zoário. 0 emprego dos sais de
quinina. Terapêutica
A
X I ACÇÃO da quina no paludismo era desde
muito tempo conhecida e largamente aplicada. Depois do isolamento da quinina por PELLETIER
e CAVENTOU em 1820, o emprego deste aicaloide e
dos seus sais generalizou-se por toda a parte. A quina tinha àlêm de outros, o inconveniente de ter uma pequena percentagem em quinina. São precisos 60 gr. de quina para ter 1 gr. de quinina ; daí a neces-
sidade de empregar doses muito elevadas daquele produto. TROUSSEAU preconizava a quina nas formas
ligeiras, reservando a quinina para os casos graves. Citavam-se todavia casos em que a quina levava vantagem à quinina.
O tratamento do paludismo por este medica- mento, cuja acção específica está absolutamente comprovada, obedece a indicações resultantes não só do conhecimento do ciclo parasitário no sangue, como da sintomatologia da doença.
Referimos já a acção da quinina sobre o para- sita, a qual foi posta em evidência por muitos observadores. Esta acção não se exerce por igual sobre todas as fases do parasita, assim como sobre as diferentes espécies do hematozoário. As formas amiboides endoglobulares e os gâmetas, em especial os do praecox, não sofrem a acção destrutiva da quinina. Pelo contrário são as formas anulares, novas, as que o medicamento ataca e desagrega mais activamente. O vivax é mais influenciado nas suas formas endoglobulares que o malariae. Sabe-se por outro lado que o acesso febril cor- responde ao período que decorre desde que as novas formas de multiplicação dos esquizontos são vertidas no sangue, até que, já endoglobulares, co- meçam o seu ciclo. No auge do acesso os merozoítos atingem o maior número e encontram-se no interior do glóbulos, à excepção dos que foram fagocitados.
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Os períodos de apirexia equivalem ao tempo que levam as formas novas anulares a chegar à fase de esporulação. Daqui resulta que a acção da quinina será óptima neste momento.
A observação mostrou que a quinina, qualquer que seja a dose e via de absorção, não tem acção alguma no momento do acesso ou na iminência deste. Os parasitas tornam-se resistentes a partir do calafrio.
Demonstrou-se também que a eliminação do medicamento, sempre a mesma qualquer que seja a via de introdução e o grau de solubilidade, atinge o seu máximo nas primeiras seis horas. «Conduise pois, diz MARIANI, que numa unidade de tempo sufi-
cientemente longa (24 horas) a quinina sob a forma mais insolúvel se absorve tão bem, como se for dada sob a forma mais solúvel e em injecção intra- venosa (bicloridrato)».
«Este dado tem um valor que é preciso não des- prezar na profilaxia da malária, quando a quinina é administrada a indivíduos sãos, nos quais'se^noa procura uma absorção muito rápida no mais curto espaço de tempo, como é necessário para o trata- mento das manifestações agudas do paludismo.
«Tem-se unicamente em vista uma acção cons- tante e completa».
As vias de administração do medicamento são várias, como várias as opiniões sobre a eficácia de
cada uma delas. A via hipodérmica foi considerada a melhor porque se julgava este o meio de introdu- zir no organismo a maior quantidade de quinina no menor volume.
Procurava se aumentar a solubilidade do sulfato pela adição da água de RABEL OU do ácido tarta-
rico para obter soluções a '/io. Hoje sabe-se que as soluções concentradas se absorvem mais lentamente por virtude da acção irritativa sobre os tecidos. Por isso quando se pretende agir depressa e acti- vamente comvêm não empregar soluções concentra- das que, sobre a desvantagem de serem absorvidas mais lentamente, teem o inconveniente de produzir fenómenos locais: nódulos, abcessos, etc. A solução deve ser quanto possível alcalina ou pelo menos neutra. Tais foram as conclusões de G-AGLIO. Este
autor conseguiu reunir essas condições na fórmula que tem o seu nome :
Cloridrado básico da quinina 3 gr. Uretana.- 3 »
Água 8 cc
A associação da quinina à uretana é preferível à da antipirina. Esta solubiliza em menor grau a quinina e não é isenta por completo dos fenóme- nos locais embora ligeiros. Com a uretana não há dor e os nódulos desaparecem mais rapidamente;
53 àlêm disso não tem a menor repercussão sobre o
rim. MANSON rsúne assim as vantagens da solução
de GAGLIO :
<Absorção mais rápida e portanto acção tera- pêutica mais pronta.
«Menor intensidade e menor duração dos fenó- menos locais.
«Inactividade completa sobre os centros nervo- sos, coração e rins.
«Percentagem mais elevada em quinina.
Á falta da uretana podemos utilizar a fórmula
de KBLSCH :
Cloridrado de quinina 3 g r.
Analgesina 2 « Água... 6 «
Ou ainda a modificação de GRALL, que consi-
dera estas fórmulas demasiado concentradas :
Cloridrato básico ou formiato de quinina.. 1 gr.
Analgesina 0,50 Agua fervida e empregada tépida 5 a 10 gr.
As soluções concentradas podem ser seguidas de nódulos, abcessos e escaras. Estes acidentes observam-se com tanta mais frequência, quanto
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mais concentradas são as soluções; parece que a causa destes fenómenos é a acção cáustica dos sais da quinina. Sabe-se além disso que uma grande parte do medicamento é destruida ou alterada pelos tecidos e que essa parte desaproveitada é maior no estado febril, que na aporexia. MALAFOSSK observou
em mais de 3000 injecções praticadas em impalu- dados de todas as categorias, que as soluções a % ou VB> is t 0 é, 25 ou 20 centigramas por centímetro
cubico,, podem provocar os mesmos fenómenos locais que a solução a */,. A solução a Vio nunca, produziu escaras ou abcessos, mas os nódulos eram persistentes e a injecção um pouco dolorosa. A solução a VÍO (5 centigramas por centímetro cúbico) nunca provocou o menor acidente nos doentes das diferentes categorias, incluindo os caquécticos.
Por via bucal não devemos igualmente empre- gar as soluções concentradas, pois a irritação sobre a mucosa gástrica, exagerando a secreção, atenua por isso a absorção. A via bucal para alguns autores deve ser a regra. GRALL aconselha nas crises febris
quotidianas uma solução diluída (1 gr. para 40) de cloridrato neutro de quinina para ser tomada em duas vezes, com scurto intervalo, desde que a re-
missão se acuse.
BIGNAMI aconseiha-a nas formas simples de fe-
bres intermitentes.
55 adopta nas crianças. A absorção é tão rápida como na via sucubtânea.
A via endovenosa preconizada por BACBLLI, tem
hoje aplicação corrente nas formas graves. O autor curou muitos acessos perniciosos pelo seu método. Em 24 horas os parasitas tornavam-se raros, a febre não voltava e não havia recidivas. A fórmula é a seguinte :
Cloridrato de quinina 1 gr. Cloreto de sódio 0 gr. 07 Água distilada 10 gr.
As injecçõesjntramusculares teem igualmente largo emprego, nas for m asg raves; para a sua apli- cação, prefere-se a região glútea.
A aplicação da quinina deve fazer-se 6 horas antes do acesso. Este horário foi fixado depois do estudo fisiológico da acção do medicamento, para o caso da administração por via bucal ou rectal. Quando o tratamento hipodérmico se generalizou, pensou-se que este método surtiria resultados mais rápidos. O assunto foi discutido, mas a verdade é que as conclusões não .foram de molde a satisfazer - às condições desejadas — saturação completa no menor espaço de tempo. Praticamente o momento de escolha é 6 a 8 horas antes do acesso. Emprega- mos os sais solúveis (bicloridrato, formiato bibro-
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midrato, sulfocloridrato ou sal de GRÍMAUD) nos
casos em que procuramos uma acção rápida e enérgica.
Nas formas ordinárias de recaídas e recidivas pouco graves teem indicação o cloridrato básico e o bisulfate O tratamento específico deve ser prece- dido da medicação évacuante, a qual também não convêm fazer-se no decurso do acesso. Favorecesse a sudação pelas limonadas, chá, etc.
Gomo medicação antitóxica tím autor empre- gou a mistura:
Iodeto de potássio i . . 4
Iodo í Água •••• lOOgr.
2 colheres de chá por dia.
Também para combater as toxinas se tem
associado â quinina a ipeca ou o ópio. A ipeca é muito útil nas congestões hepática e esplénica, hiperemia'flegmasicas dos órgãos esplânenicos e parênquimas vasculares.
Podem associar-se-lhe os calomelanos ou o ópio (pílulas de SEGOKD).
Quanto à dose de quinina, é variável segundo a gravidade dos acessos e a idade do doente. Nas formas ordinárias a dose varia entre \v a l,gr50, não
57 passando alguns dos 0,g>75. Na? formas perniciosas deve atingir-se 2s' e mais por dia, até jugulação do acesso. Habitualmente dá-se a dose de 0,gr80 ou 0^60 antes do acesso, continuando a partir deste momento por 2 ou 3 dias, na dose de 0,gr30 de 5 em õ ou 6 em 6 horas.
Suspende se a quinina nos 3 dias seguintes. Depois, durante 5 ou 6 semanas, em 2 dias consecu- tivos, dá-se 1 grama por dia.
Gomo reconstituintes utilizam-se os sais de ferro, os arsenicais e a quina, cujo pó é considerado por alguns autores, específico da anemia. Emprega se também a quinina na dose chamada tónica, 0,gr25 a 0,gr50 por dia. Nas formas perniciosas com anemia
intensa para evitar a acção hemolisante da quinina, damos o cloreto de cálcio, que aumenta a resistên- cia globular. Nas localizações anómalas do palu- dismo, faz-se a medicação sintomática, segundo a predominância dos sintomas.
Gomo sucedâneos da quinina, teem sido empre- gados entre outros o azul de metilena na dose diária de 0,gr50 a ier, a fenocola (cloridrato), lgr a 1,5^ o tanino, a euquinina, especialmente nas crianças, a cinchonina, etc. A opeterápia faz-se em certos casos (medula óssea e polpa esplénica).
No tratamento do tumor esplénico, quando este se não reduz pela medicação espe.cífica, teem-se acon- selhado os revulsivos, a electricidade, a duche fria
m
na região esplénica, injecções intraparaquimatosas de quinina, ergotina, arsenicais, etc. A esplenecto- mia foi em certos casos praticada com êxito.
No doente da nossa observação o método de
BACELLI deu óptimo resultado. Como medicação
adjuvante empregou-se o cloreto de cálcio, calome- lanos, injecção de õOOcc. de soro fisiológico e, domi- nado o acesso, a medicação tónica entremeada com a quinina.
C A P Í T U L O V