No período de 2011 a 2013 foram confirmados 87 894 casos autóctones de dengue no Paraná, sendo que 32% dos casos concentraram-se em 2011, 4% em 2012 e 64% em 2013. A distribuição mensal segundo mês de inicio dos sintomas, pode ser observada na Figura 3.6, destacando -se que cerca de 60% dos casos ocorreram nos meses de março e abril correspondente à estação do outono, em seguida janeiro e fevereiro e demais meses demonstraram porcentagem inferiores a 1%.
31 Figura 4.6 Variação mensal dos casos de dengue, segundo mês do inicio dos sintomas.
Número absolutos de casos autóctones 2011, 2012 e 2013
Nú mero d e c as o s 2011 2012 2013 2013 6160 8484 16955 17551 5180 1285 217 44 44 62 98 334 2012 100 198 585 872 491 131 39 28 21 33 73 792 2011 3294 5080 9430 7497 2030 243 40 26 24 55 66 308 Jan Fev Mar Abril Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Cerca de 95% dos casos ocorreu na área urbana; a raça/cor branca foi aquela com maior incidência de dengue, seguida de pardos e negros. Os níveis de escolaridade são representados na Tabela 4.7, mostrando o perfil educacional da população acometida por dengue, sendo que o maior grupo pertence à classe de 9 a 11 anos de estudo
Tabela 4.7 Perfil educacional dos casos de dengue, 2011 a 2013.
Ano até 4 anos 5 a 8 anos 9 a 11anos 12 anos mais Ign/Branco
2011 16,37% 19,75% 23,57% 7,48% 27,45% 2012 15,49% 19,79% 26,01% 7,25% 27,23% 2013 14,72% 16,15% 22,48% 6,99% 35,11%
Constatou-se que a maior proporção de casos ocorreu nas mulheres (57%). Com relação à distribuição da doença por grupos etários, observou-se a ocorrência de casos em todos os grupos etários, com maior frequência na faixa etária dos 15 aos 24 anos do sexo masculino, e 25 a 34 anos, em ambos os sexos, conforme demonstrado na Tabela 4.8.
32 Tabela 4.8 Distribuição dos casos autóctones de dengue no Paraná segundo sexo e faixa etária do ano de ocorrência 2011, 2012 e 2013.
Ano/ Faixa Etária 2011 2012 2013 H M H M H M 0 a 4 402 (3,32%) 414 (2,58%) 45 (2,97%) 50 (2,70%) 772 (3,20%) 663 (2,04%) 5 a14 1973 (16,38%) 1898 (11,83%) 225 (14,87%) 192 (10,37%) 3276 (13,61%) 3103 (9,58%) 15 a24 2735 (22,64%) 3141 (19,58%) 333 (22,00%) 352 (19,02%) 5278 (21,98%) 5956 (18,40%) 25 a 34 2199 (18,20%) 2913 (18,16%) 275 (18,17%) 348 (18,81%) 4015 (16,68%) 5698 (17,60%) 35 a 44 1688 (13,97%) 26809(16,70%) 241 (15,92%) 325 (17,56%) 3420 (14,21%) 5526 (17,07%) 45 a 54 1410 (11,67%) 2272 (14,16%) 180 (11,89%) 280 (15,13%) 3100 (12,88%) 5130 (15,85%) 55 a 64 908 (7,51%) 1577 (9,83%) 132 (8,72%) 181 (9,48%) 2125 (8,83%) 3539 (10,93%) 65 a 74 551 (4,56%) 792 (4,93%) 55 (3,63%) 87 (4,70%) 1367 (5,68%) 1895 (5,85%) 75 ou mais 210 (1,73%) 352 (2,19%) 27 (1,78%) 35 (1,89%) 704 (2,92%) 849 (2,62%)
O ano de 2011 foi considerado epidêmico com 28 115 casos autóctones e taxa de incidência de 299 casos/100.000 habitantes entre as mulheres e 234 casos/100.000 entre os homens. A taxa anual geral foi de 267 casos/100.000 habitantes, considerada média (100 a 300 casos/100.000hab).
A distribuição das taxas de incidência bruta por município estão representadas Figura 4.7. Figura 4.7 Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no estado do Paraná, ano de 2011.
33 Dos 399 municípios do estado, 149 tiveram registos de casos dengue autóctone, dos quais 17 tiverem incidência alta com mais de 1.000casos/100.000 hab. e outros 19 municípios que apresentaram valores acima de 300 casos/100.000hab.
Quanto à classificação final, 27 820 (99%) dos casos foram confirmados como Dengue Clássica, 134(0,47%) Dengue com Complicações, 32(92%) Febre Hemorrágica e 3 (0,01%) Síndrome do Choque da Dengue, 126 (0,4%) foram descartados ou inconclusivos. Com relação à circulação de sorotipos da dengue foram encontrados 146 casos de DEN-1 e 10 casos de DEN-2 sendo confirmados 14 óbitos por dengue, com uma taxa de letalidade de 6,1%.
O ano de 2012 foi considerado ano interepidêmico com 3.363 casos autóctones a taxa anual de incidência de 31,79/100.000 habitantes, considerada baixa (até 100/100.000hab).
A distribuição das taxas brutas de incidência da dengue, por município está representada na Figura 4.7.
Figura 4.7 Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no estado do Paraná, ano de 2012.
Em 95 municípios foram registados casos de dengue autóctone, dentre os quais se destacam 10 munícipios que apresentaram valores acima de 300 casos/100.000 habitantes.
34 Quanto à classificação, 3327 (99%) foram confirmados como Dengue Clássica, 14 (0,41%) Dengue com Complicações, 1 (0,02%) Febre Hemorrágica, 11 (0,3%) foram descartados ou inconclusivos. Com relação à circulação de sorotipos da dengue foram encontrados 62 casos de DEN-1, 1 caso de DEN-2 e, pela primeira vezm 2 casos de DEN-4. Foi confirmado 1 óbito por dengue, com uma taxa de letalidade de 6,6%, semelhante ao ano de 2011.
Por fim, o ano de 2013 foi considerado epidêmico e com maior número de casos em todo o estado: 56 416 casos autóctones, 57% em mulheres e incidência de 578 casos/100.000 habitantes e 42% em homens com incidência 445,30 casos/100.000habitantes, a taxa anual ficou em 513 % considerada alta (acima de 300/100.000hab).
As taxas de incidência bruta de cada município esta representada na Figura 4.9.
Figura 4.9 Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no estado do Paraná, ano de 2013.
Foi registrada dengue autóctone em 219 dos 399 municípios do estado. Destes, 74 municípios tiverem incidência alta, com mais de 1.000casos/100.000 habitantes e 40 municípios apresentaram valores acima de 300 casos/hab.
35 Quanto à classificação final 56 057 (99%) foram confirmados como Dengue Clássica, 138(0,25%) Dengue com Complicações, 72(0,12%) Febre Hemorrágica e 10(0,01%) Síndrome do Choque da Dengue, 139 (0,24%) foram descartados ou inconclusivos. Com relação à circulação de sorotipos da dengue foram encontrados 278 casos do DEN-1 e 70 casos do DEN-4, não apresentando resultado no isolamento viral do DEN-2. Foram confirmados 24 óbitos por dengue, com uma taxa de letalidade de 11%.
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5. DISCUSSÃO
Os resultados encontrados nesse trabalho, indicam que existe uma associação entre fatores socioeconômicos e a incidência de dengue no estado do Paraná, nos anos de 2011 a 2013. A incidência da dengue apresentou um padrão espacial, mais acentuado nos anos epidêmicos observou a alternância de valores de incidência nos municípios conforme o os ciclos epidêmicos.
A dengue é uma arbovirose que se tornou um grande problema de saúde pública no estado do Paraná, sendo uma das principais campanhas de educação sanitária e âncoras nas ações de vigilância em saúde, pelo fato de ser de transmissão essencialmente urbana, ambiente o qual encontram todos os fatores fundamentais para sua ocorrência: o vírus, o vetor, o hospedeiro humano além das condições econômicas, sociais e políticas que formam uma estrutura complexa que permite o estabelecimento da cadeia de transmissão.
O crescimento urbano propicia grande número de indivíduos suscetíveis e infectados concentrados em áreas restritas. Este fato, associado às precárias condições de saneamento básico, moradia inadequada, fatores culturais e educacionais proporcionam condições ecológicas favoráveis à transmissão dos vírus da dengue pelo seu principal vetor o Aedes aegypti, que teve uma ótima adaptação nesses ambientes, através do processo conhecido como domiciliação como descreveu Forattini (1992); Gubler et al. (2012).
Dos 87.894 casos de dengue ocorridos no Paraná durante o período de estudo cerca de 30% ocorreram em municípios com mais de 100.000 habitantes. Essas áreas urbanas são regiões de desenvolvimento que geram um fluxo populacional e podem representar um fator de difusão do vírus da dengue. Aliado ao grande contingente populacional presente e à complexidade dos problemas sociais e políticos que afetam a qualidade ambiental e de vida, esse fato confere a tais centros uma grande importância estratégica no combate à dengue (Mondini et al. 2007).
O uso do solo em parte das cidades do Paraná não é homogêneo, podendo-se identificar recortes na paisagem que refletem as formas de ocupação econômico-sociais, que por sua vez determinam condições ambientais, como moradia, adensamento populacional e saneamento ambiental, que são fatores de risco para a ocorrência de dengue.
A densidade populacional é um fator determinante para se definir o padrão da transmissão da doença, este estudo teve um interesse especial na urbanização dos municípios do Paraná, por isso a variável grau de urbanização foi trabalhada de forma
38 isolada e correlacionada com as taxas de incidência anual para homens e mulheres, porém não havendo um resultado significativo.
A análise de componentes principais permitiu não só classificar os municípios em áreas socioeconomicamente semelhantes, mas também criar um conjunto de indicadores síntese (as componentes) que representam diferentes dimensões: rendimentos (componente 1), habitação (componente 2), saneamento (componente 3) e raça/cor (componente 4). Da análise de correlação entre estas componentes e as taxas de incidência de dengue emergiu a identificação de que em anos epidêmicos, a incidência da dengue está associada com as condições de saneamento, tanto para homens como para mulheres. Este resultando é muito relevante em termos de saúde pública e pode ajudar a compreender a epidemia da dengue e a tomar medidas que minimizem o seu impacto.
Os resultados encontrados neste estudo vão ao encontro dos resultados encontrados no Paquistão ( Mukhtar et al, 2012) e em Cuba (Spiegel et al, 2007) onde os autores encontraram associações entre a ocorrência de dengue e o abastecimento de água, recolha de lixo e existência de saneamento. Na Tailândia (Thammapalo et al , 2008) parte da redução das taxas de incidência de dengue e de outras doenças com os mesmos determinantes podem ser explicadas por variáveis associadas com o uso de água e existência de saneamento básico.
Outros estudos no Brasil (Cordeiro et al., 2011) reportam que fatores relacionados ao armazenamento de água, a frequência de coleta de lixo e a forma de esgotamento sanitário estão associados à incidência da dengue e que embora a proliferação do vetor não esteja diretamente relacionada à maior cobertura de esgotamento sanitário, este fator indiretamente revela condições precárias de moradia e acesso a equipamentos e serviços urbanos (Almeida et al, 2009).
Em 2013, ano em que ocorreram 64% dos casos analisados neste estudo, observa- se uma correlação significativa também entre a incidência de dengue e as condições de habitação (componente 2). Os resultados indicam que quanto mais severa a epidemia, maior parece ser a associação com as questões socioeconômicas. A construção de indicadores de risco urbano de transmissão de dengue é de grande importância no que tange estratégias de controle, há influência de vários elementos envolvidos no processo de transmissão da doença e existe uma necessidade de avaliação panorâmica do fenômeno em áreas endêmicas, um desses elementos é o socioeconômico da população o que é muito ressaltado no resultados de Mondini et al.(2007)
Este estudo tem algumas limitações: uma possível limitação é a não utilização de dados climáticos, que podem ser vistos por alguns autores como variáveis confundidoras do nosso estudo, já que está bem descrita na literatura a associação entre dengue e o clima.
39 No entanto, para que o clima fosse um fator de confundimento seria necessário que estivesse também associado com os clusters socioeconômicos o que, no nosso entender, não acontece. Ainda que seja considerado um importantíssimo elemento associado à ocorrência da dengue, o clima, sozinho, não possibilita uma abordagem satisfatória da problemática que envolve a incidência da dengue. A abordagem seguida nesta dissertação é inovadora ao estudar a associação entre as condições socioeconômicas no nível ecológico e a incidência da dengue, podendo ser um importante contributo para as políticas de saúde pública da sociedade envolvida (Mendonça et al. 2003).
A construção de clusters a partir dos componentes principais foi uma estratégia que permitiu criar áreas homogêneas em termos socioeconômicos, ainda que distintas em termos geográficos e com diversidade climática. Esta abordagem permitiu ainda identificar a relação entre as classes socioeconômicas e a incidência da dengue, bem como uma associação entre as condições de saneamento e a incidência de dengue nos anos epidêmicos.
Pode-se levantar a questão se os quatro clusters representam áreas diferenciadas socioeconômicamente. A análise da Figura 3.5 mostra que as características socioeconômicas dos agrupamentos são coerentes com a classificação adotada, tendo como base os conhecimentos empíricos e técnicos, pois falta bibliografia referenciando para esses dados do Paraná. Para Barcellos e Bastos (1996) “a categoria espaço tem valor intrínseco na análise das relações entre saúde e ambiente e no seu controle. Conhecer a estrutura e dinâmica espacial permite a caracterização da situação em que ocorrem eventos de saúde”.
Parece existir um gradiente socioeconômico na incidência da dengue no estado do Paraná. À medida que as classes socioeconômicas diminuem, aumenta o risco de dengue, exceto para o cluster mais desfavorecido, que é aquele que apresenta as menores taxas de incidência de dengue e este fato pode ser uma consequência de piores registros de casos nos municípios mais pobres. Para todos os anos epidêmicos e inter-epidêmico o cluster relacionado ao estatuto socioeconômico desfavorecido apresenta uma maior taxa, seguido dos clusters associados aos estatutos favorecidos, mais favorecidos e mais desfavorecidos. Esses resultados sugerem que as regiões que agregam municípios com condições piores de habitação e rendimento, concentrando-se na região noroeste, centro ocidental e sul paranaense são os que apresentam taxas mais elevadas quando comparadas com as taxas das outras áreas do estado, porém com menor porcentagem de população e de até 4 vezes mais alto para o risco de dengue.
40 Também é possível verificar que clusters mais favorecidos e favorecidos, os quais acumulam 63% dos municípios, representam grandes aglomerações populacionais e as três principais regiões metropolitanas dos centros urbanos e industriais, tendo condição melhor adequada de habitação, rendimento e maior colaboração econômica, destacando as regiões do norte central, noroeste e oeste, apresentando taxas altas nos anos epidêmicos, baixas e médias no ano inter-epidêmico, mas com risco de dengue de até 2,5 vezes superior para o mais favorecido e 4,35 vezes superior para o favorecido.
Apesar de não existir acesso a estudos cuja metodologia se assemelhasse à utilizada nesta dissertação é possível afirmar que dentro das limitações existentes, esses resultados vão ao encontro de grande parte da bibliografia que estuda a relação de fatores sociais e econômicos com o risco de dengue.
Alguns estudos apontam resultados interessantes sobre esses fatores como Caiaffa
et al (2005) para Belo Horizonte e Siqueira et al (2004) para a cidade de Goiânia - Brasil que
mostraram haver associação positiva entre maiores riscos de contrair dengue e piores níveis socioeconômicos da população.
Para Murkhtar et al (2013) a expansão observada e prevista da dengue é multifatorial, podendo incluir a mudança climática, a evolução do vírus e fatores sociais, como a rápida urbanização, o crescimento populacional, desenvolvimento e fatores socioeconômicos. Para Oliveira et al (2001) discussão sobre a relação entre mobilização popular e controle de dengue, apontando a relação entre a precariedade dos serviços de saneamento básico em favelas da cidade do Rio de Janeiro e a emergência de epidemias de dengue. Reiter et al (2003) ao estudarem duas cidades vizinhas Nueva Laredo no México e Laredo nos Estados Unidos, identificaram maior incidência de dengue na cidade mexicana apesar de o vetor Aedes aegypti ser mais abundante na cidade americana, colaborando para a hipótese de que os fatores econômicos podem ajudar a explicar a ocorrência de dengue.
Entretanto outros estudos apresentaram resultados discordantes: Bartley et al (2002) estudando a soroprevalência de dengue e encefalite japonesa no sul do Vietnam, não encontraram associação destas com níveis educacionais ou com a posse de aparelho de televisão e Espinoza-Gomés et al (2003) também não encontraram correlação entre infecção recente por dengue e nível socioeconômico na Cidade de Colima no México.
Outro resultado diz a respeito ao cluster mais desfavorável que, agrupa municípios com piores condições de habitação, saneamento, rendimentos, apresenta baixas taxas de incidência quando comparada e os menores índices de notificações autóctones, sendo um fator relevante, alterando assim o perfil do estado e podendo levar em consideração dois fatores:
41 1) A localização geográfica e concentrada nas regiões do norte central, centro oriental e centro sul do estado, locais que acredita-se que ainda os índices de dengue são considerados baixos, e ou;
2) O fator subnotificação que pode ser a grande causa do baixo número, pois trata- se de áreas mais desfavorecidas e com limitações importantes para serem consideradas como a dependência das condições técnico e operacionais do próprio sistema de vigilância epidemiológica, em cada município, para detectar, notificar, investigar e realizar testes laboratoriais específicos para a confirmação diagnóstica de casos de dengue e a qualidade do serviço de saúde.
Os municípios com as mais baixas condições socioeconômicas podem apresentar subnotificação e dificuldades para identificar as formas clínicas leves e moderadas, que constituem a maioria dos casos de dengue. Em situações epidêmicas, esses casos tendem a ser confirmados apenas com base na forma clínico-epidemiológico o que requer atenção na análise de series temporais (Brasil, 2009). As notificações oficiais possivelmente não incluem todos os casos que ocorrem nas classes de baixo poder aquisitivo. E assim tanto as subnotificações como os casos assintomáticos podem mascarar o conhecimento real da circulação do vírus da dengue principalmente em áreas mais desfavorecidas (Teixeira et al. 1999).
A incidência da dengue, além de indicar o risco da população adoecer, mede a frequência ou a probabilidade de ocorrência de casos novos da doença em um determinado local ou período, sendo um indicador que leva a refletir sobre os fatores percussores e determinantes da ocorrência da doença. Em geral altas taxas de incidência de dengue refletem baixas condições socioeconômicas, qualidade de vida e modelos de comportamento.
A base de dados dos sistemas estaduais e municipais de diagnóstico e notificação de casos apresentam variações diferentes em relação aos registros e a transmissão de dados.
Ao identificar e monitorar a tendência da doença ao longo do tempo, áreas geográficas e grupos populacionais, bem como identificar áreas com circulação de vírus e a entrada de novos sorotipos no estado e assim subsidiar o processo de planejamento, gestão, avaliação das políticas públicas de ações de prevenção e controle para evitar a dispersão do Aedes aegypti e epidemias de dengue principalmente nas formas graves.
O levantamento epidemiológico dos casos no período desse estudo mostra a introdução de novo sorotipo, foi constatado que no ano epidêmico de 2011 foi isolado somente os sorotipos DEN-1 e DEN-2, já no inter-epidêmico de 2012, começa a ser isolado o sorotipo DEN-4, e em 2013 ano responsável pela maior epidemia dessa última década
42 observa-se a circulação conjunta do DEN-1 e DEN-4. O que pode ter propiciado o aumento da população suscetível a este sorotipo, e como consequência o aumento dos casos graves de dengue, o que vem de encontro com a teoria que vincula a ocorrência de casos graves com as infecções sucessivas como Lucena et al. (2012), evidenciou no estado de Rondônia com a circulação de novos sorotipos.
Alguns casos graves de dengue podem levar ao óbito, mesmo com atenção adequada e oportuna, no entanto, não podem ser explicados sem que se leve em consideração a qualidade da assistência prestada ao doente com a doença (Figueró et
al.,2011).
De forma geral foi demonstrado que houve circulação dos sorotipos, entrada e saída. Fato este que pode ter contribuído para o aumento da incidência da doença (Torres, 2005). Tal achado serve de alerta para futuras situações de risco, decorrentes da circulação do DEN-4 no estado do Paraná, que exigirá mais esforços da vigilância epidemiológica e ambiental o incessante combate ao vetor, em razão da vulnerabilidade de toda população, podendo cidades que ainda não apresentam casos tornarem-se grandes alvos para a circulação da doença.
Quanto a variável sexo foi estudada foi observado uma maior incidência no sexo feminino, estudos como o Cordeiro et al (2007), Teixeira et al. (2009) e Monteiro et al. (2009) demonstram que a dengue é uma doença que acomete mais frequentemente as mulheres, não porque seja uma doença ligada ao sexo, mas possivelmente devido ao fato da transmissão da dengue ocorrer de forma no domicílio e peridomicílio, o que aumenta a exposição ao vetor, tendo em vista que as mulheres permanecem maior tempo na residência ou talvez por estas procurarem mais o serviço de saúde para o diagnóstico e tratamento.
A Dengue é uma doença que acomete todas as faixas etárias, no presente estudo não foi diferente. A maior prevalência (40%) da doença ocorreu entre indivíduos com idade entre 15 a 34 anos, considerados economicamente ativos.
Resultados semelhantes foram encontrados nos estudo realizados em outros municípios e estados com predominância da doença em adultos, conforme epidemiologia da dengue no Brasil como Teixeira et al. (2009) e Souza et al. (2010). Existem outros trabalhos que demonstraram o deslocamento da doença para faixas etárias menores de 14 anos, índices maiores do que os registrados habitualmente.
A tendência para infecções em grupos etários mais jovens foi encontrada em países como Paquistão por Raza et al. (2014), Venezuela, Honduras e Nicarágua Hammond et al. (2005) e Brady et al. (2012). No Brasil, as maiores taxas de incidência de formas de dengue grave foram registradas entre os jovens adultos com aumento da incidência em crianças
43 menores que 5 anos de idade (San Martín et al, 2010), no Paraná 3% dos óbitos por causas graves ocorreram em crianças nessa faixa etária. O deslocamento da doença para idades entre menores de 15 anos no Brasil e em outros países pode estar associado ao aumento da incidência de casos graves da dengue como demonstra Halstead et al. (2006), Cordeiro
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6. CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo devem ser interpretados considerando as limitações dos dados de incidência utilizados, em falta de variáveis socioeconômicas, ausência de informação entomológica e outros fatores que podem influenciar a dinâmica da dengue. No entanto, os resultados obtidos podem contribuir para o desenvolvimento de novas abordagens no estudo deste agravo e no planejamento de políticas públicas de vigilância em saúde.
Esse estudo avaliou os fatores socioeconômicos associados à incidência de dengue