE & TOWERS61 definiram o termo recorrência como “o surgimento de um cisto numa área da qual um outro cisto já havia sido removido previamente”, não existindo dúvidas que a recorrência é uma das principais características dos QO15,16,24,25,34,64,74,97.
O alto índice de recorrência,83,93 inclusive ate em enxertos ósseos posteriores6, levou a alguns autores1,73,74,75 a sugerirem que os QO fossem classificados como uma Neoplasia Cística Benigna. Outros estudos relatam anormalidades bioquímicas semelhantes às encontradas em células neoplásicas de outros tecidos, como alterações em genes supressores e a presença de uma glicoproteína também encontrada em carcinomas basocelulares de pele, contribuíram com esse conceito43. Entretanto, na classificação da OMS os QO são considerados cistos de desenvolvimento, a pesar que após dos relatos de SHEAR em 2002 73, 74, 75 exista a possibilidade que seja adotada a denominação do QO como neoplasia benigna.
Entre os fatores responsáveis pela recorrência dos QO, BRANNON17 após uma análise de 312 casos, destaca:
• Dificuldade técnicas e/ou cirúrgica que resulte na remoção incompleta do cisto
• O fato de a cápsula ser fina e friável
• A existência de perfurações das corticais ósseas
FORSSELL et al.37 relacionam a recorrência principalmente ao fato do cisto ter sido removido em um ou mais fragmentos, afirmando que os cistos removidos numa única peça tem menor tendência a recorrer.
Para ANNANDem 19953, a remoção incompleta da parede cística é o principal fator que determina o que ele prefere chamar de persistência dos QO ao invés de recorrência.
Apesar da presença de cistos satélites e restos de epitélio odontogênico serem apontados como possíveis causas de recorrência3,9,68,84,85,90, há estudos como o de BRANNON em 197616 que descartam essa hipótese.
O tipo de queratinização do epitélio parece ser um fator que influencia a recorrência. Os QO paraqueratinizados tem muito maior tendência a recorrência que os ortoqueratinizados16,18,24,94. CROWLEY et. al24, num estudo de 449 casos encontrou 42,6% de recorrência entre os paraqueratinizados contra apenas 2,2% dos ortoqueratinizados.
O índice de recorrência varia em função do tempo de controle e FORSSEL et al.37 em 1988 encontraram variação do índice de recorrência que passou de 3% no primeiro ano para 37% após o terceiro ano de controle.
Os índices de recorrência variam enormemente, encontrando-se na literatura relatos que vão de um máximo de 62% ao mínimo de 0%, dependendo estas taxas da técnica cirúrgica empregada, do numero de casos relatados e do período de proservação. (Anexo 1, pág. 85).
A maioria dos estudos discute a recorrência dos QO nos cinco anos após o tratamento inicial, período onde ocorre o maior numero de recorrências
10,17,61
(cerca de 70%), entretanto existem relatos de recorrências aproximadamente 40 anos após o tratamento inicial15,24,52,57. Por isso
recomenda-se o controle radiográfico anual destes pacientes, por tempo indeterminado9,10,22,90.
2.2.9. Transformação Maligna
Em 1975, EVERSOLE et al.34, discutiram o potencial neoplásico dos cistos odontogênicos e concluíram que, embora rara, existe a possibilidade de transformação maligna, enfatizando a importância do exame microscópico dos tecidos removidos durante o tratamento cirúrgico dos cistos
Outros estudos3,33,34,94 afirmam que, apesar do alto índice de recorrência, análises histológicas de QO raramente encontram alterações sugestivas de malignidade como atipias ou infiltração do tecido conjuntivo.
Considerando como critérios hiperplasia de células basais, aumento da atividade mitótica e perda da estratificação normal, BRANNON17 observou atipia epitelial em apenas 2 de 312 QO analisados.
A ocorrência de carcinoma espino-celular (CEC) com origem a partir de um QO foi descrita pela primeira vez por AREEN et al.5. em 1981 e outros relatos tem discutido achados de atipias celulares em QO17,68 inclusive com análise de DNA. Estes estudos trabalham com 2 hipóteses: a primeira considera que os QO e os CEC são duas entidades separadas que ocorrem numa mesma região e, num determinado estágio do crescimento os QO são invadidos pelo tumor ; a segunda é de que os CEC realmente se originaram dos QO76.
2.2.10. Síndromes
Os QO podem estar associados ou serem integrantes de algumas síndromes como as de EHLERS-DANLOS (EDS)21, NOONAN23 e a Síndrome dos carcinomas basocelulares nevóides (SCBCN)39,40,51,91,92.
A Síndrome dos carcinomas basocelulares nevóides (SCBCN) também chamada de Síndrome de Gorlin é uma desordem autossômica dominante, de penetrância variável, causada por alterações de genes localizados entre os locus q22.3 e q31 do cromossomo 9 e afeta principalmente as mulheres90,91.
Umas séries de alterações constituem possíveis características desta síndrome, como por exemplo: (1) múltiplos carcinomas baso-celulares nevóides de pele; (2) múltiplos queratocistos odontogênicos, geralmente recorrentes; (3) anomalias do esqueleto como espinha bífida, escoliose, fusão vertebral, polidactilia, encurtamento do metacarpo, bossa temporal ou temporo-parietal, hipertelurismo, prognatismo e fissura palatina; (4) mineralizações intracranianas e (5) outras alterações do desenvolvimento, principalmente oculares e dos sistemas respiratório, gastrointestinal e reprodutor35,90.
Frente a esta grande variação de expressividade, estudos recentes consideram como manifestação clínica mais importante da SCBCN a ocorrência de carcinomas basocelulares de pele e múltiplos QO10.
WOOLGAR; RIPPIN & BROWNE91,92 em 1997 publicaram em dois trabalhos respectivamente onde esclarecem que o termo “múltiplos” refere-se a toda a vida do paciente, ou seja, um paciente com SCBCN não precisa necessariamente apresentar vários QO ao mesmo tempo e, da mesma forma, um paciente que apresenta mais de um QO ( excluindo-se as recorrências ) deve apresentar outros sinais para que seja considerado portador desta síndrome.
Alguns estudos procuraram avaliar diferenças entre QO associados e não associados a SCBCN e a maior parte deles concluíram que não existem diferenças microscópicas1,17,20,27,62,94. Outros questionam se realmente não há diferenças, pois encontraram uma maior quantidade de cistos satélites e um maior índice de recorrência dos QO entre portadores da síndrome1,62.
DONATSKY & HANSEN27 confirmam o maior número de cistos satélites mas acreditam que essa não é a principal causa de recorrência dos QO associados a SCBCN.
De acordo com BRANNON16,17, 5% dos QO estão associados a SCBCN e por isso sugere-se que a partir do diagnóstico de QO, o paciente seja criteriosamente avaliado quanto a existência de outros sinais que confirmem o diagnóstico89,91.
3. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi avaliar retrospectivamente o tratamento do queratocisto odontogênico de pacientes atendidos no período de 1995 a 2004 na Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da FOP-Unicamp, em relação a análises clínica e histológica.
4. METODOLOGIA
4.1. MATERIAL:
O Projeto desta pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da FOP-Unicamp, sob protocolo Nº 057/2004, tendo sido aprovado em 05 de Maio de 2004 (Anexo 2, pág. 86)
Foram utilizados os prontuários pertencentes ao arquivo da Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da FOP-Unicamp (Anexo 3, pág. 87) de todos os pacientes atendidos no período compreendido entre 19 de setembro de 1995 até 30 de março do 2004, onde o diagnóstico definitivo de queratocisto odontogênico foi confirmado por análise histopatológica, realizados pela Área de Patologia desta mesma Instituição.
Estes prontuários foram padronizados (Anexo 4, pág. 88), possibilitando a coleta de informações referentes aos dados pessoais do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares, hipóteses diagnósticas, procedimentos realizados, diagnósticos definitivos, terapêutica medicamentosa e evolução pós-operatória.
Todos os prontuários foram preenchidos pelos alunos de pós-graduação e posteriormente supervisionados a partir do primeiro atendimento por um dos professores da Área da Cirurgia (Anexo 3, pág. 87), o qual participou diretamente e indiretamente do tratamento realizado e durante o período de proservação.
O critério de inclusão na amostra foi o laudo da análise histológica, confirmado diagnóstico definitivo de queratocisto odontogênico. Os Pacientes que apresentaram síndrome de Gorlin, não foram incluídos na amostra.
As informações referentes à idade no momento do primeiro atendimento, procedência, tipo de tratamento realizado no atendimento inicial, data e resultado da análise histopatológica, presença de recorrência, data e tipo de tratamento realizado após o diagnóstico de recorrência, datas e resultados das análises histopatológicas posteriores e data do último controle radiográfico foram sumarizados dos prontuários clínicos pelo mesmo examinador sendo posteriormente registrados no programa Microsoft Excel XP para Windows1 por meio de uma tabela padronizada.
As análises histopatológicas das lâminas de cada lesão pertencentes ao arquivo da Área de Patologia da FOP-Unicamp foram novamente realizadas em sua totalidade por um docente da Área e comparados com o laudo inicial, no intuito de observar diferenças de características histológicas da agressividade e confirmar o laudo inicial. Correlacionar estes dados com a idade, localização e números de recorrências se houver.
4.2. MÉTODOS
As análises dos prontuários foi realizada pelo mesmo examinador, sendo coletados os dados dos mesmos e tabulando-os por meio do programa Microsoft Excel XP para Windows1, considerando os seguintes itens:
___________________________________________________ 1
4.2.1 Característica do Paciente
4.2.1.1.Gênero
Os pacientes foram distribuídos de acordo com o gênero: masculino ou feminino.
4.2.1.2. Idade
Foram obtidas as idades dos pacientes ao momento do primeiro atendimento e classificados de acordo com a faixa etária, sendo divididos em grupos por décadas, com as seguintes seqüências: 0-12, 13-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60 e acima de 60 anos, sendo a classificação por faixas etárias utilizada para diferenciar os pacientes em crianças, adolescentes, adultos e idosos.
4.2.1.3. Cor ou Raça
A classificação foi baseada segundo o modelo apresentado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE2, 2003), que dividiu a população brasileira em branca, preta, parda, amarela e indígena.
4.2.2. Características do Atendimento
4.2.2.1. Data do Atendimento Inicial
Correspondente ao primeiro atendimento do paciente pela Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da FOP-Unicamp, no qual é feito o preenchimento do prontuário, história clínica e exame clínico do paciente.
4.2.2.2. Localização da Lesão
Localização anatômica da lesão segundo o observado no exame físico e radiográfico, sendo agrupadas segundo as seguintes regiões anatômicas: angulo e ramo mandibular, corpo mandibular (do primeiro pré-molar ao segundo molar), região anterior da mandíbula (de canino ao canino do lado contrario), região anterior da maxila, região de 3º molar na maxila. Esta classificação foi baseada segundo as regiões onde usualmente é observada a presença de QO (STOELINGA 80)
4.2.2.3. Dentes Inclusos Envolvidos
Refere-se a(os) dente(s) inclusos que, ao exame radiográfico, apresentem o envolvimento ou contato direito com a lesão. Podendo ser este, desde um contato íntimo do ligamento periodontal com a cápsula da lesão, até o envolvimento total do elemento dentário no interior da lesão.
4.2.3.Tipo de Tratamento Realizado no Atendimento Inicial
4.2.3.1 Data da Biopsia Inicial
Refere-se à data na qual foi realizada a biopsia inicial da(s) lesão(ões).
4.2.3.2 Laudo da análise histopatológica inicial
Corresponde à classificação das lesões segundo o tipo de QO observado. Para chegar ao diagnóstico foram tomadas em conta as principais características histológicas descritas na literatura para que a lesão pudesse ser
considerada QO: Cápsula fibrosa, revestida por epitélio escamoso e estratificado de superfície corrugada, orto ou paraqueratinizado, constituído por 5 a 10 camadas de células apresentando uma camada basal composta por células cuboidais ou colunares em paliçada, em polarização invertida (núcleos voltados para a lâmina basal) que apresenta pouca aderência ao conjuntivo e um lúmen contendo uma quantidade variável de queratina descamada. Estes resultados foram analisados e comparados com uma nova análise das lâminas, realizadas em sua totalidade por um mesmo examinador. O parâmetro de classificação em QO Ortoqueratinizado, Paraqueratinizado ou Misto foi utilizado, segundo o tipo de queratina presente na superfície do epitélio.
4.2.4. Tratamento Realizado:
4.2.4.1. Tipo de Protocolo de Tratamento Estabelecido:
Foram classificados os tipos de tratamento utilizados pela Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da FOP-Unicamp no tratamento de QO, sendo estes divididos em: Descompressão, Enucleação e/ou Curetagem associado a ostectomia periférica. Sempre foi realizada análise histopatológica de uma amostra da(s) lesão(ões) como parte do inicio do tratamento.
Descompressão:
Sob anestesia local e infiltrativa foi realizada uma incisão retilínea na mucosa de aproximadamente 10 mm de longitude, sendo realizada o descolamento e divulsão utilizando um periostomo de Molt Nº 9 e uma pinça mosquito curva até expor a cápsula do cisto ou tecido ósseo no caso de existir uma preservação dos corticais ósseas. Caso necessário, foi removido tecido ósseo mediante cinzéis de Wagner ou brocas de desgaste tipo esférica com alta
rotação sob irrigação constante com solução fisiológica (cloreto de sódio 0,9%). Após exposição da cápsula do cisto, foi realizada uma incisão na cápsula e a divulsão por meio de uma pinça hemostática curva. Posteriormente foi realizada a lavagem profusa do interior do cisto com solução fisiológica. Foi colocado a seguir um dispositivo para manter a comunicação da cavidade cística com o meio bucal, sendo utilizado para este fim, um dreno fabricado a partir de uma borracha de “conta gotas” previamente estéril. Finalmente, o dispositivo foi suturado à mucosa por meio de fio de Nylon 3.0. A medicação pós-operatória constituiu de analgésicos e antiinflamatórios assim como antibioticoterapía quando necessário ao apresentar sinais sugestivas de infecção, sendo também indicada a realização de bochechos com Clorexidina na concentração de 0,12%.
Todos os pacientes foram instruídos a realizar a irrigação da cavidade 3 vezes ao dia por meio de uma seringa de 20 ml na qual foi removida previamente a ponta cortante da agulha. A irrigação foi realizada com solução fisiológica e/ou solução fisiológica e clorexidina (0,12%) sendo irrigada com aproximadamente 60 ml em cada processo de irrigação.
O dreno foi então removido aproximadamente aos 20 dias de instalação e mantida a irrigação com soro unicamente, por um período que varia de 6 a 12 meses, sendo realizado o controle radiográfico trimestral por meio de radiografias panorâmicas para observar a regressão da lesão e também, a neoformação óssea circundante. Estas condições são as que determinam a duração do tratamento de descompressão (Anexo 5, pág. 92).
Enucleação e/ou Curetagem associada a Ostectomia Periférica:
Sob anestesia local ou geral, foi realizada uma incisão para expor a lesão e posteriormente por meio de curetas de Lucas foi realizado o descolamento da lesão cística tentando realizar sua completa remoção de forma integra
(enucleação) ou por partes (curetagem). Devido às características típicas do QO, apresentando uma cápsula delgada e friável procurou-se a cuidadosa enucleação de toda lesão. Posteriormente foi realizada a ostectomia periférica de todas as paredes ósseas da lesão, através de brocas esféricas com motor de baixa rotação e peça reta, utilizando irrigação continua com solução fisiológica. Finalmente foi realizada a reposição do retalho e síntese com sutura Seda 3.0/4.0 mediante pontos simples e/ou pontos contínuos. A medicação pós-operatória foi baseada em analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos. O paciente retornou ao primeiro controle ambulatorial aos 7 dias, sendo removida a sutura, mantendo sob proservação através de radiografias panorâmicas. Este controle foi estabelecido como pós-operatório imediato (7 a 10 dias), 1 mês, a cada 3 meses no primeiro ano e anual. Nem todos os pacientes foram colaboradores o suficiente para respeitar os retornos (Anexo 6, pág. 93).
4.2.4.2. Data de Realização do Tratamento:
Data correspondente ao dia no qual foi realizado o primeiro tratamento da(s) lesão(ões). A data do início do tratamento pode coincidir com a data do primeiro atendimento.
4.2.4.3. Presença de Recorrência:
O diagnostico da recorrência foi realizado por meio da avaliação radiográfica utilizando-se radiografias panorâmicas realizadas como parte dos controles pós-operatórios realizados. Neste tópico foram coletadas as datas do diagnóstico da recorrência.
4.2.4.4. Tratamento Realizado após o Diagnóstico de Recorrência
Refere-se ao tipo de conduta estabelecida como parte do tratamento da recorrência, utilizada pelo professor que orientou cada caso.
4.2.4.5. Datas e resultados das análises histológicas posteriores ao diagnóstico da recorrência
Foram registradas as datas e análises histológicas realizadas, posteriores ao estabelecimento do protocolo de tratamento da recorrência.
4.2.4.6. Data do último controle radiográfico:
Foram registradas as datas do último controle radiográfico realizado nos pacientes, sendo esta data, tomada como último dia do período de proservação.
5. RESULTADOS
Após a análise dos casos tratados no período de 19 de setembro de 1995 até o 30 de março do 2004, compreendeu 30 pacientes que apresentaram QO, sendo excluídos da amostra 2 pacientes que apresentaram o diagnóstico ou suspeita de diagnóstico de Síndrome de Gorlin, apresentando entre outras características múltiplos QO. A amostra final na qual foi baseada a análise epidemiológica dos casos tratados compreendeu 28 pacientes. A descrição dos resultados segue a mesma seqüência da metodologia.
Desta amostra, tanto o tratamento realizado, assim como o período de proservação de 26 pacientes esteve sob a supervisão exclusiva de um mesmo docente, encontrando-se os 2 pacientes restantes, sob supervisão de 2 docentes diferentes respectivamente, todos membros do corpo docente da Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da FOP-Unicamp.
5.1. Característica dos Pacientes:
5.1.1. Gênero:
Do total dos pacientes analisados (28) a maior prevalência de QO foi de indivíduos do gênero feminino, representado por 19 indivíduos (67,85%). O número de indivíduos do gênero masculino correspondeu a 9 (32,14%) casos. A relação entre os gêneros foi de 2:1 entre mulheres e homens respectivamente. (Fig. 3)
5.1.2. Idade:
Seguindo a classificação por faixas etárias, a maior prevalência foi na faixa etária compreendida entre os 21 e 30 anos, representada por 7 pacientes. Em ordem decrescente: 13 e 20 anos e a faixa etária de 41 e 50 anos, representado por 6 casos cada uma, 31 e 40 anos, representado por 4 pacientes, maior de 60 anos representado por 3 casos e 51 e 60 anos representados por 2 casos. Não encontramos indivíduos portadores de QO nas faixas etárias de 0 e 12 anos. O paciente mais jovem apresentava 17 anos e o mais idoso 69 anos. No total de 28 pacientes, a idade média foi 30,14 anos. (Fig. 4)
Idade Média: 30 anos
Idade Média: 30 anos 0 6 7 4 6 2 3 0 1 2 3 4 5 6 7 0-12 13-20 21-30 31-40 41-50 51-60 mais de 60
Idade Média: 30 anos
Idade Média: 30 anos 0 6 7 4 6 2 3 0 1 2 3 4 5 6 7 0-12 13-20 21-30 31-40 41-50 51-60 mais de 60 67,85% 32,14% Feminino Masculino
Figura 3 - Distribuição dos pacientes de acordo com o gênero
Figura 4 - Incidência de queratocisto odontogênico nas diferentes faixas etárias na
5.1.3. Cor ou Raça:
Seguindo a classificação dos pacientes segundo o modelo apresentado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE3, 2003), se observaram 16 indivíduos brancos, 8 indivíduos pardos, 4 indivíduos negros, nenhum indivíduo amarelo e nenhum individuo da raça indígena. (Fig. 5)
16 4 8 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Branca Negra Parda Indígena Amarela
5.2. Características do Atendimento
5.2.1. Atendimento Inicial:
Do total da amostra estudada somente dois pacientes apresentaram uma avaliação previa ao atendimento inicial por nosso serviço, incluindo o diagnóstico de QO confirmando por meio de biopsia da lesão e, portanto laudo histopatologico. Cabe destacar que a analise histopatológica destes casos foi feita igualmente pela Área de Patologia da FOP-Unicamp.
Figura 5 - Distribuição dos pacientes de acordo com a cor ou raça
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