Material e métodos
3. Condicionamento e arranque hematológico dos doentes
4.2. Ratios entre populações e arranque dos doentes
Uma outra forma de analisar os resultados foi através do ratio entre as populações infundidas.
Verificou-se que quanto maior a proporção de DC2 (e consequentemente menor a de DC1) infundida pior o arranque de plaquetas e a recuperação de linfócitos dos doentes com um condicionamento MA, o que está de acordo com os resultados obtidos para a dose de cada subpopulação. De igual modo, os doentes transplantados com uma proporção elevada de células NKbright em relação às células NKdim infundidas
apresentavam uma pior recuperação de linfócitos, o que corrobora a associação encontrada com a dose de células NKdimCD16+. Pelo contrário, os doentes
transplantados com uma proporção elevada de linfócitos Tc em relação aos linfócitos
Discussão Th e também em relação às células CD34+ apresentaram um arranque de plaquetas mais rápido, reflectindo a correlação encontrada para a dose de linfócitos Tc infundida.
Os doentes com condicionamento NMA transplantados com uma maior razão de linfócitos Tc em relação aos linfócitos Th apresentaram um arranque de neutrófilos mais rápido, resultado concordante com a associação entre dose de linfócitos Tc e rápido arranque de neutrófilos.
Em ambos os grupos observou-se que a razão entre populações produz as mesmas associações que as obtidas com as doses infundidas das mesmas populações. Uma vez que o ratio entre as populações pode ser calculado utilizando os resultados obtidos pela análise de citometria de fluxo, sob a forma de percentagem, torna-se um método mais simples.
4.3. Recuperação de linfócitos e arranque hematológico dos doentes
Tanto nos doentes com condicionamento MA como NMA, observou-se que o arranque hematológico estava associado à recuperação de linfócitos. Observou-se ainda que o arranque de neutrófilos se encontra associado com o arranque de plaquetas, pelo que o arranque hematológico pode ser inferido através de cada parâmetro.
Nos doentes com condicionamento NMA, verificou-se ainda que os doentes com contagens mais elevadas de linfócitos ao 15º dia após o transplante (outro indicador da recuperação de linfócitos) apresentaram um rápido arranque de neutrófilos. Os doentes mais novos apresentaram também um arranque de neutrófilos mais rápido que doentes mais idosos
4.4. Influência das populações infundidas no desenvolvimento de GVHD
O desenvolvimento de GVHD é um acontecimento complexo, dependente da interacção de diversos factores e de um equilíbrio delicado entre células activadas e tolerogénicas.
Discussão A idade apenas influenciou o desenvolvimento de aGVHD nos doentes com um condicionamento MA, tendo os doentes mais velhos desenvolvido maior grau de aGVHD, provavelmente devido à diminuição da actividade imunológica que acompanha o envelhecimento. O grau de aGVHD foi também maior nos doentes com um condicionamento MA transplantados com doses altas de DC1, o que reflecte a importância da apresentação de autoantigénios pelas DC como evento iniciador da GVHD. Vela-Ojeda et al. (59) concluíram que doses de DC2 infundidas superiores a 6,0x106 células/kg estão associadas a uma maior incidência de aGVHD. No nosso
grupo a dose máxima infundida desta população foi três vezes inferior, não sendo possível comparar este resultado.
Em doentes com condicionamento MA, Vela-Ojeda et al. (59) e Urbini et al. concluíram que o transplante com doses de altas de células CD34+ (até 26x106/kg)
estava associado a um aumento da incidência de aGVHD, e que estes enxertos apresentavam doses elevadas das restantes populações. Barge et al. (39), após depleção in vitro dos linfócitos T, infundiram uma mediana de 15,4x106 células
CD34+/kg com uma ocorrência mínima de GVHD, tanto aguda como crónica.Michallet
et al. (70) descreveram, pela primeira vez em doentes com um condicionamento NMA,
uma associação entre a dose de células CD34+ infundida e incidência de aGVHD. Remberger et al. (71) concluíram que o transplante com doses altas de células CD34+ superiores a 17,0x106/kg está associado ao aumento de aGVHD grau II-IV. Estes
resultados permitiram concluir que no transplante com “megadoses” de células CD34+ o potencial beneficio não compensa os riscos associados, levando à padronização da dose a infundir. Levantaram ainda a hipótese de as correlações encontradas serem função de outras populações infundidas.
Neste estudo, os doentes foram transplantados com doses padrão de células CD34+, não se tendo encontrado associação entre a dose infundida e o desenvolvimento de GVHD, tanto nos doentes com um condicionamento MA como NMA, confirmando os estudos de Yamazaki et al. (66), Cao et al. (67) e Kim et al. (57)
Discussão em doentes com condicionamento MA, e de Perez-Simon et al. (68) em doentes com condicionamento NMA.
No grupo de doentes com um condicionamento MA a dose infundida de linfócitos T e de células NK não influenciou o desenvolvimento de GVHD, o que está de acordo com o descrito por Kim et al. (57), Vela-Ojeda et al. (59), Yamasaki et al. (66), Cao et al. (67) e Zaucha et al. (72). No grupo de doentes com um condicionamento NMA observou-se que quanto maior a dose infundida de células NKT, células NK e linfócitos T (e respectivas subpopulações, células NKbright, NKdim,
linfócitos Th e Tc) maior o grau de aGVHD desenvolvida pelos doentes. Esta associação pode ser devido à produção de citocinas pró-inflamatórias pelas células NK e NKT, que induzem a activação dos linfócitos T aloreactivos infundidos. Os doentes transplantados com doses altas de células NK, particularmente de células NKdim, apresentaram ainda uma maior extensão de cGVHD, possivelmente pela
eliminação das APC do receptor e consequente substituição por APC do dador, responsáveis pelo desenvolvimento de cGVHD.33 Poucos grupos estudaram a
influência da composição do enxerto no resultado do transplante em doentes com condicionamento NMA, Perez-Simon et al. (68) não encontraram associação entre a dose de linfócitos T e o desenvolvimento de aGVHD.
Nos doentes com um condicionamento NMA, mas não com um condicionamento MA, verificou-se a associação entre a dose infundida de linfócitos T, de células NK e de células NKT e o desenvolvimento de aGVHD. Esta diferença confirma que a imunossupressão induzida por condicionamentos NMA permite uma maior interacção entre populações celulares do enxerto e do doente, e a manifestação de disparidades de HLA.
Os doentes com condicionamento MA e um rápido arranque de neutrófilos apresentaram maior extensão de cGVHD. Os doentes com um condicionamento NMA e um arranque de plaquetas mais rápido desenvolveram menor grau de aGVHD, o que está de acordo com o descrito por Kim et al. (73).
Discussão Nos doentes com um condicionamento NMA verificou-se que quanto maior o
ratio entre linfócitos T (e de Th e Tc) e células CD34+ infundidas e o ratio entre células
NK e células CD34+ infundidas maior foi o grau de aGVHD desenvolvido, o que confirma as associações descritas anteriormente.
4.5. Avaliação da sobrevivência dos doentes
A sobrevivência dos doentes após um alotransplante está dependente de múltiplas variáveis, nomeadamente o tipo de doença e seu estádio, a idade e condição física do doente, a origem do enxerto hematopoiético, sua composição e compatibilidade de HLA com o dador e ainda do tratamento utilizado e imunossupressão dos doentes.
Os doentes com idade superior a 45 anos, independentemente do tipo de condicionamento, apresentaram pior sobrevivência global, resultado concordante com o descrito por Michallet et al. (70) em doentes com um condicionamento NMA.
A sobrevivência dos doentes submetidos a um condicionamento MA foi melhor nos doentes com ausência de aGVHD ou doença ligeira (grau I e II), comparativamente com os doentes que desenvolveram aGVHD de grau III e IV. Os doentes com um condicionamento NMA que experimentaram recaída da doença apresentaram uma pior OS. Estes resultados comprovam o descrito para a semelhança na sobrevivência dos dois grupos; um condicionamento MA está associado a uma maior toxicidade e desenvolvimento de aGVHD (iniciada pela inflamação a nível dos tecidos e libertação de citocinas), ao passo que um condicionamento NMA está associado a um aumento do risco de recaída.47
No grupo com um condicionamento NMA observou-se que os doentes com contagens altas de ALC d15 apresentaram uma melhor sobrevivência, o que está de acordo com o descrito por Kim et al. (48). Os doentes que não experimentaram trombocitopenia apresentaram igualmente uma melhor OS, e dentro dos que experimentaram trombocitopenia a sobrevivência foi tanto melhor quanto mais rápido o
Discussão arranque, o que corrobora os estudos de Kim et al. (73) relativamente a influência do padrão de recuperação de plaquetas na sobrevivência dos doentes. Estes resultados demonstram que, nos doentes com um condicionamento NMA, a recuperação de linfócitos e arranque hematológico estão associados à sobrevivência dos doentes, podendo ser utilizados como indicadores.
Nos doentes com um condicionamento MA a sobrevivência não foi afectada pela dose infundida nem de células CD34+, nem de linfócitos T, nem de células NK, nem de DC, resultados igualmente obtidos por Zaucha et al. (72), Yamasaki et al. (66) e Cao et al. (67).Kim et al. (57,58) também não encontraram associação com a dose de células CD34+, mas concluíram que o transplante com doses altas de linfócitos Tc (até 9,87x108/kg) e de células NK (até 5,25x108/kg) está associado a uma melhor OS.
Vela-Ojeda et al. (59) concluíram que o transplante com doses de células CD34+ inferiores a 8,0x106/kg, doses de DC1 inferiores a 3,0x106/kg e com doses de DC2
inferiores a 1,70x106/kg está associado a uma OS favorável. No nosso grupo de
doentes a dose máxima de linfócitos Tc infundida foi de 3,18x108/kg, a de células NK
foi de 1,13x108/kg, a dose máxima de DC1 e DC2 infundidas foi de 2,0x106/kg para
ambas e apenas um doente recebeu uma dose de células CD34+ superior a 8,0x106/kg, pelo que os resultados de Vela-Ojeda e Kim não são comparáveis. Tal
como nos últimos anos a padronização da dose de células CD34+ permitiu obter resultados mais reprodutíveis, a definição de dose padrão (ou intervalo de doses a infundir) para as restantes populações presentes no enxerto permitirá uma melhor comparação de estudos, e a preparação de um enxerto “feito à medida” para cada doente, aumentando a probabilidade de sucesso.Heimfeld (74), em alotransplantes não aparentados, concluiu que doses altas de CD34+ estão associadas a uma melhor sobrevivência.Urbini et al. (69), pelo contrário, concluíram que o aumento da dose de células CD34+ infundida está associado a uma pior OS.A discordância encontrada por estes dois grupos pode ser explicada pela não padronização da dose infundida, mas
Discussão também pela influência de outros factores, como o desenvolvimento de GVHD ou a idade dos doentes.
Nos doentes com condicionamento NMA, as únicas populações estudadas cuja dose infundida afectou a sobrevivência foram os leucócitos e as células CD34+. Observou-se que doentes transplantados com doses altas de leucócitos apresentaram uma pior sobrevivência relativamente aos que receberam doses inferiores. Apesar de terem sido utilizadas doses padronizadas de células CD34+, os doentes transplantados com doses de células CD34+ superiores a 5,5x106/kg apresentaram
uma melhor sobrevivência. Tanto quanto sabemos, este foi o primeiro estudo a descrever a influência da dose de células CD34+ na sobrevivência de doentes com um condicionamento NMA. Os grupos de Perez-Simon et al. (68), Panse et al. (75), Baron
et al. (76) e Cao et al. (77) não encontraram associação entre a dose de células
CD34+ (nem de linfócitos T) e a sobrevivência dos doentes. A influência da composição do enxerto em doentes com um condicionamento NMA foi pouco estudada (comparativamente a condicionamentos MA), sendo no entanto de esperar que a dose infundida das diferentes populações afecte a sobrevivência dos doentes, principalmente pelo controlo da recaída da doença
Apesar de não se ter encontrado associação entre a dose infundida de DC, DC1 e DC2 e a sobrevivência, os doentes com um condicionamento NMA transplantados com uma dose de DC2 semelhante ou maior que de DC1 (ratio>0,9) apresentaram melhor OS, possivelmente como reflexo da importância das DC2 na activação de linfócitos T e células NK, potenciando o efeito do enxerto contra o tumor (GVT). Neste grupo de doentes, quanto menor o ratio entre linfócitos T e células CD34+ infundidas e entre células NK e células CD34+ infundidas (e consequentemente maior a dose de células CD34+) melhor a sobrevivência dos doentes, confirmando o concluído para a dose de células CD34+.
Observou-se que os doentes com um condicionamento NMA que desenvolveram cGVHD apresentaram uma melhor DFS, o que está de acordo com o
Discussão descrito por Perez-Simon et al. (68). Os doentes transplantados com uma maior dose de DC apresentaram igualmente uma melhor DFS. O desenvolvimento de cGHVD está normalmente associado ao efeito do GVT, ambos dependentes da apresentação de antigénios pelas DC de origem do dador, o que diminui o risco de ocorrência de recaída.