No ato do agendamento do exame, os voluntários foram informados para comparecerem no dia marcado com roupas de fácil manuseio, para as mensurações antropométricas e para não portarem nenhum tipo de metal, como zíperes, botões, para não interferir nos resultados das medidas da AXDE.
Ao chegarem ao Laboratório de Imagem da UCB-DF, os voluntários foram submetidos a mensurações antropométricas, de massa corporal e de estatura. Em seguida, realizaram medidas na AXDE em triplicata, com e sem reposicionamento. Todos os voluntários foram esclarecidos previamente sobre a proposta do estudo, dos procedimentos aos quais seriam submetidos e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (vide Anexo 2).
Para melhor visualização das mensurações, elas foram representadas na Figura 1.
Figura 1. Protocolo de medidas.
Legenda:
1. Medidas antropométricas 5. 2º exame de coluna lombar 2. Exame de corpo inteiro 6. 3º exame de coluna lombar 3. 1º exame de coluna lombar 7. 2º exame de fêmur
4. 1º exame de fêmur 8. 3º exame de fêmur
Reposicionamento: o voluntário foi retirado e recolocado na máquina entre os exames 5 e 6.
3.3.1 Antropometria
Previamente aos exames na AXDE, os voluntários foram submetidos a mensurações antropométricas, como massa corporal e estatura, seguindo
1 3 2 4 5 6 7 8
padronização de Petroski (1995). Para tanto, utilizou-se uma balança eletrônica Filizola com escala acoplada para mensurar a estatura, sendo esta obtida em unidades de 0,5 cm e a massa corporal (MC) obtida com resolução de 0,1 kg.
3.3.2 Mensuração do percentual de gordura e densidade mineral óssea
Semanalmente, para calibrar o equipamento, realizou-se um exame de
phantom da coluna, que representa a densidade típica da coluna de um ser
humano normal e consiste das vértebras lombar 1 até a lombar 4 (L1-L4). Este
phantom é de alumínio e é protegido por um material de baixa atenuação. O teste
foi realizado mediante padronização do manual do operador da AXDE da marca Lunar, modelo DPX-IQ (software 4.7e).
Ainda com o intuito de garantir a qualidade das medidas, diariamente, antes de todas as medidas, foi realizado o teste de segurança de qualidade, que dura cerca de 10 a 15 minutos. Para este teste utiliza-se um bloco de material equivalente ao tecido ósseo, simulando o conteúdo mineral de um osso conhecido. Todo o teste de segurança de qualidade foi conduzido de acordo com a padronização descrita no manual do operador.
Os voluntários foram medidos pelo aparelho de AXDE, sendo realizado primeiro um exame de corpo inteiro, com o intuito de caracterizar a amostra quanto ao percentual de gordura, e nas regiões: coluna lombar (L1, L2, L3, L4, L1-L4) e fêmur (colo, wards, trocânter, eixo e inteiro), para medir a DMO. Logo após os
primeiros exames, os voluntários foram retirados da máquina e recolocados na mesma (reposicionamento) depois de alguns minutos, para então realizarem dois exames seguidos, sem reposicionamento, nas regiões da coluna lombar e do fêmur. Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo técnico e com padrões de exame e protocolos de posicionamento descritos no manual do aparelho.
3.3.2.1 Posicionamento do voluntário para exame de corpo inteiro
Ao ser colocado na máquina, o voluntário estava com o corpo plano, centralizado com a linha medial da capa do scanner, com sua cabeça,
aproximadamente, a 2,5 cm abaixo da linha horizontal superior da capa do
mãos apoiadas na mesa do aparelho.
3.3.2.2 Posicionamento do voluntário para exame de coluna lombar
Os joelhos dos voluntários foram elevados (num ângulo de 60º a 90º com a coluna), utilizando-se um bloco de espuma, com o intuito de diminuir a curvatura normal da lordose lombar e auxiliar a realização do exame.
Com o voluntário posicionado corretamente, a luz do laser foi direcionada,,
aproximadamente, a 5 cm abaixo do umbigo do paciente, medialmente. Ao iniciar o exame, foram observadas as primeiras linhas para assegurar que o detector estava posicionado corretamente, ou seja, se o topo da vértebra L5 e a parte superior do osso ílio foram mostrados na imagem. Se isto não acontecesse, o técnico parava o exame, posicionava corretamente o laser e o recomeçava. O
exame era encerrado quando aparecia na imagem a metade da vértebra torácica 12.
Foram utilizados os dados referentes às vértebras L1, L2, L3, L4 e L1-L4.
3.3.2.3 Posicionamento do voluntário para exame de fêmur
O voluntário foi colocado na mesma posição do exame de corpo inteiro, com as palmas das mãos cruzadas sobre o tórax. Utilizando a linha central da mesa como referência, foi posicionada uma presilha, onde foram imobilizados os pés do voluntário.
O laser foi posicionado, aproximadamente, entre 7 e 8 cm abaixo do trocanter
maior e no centro da perna. Ao iniciar o exame, foram observadas as primeiras linhas para assegurar que o detector estava posicionado corretamente, se não estivesse, o exame era cancelado, o detector reposicionado e iniciava-se um novo exame.
Foram utilizados os dados referentes às seguintes regiões do fêmur: colo,
wards, trocanter, eixo e inteiro. 3.3.2.4 Análise dos exames
Neste estudo, buscando identificar os possíveis erros inter e intra-técnicos na quantificação da densidade óssea, foram realizadas as análises dos exames de AXDE da seguinte forma.
Todas as análises foram realizadas por dois técnicos com diferentes níveis de experiência. Um denominado de técnico experiente, que realizou o treinamento do fabricante, tem quatro anos de experiência e aproximadamente 3500 análises realizadas neste período, em diferentes populações. Outro, denominado de técnico inexperiente, o qual realizou as análises pela primeira vez, após ter lido o manual e ter sido orientado pelo técnico experiente. Segundo a Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (2006), um técnico é considerado com preparação básica para a realização dos exames após ter feito o treinamento do fabricante e realizado aproximadamente 100 exames em pacientes.
Com o intuito de atender ao primeiro objetivo, o de comparar análises da DMO realizadas pelo software e por dois técnicos, foram utilizados os três exames
de AXDE da região da coluna lombar e fêmur. A partir disso, foram comparadas as três análises referentes aos três exames, realizadas pelo software, ou seja, sem
quaisquer modificações efetuadas pelos técnicos. Em seguida, comparou-se as três análises destes mesmos exames feitas pelo técnico experiente e também as feitas pelo técnico inexperiente.
Para verificar a possibilidade de erro intratécnicos, foi utilizado o primeiro exame de cada região, analisado duas vezes pelos dois técnicos, em um intervalo de 30 dias. Por exemplo, no dia 1º de março os técnicos analisaram os exames e, sem salvar as modificações, imprimiram seus resultados. No dia 31 de março, os técnicos entraram novamente no banco de dados, selecionaram os mesmos exames analisados no dia 1º, e realizaram uma nova análise, que também não foi salva. A opção por 30 dias de intervalo entre estas análises foi arbitrária, mas não remete à condição de que em futuros estudos tenha, necessariamente, que proceder dessa forma.
Já a possibilidade de erro intertécnicos também foi verificada utilizando-se o primeiro exame de cada região. Para tanto, foram comparados os valores de DMO da primeira análise de cada técnico e do software.
No Quadro 1 está resumido o delineamento que foi utilizado em todo o estudo, anteriormente relatado, dividido de acordo com os objetivos, para cada região examinada.
Quadro1. Delineamento do estudo.
EXAME ANÁLISE DMO TESTE ESTATÍSTICO
O b j e t i v o 1
Software média (desvio-padrão) 1 a 3 Técnico experiente média (desvio-padrão) Técnico inexperiente média (desvio-padrão)
ANOVA para medidas repetidas e coeficiente de
variação O b j e t i v o 2
1 Técnico experiente a, b média (desvio-padrão) Técnico inexperiente a,b média (desvio-padrão)
Teste "t" dependente, correlação de Pearson e
coeficiente de variação O b j e t i v o 3
Software média (desvio-padrão) 1 Técnico experiente a média (desvio-padrão) Técnico inexperiente a média (desvio-padrão)
ANOVA para medidas repetidas
Sendo DMO = densidade mineral óssea; Software = análises fornecidas pelo software, sem alteração manual; Técnico experiente/inexperiente a = primeira análise dos técnicos experiente e inexperiente; Técnico experiente/inexperiente b = segunda análise dos técnicos experiente e inexperiente (após o período de 30 dias); ANOVA = análise de variância.