Resultados de alguns dos principais estudos já realizados nos países

A relação entre educação e mortalidade adulta se fortaleceu substancialmente na segunda metade do século XX (Blakely, 2001; Cutler et al, 2010). Nos Estados Unidos, um dos estudos pioneiros foi realizado por Kitagawa & Hauser em 1973, com base no pareamento de dados censitários e de registros de óbitos de 1960. Esse estudo teve como objetivo analisar taxas de mortalidade, por sexo, raça e grupos etários, segundo renda e educação. Metodologicamente, o trabalho ajudou a estabelecer níveis de escolaridade como principal medida de investigação sobre as diferenças socioeconômicas em mortalidade. Entre os resultados, observou-se que a mortalidade foi 64% mais elevada entre os homens com 25-64 anos de idade que tinham 0-4 anos de escolaridade, quando comparados com aqueles

com 5 anos ou mais de estudo. Entre as mulheres, essa diferença foi de 105%. Apesar de o gradiente diminuir com o avançar da idade, tanto para homens quanto para mulheres, a diferença mais marcante foi a forte associação inversa entre a mortalidade e nível de escolaridade para mulheres brancas idosas. Os autores relataram ainda que, entre aqueles com 65 anos ou mais, as diferenças na mortalidade segundo educação foram praticamente inexistentes entre os homens brancos mais velhos e entre os não-brancos de ambos os sexos (Duleep, 1989; Elo & Preston, 1996; Christenson & Johnson, 1995; Blakely, 2001; Sullivan, 2009). Resultados semelhantes para os homens foram observados por Duleep (1989), utilizando dados da Previdência Social americana de 1973-1978.

No entanto, estudos posteriores sugerem que alguns dos padrões observados por Kitagawa & Hauser (citado por Christenson & Johnson, 1995) podem ter sido alterados nas décadas recentes. Os trabalhos realizados por Feldman et al (1989) e Pappas et al (1993), utilizando dados censitários e de estatísticas vitais pareados, mostram que, apesar da queda dos níveis gerais de mortalidade, do crescimento econômico e de melhorias na medicina, o diferencial de mortalidade por educação aumentou entre 1960 e 1986 nos Estados Unidos e é mais acentuado para homens do que para as mulheres (Feldman et al, 1989; Pappas

et al, 1993; Preston & Taubman, 1994; Christenson & Johnson, 1995; Preston &

Elo, 1995; Hoffmann, 2005). Para o sexo masculino, Feldman et al (1989) relataram que, entre aqueles com 55 a 64 anos de idade, o diferencial de mortalidade entre os menos e os mais escolarizados passou de 17%, em 1960, para 50%, em 1971-1984. Poucas mudanças, ao longo do mesmo período e para o mesmo grupo etário, foram observadas para a população feminina. Entre os idosos, os autores destacam que as taxas de mortalidade para os homens, com idades entre 65 e 74 anos e com 0-7 anos de estudo, aumentaram ao longo do tempo. Para as mulheres de 75 a 84 anos, os resultados não são muito claros e os declínios são desproporcionais ao longo do tempo.

Apresentando conclusões semelhantes, Pappas et al (1993) destacam ainda alguns resultados por raça. Os autores relataram um maior diferencial da mortalidade, segundo educação, para os homens brancos do que para mulheres brancas. Segundo dados de 1986, a taxa de mortalidade ajustada por idade para

os homens brancos com até 11 anos de estudo foi 2,5 vezes maior que para os homens com curso superior completo. A diferença entre as mulheres foi de 86%. Para a população negra, de ambos os sexos, o mesmo diferencial variou entre 120 e 180%.

Trabalhos utilizando base de dados longitudinais para toda a população americana, como os de Preston & Elo (1995), Sorlie, Backlund & Keller (1995), Elo & Preston (1996) e Cutler et al (2010), ou para níveis geográficos mais detalhados, como o de Christenson & Johnson (1995) que tem como foco o Estado de Michigan, mostram também, utilizando metodologias e variáveis de controle diferenciadas, uma relação inversa e estatisticamente significativa entre a educação e o risco de morte, durante a década de 1980 e início dos anos 1990. Além disso, esses estudos ressaltam, conforme outros similares, que as desigualdades foram maiores para homens do que para as mulheres com idades entre 25 e 64 anos e menos acentuadas para a população idosa.

A queda das desigualdades na mortalidade adulta com o avançar da idade, segundo Kunst & Mackenbach (1994), Elo & Preston (1996), Manor et al (1999), Hoffman (2005) e Guilley et al (2010), pode ser explicada pela hipótese de seletividade da mortalidade19. Segundo esta justificativa, entre as pessoas de menor status socioeconômico, aquelas com saúde mais vulnerável morrem em idades mais jovens, sem poder chegar às idades avançadas. Já aquelas pessoas pertencentes a status econômicos mais altos vivem mais anos, mas com pior saúde, o que leva a uma redução nos diferenciais de mortalidade em idades avançadas. De acordo com a literatura, é possível também que os diferenciais de renda e de acesso a seguros de saúde, como o Medicare nos Estados Unidos, diminuam com o avançar da idade em virtude da existência de programas de proteção social dirigidos aos idosos. Além disso, os avanços na medicina e mudanças comportamentais e de estilo de vida entre as pessoas menos

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Autores como Ross & Wu (1996) e Lauderdale (2001), contrariamente, ressaltam que as desigualdades na saúde e, consequentemente, na mortalidade, podem aumentar com a idade. Esta hipótese, conhecida como teoria da vantagem acumulativa, argumenta que a educação, o tipo de ocupação ou a renda influencia o acúmulo de recursos (econômicos, sociais, psicológicos ou comportamentais) durante o ciclo de vida, gerando maiores disparidades na saúde e na sobrevivência, por status socioeconômico, entre os idosos do que entre adultos jovens. No entanto, os resultados gerais de estudos já realizados, contradizem esta hipótese.

escolarizadas podem também contribuir para a convergência da mortalidade nas idades mais avançadas (Liu, Hermalin & Chuang, 1998).

Pesquisas realizadas com base em dados de países europeus apresentaram padrões semelhantes aos da população americana. Kunst & Mackenbach (1994), em estudo que teve como objetivo analisar o diferencial de mortalidade por meio de regressão de Poisson, segundo nível educacional, para homens de 35 a 64 anos, observaram que a chance de morte entre os menos e os mais escolarizados diminui com o aumento da idade na Holanda, Dinamarca, Noruega, Suécia, Inglaterra/País de Gales, França, Itália e Finlândia. Os autores destacam que, no grupo etário de 35 a 44 anos, as maiores disparidades na mortalidade, por educação, foram observadas para a França, Itália, Finlândia, Suécia e Dinamarca, respectivamente. Os indivíduos com idades entre 45 e 54 anos possuem desigualdade em mortalidade mais elevada na França, Finlândia e Inglaterra/País de Gales. Para os indivíduos com 55 anos ou mais, o gradiente menos acentuado foi encontrado para a Suécia. Neste país, as taxas de mortalidade estimadas para a população com menor escolaridade foram apenas 36% superiores às taxas estimadas para a população com maior escolaridade. Para outros países, como Finlândia e França, esse mesmo percentual foi de 79 e 128%, respectivamente.

Também utilizando regressão de Poisson, Huisman et al (2004) descreve os diferenciais de mortalidade, por educação, em 11 países ou regiões da Europa – Finlândia, Noruega, Dinamarca, Inglaterra e País de Gales, Bélgica, França, Áustria, Suíça, Barcelona, Madrid e Turim – utilizando dados da década de 1990, para a população masculina e feminina com idades entre 30 e 90 anos e mais. Os achados corroboram com os resultados apresentados por Kunst & Mackenbach (1994). Os autores acrescentam que o gradiente educacional em mortalidade, para homens e mulheres com idades entre 65 e 90 anos e mais, persiste em todos os países ou regiões analisados, embora com menor intensidade. No entanto, para idosos do sexo feminino com idades entre 80 e 89 anos residentes na Bélgica, Suíça e na cidade de Turim, o diferencial de mortalidade entre os menos e os mais escolarizados foi bem próximo ao daqueles observados para a meia-idade (50 a 59 anos). Nessas três localidades, as taxas de mortalidade

estimadas para a população entre 50 e 59 anos e com menor escolaridade foram 24%, 29% e 14% superiores às taxas estimadas para a mesma população com maior escolaridade. Entre os mais idosos (80 a 89 anos) os valores foram: 26%, 33% e 12%, respectivamente.

Kunst et al (2002), em estudo similar ao desenvolvido por Kunst & Mackenbach (1994), observaram que homens e mulheres com menor escolaridade e residentes na Finlândia, Noruega e na cidade de Turim (Itália), apresentaram expectativa de vida menores quando comparados aos mais instruídos. Os autores mostram também que, entre os períodos 1980-1984 e 1990-94, assim como observado nos Estados Unidos, os diferenciais de mortalidade entre a população menos e mais escolarizada aumentou ao longo do tempo e essas modificações ocorreram de maneira diferenciada por sexo e grupos de idade. Na Noruega, por exemplo, a população masculina de 45 a 59 anos, entre 1980-1984 e 1990-1994, experimentou um aumento de 61% nos seus diferenciais de mortalidade, segundo educação. Entre as mulheres, para o mesmo período e grupo etário, o incremento foi de 38%, e de aproximadamente 100% para aquelas com idade inferior a 45 anos. Padrões parecidos foram vislumbrados para a população francesa por Cambois (2004) e Menvielle et al (2010); para o Canadá, em estudo realizado por Buckley et al (2004); por Blakely (2001), para a Nova Zelândia; por Van Rossum et al (2000) para a Holanda; e por Borrell et al (1999), para a população que habita as cidades de Madrid e Barcelona, na Espanha.

4.1.3 A relação entre educação e mortalidade nos países em