UNIVERSIDADE
CATÓLICA DE
BRASÍLIA
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO
STRICTO SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA
Mestrado
ERROS INTER E INTRA-TÉCNICOS NA
QUANTIFICAÇÃO DA DENSIDADE ÓSSEA
Autora: Marina Kanthack Paccini
Orientadora: Profª. Drª. Maria Fátima Glaner
BRASÍLIA
MARINA KANTHACK PACCINI
ERROS INTER E INTRA-TÉCNICOS NA
QUANTIFICAÇÃO DA DENSIDADE ÓSSEA
Orientadora: Profª. Drª. Maria Fátima Glaner
Brasília – DF 2007
Paccini, Marina Kathack
Erros inter e intra-técnicos na quantificação da densidade óssea/ Marina Kanthack Paccini. 2007.
Paginação: 60
Dissertação (Mestrado) Universidade Católica de Brasília, 2007.
Orientação: Profª. Drª. Maria Fátima Glaner
1. Composição corporal. 2. densidade óssea. 3. densitometria por raios-X. I. Glaner, Maria Fátima, orient. II. Erros inter e intra-técnicos na quantificação da densidade óssea.
Dissertação de autoria de Marina Kanthack Paccini, intitulada “Erros inter e intra-técnicos na quantificação da densidade óssea”, requisito parcial para obtenção do grau de mestre Educação Física, defendida e aprovada, em 13 de dezembro de 2007, pela banca examinadora constituída por:
______________________________________ Profª. Dra. Maria Fátima Glaner
Orientadora
______________________________________ Prof. Dr. Edilson Serpeloni Cyrino
______________________________________ Profª. Dra. Adriana Giavoni
______________________________________ Prof. Dr. Ricardo Bernardo Mayolino
AGRADECIMENTOS
Agradeço...
Às minhas ‘bases de sustentação’, que fazem minha vida valer a pena: minha família. Ao meu herói, meu papai Urubatan, à minha melhor amiga, minha mamãe Margareth, pela provisão, proteção e cuidado, pelos conselhos e orações. Por me ensinarem, com seus exemplos, como ser uma pessoa melhor a cada dia e por fazerem-me sentir a filha mais amada do mundo! Aos meus amados irmãos Danilo e Juliana, André e Viviane, que além de amizade, companheirismo, apoio e conversas, ainda me deram os melhores presentes do mundo: minhas sobrinhas Júlia e Vitória, que deixam minha vida mais colorida e cheia de alegria.
Ao tio Alfeu, tia Maria e Laila, que me ofereceram não somente uma casa, mas uma família. Obrigada por me acolherem com tanto amor, atenção e por possibilitarem que eu sempre me sentisse protegida e acarinhada.
Ao Marcos, pelo companheirismo, carinho, pelas palavras de apoio e por dominar a arte de se fazer presente, mesmo estando a quilômetros de distância.
À minha orientadora, a Prof.a Dr.a Maria Fátima Glaner, sem a qual este trabalho não seria possível, por sua sempre pronta ajuda, pelo apoio, pela amizade e, sobretudo, por ter acreditado em mim.
À comissão examinadora:
Prof. Dr. Edilson Serpeloni Cyrino, meu primeiro orientador e responsável por ter me interessado pela carreira acadêmica.
Prof.a Dr.a Adriana Giavoni, por sempre me receber com um sorriso no rosto e pela paciência com minhas “crises de estatística”.
Aos meus “irmãozinhos” de orientação, Renato e William, pela parceria, apoio e amizade durante a elaboração deste trabalho.
“... a abelha fazendo o mel vale o tempo que não voou...”.
RESUMO
Dissertação de Mestrado
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física Universidade Católica de Brasília, DF, Brasil
ERROS INTER E INTRA-TÉCNICOS NA QUANTIFICAÇÃO DA DENSIDADE ÓSSEA
Autora: Marina Kanthack Paccini Orientadora: Prof.a Dr.a Maria Fátima Glaner
Uma das técnicas mais utilizadas para o monitoramento da densidade mineral óssea (DMO) é a absortometria de raio-X de dupla energia (AXDE), no entanto, suas limitações são pouco consideradas. Assim, os objetivos deste estudo são 1) comparar, separadamente, as três análises feitas pelo software e por dois técnicos, referentes a três exames de AXDE, das regiões lombar e fêmur; 2) verificar a possibilidade de erro intratécnicos na análise da DMO, antes e após 30 dias, a partir de um único exame em cada região; 3) verificar a possibilidade de erro intertécnicos (incluindo o software) na análise da DMO a partir de um único exame em cada região. Para tanto, participaram deste estudo 40 voluntários (18 homens e 22 mulheres), que foram submetidos a medidas de DMO, em triplicata, utilizando-se a AXDE. Para atender o primeiro objetivo, os três exames foram analisados, separadamente, pelo software e também por dois técnicos, um experiente e um inexperiente. O primeiro exame teve, adicionalmente, sua análise repetida pelos dois técnicos após 30 dias, para verificar a possibilidade de erro intratécnico. Já a possibilidade de erro intertécnicos também foi verificada utilizando-se o primeiro exame de cada região e, para tanto, foram comparados os valores de DMO da primeira análise de cada técnico e do software. Além da estatística descritiva, utilizou-se teste “t” de Student para amostras dependentes, correlação de Pearson, coeficiente de variação e análise de variância para medidas repetidas, com ajuste de Bonferroni (p ≤ 0,05 para todas as análises). Não foram observadas diferenças (p> 0,05) para os valores de DMO entre as três análises referentes aos três exames de AXDE. Constatou-se diferença significativa (p≤0,05) entre as análises feitas antes e após 30 dias, pelo técnico experiente, em três vértebras lombares e duas porções do fêmur. As análises do técnico inexperiente diferiram em todas as vértebras lombares e uma porção do fêmur. Foram observadas ainda, diferenças entre os técnicos (experiente, inexperiente e software) nas análises da DMO. Assim, pode-se concluir que, para a amostra em questão, quando três análises foram realizadas, separadamente, pelo software e por dois técnicos, referentes a três exames de AXDE, nenhuma diferença foi encontrada. No entanto, foram encontrados erros tanto intra como intertécnicos nas análises de DMO derivadas de um único exame.
ABSTRACT
Master’s Dissertation
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física Universidade Católica de Brasília, DF, Brasil.
INTER AND INTRATECHNICIAN BONE DENSITY QUANTIFICATION MISTAKES
Author: Marina Kanthack Paccini Advisor: Maria Fátima Glaner
One of most used techniques to monitoring bone mineral density (BMD) is the dual energy X-ray absorptiometry (DEXA), however, its limitations are usually not considered. Thus, this study’s aims are 1) to compare, separately, the three analyses done by software and two technicians regarding three DEXA lumbar and femur sites exams; 2) to verify the possibility of BMD analysis intra technician mistakes, before and after 30 days, derived from a single exam in each site; 3) to verify the possibility of BMD analysis inter technician (including software) mistakes, derived from a single exam in each site. The subjects of this study were 40 volunteers (18 men and 22 women), who were submitted to triplicate BMD measures, using DEXA. To reach the first aim, the tree exams were analyzed, separately, by software and also by two technicians, an expert and one with no experience. The first exam had, additionally, its analysis repeated by both technicians after 30 days, to verify intra technician mistakes possibility. Inter technician mistakes possibility was also verified using the each site first exam, then, BMD values of two technician and software first analysis were compared. Besides the descriptive statistics, it was used the paired t-test, Pearson’s correlation, coefficient of variation and repeated measures analysis of variance, with Bonferroni adjustment (p ≤ .05). BMD values differences (p> .05) between the three analyses regarding the three AXDE exams were not observed. It was verified significant difference (p ≤ .05) between before and after 30 days expert technician analysis, in three lumbar vertebrae and two femur portions. The inexperienced technician analyses differed in all lumbar vertebrae and in one femur portion. It was still verified differences among BMD technicians (expert, inexperienced and software) analyses. Therefore, for this sample, when three analyses were done, separately, by software and two technicians regarding three DEXA exams, no difference was found. However both intra and inter technician mistakes were observed in BMD analyses derived from a single exam.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características descritivas da amostra (n= 40) quanto à idade, estatura, massa corporal e o percentual de gordura, por sexo... 38
Tabela 2. Comparação das análises realizadas, separadamente, pelo software, pelos técnicos experiente e inexperiente, dos três exames na região da coluna lombar... 39
Tabela 3. Comparação das análises realizadas, separadamente, pelo software, pelos técnicos experiente e inexperiente, dos três exames na região do fêmur... 40
Tabela 4. Coeficiente de variação de cada técnico (incluindo o software) encontrado entre as análises dos três exames das regiões da coluna lombar e do fêmur... ...41
Tabela 5. Comparação, correlação e coeficiente de variação (CV) das duas análises (antes e depois de 30 dias) realizadas pelos técnicos experiente e inexperiente, a partir de um único exame das regiões da coluna lombar e do fêmur... 43
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...12
1.1 Contextualização do problema ...12
1.2 Justificativa e relevância ...14
1.3 Delimitações e limitações...15
2 REVISÃO DE LITERATURA ...16
2.1 Formação e perda do tecido ósseo ...16
2.2 Tecido ósseo em diferentes populações ...20
2.3 Impacto de programas de intervenção sobre o tecido ósseo ...22
2.4 Absortometria de raio-X de dupla energia ...24
2.5 Critérios para selecionar uma técnica de mensuração...25
2.6 Estudos sobre a absortometria de raio-X de dupla energia ...28
3 PROCEDIMENTOS TÉCNICOS ...33
3.1 Caracterização do estudo...33
3.2 Seleção da amostra...33
3.3 Protocolo de medidas ...34
3.3.1 Antropometria...34
3.3.2 Mensuração do percentual de gordura e densidade mineral óssea ...35
3.3.2.1 Posicionamento do voluntário para exame de corpo inteiro ...35
3.3.2.2 Posicionamento do voluntário para exame de coluna lombar...36
3.3.2.3 Posicionamento do voluntário para exame de fêmur ...36
3.3.2.4 Análise dos exames ...36
3.4 Análise estatística ...38
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...39
5 CONCLUSÃO ...50
REFERÊNCIAS...51
ANEXO 1...58
1 INTRODUÇÃO
1.1 Contextualização do problema
O tecido ósseo é o principal constituinte do esqueleto, tendo por função o suporte para as partes moles e proteção dos órgãos vitais. Este tecido proporciona aos músculos esqueléticos o suporte necessário para a transformação das contrações musculares em movimentos, construindo um sistema de alavancas para o desenvolvimento de forças (BAILEY; McCULLOCH, 1990).
De acordo com Pessoa et al. (1997), o tecido ósseo, como outros tecidos, apresenta um processo maturacional desde as primeiras semanas de vida embrionária até a idade adulta. Na infância e adolescência, a formação óssea predomina sobre a reabsorção, enquanto que na idade adulta os dois processos permanecem em equilíbrio. Neste momento o organismo alcança o pico de massa óssea, definido por Gilsanz e Mora (2001) como o valor máximo de massa óssea atingida antes do início de sua perda. Este quadro vai se revertendo, até que, finalmente, a reabsorção predomina sobre a produção óssea, principalmente nas mulheres, a partir dos 45-50 anos. A conseqüência deste desequilíbrio entre produção e reabsorção óssea é a perda da densidade mineral óssea (DMO), que é natural a partir desta idade. No entanto, quando esta perda é exacerbada, caracteriza-se um caso patológico, denominado de osteoporose.
A osteoporose é um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da DMO, com deterioração da microarquitetura óssea, levando a um aumento da fragilidade esquelética e do risco de fraturas (PINTO NETO et al., 2002).
Alguns instrumentos para detectar a perda da DMO foram desenvolvidos ao longo do tempo, e o mais utilizado atualmente é a absortometria de raio-x de dupla energia (AXDE). Muitos estudos confirmam a validade e a precisão da AXDE tanto para medidas de DMO (KHOO et al., 2005; KASTL et al., 2002; NAGY; CLAIR, 2000; LU et al., 1996; BRUNTON; BAYLEY; ATKINSON, 1993; HO et al., 1990;) quanto de adiposidade (GLICKMAN et al., 2004; NAGY; CLAIR, 2000; CLASEY et al., 1999; GOTFREDSEN; BAEKSGAARD; HILSTED, 1997) e massa muscular/ massa magra (TYLAVSKY et al., 2003; NAGY; CLAIR, 2000; VISSER et al., 1999; WANG et al., 1999).
DMO ser baseado em uma área projetada bidimensionalmente, a forma dos ossos investigados (LU et al., 1996; PEEL; EASTELL, 1994) e erros de medidas encontrados a partir de diferentes aparelhos (SHEPHERD et al., 2006) e softwares (KOO; HAMMAMI; HOCKMAN, 2004).
Além disto, se deve levar em consideração os erros humanos na análise de um exame de DMO, como a dificuldade de se delimitar a mesma quantidade de tecido ósseo. Glaner e Silva, (2006a,b), em seus estudos com homens e mulheres de meia idade, constataram diferenças significativas (p ≤0,05) nos valores de DMO obtidas em duas análises em dias distintos, de um mesmo exame de AXDE, na região da coluna (2006 a). Diferença esta não encontrada quando a região do fêmur foi investigada (2006 b). Os autores hipotetizam que a distinção entre os resultados destes estudos se deva ao fato de que as análises são feitas usando comandos no teclado do computador para eliminar (limpar) os tecidos moles que estão em torno das regiões estudadas e, conseqüentemente, não se tem certeza que em análises distintas, no mesmo sujeito, será eliminada a mesma quantidade de tecido. A região do fêmur apresenta menos acidentes ósseos do que a da coluna, o que facilita a eliminação da mesma quantia de tecido em torno do osso, diminuindo assim a possibilidade de erro de análise.
Mesmo com a existência de tais limitações, vários estudos afirmam o aumento (KEMMLER et al., 2006; MESQUITA, 2005; SAIRANEN et al., 2000) ou a diminuição (ABRAHAM et al., 2006) da DMO decorrentes de certas intervenções, tais como atividade física, medicação e nutrição, baseando seus achados em resultados de exames de AXDE. Por isso, torna-se de extrema importância que os possíveis erros na quantificação da DMO por esta técnica sejam investigados.
Tendo isto em vista, surge o seguinte questionamento: será que existe erro
na quantificação da DMO mensurada através da AXDE, em três exames, no mesmo dia e analisada por diferentes técnicos?
1.2 Justificativa e relevância
Muitos estudos têm sido realizados utilizando a AXDE para a estimação da DMO, percentual de gordura e massa livre de gordura em diversas populações (WALKER et al., 2006; GLANER, 2005; LIMA, 2005; BACHRACH et al., 1999; SEEMAN, 1998; ETTINGER et al.,1997), sejam elas saudáveis (LU et al., 1996; SLOSMAN et al., 1992), ou não (LAFAGE-PROUST et al., 1999; MIAZGOWSKI e CZEKALSKI, 1998; SLOSMAN et al., 1992). Outros estudos buscam identificar alterações nestes componentes do corpo com o decorrer da idade (ENSRUD et al., 2006) ou ainda antes e após um programa de intervenção, como dietas (ABRAHAM et al., 2006) ou medicamentos (SAIRANEN et al., 2000), utilizando a AXDE.
Estudos semelhantes a estes são amplamente realizados na área da Educação Física, evidenciando a relação entre atividade física e DMO (BARNEKOW-BERGKVIST; HEDBERG; PETTERSSON; LORENTZON, 2006; BEZERRA, 2005; KEMPER, 2003; MESQUITA, 2005; VUILLEMIN et al., 2001; BOOT et al., 1997), e também baseando suas afirmações nas medidas fornecidas pela AXDE. Estes estudos são, normalmente, lidos e assimilados pelos profissionais da área e pela população em geral, sem levar em consideração as importantes limitações da AXDE.
A investigação sobre a possibilidade de erros na análise de exames de AXDE é de extrema importância para a interpretação de medidas de DMO na prática clínica. Alterações na DMO, decorrentes do envelhecimento ou de algum tipo de intervenção, como tratamento medicamentoso, suplementação dietética ou atividade física, serão monitoradas de forma mais adequada se os profissionais obtiverem o conhecimento acerca dos possíveis erros intra e intertécnicos de análise da AXDE. Minimizar estes erros de análise permite detecções mais sensíveis das alterações na DMO (SHEPHERD et al., 2006).
1.3 Delimitações e limitações
Com o intuito de atender a proposta de investigar erros inter e intra-técnicos na quantificação da densidade mineral óssea, este estudo foi delimitado a equipamento de AXDE cujos exames necessitem de análises utilizando o teclado do computador.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Este capítulo foi elaborado com o objetivo de subsidiar os leitores, os profissionais da área da saúde e, em especial os da Educação Física, com dados já obtidos em pesquisas anteriores. Objetiva também propiciar a melhor compreensão do delineamento experimental proposto e uma análise crítica sobre os métodos e procedimentos empregados neste estudo. Serão abordados os seguintes tópicos: formação e perda do tecido ósseo, tecido ósseo em diferentes populações, impacto de programas de intervenção sobre o tecido ósseo, AXDE, critérios para programas de mensuração, estudos sobre a AXDE.
2.1 Formação e perda do tecido ósseo
O principal constituinte do esqueleto, o tecido ósseo, tem a função de dar suporte às partes moles e proteção aos órgãos vitais. Juntamente com o muscular, o tecido ósseo constitui um sistema de alavancas para o desenvolvimento de forças, já que proporciona o suporte necessário para transformar as contrações musculares em movimentos (BAILEY; McCULLOCH, 1990). Além disto, os ossos servem como uma reserva de minerais, uma vez que neles são estocados cálcio, fósforo, sódio e potássio. De acordo com Spence (1991), estes minerais podem ser utilizados e distribuídos pelo sangue para outras regiões do corpo, na medida em que forem solicitados.
Deste modo, o osso é um tecido dinâmico, cuja composição corresponde a 70% de matriz orgânica rígida e 30% de depósitos de sais inorgânicos, que fortalecem a referida matriz (GUYTON, 2002). A matriz óssea, ou substância orgânica intercelular do osso é formada por fibrilas colágenas, emaranhadas num componente amorfo, que proporcionam ao osso a sua força elástica (GUYTON, 2002; HAM; CORMACK, 1983).
composição óssea, diferenciando-se apenas o tecido que foi substiuído por osso. Na ossificação intramembranosa o osso é formado a partir do mesênquima, que é o mesoderma indiferenciado do embrião. Já na endocondral, o osso origina-se do tecido cartilaginoso (HAM; CORMACK, 1983).
Ainda para estes autores, o processo de maturação apresentado pelo tecido ósseo caracteriza-se pela produção de uma matriz protéica que, em nível extracelular, é mineralizada sob a ação de enzimas específicas. Esta matriz mineralizada sofre um processo cíclico de produção e reabsorção óssea, cujo equilíbrio se modifica ao longo da vida.
As células envolvidas no metabolismo ósseo e na remodelação óssea são conhecidas como osteblastos, osteoclastos e os osteócitos. O osteoblasto é uma célula diferenciada, relativamente grande, situada na parte celular mais afastada da superfície óssea e seu único núcleo é quase sempre excêntrico. Seu principal produto de secreção é o procolágeno, porém também secreta os componentes amorfos da matriz óssea e algumas enzimas. Como se pode esperar de uma célula secretora, contém uma grande quantidade de retículo endoplasmático rugoso (HAM; CORMACK, 1983).
O osteoclasto é uma célula grande, que se origina de monócitos e adquire sua forma multinucleada por repetidas replicações de desoxirribonucléico e por divisões nucleares sem divisões da substância celular ou pela fusão de muitos monócitos. Sua função é absorver a massa óssea e, quando ativos, os osteoclastos repousam diretamente sobre a superfície óssea, no local em que deve ocorrer a reabsorção (ROSS, 1993).
Os osteócitos são células ósseas maduras depositadas previamente por eles próprios na matriz óssea, quando ainda eram osteoblastos. Portanto, os osteócitos representam osteoblastos transformados. Eles são responsáveis pela manutenção da matriz óssea, tendo a capacidade de reabsorvê-la (ROSS, 1993).
De acordo com Glastre et al. (1990), durante a infância e a adolescência, grande parte da quantidade mineral do organismo é adquirida e, conseqüentemente, nessas fases é que se observa o aumento mais significativo da massa óssea. Durante os três primeiros anos de vida, o aumento da DMO (massa óssea expressada em g/cm2) é elevado, com diminuição progressiva até o início da puberdade. Durante a puberdade, o aumento anual da DMO eleva-se, chegando a um ponto máximo nos estágios III e IV de maturação, das figuras de auto-avaliação propostas por Tanner.
Ao término da puberdade, o aumento anual da DMO, que até então apresentava uma forte ascensão, passa a apresentar um aumento gradativo, porém muito mais lento. A DMO se estabiliza quando o indivíduo atinge a idade de 21-25 anos. É justamente nessa fase que o indivíduo alcança seu pico de massa óssea. De acordo com Gilsanz e Mora (2001), pico de massa óssea é a quantidade máxima de massa óssea que um indivíduo acumula desde o nascimento até a maturidade do esqueleto, ou seja, o valor máximo de massa óssea atingida antes do início de sua perda.
O pico de massa óssea não é o mesmo em todas as pessoas, e esta diferença pode ser influenciada por vários fatores, dentre eles, hereditariedade, sexo, raça, hábitos dietéticos, atividade física e composição corporal. Quanto maior o pico de massa óssea, maior será a reserva óssea durante a fase adulta e terceira idade. Portanto, se o ganho mineral ósseo puder ser otimizado durante a puberdade, é provável que o indivíduo adulto seja menos suscetível de sofrer as complicações da osteoporose (BRANDÃO; VIEIRA, 1999).
Sabe-se que 50% do aumento total da DMO ocorre desde os primeiros meses de vida até o início do desenvolvimento puberal, 30% durante o desenvolvimento puberal e, aproximadamente, 20% durante a adolescência tardia, até a idade de 21-25 anos. A partir dos 21-21-25 anos, a DMO mantém-se constante até a 4ª, 5ª década de vida, quando se inicia uma perda fisiológica gradual secundária, proporcional ao avanço da idade que, nas mulheres, associa-se à perda peri e pós-menopausa (GLASTRE et al., 1990).
da DMO do indivíduo em questão com o valor médio de DMO para jovens, cuja diferença é expressa como um escore de desvio-padrão. Neste sentido, segundo a Organização Mundial da Saúde (1994), osteopenia caracteriza-se por uma DMO situada entre -1 e -2,5 desvios padrão da média alcançada pela população jovem. A osteoporose, no entanto, caracteriza-se como uma DMO inferior a -2,5 desvios padrão da média da população jovem, sendo que a presença de fraturas ósseas por fragilidade caracterizaria a osteoporose grave. A osteoporose, assim, pode ser definida como um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da DMO, com deterioração da microarquitetura óssea, levando a um aumento da fragilidade esquelética e ao risco de fraturas (CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE, 1993).
A osteoporose, como outras doenças crônicas, tem etiologia multifatorial. Para Schwartz et al. (1999) alguns fatores podem influenciar a prevalência de osteoporose e incidência de fraturas. Dentre eles estão o sexo, a raça, idade e ainda fatores genéticos e estilo de vida. Schwartz et al. (1999) trazem informações importantes, constatando que mulheres brancas pós-menopausadas apresentam maior incidência de fraturas e que, a partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum tipo de fratura decorrente da osteoporose. Ainda segundo estes autores (SCHWARTZ et al.,1999), fatores genéticos contribuem com cerca de 46 a 62% da formação da DMO. Portanto, 54 a 38% podem ser afetados por fatores relacionados ao estilo de vida, como atividade física e nutrição.
Além dos anteriormente citados, Pinto Neto et al. (2002) mencionam outros fatores de risco para osteoporose e fraturas, dividindo-os em maiores e menores. Entre os maiores estão baixa DMO, fratura prévia, história materna de fratura do colo femoral e/ou osteoporose, menopausa precoce não tratada (antes dos 40 anos), tratamento com corticóides. Já entre os fatores menores encontram-se a amenorréia primária ou secundária, o hipogonadismo primário ou secundário em homens, a perda de massa corporal após os 25 anos ou baixo índice de massa corpórea (IMC <19 kg/m2), tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, tratamento com outras drogas que induzem perda de massa óssea como a heparina, varfarina, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), lítio e metotrexate, imobilização prolongada, dieta pobre em cálcio, doenças que induzem à perda de massa óssea.
que em 2003, 7,8 milhões de pessoas com 50 anos ou mais (26% desta população) adquiriram osteoporose. Verificou-se ainda que a prevalência é maior entre as mulheres (39%) do que entre os homens (9,7%) e, estima-se que mais de 6 em cada 10 mulheres acima de 75 anos terão osteoporose. Com relação a fraturas, este estudo constatou que em pessoas com 45 anos ou mais, pelo menos 60% de todas as fraturas de quadril e coluna podem ser atribuídas à osteoporose. Quando considerada a faixa etária dos 85 anos ou mais, este valor aumenta para 85%. Segundo estes autores, um custo de 5,4 bilhões de euros foi diretamente atribuído à osteoporose no ano de 2003.
Estas informações sugerem que a osteoporose é um grave problema de saúde pública, cuja incidência e custos para a sociedade vêm aumentando consideravelmente. Certamente, este quadro seria revertido se houvesse uma política de prevenção da osteoporose, pela a monitoração freqüente da massa óssea, no intuito de detectar, previamente, uma possível perda exacerbada da mesma. É importante ressaltar que a massa óssea pode ser mensurada tanto em termos de conteúdo mineral ósseo (CMO, medido em gramas), como de DMO, que é a razão do CMO, dividido pela área (medida em cm2) projetada bidimensionalmente do local ósseo mensurado. Portanto, a DMO é dependente da medida do CMO. Vários fatores podem influenciar tanto a DMO quanto o CMO, como pode ser observado no tópico a seguir.
2.2 Tecido ósseo em diferentes populações
Além do ganho mineral ósseo durante a juventude, outros fatores parecem influenciar a DMO, como a idade, a etnia e o sexo.
anos, os valores médios da DMO dos meninos e meninas, respectivamente, corresponderam a 81 e 85% da densidade óssea esperada para homens e mulheres brasileiros caucasianos, de 35 a 40 anos de idade.
Pessoa et al. (1997) encontraram que até os 7 e 8 anos a criança já adquiriu cerca de 50% da massa mineral óssea do esqueleto. Observou-se correlação positiva entre DMO, tanto de coluna lombar quanto de corpo inteiro, com a idade óssea (radiografia de punho e mão esquerda). Isso significa que a DMO também pode ser considerada um parâmetro de maturação óssea.
Em um estudo (LU et al., 1996) que investigou sujeitos normais, de 5 a 27 anos, encontrou-se forte influência da idade e do crescimento físico sobre valores da DMO volumétrica da coluna lombar. Já, Sabatier et al. (1999), em um estudo longitudinal, objetivaram descrever os acréscimos de massa óssea vertebral encontrados em 365 mulheres normais, de 10 a 25 anos. Neste estudo foi encontrado um aumento significativo da DMO no período pré e perimenarcal, sendo que o pico de variação da DMO ocorreu 0,6 anos antes da menarca. A análise do ganho relativo da área da coluna lombar demonstrou um pico em 0,8 anos antes da menarca. Outro achado foi que, dois e três anos após a menarca, perto de 85% e 95% da massa óssea adulta, respectivamente, já tinha sido atingida.
Com relação à influência do sexo e da etnia, em um estudo longitudinal, Bachrach et al. (1999) buscaram examinar a influência destes fatores na DMO de jovens e adultos-jovens saudáveis (9 a 25 anos). Eles encontraram que homens negros têm maiores valores médios de DMO regional na coluna do que todos os não negros estudados. Entretanto, homens brancos e asiáticos têm maiores médias de DMO do que os hispânicos. Quanto às mulheres, as negras têm maiores valores médios de DMO, tanto regional quanto volumétrica, em todos os locais mensurados (fêmur, corpo inteiro e coluna) do que todas as outras mulheres estudadas. As asiáticas têm menor DMO do fêmur e do corpo inteiro que sujeitos (tanto homens quanto mulheres) hispânicos e brancos.
Neste estudo foi encontrado ainda que a aquisição de DMO nas mulheres acelerou e atingiu um platô antes do que nos homens. Além disso, mulheres e homens asiáticos e mulheres brancas tendem a alcançar o platô antes que os outros sujeitos estudados.
população e compará-la com a base de dados de mulheres caucasianas. Encontraram diferenças significativas raciais entre os grupos, já que mulheres chinesas americanas têm valores significativamente menores de DMO do que as caucasianas, na coluna lombar e fêmur e, também, menores valores de pico de massa óssea.
2.3 Impacto de programas de intervenção sobre o tecido ósseo
Sabe-se que juntamente com os fatores anteriormente citados, os relacionados ao estilo de vida, como atividade física e nutrição também parecem influenciar a DMO.
Em um estudo realizado com idosos (72,1± 6,05 anos) franceses, objetivou-se investigar a relação entre atividade física praticada por toda a vida e DMO. Os resultados sugerem que a atividade física, durante a juventude, parece ser importante para a aquisição de massa óssea e essencial para a manutenção da DMO durante a vida (VUILLEMIN et al., 2001).
Corroborando com estes achados, um outro estudo (MOSER; MELO; SANTOS, 2004) realizado apenas com mulheres com idade média de 51 anos, encontrou que a perda óssea das não praticantes de atividade física durante a infância e adolescência foi significativamente maior do que a perda das praticantes. Os resultados indicaram ainda que houve uma probabilidade de 96% de que as mulheres não praticantes de atividade física tenham tido maior perda óssea na menopausa do que aquelas que praticaram.
vez que promove melhoras na DMO, no equilíbrio e na força muscular, com conseqüente diminuição de quedas e fraturas. Estes autores ainda dizem que os programas de exercício devem ser regrados em atividade de intensidade moderada e devem ser estimulados em todos os indivíduos, de jovens a idosos.
Uusi-Rasi et al. (2000) ao realizarem um estudo prospectivo de seis anos, observaram ossos mais fortes e melhores capacidades funcionais em mulheres praticantes de ginástica recreacional do que nas menos ativas. Também encontrando conseqüências positivas da prática de atividade física sobre a saúde óssea, Vicente-Rodriguez et al. (2004) verificaram que espanholas (14,2 ± 0,47 anos) praticantes de handebol (há no mínimo um ano, pelo menos três vezes/semana) obtiveram maiores valores de DMO quando comparadas a não-praticantes, tanto no exame de corpo inteiro, quanto no de fêmur e coluna lombar.
Em um estudo de meta-análise (JAMES; CARROLL, 2006) sobre os efeitos do treinamento resistido, de alta intensidade, na DMO em mulheres pré-menopausadas concluiu-se que, para esta população, este tipo de exercício pode ser eficaz no aumento da DMO da coluna, mas possivelmente isso não aconteça no fêmur. Isto pode ter ocorrido, provavelmente, pela maior dificuldade de delimitar a área a ser analisada nas vértebras lombares do que no fêmur (GLANER; SILVA, 2006b).
O papel atribuído à nutrição relaciona-se ao desenvolvimento da maior e melhor massa óssea possível, durante o crescimento, e à proteção do esqueleto contra a perda de cálcio em longo prazo. A DMO adequada a cada indivíduo está associada a uma boa nutrição, que deve ser constituída de uma dieta balanceada. A vitamina D e o cálcio são importantes para a integridade mecânica e estrutural do esqueleto (PINTO NETO et al., 2002).
(1997), a suplementação de cálcio também é importante para os adultos, já que reduz a taxa de perda óssea relacionada à idade. Além disto, a combinação de cálcio e vitamina D3 pode reverter o hiperparatiroidismo secundário senil e reduzir perda óssea e risco de fratura do quadril em idosas (CHAPUY et al., 2002).
Todos os estudos anteriormente citados tiveram seus valores de DMO baseados em exames de AXDE, portanto, é importante explicar o conceito que norteia esta técnica.
2.4 Absortometria de raio-X de dupla energia
Para Pinto Neto et al. (2002) passos importantes para estimar o risco de fraturas, bem como identificar os candidatos para intervenção terapêutica e aumentar a aderência a diferentes tratamentos, são a mensuração e o monitoramento da DMO.
Com o intuito de estimar a DMO, alguns aparelhos foram desenvolvidos ao longo do tempo, sendo que o mais utilizado na atualidade é o de AXDE. Existem três modelos comercializados de AXDE (Hologic QDR, Lunar DPX e Norland XR), e todos medem DMO, CMO, massa gorda e massa magra. Cada modelo é baseado em uma diferente configuração de hardware e software (LOHMAN, 1996).
O aparelho utilizado neste estudo será o Lunar DPX-IQ (software 4.7e), que utiliza uma fonte constante de raio-X e um filtro K-edge para conseguir emitir uma radiação de energia estável de 38 e 70 keV. Os raios-X são emitidos a partir de uma fonte por baixo do sujeito e passam através dele. Os raios-X atenuados, após passarem através dos sujeitos, são medidos por um detector discriminatório de energia situado acima do sujeito, no braço de escaneamento. Este aparelho realiza, a cada intervalo de 1 cm, escaneamentos transversos do corpo com 120 pixels (o menor ponto que forma uma imagem digital) cada, que produzem dados da proporção de atenuação (LOHMAN, 1996).
O conceito que norteia a tecnologia da AXDE é o de que a atenuação do fóton in vivo é uma função da composição de cada tecido. O acesso à composição
dentro de cada um destes, a atenuação do fóton é mensurada em duas diferentes energias (PLANK, 2005). A AXDE, portanto, permite a estimação da composição corporal, a partir de medidas da atenuação da radiação do raio-X de base pixel-por-pixel sobre toda a superfície corporal (SLOSMAN et al., 1992).
Dentro de qualquer pixel, as proporções de dois componentes podem ser separadas pela diferente absorção de duas energias de fóton. Tecidos moles, formados em grande parte por água e compostos orgânicos, reduzem o fluxo de fóton quando comparados ao osso. Pixels contendo osso são, de forma relativa,
facilmente distinguidos daqueles sem a presença de osso. Em áreas onde o osso não está presente, a calibração adequada permite que frações gordas e magras sejam distinguidas. Os algoritmos (conjunto de processos para efetuar um cálculo) para realizar estas extrapolações variam entre os diferentes modelos de equipamento, e não foram divulgados publicamente (PLANK, 2005).
Sabe-se que a referida técnica oferece, ao sujeito a ser examinado, baixa exposição à radiação. Em um exame de corpo inteiro, por exemplo, o nível de radiação varia entre 0,05 millirem (mrem) e 1,5 mrem, dependendo da velocidade e do equipamento utilizado. Esse nível é menor do que o encontrado nos exames convencionais de raios-X (25 a 270 mrem). Justamente por sua baixa exposição à radiação, é uma técnica amplamente aplicada em humanos de todas as idades.
Antes de se escolher uma técnica de mensuração, alguns critérios devem ser considerados, tais como validade, fidedignidade, objetividade, tendenciosidade e erro de medida.
2.5 Critérios para selecionar uma técnica de mensuração
Todas definições encontradas neste subitem foram baseadas no conteúdo de quatro livros que tratam deste assunto, sendo seus autores Tritschler (2003), Baumgartner e Jackson (1991), Safrit (1981) e Verducci (1980).
diferentes tipos de validade. Neste sentido, geralmente distinguem-se quatro tipos fundamentais: lógica, concorrente, preditiva e de constructo.
A validade lógica é determinada mediante julgamento dedutivo, de natureza subjetiva, realizado por especialistas da área, que procuram analisar a representatividade dos escores obtidos com o instrumento de medida, que se pretende validar, em relação à característica ou ao comportamento do atributo em questão. Deste modo, a validade lógica é estabelecida com base em suposições teóricas e definições conceituais, sem auxílio de recursos experimentais.
Já a validade concorrente é a relação estatística que possa existir entre os escores produzidos pelo instrumento de medida em questão e pelos indicadores de mesma natureza, oferecidos por outro instrumento, previamente validado, que oferece, de forma segura, indicações favoráveis quanto à avaliação do mesmo atributo que se pretende mensurar.
Informações obtidas com procedimentos da validade preditiva deverão apontar o grau de probabilidade com que os escores da variável preditora podem predizer, estatisticamente, escores associados ao atributo que se pretende mensurar.
Finalmente, a validade de constructo refere-se à análise do significado dos escores de um instrumento de medida relativo a conceitos comportamentais e sócio culturais.
Voltando para o aparelho que será utilizado neste estudo, pode-se afirmar que a AXDE apresenta a validade lógica, já que, conceitualmente, mede aquilo que se propõe a medir. Observa-se também a validade concorrente, uma vez que foi comparada com técnicas anteriormente validadas, como a de incineração dos ossos, (BRUNTON; BAYLEY; ATKINSON, 1993; HO et al., 1990), a tomografia computadorizada (GLICKMAN et al., 2004) e o modelo tetracompartimental (VISSER et al., 1999).
fatores podem afetar a fidedignidade, tais como: variação sistemática (variação de resposta do indivíduo), flutuações ao acaso (distração temporária, variação de comportamento).
A objetividade também é uma medida de consistência, mas na obtenção do resultado do instrumento de medida, e não no desempenho do examinado. A objetividade se refere à exatidão do sistema de obtenção de resultados de um instrumento de medida. Um instrumento de medida objetivo pode ser usado consistentemente por diferentes examinadores para obter resultados semelhantes. Pode ser ainda definida como sendo a concordância entre os escores designados, a cada sujeito, por um ou mais avaliadores.
A tendenciosidade está relacionada à validade, referindo-se à imparcialidade do instrumento de medida. Um instrumento que é livre de tendências em medida é apropriado para avaliados de todos os grupos para os quais o instrumento foi planejado. Significa que o instrumento é livre de discriminações de resultados injustos ou artificiais contra membros de determinado sexo, descendência étnica ou com outro traço distinto em particular.
Considerando que a base de qualquer programa de avaliação é a coleta de informações, um problema que pode levantar preocupações é um possível erro de
medida. Este pode ocorrer pelas constantes alterações que podem surgir com relação aos avaliadores, aos avaliados e aos instrumentos de medida utilizados. Os erros de medida podem ser classificados em sistemáticos e aleatórios. Erros sistemáticos são aqueles que ocorrem, em caso de réplicas de medida, quando, a probabilidade de as duas aplicações diferirem entre si, for igual à de ocorrerem diferenças entre os escores originais do atributo. Deste modo, os erros sistemáticos deverão surgir quando os fatores responsáveis pelos erros afetarem igualmente os escores originais e as réplicas. Os erros aleatórios resultam de fatores responsáveis pelos erros que afetam diferentemente os escores verdadeiros e as réplicas. No campo da educação física, os erros aleatórios poderão ocorrer, mais freqüentemente, quando mais de um avaliador estiver envolvido na coleta das informações e não houver padronização das medidas.
O presente estudo analisará o erro intertécnico e a consistência das medidas, portanto, abordará os critérios objetividade e fidedignidade, respectivamente.
os critérios para a seleção de uma técnica de mensuração, o próximo assunto a ser tratado será o de estudos que trazem como tema central a AXDE, relatando tanto sua validade quanto suas limitações.
2.6 Estudos sobre a absortometria de raio-X de dupla energia
A seguir, serão contemplados alguns estudos de validação da AXDE para estimação de composição corporal em diferentes populações.
Em um estudo realizado com pessoas saudáveis e também com portadores de síndrome da imuno deficiência adquirida e fibrose cística, encontrou-se que uma única medida de AXDE permite uma válida estimação dos três maiores componentes da composição corporal. Além disso, concluiu-se que a AXDE parece ser útil na medida de composição corporal de pacientes com doenças severas, como as citadas anteriormente (SLOSMAN et al., 1992).
Glickman et al. (2004) buscaram determinar a validade e confiabilidade da AXDE para medida da composição do tecido mole abdominal, definindo como região de interesse a coluna lombar (L1–L4). Utilizaram homens e mulheres de 18 a 72 anos, realizando os exames do corpo inteiro e L1-L4 em duplicata, sem reposicionamento, com e sem pedaços adicionais de gordura. Os principais achados foram que: comparada com a tomografia computadorizada, a AXDE fornece um método válido para estimar a adiposidade abdominal; detecta sensivelmente as alterações na gordura abdominal na região L1–L4; e, finalmente, a determinação da região de interesse L1–L4 utilizando AXDE é altamente reprodutível e independente de erros do operador. Esta última constatação foi realizada mediante comparação da região de interesse (L1-L4), determinada por três diferentes técnicos, em 43 exames. Não houve diferença nas análises de massa total (p= 0,76), massa gorda (p= 0,98) e massa corporal magra (p= 0,54) e foi encontrada excelente confiabilidade, com valores de correlação intraclasse de 0,94, 0,97 e 0,89 (todos com p>0,0001), respectivamente.
muscular foi a tomografia computadorizada. Assim, os autores encontraram que ambas variáveis, quando estimadas pela AXDE, são positivamente associadas e maiores do que os valores obtidos pelos métodos citados.
Com o objetivo de documentar a validade da AXDE para medida da mineralização da coluna lombar, Ho et al. (1990) realizaram exames de AXDE em L1-L3 em 11 cadáveres. Estes dados foram comparados com a massa da cinza destas vértebras e alta correlação foi obtida (r = 0,96). Este achado sugere que a AXDE pode ser utilizada para mensurar a mineralização óssea axial, embora um erro sistemático (1,01 g ou 8,9% da média) tenda a subestimar a massa da cinza.
Eckert et al. (1996) buscaram comparar precisão e correlação da DMO do antebraço com e sem as mesmas regiões de interesse, pela absortometria de fóton único e AXDE, usando um software comercial de antebraço, um software padrão de coluna lombar e um compensador de tecido mole. Realizaram quatro exames de antebraço com reposicionamento em seis sujeitos normais e quatro osteoporóticos, em cada um dos três métodos. Encontraram que os coeficientes de variação para medidas de CMO, com absortometria de fóton único ou com software comercial de antebraço, não foram significativamente importantes, sendo de 1,34% e 1,58% respectivamente. Por outro lado, o estudo das superfícies revelou uma diferença significativa entre o coeficiente de variação da absortometria de fóton único (2,36%) e o do software comercial de antebraço (1,24%) para a região ultra distal do antebraço. Para determinações da DMO, o coeficiente de variação foi significativamente maior para absortometria de fóton único (2,25%) do que para o software comercial de antebraço (1,20%), independente da região mensurada.
Este estudo apresentou melhor precisão de curto prazo do software comercial de antebraço em relação à absortometria de fóton único para a DMO. Demonstrou ainda que a densidade do antebraço também pode ser encontrada com a utilização do software padrão de coluna lombar e um compensador de tecido mole. Além disso, o software padrão de coluna lombar apresenta um tempo de examinação levemente menor quando comparado ao sistema proposto pelo aparelho, o que o leva a liberar, conseqüentemente, menos radiação.
gorda nesta população; comparar medidas de DMO radial pela AXDE e pela absortometria de fóton único; e, finalmente, determinar a validade da AXDE em predizer a massa corporal total. Para simular esta população, utilizaram porcos recém-nascidos, e realizaram os exames de corpo inteiro, no modo pediátrico, em triplicata. Eles constataram que a AXDE é uma tecnologia não invasiva e relativamente segura para utilização em crianças. Além disso, afirmaram que aprimoramentos no software podem resultar em uma tecnologia que tenha o potencial para ser o padrão de estimativa de composição corporal em crianças. Um estudo realizado com seis úmeros de ratos (KASTL et al., 2002) objetivou avaliar a AXDE com um tipo diferente de scanner, o fan-beam, na mensuração DMO de úmeros isolados de ratos. Para mensurar a precisão do instrumento, os exames foram realizados seis vezes, com e sem reposicionamento. Foram encontrados erros de medida de 0,76% sem o reposicionamento e de 0,86% com reposicionamento. Como estes erros são relativamente pequenos (menores que 1% em ambas as situações), os valores de DMO não foram influenciados.
A partir da observação destes estudos anteriormente citados, pode-se concluir que este método é realmente válido e preciso. No entanto, algumas limitações de AXDE são assumidas.
Por exemplo, sabe-se que DMO real é uma função do CMO (g) pelo volume do osso (cm3) analisado, o que seria a DMO volumétrica. No entanto, devido a limitações tecnológicas, a AXDE mede a DMO baseando-se em uma área bidimensional projetada (cm2) do osso e, assim, o produto é expresso como uma densidade regional (g/ cm2). Além disso, a DMO volumétrica medida pela tecnologia atual da AXDE é restrita a locais nos quais o volume ósseo pode ser derivado da área óssea. Isto requer suposições, por exemplo, de que o osso tenha a forma de um cilindro sólido, o que pode ser verdadeiro na região do colo do fêmur, mas não no corpo deste (LU et al., 1996).
Sabe-se que a vértebra da coluna lombar não é um cilindro e nem um cubo. Além disso, como o raio-X da AXDE vem de uma direção póstero-anterior, a parte posterior e alguma parte dos processos transversos são, inevitavelmente, incluídos na quantificação do CMO, mas não na região óssea projetada (PEEL; EASTELL, 1994).
do exame como, por exemplo, o paciente ter realizado exame contrastado ou de medicina nuclear recentes, pacientes cujo diâmetro abdominal antero-posterior excedam os limites da técnica (para exames centrais), e incapacidade de manter o decúbito pelo tempo necessário. Além destes fatores, Lohman (1996) relata que sujeitos maiores que 193 cm de estatura, ou mais largos que a área de exame (58 a 65 cm), podem não ter uma medida acurada pela AXDE, já que parte do corpo ficará de fora desta área, no exame de corpo inteiro. Além destes fatores, para aqueles sujeitos com mais de 100 kg ou com um valor de
statura Corporal/E
Massa maior que 0,72, a validade das medidas pode ser
reduzida, devido à dependência de coeficientes de atenuação do tecido mole/massa óssea com a espessura dos sujeitos.
Alguns estudos têm sido realizados mostrando outras limitações da AXDE, como os erros de medida de diferentes aparelhos (SHEPHERD et al., 2006). Estes autores utilizaram dois aparelhos de AXDE (Lunar Prodigy/ GE Healthcare e o Delphi/ Hologic) para realizar medidas em duplicada, com reposicionamento, na
região lombar e do fêmur, em 87 mulheres idosas. Assim, foram encontrados erros de medida diferentes em cada região mensurada. Em um estudo de Koo, Hockman e Hammami (2004), erros de medida também foram encontrados em diferentes versões de softwares em um mesmo aparelho de AXDE (QDR 2000 Plus/ Hologic). Nas análises com um software de corpo inteiro para adultos, foram utilizadas quatro versões adicionais deste mesmo software (v5.71, v5.73 e também versões aprimoradas de cada uma delas). Não foi encontrada diferença significativa entre as duas versões aprimoradas do software, mas estas versões diferiram significativamente das “não aprimoradas”. Os autores sugerem que os fabricantes do aparelho devem fornecer informação clara sobre qualquer modificação efetuada na versão do software.
anos, com o objetivo de verificar se existem diferenças entre a DMO das vértebras lombares (L1-L4) obtidas em duas análises, feitas em dias distintos, a partir de um único exame. Foram encontradas diferenças significativas (p <0,05) entre estas duas análises, o que confirma a existência de erros humanos na delimitação da região de interesse, prejudicando a medida da DMO.
3 PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
Neste capítulo está evidenciado a caracterização do estudo e como foi realizada a seleção da amostra. Além disso, estão descritas as mensurações às quais os voluntários foram submetidos, bem como o delineamento e a análise estatística que foram utilizados neste estudo. Todos os procedimentos adotados foram aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Católica de Brasília (UCB-DF), de acordo com processo 36 CEP/UCB/2007 (vide Anexo 1).
3.1 Caracterização do estudo
Este estudo é de característica transversal, cujas variáveis dependentes são os valores da DMO. Já as variáveis independentes são os exames (1, 2 e 3) utilizando-se a AXDE, as diferentes regiões examinadas (L1-L4 e fêmur) e as diferentes análises da DMO (software, técnico experiente e técnico inexperiente), além das variáveis utilizadas com o intuito de caracterização da amostra, como a idade, a massa corporal, a estatura e o percentual de gordura.
3.2 Seleção da amostra
O estudo foi divulgado por meio de panfletos em alguns pontos estratégicos, como hospitais e a UCB-DF. As pessoas que se interessaram e se voluntariaram a participar, fizeram parte da amostra.
3.3 Protocolo de medidas
No ato do agendamento do exame, os voluntários foram informados para comparecerem no dia marcado com roupas de fácil manuseio, para as mensurações antropométricas e para não portarem nenhum tipo de metal, como zíperes, botões, para não interferir nos resultados das medidas da AXDE.
Ao chegarem ao Laboratório de Imagem da UCB-DF, os voluntários foram submetidos a mensurações antropométricas, de massa corporal e de estatura. Em seguida, realizaram medidas na AXDE em triplicata, com e sem reposicionamento. Todos os voluntários foram esclarecidos previamente sobre a proposta do estudo, dos procedimentos aos quais seriam submetidos e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (vide Anexo 2).
Para melhor visualização das mensurações, elas foram representadas na Figura 1.
Figura 1. Protocolo de medidas.
Legenda:
1. Medidas antropométricas 5. 2º exame de coluna lombar 2. Exame de corpo inteiro 6. 3º exame de coluna lombar 3. 1º exame de coluna lombar 7. 2º exame de fêmur
4. 1º exame de fêmur 8. 3º exame de fêmur
Reposicionamento: o voluntário foi retirado e recolocado na máquina entre os exames 5 e 6.
3.3.1 Antropometria
Previamente aos exames na AXDE, os voluntários foram submetidos a mensurações antropométricas, como massa corporal e estatura, seguindo
padronização de Petroski (1995). Para tanto, utilizou-se uma balança eletrônica Filizola com escala acoplada para mensurar a estatura, sendo esta obtida em unidades de 0,5 cm e a massa corporal (MC) obtida com resolução de 0,1 kg.
3.3.2 Mensuração do percentual de gordura e densidade mineral óssea
Semanalmente, para calibrar o equipamento, realizou-se um exame de phantom da coluna, que representa a densidade típica da coluna de um ser
humano normal e consiste das vértebras lombar 1 até a lombar 4 (L1-L4). Este phantom é de alumínio e é protegido por um material de baixa atenuação. O teste
foi realizado mediante padronização do manual do operador da AXDE da marca Lunar, modelo DPX-IQ (software 4.7e).
Ainda com o intuito de garantir a qualidade das medidas, diariamente, antes de todas as medidas, foi realizado o teste de segurança de qualidade, que dura cerca de 10 a 15 minutos. Para este teste utiliza-se um bloco de material equivalente ao tecido ósseo, simulando o conteúdo mineral de um osso conhecido. Todo o teste de segurança de qualidade foi conduzido de acordo com a padronização descrita no manual do operador.
Os voluntários foram medidos pelo aparelho de AXDE, sendo realizado primeiro um exame de corpo inteiro, com o intuito de caracterizar a amostra quanto ao percentual de gordura, e nas regiões: coluna lombar (L1, L2, L3, L4, L1-L4) e fêmur (colo, wards, trocânter, eixo e inteiro), para medir a DMO. Logo após os primeiros exames, os voluntários foram retirados da máquina e recolocados na mesma (reposicionamento) depois de alguns minutos, para então realizarem dois exames seguidos, sem reposicionamento, nas regiões da coluna lombar e do fêmur. Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo técnico e com padrões de exame e protocolos de posicionamento descritos no manual do aparelho.
3.3.2.1 Posicionamento do voluntário para exame de corpo inteiro
mãos apoiadas na mesa do aparelho.
3.3.2.2 Posicionamento do voluntário para exame de coluna lombar
Os joelhos dos voluntários foram elevados (num ângulo de 60º a 90º com a coluna), utilizando-se um bloco de espuma, com o intuito de diminuir a curvatura normal da lordose lombar e auxiliar a realização do exame.
Com o voluntário posicionado corretamente, a luz do laser foi direcionada,, aproximadamente, a 5 cm abaixo do umbigo do paciente, medialmente. Ao iniciar o exame, foram observadas as primeiras linhas para assegurar que o detector estava posicionado corretamente, ou seja, se o topo da vértebra L5 e a parte superior do osso ílio foram mostrados na imagem. Se isto não acontecesse, o técnico parava o exame, posicionava corretamente o laser e o recomeçava. O exame era encerrado quando aparecia na imagem a metade da vértebra torácica 12.
Foram utilizados os dados referentes às vértebras L1, L2, L3, L4 e L1-L4.
3.3.2.3 Posicionamento do voluntário para exame de fêmur
O voluntário foi colocado na mesma posição do exame de corpo inteiro, com as palmas das mãos cruzadas sobre o tórax. Utilizando a linha central da mesa como referência, foi posicionada uma presilha, onde foram imobilizados os pés do voluntário.
O laser foi posicionado, aproximadamente, entre 7 e 8 cm abaixo do trocanter maior e no centro da perna. Ao iniciar o exame, foram observadas as primeiras linhas para assegurar que o detector estava posicionado corretamente, se não estivesse, o exame era cancelado, o detector reposicionado e iniciava-se um novo exame.
Foram utilizados os dados referentes às seguintes regiões do fêmur: colo, wards, trocanter, eixo e inteiro.
3.3.2.4 Análise dos exames
Todas as análises foram realizadas por dois técnicos com diferentes níveis de experiência. Um denominado de técnico experiente, que realizou o treinamento do fabricante, tem quatro anos de experiência e aproximadamente 3500 análises realizadas neste período, em diferentes populações. Outro, denominado de técnico inexperiente, o qual realizou as análises pela primeira vez, após ter lido o manual e ter sido orientado pelo técnico experiente. Segundo a Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (2006), um técnico é considerado com preparação básica para a realização dos exames após ter feito o treinamento do fabricante e realizado aproximadamente 100 exames em pacientes.
Com o intuito de atender ao primeiro objetivo, o de comparar análises da DMO realizadas pelo software e por dois técnicos, foram utilizados os três exames de AXDE da região da coluna lombar e fêmur. A partir disso, foram comparadas as três análises referentes aos três exames, realizadas pelo software, ou seja, sem quaisquer modificações efetuadas pelos técnicos. Em seguida, comparou-se as três análises destes mesmos exames feitas pelo técnico experiente e também as feitas pelo técnico inexperiente.
Para verificar a possibilidade de erro intratécnicos, foi utilizado o primeiro exame de cada região, analisado duas vezes pelos dois técnicos, em um intervalo de 30 dias. Por exemplo, no dia 1º de março os técnicos analisaram os exames e, sem salvar as modificações, imprimiram seus resultados. No dia 31 de março, os técnicos entraram novamente no banco de dados, selecionaram os mesmos exames analisados no dia 1º, e realizaram uma nova análise, que também não foi salva. A opção por 30 dias de intervalo entre estas análises foi arbitrária, mas não remete à condição de que em futuros estudos tenha, necessariamente, que proceder dessa forma.
Já a possibilidade de erro intertécnicos também foi verificada utilizando-se o primeiro exame de cada região. Para tanto, foram comparados os valores de DMO da primeira análise de cada técnico e do software.
Quadro1. Delineamento do estudo.
EXAME ANÁLISE DMO TESTE ESTATÍSTICO
O b j e t i v o 1
Software média (desvio-padrão)
1 a 3 Técnico experiente média (desvio-padrão)
Técnico inexperiente média (desvio-padrão)
ANOVA para medidas repetidas e coeficiente de
variação O b j e t i v o 2
1 Técnico experiente a, b média (desvio-padrão)
Técnico inexperiente a,b média (desvio-padrão)
Teste "t" dependente,
correlação de Pearson e
coeficiente de variação O b j e t i v o 3
Software média (desvio-padrão)
1 Técnico experiente a média (desvio-padrão)
Técnico inexperiente a média (desvio-padrão)
ANOVA para medidas repetidas
Sendo DMO = densidade mineral óssea; Software = análises fornecidas pelo software, sem alteração manual; Técnico experiente/inexperiente a = primeira análise dos técnicos experiente e inexperiente; Técnico experiente/inexperiente b = segunda análise dos técnicos experiente e inexperiente (após o período de 30 dias); ANOVA = análise de variância.
3.4 Análise estatística
Foi utilizada a estatística descritiva, para caracterização da amostra, nas variáveis: idade, estatura, massa corporal e percentual de gordura. Para verificar a normalidade dos dados, foi realizada uma análise exploratória, mediante observação de histograma e skewness. Como todas as variáveis apresentaram distribuição normal, foram utilizados procedimentos estatísticos paramétricos.
Para comparar, separadamente, as três análises realizadas pelo software e por dois técnicos, referentes a três exames de AXDE, tanto da coluna lombar quanto do fêmur, foi utilizada a análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas, com ajuste de Bonferroni. O teste t de Student para amostras dependentes e correlação de Pearson foram utilizados para verificar a possibilidade de erro intratécnicos nas duas análises (antes de depois de 30 dias) da DMO a partir de um único exame em cada região. Além disto, o coeficiente de variação (CV) foi calculado para analisar a precisão das medidas dos técnicos. Quanto menor o CV mais homogêneo é o conjunto de dados.
Em todas as análises o nível de significância adotado foi de p ≤0,05. Todos os dados foram computados no Statistical Package for the Social Sciences - versão 14.0 (Chicago: USA), com licença de uso para a UCB-DF.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste capítulo, em um primeiro momento, serão apresentados os dados referentes às características descritivas da amostra, dentre eles a idade, estatura, massa corporal e percentual de gordura, divididos por sexo (Tabela 1). Na seqüência, serão apresentados os dados de acordo com os objetivos estabelecidos, na seguinte ordem: comparação, separada, das três análises (software e dois técnicos) dos três exames; comparações intra e intertécnicos.
Observando-se a descrição das características físicas da amostra deste estudo, composta por 18 homens (45%) e 22 mulheres (55%), encontrou-se grande amplitude em todas as variáveis mensuradas. Este fato condiz com a heterogeneidade necessária e pré-estabelecida para realização deste estudo.
Tabela 1. Características descritivas da amostra (n= 40) quanto à idade, estatura, massa corporal e o percentual de gordura, por sexo.
Variáveis Homens (n=18) Mulheres (n=22) Amplitude
Idade (anos) 31,9 ± 11,6 43,9 ± 15,2 22,0 - 73,0
Estatura (cm) 173,6 ± 8,8 156,2 ± 7,7 140,0 - 188,5
Massa corporal (kg) 76,6 ± 10,1 62,6 ± 12,5 45,0 - 96,3
Percentual de gordura (%) 19,0 ± 8,0 34,7 ± 8,3 6,9 - 46,2
De acordo com a classificação para o percentual de gordura estabelecido por Lohman (1992), observa-se que o valor médio desta variável para os homens do presente estudo (19,0 ± 8,0%), fica acima da média (16 - 24%), indicando excesso de gordura corporal. Já as mulheres (34,7 ± 8,3%), em média, estão com o percentual de gordura classificado como muito alto (>32%), o que acarreta risco de doenças associadas à obesidade, como cardiopatias, hipertensão, diabetes mellito, entre outras (BOUCHARD et al., 1990, DESPRÉS et al., 1990, HIRANI; ZANINOTTO; PRIMATESTA, 2007).
Os exames foram feitos na região da coluna lombar (Tabela 2) e do fêmur (Tabela 3). Para verificar se os valores de DMO destas análises diferiram entre si, foi realizada uma ANOVA para medidas repetidas. É importante salientar que o técnico experiente realizou suas três análises, referentes aos três exames, de cada voluntário, em um só dia e o técnico inexperiente procedeu da mesma forma.
Conforme Tabela 2, pode-se observar que não houve diferença (p > 0,05) na DMO em nenhuma das porções da coluna lombar, nos três exames analisados tanto pelo software quanto pelos técnicos experiente e inexperiente.
Tabela 2. Comparação das análises realizadas, separadamente, pelo software, pelos técnicos experiente e inexperiente, dos três exames na região da coluna lombar.
Densidade mineral óssea Vértebras
lombares Análise dos exames (software) F p
1 2 3
L1 1,044 ± 0,148 1,051 ± 0,158 1,049 ± 0,156 0,282 0,755
L2 1,108 ± 0,169 1,109 ± 0,190 1,098 ± 0,181 0,747 0,477
L3 1,170 ± 0,180 1,147 ± 0,200 1,142 ± 0,204 2,914 0,085
L4 1,146 ± 0,189 1,139 ± 0,189 1,145 ± 0,190 0,289 0,715
L1-L4 1,118 ± 0,128 1,105 ± 0,143 1,103 ± 0,147 1,138 0,304
Análise dos exames (técnico experiente) F p
L1 1,081± 0,208 1,082± 0,203 1,090 ± 0,214 1,037 0,348
L2 1,189 ± 0,218 1,196 ± 0,227 1,197 ± 0,237 0,776 0,464
L3 1,227 ± 0,223 1,217 ± 0,230 1,237 ± 0,239 1,620 0,211
L4 1,161 ± 0,205 1,168 ± 0,197 1,171 ± 0,207 1,309 0,274
L1-L4 1,168 ± 0,205 1,172 ± 0,206 1,176 ± 0,216 1,677 0,198
Análise dos exames (técnico inexperiente) F p
L1 1,082 ± 0,202 1,091 ± 0,207 1,095 ± 0,212 2,584 0,096
L2 1,189 ± 0,218 1,110 ± 0,232 1,195 ± 0,232 1,951 0,149
L3 1,229 ± 0,221 1,231 ± 0,231 1,238 ± 0,236 0,304 0,677
L4 1,166 ± 0,203 1,176 ± 0,195 1,171 ± 0,204 1,216 0,297
L1-L4 1,170 ± 0,203 1,177± 0,207 1,176± 0,213 1,938 0,160
Sendo: F= valor da variância, p= valor da significância, 1= análise do primeiro exame, 2= análise do segundo exame, 3= análise do terceiro exame.
[F (1,422; 55,446) = 1,620; 0,211]; L3inexp [F (1,510; 58,884) = 0,304; 0,677]; L4exp [F (1,713; 66,802) = 1,309; 0,274]; L4inexp [F (1,679; 65,466) = 1,216; 0,297];L1-L4exp [F (1,698; 66,222) = 1,677; 0,198]; L1-L4inexp [F (1,601; 62,429) = 1,938; 0,160].
Nos resultados da Tabela 3, também não foi detectada diferença (p > 0,05) na DMO das porções da região do fêmur, nos três exames analisados pelo software e também pelos técnicos experiente e inexperiente.
Tabela 3. Comparação das análises realizadas, separadamente, pelo software, pelos técnicos experiente e inexperiente, dos três exames na região do fêmur.
Densidade mineral óssea Porções
do fêmur Análise dos exames (software) F p
1 2 3
Colo 1,052 ± 0,177 1,053 ± 0,181 1,072 ± 0,220 1,025 0,320
Wards 0,931 ± 0,196 0,932 ± 0,192 0,954 ± 0,253 0,817 0,375
Trocânter 0,917 ± 0,169 0,916 ± 0,168 0,919 ± 0,169 0,346 0,708
Eixo 1,278 ± 0,201 1,276 ± 0,202 1,278 ± 0,204 0,312 0,733
Inteiro 1,092 ± 0,171 1,090 ± 0,172 1,092 ± 0,173 0,670 0,515
Análise dos exames (técnico experiente) F p
Colo 1,072 ± 0,183 1,076 ± 0,196 1,076 ± 0,193 0,839 0,436
Wards 0,924 ± 0,196 0,925 ± 0,197 0,924 ± 0,200 0,028 0,972
Trocânter 0,916 ± 0,169 0,915 ± 0,167 0,919 ± 0,168 0,918 0,404
Eixo 1,275 ± 0,200 1,273 ± 0,203 1,276 ± 0,202 0,277 0,759
Inteiro 1,094± 0,171 1,093 ± 0,172 1,095 ± 0,172 0,375 0,688
Análise dos exames (técnico inexperiente) F p
Colo 1,045 ± 0,180 1,052 ± 0,179 1,050 ± 0,185 1,521 0,225
Wards 0,931 ± 0,192 0,930 ± 0,192 0,931 ± 0,198 0,020 0,981
Trocânter 0,918 ± 0,168 0,915 ± 0,167 0,919 ± 0,169 1,209 0,304
Eixo 1,279 ± 0,200 1,274 ± 0,201 1,277 ± 0,203 1,147 0,318
Inteiro 1,092 ± 0,170 1,090 ± 0,171 1,092 ± 0,173 0,607 0,547
Sendo: F= valor da variância, p= valor da significância, 1= análise do primeiro exame, 2= análise do segundo exame, 3= análise do terceiro exame.
78) = 0,607; 0,547].
Estes achados (Tabelas 2 e 3) evidenciam que, independentemente do nível de experiência do técnico, os valores de DMO da região da coluna lombar e do fêmur não sofreram alteração (p > 0,05) nas três análises referentes aos três exames.
A partir da Tabela 4, pode-se observar o CV entre as análises dos exames 1 e 2 (com reposicionamento) e entre 2 e 3 (sem reposicionamento) das regiões da coluna lombar e fêmur, para cada técnico (incluindo o software).
Tabela 4. Coeficiente de variação de cada técnico (incluindo o software) encontrado entre as análises dos três exames das regiões lombar e fêmur.
Coeficiente de variação (%)
Regiões Software Técnico experiente Técnico inexperiente
1x2 2x3 1x2 2x3 1x2 2x3
L1 3,16 1,31 2,42 1,66 1,94 1,25
L2 2,09 2,44 2,43 1,81 1,64 1,65
L3 3,28 1,70 2,23 1,33 2,01 1,21
L4 3,38 2,14 2,16 1,62 1,93 1,48
L1-L4 1,87 1,00 1,67 0,97 1,24 0,83
Colo 0,86 1,82 2,08 1,38 1,25 1,14
Wards 1,35 2,69 1,84 1,70 1,23 1,53
Trocanter 1,08 0,95 0,97 0,94 0,91 0,95
Eixo 0,97 0,80 0,99 0,88 0,85 0,71
Inteiro 0,81 0,67 0,78 0,72 0,69 0,68
Sendo: L1, L2, L3 e L4= vértebras lombares 1, 2, 3 e 4, respectivamente; 1x2= coeficiente de variação entre os exames 1 e 2 (com reposicionamento); 2x3= coeficiente de variação entre os exames 2 e 3 (sem reposicionamento).
Mediante observação dos resultados nas Tabelas 2, 3 e 4, constata-se que o reposicionamento realizado entre os exames 1 e 2 não afetou a medida de DMO (p > 0,05), para quaisquer das análises (software, técnico experiente e inexperiente). Considerando ambas as regiões investigadas, os CV (Tabela 4) entre os exames com reposicionamento (1x2) variaram de 0,81 (inteiro) a 3,38 (L4) para as medidas do software, de 0,78 (inteiro) a 2,43 (L2) para o técnico experiente e de 0,69 (inteiro) a 2,01 (L3) para o inexperiente. Já para os exames sem reposicionamento (2x3), os CV das medidas do software e dos técnicos experiente e inexperiente ficaram, respectivamente, entre 0,67 (inteiro) e 2,69 (wards); 0,72 (inteiro) e 1,81 (L2) e entre 0,68 (inteiro) e 1,65 (L2).
registrou os CV mais altos, como já era esperado. Os demais CV estão de acordo com aqueles encontrados na literatura (citados abaixo), para exames em duplicata e triplicata, com e sem reposicionamento.
Em um estudo que buscou verificar a precisão e validade da AXDE na mensuração da composição corporal de ratos, Nagy e Clair (2000) também realizaram exames em triplicata, com reposicionamento entre todas as medidas. O CV entre os três exames, para a variável DMO total foi de 0,84%. Ainda com exames realizados em triplicata, Koo, Hockman e Hammami (2004) encontraram erros de medida de 1,0 a 2,2% para DMO de porcos pequenos, dependendo do instrumento e software utilizados. Koo, Hammami e Hockman (2004) realizaram outro estudo, também com porcos, e encontraram que nos exames realizados em duplicata, o erro de medida para a DMO foi de 1,2%. Resultados semelhantes foram obtidos por Shepherd et al. (2006), que realizaram exames em duplicata, com reposicionamento, na região lombar e fêmur e encontraram CV de 1,8% para o fêmur direito e de 1,0% para a região lombar.
Kastl et al. (2002) realizaram medidas repetidas (seis vezes, com e sem reposicionamento) de DMO em úmeros de ratos e encontraram que, sem reposicionamento, o CV variou de 0,63 a 1,01%. Já com o reposicionamento este valor aumentou um pouco, variando de 0,71 a 1,14%. Os autores afirmaram que, mesmo com o aumento do erro das medidas, com reposicionamento, o efeito no valor da DMO foi pequeno. Semelhante a estes achados, os CV do presente estudo também foram maiores, de um modo geral, após o reposicionamento.
Considerando-se os baixos CV encontrados pelos técnicos (Tabela 4) e, a ausência de diferença significativa entre as medidas (Tabelas 2 e 3), pode-se inferir que exames de AXDE realizados no mesmo dia e analisados por um mesmo técnico apresentam elevado grau de precisão. Isto independente do nível de experiência do técnico e da ocorrência de reposicionamento.
