Vítimas de derrame reaprendem a se movimentar e a falar
Michael Bernstein, cirurgião oftalmologista e fã de tênis que jogava seis vezes por semana, estava no auge da vida aos 44 anos, casado e com quatro filhos, quando teve um derrame incapacitante. Ele havia concluído uma nova terapia neuroplástica, recuperara-se e estava de volta ao trabalho quando o conheci em seu consultório, em Birmingham, no Alabama. Devido às muitas salas em seu consultório, pensei que ele devia ter vários médicos trabalhando com ele. Não, explicou, ele tinha um monte de salas porque tinha muitos pacientes idosos e, em vez de fazer com que eles andassem, ele ia até eles.
“Esses pacientes mais velhos, alguns pelo menos, não conseguem andar muito bem. Eles tiveram derrames”, disse, rindo.
Na manhã do acidente, o dr. Bernstein tinha operado sete pacientes, fazendo as cirurgias habituais de catarata, glaucoma e refrativas — procedimentos delicados dentro do olho.
Mais tarde, enquanto o dr. Bernstein relaxava jogando tênis, seu adversário lhe disse que ele estava desequilibrado e que não estava jogando como de costume. Depois do tênis, ele dirigiu até o banco e, quando tentou levantar a perna para sair do carro esporte, não conseguiu. Quando voltou ao consultório, a secretária lhe disse que ele não parecia bem. O médico da família, o dr. Lewis, que trabalhava no prédio, sabia que o dr. Bernstein era levemente diabético, que tinha problemas de colesterol e que a mãe dele tivera vários derrames; portanto, ele estava predisposto a um derrame prematuro. O dr. Lewis deu uma dose de heparina ao dr. Bernstein para evitar que o sangue coagulasse, e a esposa do dr. Bernstein o levou ao hospital.
Entre as 12 e 14 horas seguintes, o derrame se agravou, e todo o lado esquerdo do corpo ficou completamente paralisado, um sinal de que uma parte significativa de seu córtex motor tinha sido
danificada.
Um exame de ressonância magnética do cérebro confirmou o diagnóstico — os médicos viram uma lesão no hemisfério cerebral direito, que rege o movimento do lado esquerdo do corpo. Ele passou uma semana na UTI, onde mostrou alguma recuperação. Depois de uma semana de terapia física, ocupacional e da fala no hospital, ele foi transferido para a reabilitação. Duas semanas depois, teve alta. Passou por mais três semanas de reabilitação como paciente ambulatorial e soube que seu tratamento terminara. Ele recebera os cuidados típicos pós-derrame.
Mas sua recuperação era incompleta. Ele ainda precisava de bengala. Sua mão esquerda mal se mexia. Ele não conseguia unir o polegar e o indicador num movimento de pinça. Embora tivesse nascido destro, ele era ambidestro e antes do derrame podia fazer uma cirurgia de catarata com a mão esquerda. Agora não conseguia usá-la para nada. Não conseguia segurar um garfo, levar uma colher à boca nem abotoar a camisa. A certa altura da reabilitação, ele foi levado numa cadeira de rodas a uma quadra de tênis e recebeu uma raquete para ver se podia segurá-la. Não conseguiu... e começou a acreditar que nunca mais jogaria tênis. Embora tivessem lhe informado que nunca mais dirigiria seu Porsche, ele esperou até que ninguém estivesse em casa: “Entrei no carro de 50 mil dólares e o tirei da garagem. E desci até o final do beco. Olhei para os dois lados, como se fosse um adolescente roubando um carro. Fui até o final da rua, e o carro morreu. No Porsche, a chave fica do lado esquerdo da coluna de direção. Eu não conseguia girar a chave com a mão esquerda. Tive de esticar o braço e girar a chave com a mão direita para dar a partida, porque não havia como deixar o carro ali e ligar para casa, dizendo para irem me buscar. E é claro que minha perna esquerda era limitada e pisar na embreagem não era fácil.”
O dr. Bernstein foi uma das primeiras pessoas a ir à Taub Therapy Clinic, para a terapia de movimento induzido por restrição (CIMT), de Edward Taub, quando o programa ainda estava em sua fase de pesquisa. Ele achou que não tinha nada a perder.
O progresso do dr. Bernstein com a terapia CIM foi muito rápido. Ele assim o descreveu: “O tratamento era impiedoso. Eles começavam às 8 horas da manhã e só paravam às 4h30 da tarde. Continuavam até no almoço. Nós éramos dois, porque era a fase inicial da terapia. A outra paciente era uma enfermeira, mais nova do que eu, provavelmente com 41 ou 42 anos. Ela havia tido um derrame depois do parto. E competia comigo, por algum motivo” — ele ri — “mas nos demos muito bem e estimulamos um ao outro. Havia muitas tarefas domésticas que nos obrigavam a fazer, como levantar latas de uma prateleira para a seguinte. E como ela era baixa, eu colocava as latas o mais alto que podia.”
Os dois lavavam mesas e limpavam as janelas do laboratório para envolver os braços num movimento circular. Para fortalecer as redes cerebrais das mãos e desenvolver o controle, esticavam
elásticos grossos sobre os dedos fracos, depois os abriam contra a resistência do elástico. “Depois eu tinha de ficar sentado ali e fazer meu alfabeto, escrevendo com a mão esquerda.” Em duas semanas ele aprendeu a escrever em letra de forma e depois em letra cursiva com a mão esquerda doente. Perto do final de sua estada, ele era capaz de jogar palavras cruzadas, pegando as pequenas peças com a mão esquerda e colocando-as corretamente no tabuleiro. Suas habilidades motoras finas estavam voltando. Quando ele foi para casa, continuou com os exercícios e continuou melhorando. E ele teve outro tratamento, de eletroestimulação do braço esquerdo, para reativar os neurônios.
Agora estava de volta ao trabalho, administrando seu consultório movimentado. Ele também jogava tênis três vezes por semana. Ainda com dificuldade para correr, tentava fortalecer uma fraqueza na perna esquerda que não foi totalmente tratada na clínica Taub — que desde então começou um programa especial para pessoas com pernas paralisadas.
Ele ainda apresenta alguns problemas residuais. Acha que seu braço esquerdo não parece muito normal, como é típico depois de uma terapia CIM. A função voltou, mas não no mesmo nível anterior. Entretanto, quando lhe pedi para escrever o alfabeto com a mão esquerda, as letras estavam bem formadas, e eu nunca teria imaginado que havia tido um derrame ou que era destro.
Embora ele tenha se saído melhor após ter reconectado seu cérebro e se sentisse pronto para voltar a fazer cirurgias, ele decidiu não voltar, mas só porque se alguém o processasse por imperícia, a primeira coisa que os advogados diriam era que ele havia tido um derrame e não devia estar operando. Quem acreditaria que o dr. Bernstein poderia ter uma recuperação tão completa como a que teve?
O derrame é um mal súbito e devastador. O cérebro é socado de dentro para fora. Um coágulo sanguíneo ou hemorragia nas artérias do cérebro interrompe a oxigenação do tecido encefálico, matando-o. As vítimas mais graves terminam como meras sombras do que foram no passado, em geral internadas em instituições, presas a seus corpos, alimentadas como bebês, incapazes de cuidar de si mesmas, movimentar-se ou falar. O derrame é uma das principais causas de incapacitação em adultos. 1 Embora afete os idosos com mais frequência, ele pode acontecer em pessoas na casa dos 40 anos ou menos. Os médicos do pronto-socorro podem evitar o agravamento de um derrame desbloqueando o coágulo ou detendo a hemorragia, mas, depois que o dano é feito, a medicina moderna é de pouca ajuda — ou era, até Edward Taub inventar seu tratamento baseado na plasticidade. Até a terapia CIM, os estudos de pacientes crônicos de derrame com braços paralisados concluíam que nenhum tratamento era eficaz. 2 Houve raras histórias de recuperação, como a do pai de Paul Bach-y-Rita. Algumas pessoas tinham recuperações espontâneas sozinhas, mas depois que paravam de melhorar, as terapias tradicionais não eram de muita utilidade. O
tratamento de Taub mudou tudo isso, ajudando vítimas de derrame a reconectar o cérebro. Pacientes que ficaram paralisados por anos e haviam sido informados de que nunca mais melhorariam começaram a se movimentar novamente. Alguns recuperaram a capacidade de falar. O mesmo tratamento se mostra promissor para lesões na medula espinhal, doença de Parkinson, esclerose múltipla e até artrite.
Todavia, poucos ouviram falar das inovações de Taub, embora ele as tenha concebido e lançado suas fundações há um quarto de século, em 1981. Ele foi impedido de compartilhá-las porque se tornou um dos cientistas mais amaldiçoados de nossa época. Os macacos com que trabalhou ficaram entre os mais famosos animais de laboratório da história, não pelo que os experimentos com eles demonstraram, mas devido às alegações de que eram maltratados — alegações que impediram Taub de trabalhar por anos. Essas acusações pareciam plausíveis porque Taub estava tão à frente dos colegas que suas alegações de que pacientes crônicos de derrame podiam ser auxiliados pelo tratamento neuroplástico pareciam inacreditáveis.
Edward Taub é um homem organizado, consciencioso e muito atento aos detalhes. Ele tem mais de 70 anos, embora pareça muito mais jovem, veste-se com elegância e tem cada fio de cabelo no lugar. Na conversa, Taub fala com erudição e com um tom de voz suave, corrigindo-se enquanto prossegue para se certificar de que se exprime com precisão. Mora em Birmingham, no Alabama, onde finalmente é livre para desenvolver na universidade seu tratamento para pacientes de derrame. Sua esposa, Mildred, foi soprano, gravou com Stravinsky e cantou no Metropolitan Opera. Ela ainda é uma beldade, com uma cabeleira magnífica e a cordialidade feminina do Sul.
Taub nasceu no Brooklyn, em 1931, foi aluno de escolas públicas e completou o ensino médio com apenas 15 anos. Na Columbia University, ele estudou “behaviorismo” com Fred Keller. O behaviorismo era dominado pelo psicólogo de Harvard, B. F. Skinner, e Keller era seu principal discípulo. Os behavioristas da época acreditavam que a psicologia devia ser uma ciência “objetiva” e devia examinar apenas o que pode ser visto e mensurado: os comportamentos observáveis. O behaviorismo era uma reação contra as psicologias que se concentravam na mente porque, para os behavioristas, os pensamentos, sentimentos e desejos eram apenas experiências “subjetivas”, não eram objetivamente mensuráveis. Eles tinham igual desinteresse pelo cérebro físico, argumentando que ele, como a mente, era uma “caixa preta”. O mentor de Skinner, John B. Watson, escreveu com desdém: “A maioria dos psicólogos fala demais sobre a formação de novas vias no cérebro, como se ali houvesse um grupo de minúsculos serviçais de Vulcano correndo pelo sistema nervoso com martelo e cinzel, cavando novas trincheiras e aprofundando as antigas.” 3 Para os behavioristas, não importava o que acontecia por dentro da mente ou do cérebro. Podia-se descobrir as leis do
comportamento simplesmente aplicando um estímulo a um animal ou uma pessoa e observando a resposta.
Na Universidade de Columbia, os behavioristas faziam experimentos principalmente com ratos. Enquanto ainda era estudante de pós-graduação, Taub desenvolveu uma forma de observar ratos e registrar suas atividades usando um sofisticado “diário do rato”. Mas quando usou esse método para testar certa teoria de seu mentor, Fred Keller, — para seu horror — ele não confirmou. Taub venerava Keller e hesitou em discutir os resultados do experimento, mas Keller descobriu e disse a Taub que ele devia sempre “considerar os dados tal como se apresentam”.
O behaviorismo da época, ao insistir em que todo comportamento é uma resposta a um estímulo, retratava os seres humanos como passivos e portanto era bem fraco quando se tratava de explicar como podemos fazer as coisas voluntariamente. Taub percebeu que a mente e o cérebro deviam estar envolvidos na iniciação de muitos comportamentos — e que a negação da mente e do cérebro pelo behaviorismo era um erro fatal. Embora fosse uma escolha impensável para um behaviorista da época, ele assumiu um emprego de assistente de pesquisa em um laboratório de neurologia experimental, para compreender melhor o sistema nervoso. No laboratório, faziam experimentos de “deaferentação” com macacos.
A deaferentação é uma técnica antiga, já usada pelo prêmio Nobel Sir Charles Sherrington em 1895. Um “nervo aferente” significa, neste contexto, um “nervo sensorial”, que transmite impulsos sensoriais para a medula e depois para o cérebro. A deaferentação é um procedimento cirúrgico em que os nervos sensoriais de entrada são seccionados para que nenhum input possa fazer esse percurso. Um macaco deaferentado não consegue estabelecer a posição espacial dos membros afetados, ou ter qualquer sensação ou dor quando eles são tocados. A proeza seguinte de Taub — enquanto ainda era aluno de pós-graduação — foi subverter uma das ideias mais importantes de Sherrington, estabelecendo as bases para o seu tratamento do derrame.
Sherrington sustentava a ideia de que todos os nossos movimentos ocorrem em resposta a algum estímulo e que nos movemos não porque nossos cérebros ordenam, mas porque nossos reflexos medulares nos mantêm em movimento. Esta concepção era chamada de “teoria do arco reflexo” e chegou a dominar a neurociência.
Um reflexo medular não envolve o cérebro. Há muitos reflexos medulares, mas o exemplo mais simples é o reflexo patelar. Quando o médico bate em seu joelho, um receptor sensorial por baixo da pele sente abatida e transmite um impulso pelo neurônio sensorial em sua coxa até a medula, que o transmite a um neurônio motor na medula, que, por sua vez, manda um impulso de volta ao seu músculo da coxa, fazendo-o contrair, levando sua perna a um solavanco involuntário. No caminhar, o movimento de uma perna induz o movimento da outra, por reflexo.
Essa teoria logo foi usada para explicar todos os movimentos. Sherrington baseava sua convicção de que os reflexos eram o fundamento de todo movimento em um experimento de deaferentação que realizou junto com F. W. Mott. Eles deaferentaram os nervos sensoriais do braço de um macaco, seccionando-os antes que entrassem na medula espinhal, e assim nenhum sinal sensorial podia passar para o cérebro do macaco. Descobriram que o macaco parava de usar o membro. Isto parecia estranho, porque eles tinham seccionado nervos sensoriais (que transmitem sensações), e não os nervos motores do cérebro para os músculos (que estimulam o movimento). Sherrington entendeu por que os macacos não podiam sentir, mas não por que eles não podiam se mover. Para resolver esse problema, ele propôs que o movimento era baseado no componente sensorial do reflexo medular e iniciado por ele, e que os macacos não podiam se mexer porque a deaferentação tinha destruído o componente sensorial do reflexo.
Outros pensadores logo generalizaram essa ideia, argumentando que todo movimento, e na realidade tudo o que fazemos, até o comportamento complexo, é constituído de cadeias de reflexos. Até movimentos voluntários como escrever requerem que o córtex motor modifique reflexos preexistentes. 4 Embora se opusessem ao estudo do sistema nervoso, os behavioristas adotaram a ideia de que todos os movimentos são baseados em respostas reflexas a estímulos anteriores, porque isso exclui a mente e o cérebro do comportamento. Isso, por sua vez, apoiou a ideia de que todo comportamento é predeterminado pelo que aconteceu conosco e que o livre-arbítrio é uma ilusão. O experimento de Sherrington tornou-se ensinamento padrão nas faculdades de medicina e nas universidades.
Taub, trabalhando com um neurocirurgião, A. J. Berman, queria verificar se podia reproduzir o experimento de Sherrington em vários macacos e esperava obter os mesmos resultados que o outro havia obtido. Dando um passo adiante, ele decidiu não só deaferentar um dos braços do macaco, mas colocar o braço bom numa funda para restringir seus movimentos. Ocorreu a Taub que os macacos podiam não estar usando o braço deaferentado porque podiam usar o bom com mais facilidade. Colocar o braço bom numa funda poderia forçar o macaco a usar o braço deaferentado para se alimentar e se mover.
Deu certo. Os macacos, incapazes de usar o braço bom, começaram a usar o braço deaferentado. 5 Taub disse: “Lembro-me disso nitidamente. Percebi que eu estivera vendo os macacos usando os membros por várias semanas, mas que não tinha verbalizado isso porque não era o que eu esperava.”
Taub sabia que sua descoberta tinha importantes implicações. Se os macacos podiam mover os braços deaferentados sem ter sensação neles, então a teoria de Sherrington, e dos mestres de Taub,
estava errada. Devia haver programas motores independentes no cérebro que podiam iniciar o movimento voluntário; o behaviorismo e a neurociência tinham ficado num beco sem saída por 70 anos. Taub também pensou que sua descoberta podia ter implicações para a recuperação de pessoas que haviam sofrido derrame porque os macacos, como esse pacientes, pareciam completamente incapazes de mover os braços. Talvez alguns pacientes, como os macacos, também pudessem mover os membros se fossem obrigados a isso.
Taub logo descobriu que nem todos os cientistas eram tão corteses quando suas teorias eram reprovadas, como Keller. Seguidores devotos de Sherrington começaram a encontrar defeitos no experimento, em sua metodologia e na interpretação de Taub. Agências de financiamento discutiam se o jovem aluno de pós-graduação devia receber mais dinheiro. O professor de Taub na Columbia, Nat Schoenfeld, tinha construído uma teoria behaviorista famosa com base nos experimentos de deaferentação de Sherrington. Quando chegou a hora de Taub defender a tese de doutorado, a sala, em geral vazia, estava lotada. Keller, mentor de Taub, estava ausente, e Schoenfeld, presente. Taub apresentou seus dados e sua interpretação. Schoenfeld discutiu com ele e saiu. Depois veio o exame final. Taub, nessa época, tinha mais financiamento do que muitos docentes e decidiu preparar duas importantes solicitações de financiamento durante a semana do exame final. Quando lhe foi recusado fazer segunda chamada, ele foi reprovado e fracassou por sua “insolência”, Taub decidiu concluir seu doutorado na Universidade de Nova York. A maioria dos cientistas desse campo recusava-se a acreditar nas descobertas dele. Taub foi atacado em reuniões científicas e não recebeu reconhecimento do meio nem prêmios. Todavia, na NYU, Taub foi feliz. “Eu estava no paraíso. Fazia pesquisa. Não havia mais nada que quisesse.”
Taub foi pioneiro em uma nova espécie de neurociência que mesclava o melhor do behaviorismo, livre de algumas de suas ideias mais doutrinárias, e a neurologia. Na realidade, era uma fusão prevista por Ivan Pavlov, fundador do behaviorismo, que — embora não seja de conhecimento da maioria das pessoas — em seus últimos anos tentou integrar suas descobertas com a neurociência e chegou a argumentar que o cérebro era plástico. 6 Ironicamente, de certo modo, o behaviorismo preparou Taub para fazer importantes descobertas sobre a plasticidade. Como os behavioristas não tinham qualquer interesse pela estrutura do cérebro, eles não concluíram, como muitos neurocientistas, que o cérebro carecia de plasticidade. Muitos acreditavam que podiam treinar um animal a fazer quase tudo e, embora não falassem de “neuroplasticidade”, acreditavam na plasticidade do comportamento.
Receptivo à ideia da plasticidade, Taub prosseguiu com a deaferentação. Sustentou que se os dois braços fossem deaferentados, um macaco logo seria capaz de mover os dois, porque teria de
sobreviver. Então ele deaferentou os dois braços e, de fato, os macacos conseguiram mover os dois. Esta descoberta era paradoxal: se um braço era deaferentado, o macaco não podia usá-lo. Se os dois braços eram deaferentados, o macaco podia usar os dois!
Então Taub deaferentou toda a medula espinhal, para que não restasse um só reflexo medular no corpo e o macaco não pudesse receber input sensorial de nenhum dos membros. Ainda assim ele usava os membros. A teoria do arco reflexo de Sherrington estava morta.
Depois Taub teve outra revelação, aquela que transformaria o tratamento de derrames. Ele propôs que um macaco não usava seu braço depois que um membro era deaferentado porque ele tinha aprendido a não usá-lo no período logo depois da cirurgia, quando a medula ainda estava em “choque espinhal” devido à operação.
O choque espinhal pode durar de dois a seis meses, período em que os neurônios têm dificuldade de se ativar. 7 Um animal em choque espinhal tentará mover o braço afetado e fracassará muitas vezes nesses meses. Sem reforço positivo, o animal desiste e usa o braço bom para se alimentar, obtendo reforço positivo a cada vez que tem sucesso. E assim o mapa motor do braço