Associação entre incidência de dengue e o estatuto socioeconómico: estudo ecológico no estado do Paraná, Brasil de 2011 a 2013

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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

Associação entre incidência de dengue e o

estatuto socioeconômico do lugar de

residência – um estudo ecológico no Estado do

Paraná, Brasil de 2011 a 2013

Tânia Portella Costa

Dissertação submetida para satisfação pública dos requisitos do

grau de Mestre em Saúde Pública

Dissertação realizada sobre a orientação da Professora Doutora Maria de

Fátima de Pina, Professora Associada da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto.

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ÍNDICE GERAL

RESUMO I ABSTRACT II AGRADECIMENTOS III ÍNDICE DE FIGURAS V ÍNDICE DE TABELAS IV ABREVIATURAS VI 1. INTRODUÇÃO 1

1.1 Descrição da expansão geográfica da dengue 5

1.1.1 Expansão Mundial 5

1.1.2 Expansão nas Americas 6

1.1.3 Expansão no Brasil 7 2. OBJETIVOS 10 3. MATERIAIS E MÉTODOS 11 3.1 Materiais 12 3.1.1 Bases de Dados 12 3.1.2 Mapas 15 3.1.3 Software 15 3.2 Métodos 15

3.2.1 Cálculo dos Indicadores Demográficos 15

3.2.2 Cálculo dos Indicadores da Dengue 19

3.3 Análise 19

3.3.1 Análise dos Dados Demográficos 19

3.3.2 Análise dos Casos de Dengue 22

4. RESULTADOS 23

4.1 Resultados da Análise dos Dados Demográficos 24

4.2 Análise de Clusters 26

4.3 Resultados da Análise dos Casos de Dengue nos anos de 2011 a 2013 30

5. DISCUSSÃO 35

6. CONCLUSÃO 43

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I

RESUMO

A reemergência de epidemias, como a dengue, é um grave problema de saúde pública em áreas tropicais e subtropicais e vem apresentando mudanças no seu perfil epidemiológico, tanto na Ásia como nas Américas, ao longo das últimas décadas. A expansão geográfica do vírus da dengue e o aumento de incidência de casos é frequentemente relacionada com o aquecimento global e outros fenômenos ambientais que influenciam a intensidade das chuvas. O aumento da intensidade das chuvas tem impacto na biodiversidade, facilitando a proliferação do vetor, que se encontra em constante adaptação nas áreas urbanas. Outros fatores, como crescimento populacional desordenado nas cidades, condições precárias de moradia, saneamento básico e coleta inadequada de resíduos sólidos, também favorecem a manutenção do vetor e a circulação viral. Assim, a progressão da dengue está associada com as condições ecológicas e socioambientais.

O objetivo deste trabalho é avaliar a associação entre a incidência da dengue no Paraná - Brasil e fatores socioeconômicos dos municípios e comparar a incidência da dengue por estratos socioeconômicos, no nível municipal.

Foram utilizados dados populacionais do Censo Demográfico 2010 e casos de dengue ocorridos nos anos de 2011 a 2013, para o cálculo das taxas brutas de incidência, os dados foram disponibilizados pela Secretaria Estadual de Saúde Cerca de quarenta variáveis do Censo de 2010 foram utilizadas para análise de componentes principais e posterior análise de clusters hierárquicos para classificação dos municípios em classes socioeconômicas. As taxas de incidência e respectivos intervalos de confiança a 95% foram calculadas por estrato socioeconômico, As taxas de incidência foram mapeadas utilizando Sistemas de Informação Geográfica.

Os anos de 2011 e 2013 foram anos epidêmicos. Em 2013 foi a maior epidemia ocorrida de dengue, com uma taxa anual de 513/100 mil habitantes, a faixa com maior quantidade de casos é de 15 a 24 anos, tendo uma diferença significativa entre homens e mulheres, neste ano teve a circulação do DENV-4, em conjunto com DENV-1 sorotipo mais prevalente nas última epidemias no Paraná. Já 2012 foram observadas as menores taxas, considerado interepidêmico, mas com uma letalidade de 6%, semelhante a 2011 que apresentou uma taxa de 267/100 mil habitantes e a mesma letalidade. O estudo indica que existe um padrão geográfico na incidência da dengue. A região noroeste do estado apresenta as mais altas taxas de incidência. Quando avaliado as taxas por clusters em todos os anos observa uma alta taxa no cluster desfavorecido, o qual está diretamente ligado a condições piores de habitação e rendimentos. Uma associação entre fatores socioeconômicos e dengue no Paraná, demonstrando que os casos não apresentam uma distribuição espacial totalmente uniforme nas áreas, pois observou a alternância de valores de incidência nos municípios conforme os ciclos epidêmicos. A dengue não apresenta uma única causa, apresenta um contexto complexo, isto é um conjunto de elementos sociais e ambientais que favorecem a transmissão e a prevalência.

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II

ABSTRACT

The reemergence of epidemics such as dengue, is a serious public health problem in tropical and subtropical areas and has shown changes in the epidemiological profile, both in Asia and in the Americas over the past decades. The geographic expansion of dengue virus and the increased incidence of cases is often related to global warming and other environmental phenomena that influence the intensity of rainfall. The increased intensity of rainfall impacts on biodiversity, facilitating the proliferation of the vector, which is constantly adapting in urban areas. Other factors such as uncontrolled population growth in cities, poor housing, inadequate sanitation and solid waste collection, also favor the maintenance of the vector and viral circulation. Thus, the progression of dengue is associated with the ecological and socio-environmental conditions.

The goal of this study is to evaluate the association between the incidence of dengue in Paraná - Brazil and socio-economic factors of the municipalities and compare the incidence of dengue by socio-economic strata, at the city level.

We used population data from Census 2010 and dengue cases during the years 2011-2013, for the calculation of crude rates of incidence data were provided by the state Department of Health Around forty Census data from 2010 were used for analysis principal components analysis and subsequent hierarchical clustering for classification of municipalities in socio-economic classes. Incidence rates and confidence intervals at 95% were calculated for socio-economic status, incidence rates were mapped using Geographic Information Systems.

The years 2011 and 2013 were epidemic years. In 2013 was the largest outbreak of dengue occurred with a rate of 513/100 thousand inhabitants, the track with the largest number of cases is 15 to 24 years, with a significant difference between men and women, this year was a circulation of DENV-4, together with DENV-1 serotype more prevalent in the last epidemics in Paraná. Already in 2012 the lowest rates, considered low epidemic were observed, but with a mortality rate of 6%, similar to 2011 which showed a rate of 267/100 thousand inhabitants and the same lethality. The study indicates that there is a geographical pattern in the incidence of dengue. The Northwest region has the highest incidence rates. When assessing fees for clusters in all years observed a high rate in disadvantaged cluster, which is directly linked to poorer housing conditions and income. An association between socio-economic factors and dengue in Paraná, demonstrating that the cases do not present fully uniform spatial distribution areas, he observed the alternation of incidence values in the municipalities as the epidemic cycles. Dengue has no single cause, presents a complex context, ie a set of social and environmental factors that favor the transmission and prevalence.

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III

AGRADECIMENTOS

Á Deus pela força, proteção e coragem para realizar mais essa etapa da minha vida. A minha família, pelo carinho, incentivo e amor. Em especial a minha querida mãe Ercília, pelo companheirismo, dedicação, e por ser meu maior exemplo de coragem, honestidade e amor.

A todos os meus amigos que de alguma forma me ajudaram nesse caminho e que fizeram parte deste momento.

Em particular um agradecimento a Professora Doutora Maria de Fátima de Pina, pela força, compreensão, disponibilidade, mas principalmente por todos os ensinamentos que me proporcionou, enriquecendo o meu desenvolvimento profissional, cientifico e pessoal.

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IV

ÍNDICE DE FIGURAS

4. RESULTADOS

Figura 4.1 – Médias da componente 1 para cada cluster. 27

Figura 4.5 – Classificação Socioeconômica dos municípios do Paraná. 29

Figura 4.6 – Variação mensal dos casos de dengue, segundo mês do início dos sintomas. 31

Figura 4.7 – Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no Estado do Parana, ano 2011. 32

Figura 4.8 – Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no Estado do Parana, ano 2012. 33

Figura 4.9 – Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no Estado do Parana, ano 2013. 34

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V

ÍNDICE DE TABELAS

3. MATERIAIS E MÉTODOS

Tabela 3.1 – Dicionário de variáveis. 16

Tabela 3.2 – Variáveis finais. 19

Tabela 3.3 – Resultado do teste de KMO e Bartlett. 20

Tabela 3.4 – Total de Variância explicada. 21

Tabela 3.5 – Total de correlações das componentes principais. 21

Tabela 3.6 – Matriz das componentes rotacionadas. 22

4. RESULTADOS Tabela 4.1 – Variaáveis escolhidas para a análise de componentes principais respectivas médias e desvio padrões. 24

Tabela 4.2 – Correlações e significâncias entre as componentes principais e a taxa de incidência bruta de dengue para a população total de 2011 a 2013. 25

Tabela 4.3 – Correlações e significâncias entre variável Grau de Urbanização e a taxa de incidência bruta de dengue para total de homens e mulheres de 2011 a 2013. 26

Tabela 4.4 – População total de municípios por clusters socioeconômicos 26

Tabela 4.5 – Descrição das componentes principais realacionadas em cada cluster. 26

Tabela 4.6 – Taxa de Incidência e intervalo de confiança a 95% para os anos de 2011 a 2013. 30

Tabela 4.7 – Perfil educacional dos casos de dengue, 2011 a 2013. 31

Tabela 4.8 – Distribuição de casos autóctones de dengue no Paraná segundo sexo e faixa etária no ano de ocorrência de 2011 a 2013. 32

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VI

ABREVIATURAS

DENV Virus da dengue

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IRR Incidende rate ratio KMO Kaiser-Meyer-Olkin

OPAS Organização Pan-americana de Saúde

SESA Secretaria Estadual de Saúde SIG S Sistema de Informação Geográfica

SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação SPSS S Statistical Package for Social Sciences

WHO Word Health Organization

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1

1. INTRODUÇÃO

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2

1. INTRODUÇÃO

A reemergência de epidemias, como a dengue, é um grave problema de saúde pública em áreas tropicais e subtropicais. Em 2012, a dengue foi mais uma vez classificada pela Organização Mundial de Saúde como a "doença viral transmitida por mosquito mais importante do mundo”, devido à dispersão geográfica significativa do vírus e seu vetor em áreas anteriormente não afetadas (Murray, 2013).

A dengue vem apresentando mudanças no seu perfil epidemiológico tanto na Ásia como nas Américas ao longo das últimas décadas (Kouri, 2006 e San Martin et al. 2010). Estima-se que 2,5 bilhões de pessoas vivam em áreas de risco da dengue em países endêmicos e mais de 59 milhões de infecções ocorram anualmente, 500 mil casos de dengue hemorrágica e 22 mil mortes, principalmente em crianças (WHO, 2009). A prevalência global desta doença vem aumentado, concentrando a maioria dos casos em países tropicais e subtropicais, principalmente em áreas urbanas e peri-urbanas onde as condições ambientais favorecem o desenvolvimento e a proliferação do vetor. Mais de 100 países registram notificação de casos e a presença de mosquitos transmissores da doença -

Aedes (Stegomyia) aegypti e Aedes (Stegomyia) albopictus (Reinert et al., 2004; WHO,

2012).

A dengue é uma doença febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico, febre hemorrágica da dengue ou síndrome do choque da dengue. Seu agente etiológico é um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae, sendo quatro sorotipos conhecidos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal e a imunidade é homóloga sendo permanente para um mesmo sorotipo (Ministério da Saúde, 2009).

A grande expansão geográfica do vírus da dengue e o aumento de incidência de casos é frequentemente relacionada com o aquecimento global e outros fenômenos ambientais. A biologia do vetor da dengue facilita a sua adaptação e proliferação em áreas urbanas (Johansson et al. 2009). A intensidade de chuvas e alterações na biodiversidade, bem como o crescimento populacional desordenado nas cidades, as condições precárias de moradia, a falta de saneamento básico e coleta inadequada de resíduos sólidos, também favorecem a manutenção do vetor e a sua proliferação. Ou seja, a progressão da dengue depende diretamente das condições ecológicas e sócio-ambientais (Kouri, 2006; Braga et al. 2007; Johansson et al. 2009).

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3 O mosquito Aedes aegypti, de origem africana, se adaptou à espécie humana em regiões áridas urbanas, utilizando seus reservatórios de água junto às moradias para postura e o homem como fonte de repasto sanguíneo. Está adaptado ao ambiente doméstico e apresenta um ciclo aquático que é influenciado pelo tipo e qualidade dos reservatórios de água. Embora o vetor prefira ter a sua reprodução em reservatórios de águas limpas, evidencia-se as novas adaptações às situações impostas pelo homem, utilizando outros tipos de criadouros em ambientes que anteriormente eram desfavoráveis como os esgotos a céu aberto encontrados em vários centros urbanos (Braga et al. 2007; Beserra et al., 2009).

Devido à estrutura complexa e heterogênea das áreas urbanas é possível haver uma epidemia de dengue em uma área densamente povoada, mesmo com baixo nível de infestação do vetor (Almeida et al., 2007) enquanto que, em áreas com menor densidade populacional o nível de infestação não seria suficiente para manter a transmissão.

A situação de saúde de um indivíduo resulta da acumulação de situações históricas, ambientais e sociais que promovem condições particulares para a produção de doenças (Barcellos et al. 2005). As condições do bem estar humano são influenciadas pelo ambiente e muitas doenças são favorecidas por fatores ambientais, pelo que a interação das pessoas com o meio ambiente é um importante aspecto da saúde pública (Moeller, 2005).

O estudo da saúde das populações no ambiente urbano traz uma nova perspectiva de abordagem da própria saúde pública e requer transdiciplinaridade para o desenvolvimento de teorias, conceitos e métodos apropriados para a saúde urbana (Caiffa

et al. 2008).

Muitos estudos partem da hipótese de que a dengue vai aumentar no futuro, incluindo a expansão geográfica, incidência da doença e circulação do novos sorotipos (Astrom et al. 2012; Hales et al. 2002; Wilder et al. 2010)

A dengue é endêmica em mais de 125 países e a sua expansão é multifatorial, podendo estar associada a mudanças climáticas, à evolução do vírus e fatores sociais, como a rápida urbanização, o crescimento populacional e desenvolvimento, fatores socioeconômicos, viagens e o comércio (Wilder-Smith et al. 2008). Ainda não há terapia antiviral ou vacinação disponível para a dengue, sendo possível apenas a detecção precoce e o tratamento sintomático para os casos (WHO, 2009)

Como resultado das estratégias terapêuticas limitadas, os métodos eficazes de controle de vetores são essenciais e, portanto, são promovidos globalmente pela Organização Mundial da Saúde através da abordagem estratégica para a dengue, tendo como alvo o mosquito do gênero Aedes, em locais onde há altos níveis de contato entre vetor e ser humano. A estratégia global da Organização Mundial da Saúde para a

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4 Prevenção e Controle da Dengue de 2012 a 2020 destaca a necessidade de melhores estimativas do verdadeiro impacto da doença em todo o mundo, sendo a vigilância, a educação sanitária e a notificação estratégias fundamentais para o controle eficaz da dengue. Uma visão mais precisa do impacto, irá permitir uma melhor política, disposição de recursos e priorização da pesquisa científica (Gubler et al., 2012; Shepard et al., 2012; Bhatt et al., 2013).

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5 1.1 Descrição da Expansão Geográfica da Dengue

1.1.1 Expansão Mundial

Há séculos a dengue está presente em diversas regiões do Globo Terrestre, sendo que os primeiros sintomas compatíveis com a doença, foram registrados numa enciclopédia médica chinesa no ano de 992. A doença foi referida como “água de veneno” e foi associada e uma epidemia de insetos. (Gubler et al. 1998).

Outras situações com sintomas semelhantes à dengue, foram registadas entre 1635 e1699 principalmente na América Central. No entanto, a grande epidemia ocorreu na Filadélfia em 1780, tendo se dispersado em seguida por grande parte das cidades costeiras tropicais urbanas do mundo, devido à utilização de embarcações marítimas, com a expansão comercial (Gubler et al. 1998; Wilder-Smith et al. 2008).

Na primeira metade do século XX, as maiores ocorrências de dengue foram registradas na Austrália, Tunísia, Tailândia, Japão e Estados Unidos. Durante os anos de 1980 a 1990 houve um considerável aumento no número de epidemias de dengue, com milhares de casos no Sudeste da Ásia e na America tropical e subtropical (Halstead, 2006).

Atualmente, a dengue ainda afeta a maioria dos países da Ásia e representa uma das principais causas de hospitalização e morte de crianças (Halstead, 2006). Na África o dengue é endêmica em 34 países. Todos os quatro sorotipos do vírus são prevalentes no continente africano, no entanto o DENV-2 causa a maioria das epidemias. Um agravante ao problema da dengue na Africa é o fato de que grande parte das “doenças febris”, incluindo a dengue, serem diagnosticadas e tratadas como malária. (Amarasinghe et al. 2011).

A última epidemia de dengue no continente europeu ocorreu entre 1926 e 1928 na Grécia, com uma alta letalidade. Atualmente o dengue está se tornando uma ameaça real na Europa, tendo sido registados surtos em diversos países, entre eles na Croácia e na França em 2010 (WHO, 2012), Em 2012 foi identificado um surto na Ilha da Madeira, Portugal, com 2164 casos notificados e com a identificação do sorotipo DENV-1. Apesar de não terem sido registados casos graves ou óbitos, este surto alarmou as populações e colocou os serviços de saúde em prevenção (Lourenço et al. 2012)

A Europa, sobretudo as cidades mais setentrionais com elevada densidade populacional, estão também sob risco para futuros surtos de dengue.

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6 1.1.2 Expansão nas Américas

A dengue está presente nas Américas há alguns séculos, no entanto a situação atual é dinâmica e tem se agravado nas últimas décadas. Em 1968, apenas 5 países registraram casos e em 1981 a doença já estava presente em 28 países do continente americano. A epidemia que ocorreu em Cuba em 1981 é considerada como de extrema importância na história da dengue nas Américas. Essa epidemia foi causada pelo sorotipo DENV-2, tendo sido o primeiro relato de febre hemorrágica da dengue ocorrido fora do Sudoeste Asiático e do Pacífico Ocidental. (Brasil, 2009).

A Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) tem atuado de maneira eficiente em alguns países, com o intuito de desenvolver estratégias para prevenção e controle da doença (Torres, 2006). Contudo há a possibilidade de introdução e reintrodução de novos sorotipos e a circulação de novas cepas mais virulentas em populações que contam com um número considerável de pessoas susceptíveis e que possuem infestação elevada pelo mosquito, sugerindo a possibilidade num futuro próximo de novas epidemias.

A interrupção da transmissão da dengue nas Américas nas décadas de 1960 e 1970 foi consequência do sucesso das campanhas de erradicação do mosquito Aedes aegypti. Contudo a vigilância epidemiológica e as medidas de controle do mosquito não foram executadas de forma contínua, resultando em infestações subsequentes seguidas de sucessivas epidemias no Caribe e nas Américas do Sul e Central (Paho, 1997). Entre 2001 e 2007, 64% dos casos de dengue nas Américas foram notificados na Argentina, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai, com elevada letalidade. (Paho, 2008).

O programa regional de combate à dengue da OPAS foca em politicas públicas inseridas numa integração interdisciplinar e multisetorial permitindo a formulação, a

implementação, a monitorização e a avaliação dos programas nacionais, principalmente no que diz respeito à comunicação social, entomologia, epidemiologia, diagnóstico laboratorial, manejo de casos e ambiente (Opas, 2009).

A aceleração da urbanização descontrolada e os problemas associados tais como gestão de resíduos precária em muitas cidades da América Latina, contribuíram para a ampla distribuição do vetor e o retorno da circulação do vírus da dengue (Sheppard (2011).

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7 1.1.3 Expansão no Brasil

Na literatura há registros de casos na cidade de São Paulo ocorridos em 1916 e em 1923 na cidade de Niterói. A primeira evidência de ocorrência de epidemia de dengue no Brasil é de 1982, quando foram isolados os sorotipos DENV-1 e DENV- 4, em Boa Vista Roraima (Barreto & Teixeira, 2008). Em 1986, ocorreram epidemias atingindo o Rio de Janeiro e algumas capitais do nordeste. O DENV-2 foi introduzido, em 1990 sendo registrados neste ano os primeiros casos de febre hemorrágica. Em 2000 houve a introdução do sorotipo DENV-3 e no ano de 2004, vinte e três dos 27 estados do país já apresentavam a circulação simultânea dos DENV-1; DENV-2 e DENV-3. A partir deste cenário, a característica epidemiológica da dengue (concentração de casos urbanos) foi sendo alterada com um aumento da incidência também entre os municípios de pequeno e médio porte (Fonseca, 2009)

Desde então, a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continuada, intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas com a introdução de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes ou alterando o sorotipo predominante (Brasil, 2009). A reintrodução do DENV-4 no país levou o Ministério da Saúde a emitir novas medidas de controle para a epidemia e o futuro da dengue no país.

Com o aumento da complexidade da população brasileira, associada à dinâmica das doenças prevalentes ou inseridas no âmbito social, são necessárias respostas eficientes e rápidas da gestão pública. Com isso, novas iniciativas surgem dentro dos órgãos e autarquias federais e estaduais para maximizar respostas efetivas para o controle de agravos à saúde da população e para uma melhoria ampla da atenção à saúde. No Brasil as condições socioambientais favoráveis à expansão do Aedes aegypti, possibilitaram o avanço da doença desde sua reintrodução (Tauil, 2002).

As razões para a re-emergência e expansão da dengue nas últimas décadas no Brasil são complexas. Alguns autores consideram que a incidência da dengue flutua com as condições climáticas, associada com o aumento da temperatura, pluviosidade e umidade do ar (Camâra et al., 2009; Lambrechts et al., 2011). Outros consideram que mudanças demográficas, em especial o acelerado crescimento populacional, ocorridas nos países subdesenvolvidos resultaram em intensos fluxos migratórios para as periferias urbanas, cujo equipamento e sistemas públicos de saneamento e limpeza não eram adequados para atender às necessidades dos migrantes. Este contexto de deterioração das condições de vida e saúde, atribuídas ao precário sistema de saneamento básico e incremento da pobreza contribuiu para o desenvolvimento e expansão do mosquito vetor da dengue (Alirol

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8 Atualmente não existe tratamento específico ou vacina eficaz para combater a dengue. A única forma de prevenção existente consiste no controle do mosquito transmissor (Gubler, 2011). Desta forma, compreender as dimensões espaciais subjacentes à transmissão da dengue em diferentes contextos epidemiológicos aumenta o nosso entendimento sobre a dinâmica de transmissão do vírus, ajudando o planejamento e desenvolvimento de medidas de controle preventivas e emergenciais (Teixeira et al. 2009).

As peculiaridades epidemiológicas e clínicas das manifestações da dengue no

Brasil vêm chamando a atenção de pesquisadores de saúde pública e de agências internacionais. Busca-se identificar os fatores que determinam as diferentes formas de apresentação da dengue no âmbito individual e coletivo, e assim aperfeiçoar o controle e o tratamento da segunda arbovirose mais importante no mundo em número de casos (Teixeira

et al, 2009).

A expansão da incidência da dengue em direção ao sul do território brasileiro, ocorre na forma autóctone e toma diferentes proporções. O Paraná é o estado que mais notifica casos de dengue na região sul, sendo considerado um grande problema de saúde pública, e responsável por grandes campanhas educativas e de controle de vetor. Apresenta um perfil de sazonalidade da doença, com maior incidência nos meses quentes e úmidos do ano. Predominam casos notificados de dengue em jovens adultos, embora todas as faixas etárias possuam representatividade. No Estado do Paraná, a transmissão do vírus da dengue se estabeleceu a partir de 1993, com aumento na incidência a cada novo ciclo (surto) epidêmico e picos elevados em 2002/2003, 2007 e 2010/2011 e recentemente, em 2012/2013, ocorreu a maior epidemia do estado.

Alguns estudos relatam o clima como sendo o principal determinante para a disseminação da doença. No estado do Paraná a incidência da dengue tem mostrado tendência crescente, e o clima encontra-se entre os fatores favorecedores desta tendência. Assim, o entendimento das relações entre as condições climáticas, as populações de vetores e a incidência da doença poderão auxiliar na identificação de potenciais fatores preditores para esta e outras arboviroses. Para além disso, ambientes urbanos são ideais como habitats para os vetores. A dinâmica térmica, aliada à intermitência das chuvas é considerada como fator climático chave para proliferação do vetor da dengue nos centros urbanos.

Faz-se importante assinalar que o fator climático é tomado como entrada para o estudo da manifestação da dengue no estado do Paraná, porém, ainda que seja considerado um importantíssimo elemento associado à ocorrência desta doença, o clima, sozinho, não possibilita uma abordagem satisfatória da problemática que envolve a incidência da dengue. Assim, é necessário observar também outras variáveis ambientais, as

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9 condições socioeconômicas e as políticas de saúde pública da sociedade envolvida (Mendonça et al. 2003).

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2. OBJETIVO

O objetivo deste trabalho é avaliar a associação entre a incidência da dengue no Paraná - Brasil e fatores socioeconômicos dos municípios e comparar a incidência da dengue por estratos socioeconômicos, no nível municipal.

O desenho do estudo é ecológico em que serão analisadas variáveis socioeconômicas, ao nível de município e as características epidemiológicas da dengue nos anos de 2011 a 2013.

Para se alcançar o objetivo proposto foram analisadas diversas variáveis do último Censo realizado no Brasil no ano de 2010, de maneira a classificar os municípios de acordo com condições socioeconômicas homogêneas e em seguida avaliar as diferenças geográficas nas taxas de incidência da dengue por estrato socioeconômico.

Os resultados deste estudo podem colaborar para as políticas publicas de saúde não só para o controle da dengue, mas para um contexto geral de doenças negligenciadas no Paraná e no Brasil.

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3. MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 Materiais

Os materiais utilizados neste estudo podem ser divididos em três grupos: bases de dados, mapas e software. As bases de dados podem ser divididas em dois subgrupos: dados demográficos do Censo 2010 e dados relacionados aos casos de Dengue ocorridos no Estado no Paraná nos anos de 2011, 2012 e 2013.

3.1.1 Bases de Dados

1. Dados relacionados aos casos de Dengue acorridos no Estado do Paraná.

Os dados sobre a dengue referem-se aos casos registrados nos anos de 2011, 2012 e 2013 e foram disponibilizados pela Secretaria Estadual da Saúde do Paraná – SESA/PR, por meio do Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan. Este sistema de informação contém registros sobre todos os casos autóctones e confirmados de dengue no Paraná nos anos de estudo, com as seguintes variáveis: tipo de notificação, data de notificação, data dos primeiros sintomas, idade, sexo, raça/cor, escolaridade, município de residência, bairro, zona, ocupação, resultado de exame sorológico, resultado de isolamento viral, sorotipo, classificação final, critério de confirmação, evolução do caso e hospitalização. Os dados referem-se a todas as notificações ocorridas no Sinan, que é um sistema alimentado principalmente pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória. A utilização efetiva do Sinan permite a realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência dos agravos de notificação compulsória, fornecendo subsídios para explicações causais, além de permitir identificar áreas de risco, contribuindo para o entendimento da realidade epidemiológica de determinada área geográfica. Os dados de dengue do Paraná que tiveram o encerramento adequado das 66 variáveis que a ficha de investigação apresenta, foram utilizadas as mais representativas para o estudo, sem exposição de nomes ou contato com os pacientes, baseado em informações coletadas somente em banco de dados oficiais e de domínio público mantendo o anonimato das pessoas.

Os casos foram estratificados por grupos etários de 10 em 10 anos, a partir do 0 ano de idade até maiores que 75 anos.

2. Caracterização do Estado do Paraná e dados demográficos:

O Estado do Paraná tem uma superfície de 199.324 km², representando 2,3% do Território Nacional, localiza-se na Região Sul do Brasil, da qual também fazem parte Santa Catarina e Rio Grande do Sul. O Paraná apresenta em sua porção norte características de

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13 clima tropical e em sua porção sul, de clima subtropical. Possui um total de 399 municípios e uma população estimada no ano de 2013 em 10.997.465 habitantes, sua capital é Curitiba onde se localiza a maior concentração de pessoas.

Foram utilizados os dados provenientes do Censo Demográfico 2010 - resultados do Universo por setor censitário coletados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, de todos os 399 municípios pertencentes ao Estado do Paraná, com variáveis sobre a habitação, famílias e a população. As estimativas populacionais por faixa etária dos anos de 2011, 2012 e 2013 foram fornecidas pelo Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social – Ipardes.

As variáveis selecionadas e posteriormente trabalhadas para elaborar um perfil socioeconômico dos municípios, estão relacionadas abaixo:

Habitação - Tipo de Domicílio:

 Domicílios particulares permanentes tipo casa.

 Domicílios particulares permanentes tipo casa de vila ou em condomínio.

 Domicílios particulares do tipo apartamento.

Saneamento Básico - Forma de abastecimento de água, esgotamento sanitário e destino do lixo:

 Domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da rede geral.

 Domicílios particulares permanentes com abastecimento de água de poço ou nascente na propriedade.

 Domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da chuva armazenada em cisterna.

 Domicílios particulares permanentes com outra forma de abastecimento de água.

 Domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via rede geral de esgoto ou pluvial.

 Domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via fossa séptica.

 Domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via fossa rudimentar.

 Domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via vala.

 Domicílios particulares permanentes, com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via rio, lago ou mar.

 Domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via outro escoadouro.

(22)

14

 Domicílios particulares permanentes com lixo coletado por serviço de limpeza.

 Domicílios particulares permanentes com lixo coletado em caçamba de serviço de limpeza.

 Domicílios particulares permanentes com lixo queimado na propriedade.

 Domicílios particulares permanentes com lixo enterrado na propriedade.

 Domicílios particulares permanentes com lixo jogado em terreno baldio ou logradouro.

 Domicílios particulares permanentes com lixo jogado em rio, lago ou mar.

 Domicílios particulares permanentes com outro destino do lixo.

 Domicílios particulares permanentes sem banheiro de uso exclusivo dos moradores e nem sanitário.

 Domicílios particulares permanentes com 1 a 3 banheiros de uso exclusivo dos moradores.

 Domicílios particulares permanentes com 4 a 9 banheiros de uso exclusivo dos moradores.

 Domicílios particulares com energia elétrica.

 Domicílios particulares sem energia elétrica.

Composição dos moradores – Alfabetização, características das pessoas e rendimentos.

 Proporção de alfabetizados com mais de 15 anos.

 Proporção de homens.

 Proporção de mulheres.

 Proporção de mulheres responsáveis pelo domicilio particular

 Pessoas Residentes e cor ou raça - branca.

 Pessoas Residentes e cor ou raça – preta

 Pessoas Residentes e cor ou raça – amarela

 Pessoas Residentes e cor ou raça – parda

 Pessoas Residentes e cor ou raça - indígena

 Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de até 1 salário mínimo.

 Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de 1 a 2 salários mínimos.

(23)

15

 Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de mais de 10 salários mínimos.

 Proporção domicílios particulares sem rendimento nominal mensal domiciliar per capita.

3.1.2 Mapas

Foi utilizada a base cartográfica em formato digital do IBGE 2010, disponível em:

ftp://geoftp.ibge.gov.br/malhas_digitais/municipio_2010/.

3.1.3 Software

Os softwares utilizados para a entrada, gestão, análise e apresentação dos dados foram:

- Microsoft Office Excel e Microsoft Access como ferramentas de suporte para o trabalho das bases de dados;

- SPSSTM statistics v19 como ferramenta para a análise estatística das variáveis selecionadas para estudo;

- ArcGIS 10.2 para o mapeamento dos resultados. 3.2 Métodos

O estudo consistiu nas etapas de estruturação, geocodificação, análise dos dados, apresentação dos resultados através de gráficos, tabelas e mapas.

3.2.1 Cálculo dos Indicadores Demográficos.

. Os dados retirados do Censo 2010 foram estruturados em tabelas bidimensionais, onde cada linha corresponde a um município e as colunas contêm as diferentes variáveis analisadas. Foram selecionadas as variáveis de maior interesse, com base na bibliografia estudada para a Análise dos Componentes Principais.

Primeiramente foram selecionadas as tabelas do Censo 2010 relacionadas com:

 As características dos domicílios particulares permanentes, quanto ao tipo do domicílio: casa, casa de vila e/ou condomínio e apartamento;

 Banheiro que dispunha de chuveiro (ou banheira) e vaso sanitário de uso exclusivo dos moradores e quantidade de banheiros;

(24)

16

 Tipo de esgotamento sanitário com rede geral de esgoto ou pluvial, fossa séptica, fossa rudimentar, vala, rio ou lago ou mar e outro escoadouro;

 Forma de abastecimento de água com rede geral de distribuição, poço ou nascente na propriedade, água de chuva armazenada em cisterna e outra forma de abastecimento;

 Destino do lixo de forma coletado por serviço de limpeza, coletado por caçamba, queimado na propriedade, enterrado na propriedade, jogado em terreno baldio, jogado em rio, lago ou mar e outro tipo de destino do lixo.

 Disponibilidade de energia elétrica nos domicílios.

 Composição dos moradores nos domicílios foi caracterizada através da relação existente entre a pessoa responsável pela unidade domiciliar e os demais moradores com: rendimentos de até 1 salário mínimo; 2 a 3; 3 a 5; 5 a 10; mais de 10, sem rendimentos e proporção de mulheres responsáveis pelo domicilio particular;

 Características das pessoas: total de homens e mulheres, cor ou raça, alfabetizados com mais de 15 anos;

A geocodificação consistiu na introdução de todos os códigos de municípios, nas tabelas, de maneira a permitir a ligação das tabelas aos mapas. Assim, os dados censitários foram georreferenciados por município.

Todas as tabelas foram relacionadas usando o código do município, dando origem a uma única tabela com todas as variáveis selecionadas, para então serem usadas na análise estatística.

A Tabela 3.1 representa o dicionário das variáveis utilizadas, com respectivo nome e descrição de cada variável utilizada neste trabalho.

Tabela 3.1 – Dicionário de variáveis

Nome da variável Descrição da variável

PD_TC Proporção de domicílios particulares permanentes do tipo casa. PD_TCVA

Proporção de domicílios particulares permanentes do tipo casa de vila ou em condominio.

PD_TA Proporção de domicílios particulares permanentes do tipo apartamento. PD_AARE

Proporção de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da rede geral.

PD_AAPO

Proporção de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água de poço ou nascente na propriedade.

(25)

17 PD_AACH

Proporção de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da chuva armazenada em cisterna.

PD_AAOF

Proporção de domicílios particulares permanentes com outra forma de abastecimento de água.

PD_ESRE

Proporção de domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via rede geral de esgoto ou pluvial.

PD_ESFS

Proporção de domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via fossa séptica.

PD_ESFR

Proporção de domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via fossa rudimentar.

PD_ESVV

Proporção de domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via vala.

PD_ESRM

Proporção de domicílios particulares permanentes, com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via rio, lago ou mar.

PD_ESOE

Proporção de domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via outro escoadouro.

PD_LISL

Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo coletado por serviço de limpeza.

PD_LICA

Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo coletado em caçamba de serviço de limpeza.

PD_LIQP

Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo queimado na propriedade.

PD_LIEP

Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo enterrado na propriedade.

PD_LITB

Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo jogado em terreno baldio ou logradouro.

PD_LIRM

Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo jogado em rio, lago ou mar.

PD_LIOD Proporção de domicílios particulares permanentes com outro destino do lixo. PP_AF15mais Proporção de alfabetizados com mais de 15 anos.

PPt_MUL Proporção de mulheres. PPt_HOM Proporção de homens.

PM_Resp Proporção de mulheres responsáveis pelo domicilio particular. PP_CRB Proporção de pessoas Residentes e cor ou raça - branca. PP_CRP Proporção de pessoas Residentes e cor ou raça – preta. PP_CRA Proporção de pessoas Residentes e cor ou raça – amarela.

(26)

18 PP_CRPA Proporção de pessoas Residentes e cor ou raça – parda.

PP_CRI Proporção de pessoas Residentes e cor ou raça – indígena. PD_RMA1

Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de até 1 salário mínimo.

PD_RM1a2

Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de 1 a 2 salários mínimos.

PD_RM2a3

PD_RM3a5

PD_RM5a10

PD_RM10Mais

Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de mais de 10 salários mínimos.

PD_RMSR

Proporção domicílios particulares sem rendimento nominal mensal domiciliar per capita.

PD_SBSS

Proporção de domicílios particulares permanentes sem banheiro de uso exclusivo dos moradores e nem sanitário.

PD_B1a3

Proporção de domicílios particulares permanentes com 1 a 3 banheiros de uso exclusivo dos moradores.

PD_B4a9

PD_CEE Proporção de domicílios particulares com energia elétrica. PD_SEE Proporção de domicílios particulares sem energia elétrica.

Os dados de dengue foram agrupados por sexo e nove grupos etários de 10 em 10 anos, exceto o grupo inicial que foi de 0 a 4 anos.

A literatura aborda e define o estatuto socioeconômico e as diferenças na saúde como elementos condicionantes das desigualdades em uma sociedade. As variáveis sociais constantes nos Censos, relacionadas ao tipo de habitação, ao entorno da habitação, à condição de ocupação de domicílio, ao saneamento básico, aos rendimentos e à escolaridade, dentre outras, permitiram caracterizar as condições socioeconômicas dos municípios.

3.2.2 Calculo dos Indicadores da Dengue

Para determinar os indicadores de dengue foi calculada a taxa de incidência bruta para os anos de 2011, 2012 e 2013 em cada município e a taxa padronizada por idade, e

(27)

19 optando entre por tipo de notificação, data de notificação, idade, sexo, raça/cor, escolaridade, município de residência, zona, ocupação, resultado de exame sorológico, resultado de isolamento viral, sorotipo, classificação final, critério de confirmação e evolução do caso.

3.3 Análise

Análise dos dados populacionais com os quais se procurou caracterizar socioeconomicamente os municípios e relacionar os resultados com a incidência de dengue, faixa etária, escolaridade, raça/cor, evolução do caso, sorotipo circulante e hospitalização.

3.3.1 Análise dos Dados Demográficos:

O inicio desta etapa constitui da Análise dos Componentes Principais método da estatística multivariada que permitiu criar um conjunto de variáveis sumárias a partir do conjunto de variáveis iniciais tendo o objetivo de obter um número reduzido de combinações lineares do conjunto inicial das variáveis descrita anteriormente, mantendo a maior quantidade de informações necessárias contidas nessas variáveis.

Do conjunto inicial de 41 variáveis retiveram-se apenas 20, não correlacionadas entre si.

A Tabela 3.2 representa o conjunto final de variáveis que foi analisado:

Tabela 3.2 – Variáveis finais. Variáveis

1 PD_TA Proporção de domicílios particulares permanentes do tipo apartamento.

2 PD_AARE

Proporção de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da rede geral.

3 PD_ESRE

Proporção de domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via rede geral de esgoto ou pluvial.

4 PD_LISL

Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo coletado por serviço de limpeza.

5 PD_LIEP

Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo enterrado na propriedade.

6 PP_AF15mais Proporção de alfabetizados com mais de 15 anos. 7 PPT_HOM Proporção de homens.

8 PM_Resp Proporção de mulheres responsáveis pelo domicilio particular. 9 PP_CRB Proporção de pessoas Residentes e cor ou raça - branca. 10 PP_CRP Proporção de pessoas Residentes e cor ou raça – preta.

(28)

20 11 PP_CRPA Proporção de pessoas Residentes e cor ou raça – parda.

12 PP_RM1a2

13 PP_RM2a3

14 PD_RM3a5

15 PD_RM5a10

16 PD_RM10mais

Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de mais de 10 salários mínimos.

17 PD_RMSR

Proporção domicílios particulares sem rendimento nominal mensal domiciliar per capita.

18 PD_SBSS

Proporção de domicílios particulares permanentes sem banheiro de uso exclusivo dos moradores e nem sanitário.

19 PD_B1a3

20 PD_SEE Proporção de domicílios particulares sem energia elétrica.

Para validar está análise foram realizados os testes KMO e de Bartlett para identificar se o conjunto de variáveis selecionadas estava correto para o uso da Análise dos Componentes Principais.

A Tabela 3.3 representa o resultado do teste de Kaiser-Meyer-Olkin e Bartlett:

Tabela 3.3 – Resultado do teste de KMO e Bartlett.

Kaiser - Meyer - Olkin Measure of Sampling Adequacy. 0,875

Bartlett`s Test of Sphericity

Approx. Chi-Square 7742,096

df 190

Sig. 0

A retenção do número de componentes foi baseada no método de Kaiser e no método em que se retêm tantas componentes necessárias para explicar um total de variância desejada.

Com base nos métodos referidos, foram extraídas 4 componentes principais e que explicam 73,705% de variância total, como representado na Tabela 3.4:

(29)

21 Tabela 3.4 – Total de variância explicada.

Componente Valores Próprios Total % Variância % Acumulada 1 8,238 41,191 41,191 2 3,446 17,229 58,420 3 1,990 9,950 68,369 4 1,067 5,336 73,705 5 ,842 4,211 77,916 6 ,665 3,326 81,242 7 ,617 3,087 84,329 8 ,542 2,708 87,037 9 ,510 2,552 89,589 10 ,423 2,115 91,704 11 ,348 1,741 93,445 12 ,296 1,481 94,926 13 ,239 1,195 96,121 14 ,222 1,109 97,230 15 ,175 ,874 98,103 16 ,121 ,603 98,706 17 ,111 ,553 99,259 18 ,076 ,380 99,639 19 ,052 ,261 99,901 20 ,020 ,099 100,000

Com base na tabela de correlações entre as componentes, representada pela Tabela 3.5, foi realizado a rotação ortogonal varimax.

Tabela 3.5 – Total de correlações das componentes principais

Componente 1 2 3 4

1 1,000 0,257 -0,292 -0,307 2 0,257 1,000 0,026 0,135 3 -0,292 0,026 1,000 0,315 4 -0,307 0,135 0,315 1,000

(30)

22 Tabela 3.6 – Matriz das componentes rotacionadas.

Componentes 1 2 3 4 PD_TA 0,881 PD_AARE 0,609 0,620 PD_ESRE 0,479 0,589 PD_LISL 0,571 0,652 PD_LIEP -0,785 PP_AF15mais 0,384 0,670 0,395 PPt_HOM -0,519 -0,425 -0,433 PM_Resp 0,543 PP_CRB 0,960 PP_CRP -0,636 PP_CRPA -0,924 PD_RM1a2 0,372 0,759 PD_RM2a3 0,741 0,475 PD_RM3a5 0,860 0,308 PD_RM5a10 0,917 PD_RM10Mais 0,890 PD_RMSR -0,719 PD_SBSS -0,780 PD_B1a3 0,763 PD_SEE -0,691

Na análise de clusters de forma agrupar os municípios em áreas semelhantes de acordo com os fatores socioeconômicos. O método escolhido foi a aglomeração hierárquica, foram assim definidos 4 clusters para representar a estrutura do estado. Permitindo caracterizar socioeconomicamente os municípios e então relacionar os resultados com as variáveis da dengue.

3.3.2 Análise dos Casos de Dengue

A análise dos casos de dengue foi exploratória e descritiva, consistiu no estudo de correlação entre as incidências da doença, data dos primeiros sintomas, idade, sexo, raça/cor, escolaridade, zona, sorotipo, classificação final, critério de confirmação, evolução do caso.

Optou-se pelo cálculo das taxas brutas em vez de taxas padronizadas por idade porque o risco de dengue é semelhante em todas as idades e porque não existem acentuadas diferenças na estrutura etária da população dos 399 município. Assim, não se verificaram diferenças entre as taxas brutas e as taxas padronizadas por idade. Por simplicidade de cálculo optou-se pela utilização das taxas brutas.

(31)

23

(32)

24

4. RESULTADOS

4.1Resultados da Análise dos Dados Demográficos

O início da construção da base de dados teve um total de 41 variáveis do Censo Demográfico do IBGE de 2010, com uma distribuição de 19% das variáveis relacionadas à habitação, 41% das variáveis referentes a saneamento básico (água, esgoto e lixo), 22% das variáveis relacionadas à população e 18% de variáveis relacionadas ao rendimento. A construção matriz de correlação permitiu reduzir o número inicial de variáveis, sendo escolhidas 20 variáveis. As variáveis escolhidas com as respectivas médias e desvios padrões estão representados na Tabela 4.1.

Tabela 4.1 – Planilha com variáveis escolhidas, médias e desvios padrões.

Variável Média % Desvio Padrão %

PD_TA 1,34 2,762 PD_AARE 75,96 15,86 PD_ESRE 20,15 25,02 PD_LISL 74,09 18,54 PD_LIEP 2,14 2,14 PP_AF15mais 68,51 4,12 PPt_HOM 50,19 1,02 PM_Resp 19,54 3,79 PP_CRB 65,18 10,42 PP_CRP 3,21 1,49 PP_CRPA 30,01 9,59 PD_RM1a2 23,87 6,26 PD_RM2a3 5,31 2,06 PD_RM3a5 3,05 1,49 PD_RM5a10 1,34 ,90 PD_RM10Mais 0,39 ,33 PD_RMSR 2,63 1,60 PD_SBSS 0,67 ,98 PD_B1a3 94,56 4,87 PD_SEE 0,81 1,51

Com a matriz de componentes principais rotacionadas, definiu o conjunto de variáveis que tem maior peso na formação dos componentes sendo que:

- Componente 1: está associada ao rendimento a maior porcentagem de domicílios particulares tipo apartamento, a habitação como finalidade de servir de moradia e ao domicílios com rendimento nominal mensal domiciliar per capita com índice altos que variam

(33)

25 entre 3 a mais de 10 salários mínimos, sendo um componente que reflete um estatuto socioeconômico mais alto e com melhores condições.

- Componente 2: está relacionada a habitação, condições de sanitários e energia elétrica e baixos rendimentos. Esta componente encontra-se associada a domicílios particulares permanentes sem banheiro de uso exclusivo para os moradores e nem sanitários, sem energia elétrica e com baixa renda per capita domiciliar, sendo considerado um componente que representa um estatuto socioeconômico mais baixo.

- Componente 3: está relacionada ao saneamento. Sendo associada com a maior porcentagem de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da rede, esgotamento sanitário via rede geral de esgoto ou pluvial e coleta de lixo por serviço de limpeza e enterrado na propriedade.

- Componente 4: está componente está diretamente relacionada à cor ou raça declarada pela pessoa.

Sendo então calculadas as correlações e significâncias de cada uma das componentes principais por municípios e a taxa de incidência da dengue de cada ano de estudo, os resultados são representados na Tabelas 4.2.

Tabela 4.2 Correlações e significâncias entre as componentes principais e a taxa de incidência bruta de dengue para total de homens e mulheres de 2011 a 2013.

Homens & Mulheres Homens Mulheres

Componente Ano Correlação (valor p) Correlação (valor p) Correlação (valor p) 1 2011 0,045 0,594 0,033 0,714 0,027 0,767 2 -0,204 0,015 -0,202 0,025 -0,274 0,002 3 0,398 0,000 0,429 0,000 0,409 0,000 4 -0,030 0,724 -0,037 0,687 -0,018 0,843 1 2012 0,099 0,348 -0,110 0,346 -0,124 0,291 2 0,004 0,970 0,079 0,501 0,030 0,799 3 0,027 0,801 -0,044 0,706 0,021 0,861 4 -0,140 0,185 -0,120 0,307 -0,166 0,157 1 2013 0,033 0,719 -0,021 0,833 0,009 0,925 2 -0,298 0,001 -0,307 0,002 -0,357 0,001 3 0,435 0,000 0,458 0,000 0,447 0,000 4 -0,019 0,832 -0,014 0,888 -0,001 0,990

Devido ao interesse relacionado ao grau de urbanização dos municípios foi estudada a correlação entre a variável e taxa de incidência bruta de dengue para o total de homens e mulheres para todos os anos, conforme a Tabelas 4.3.

(34)

26 Tabela 4.3 Correlações e significâncias entre variável Grau de Urbanização e a taxa de incidência bruta de dengue para total de homens e mulheres de 2011 a 2013.

Variável Grau de Urbanização/ Ano

Correlação (valor p) Significância 2011 0,131 0,119 2012 -0,013 0,904 2013 0,127 0,063 4.2 Análise de Clusters

As variáveis utilizadas na análise de clusters foram obtidas pelas componentes principais. Na Tabela 4.4 é apresentada a distribuição do número de municípios, população nos anos de estudo em cada um dos 4 clusters devidamente identificados.

Por meio de estatística descritiva na Tabela 4.5, pode-se observar como cada componente principal relaciona-se com cada cluster.

Tabela 4.4 População e total de municípios por clusters socioeconômicos.

Cluster Total População Total de Municípios

Mais favorecido 5560424 53% 41 10% Favorecido 3400097 33% 210 53% Desfavorecido 538921 5% 69 17% Mais desfavorecido 945084 9% 79 20%

Tabela 4.5 Descrição das componentes principais relacionadas com cada cluster.

Componente

Cluster 1 2 3 4

Mais Favorecido Média _Desvio 2,205 0,064 0,400 0,227

Padrão 1,749 0,516 0,811 0,516

Favorecido Média _Desvio -0,224 0,454 0,108 0,413

Padrão 0,540 0,582 0,971 0,808

Desfavorecido Média _Desvio -0,158 0,261 -0,225 -1,488

Padrão 0,495 0,634 0,709 0,560

Mais desfavorecido Média -0,225 -1,428 -0,263 0,080

Desvio

(35)

27 Para a identificação das componentes que se distinguem entre os clusters foi usado o método One-Way Anova, a análise da descrição de cada cluster e a representação do valor médio de cada componente é mostrado nas Figuras 4.1; 4.2; 4.3 e 4.4.

Figura 4.1 Médias da componente 1 para cada cluster.

(36)

28 Figura 4.3 Médias da componente 3 para cada cluster.

Figura 4.4 Médias da componente 4 para cada cluster.

O Cluster 4 denominado como Mais favorecido agrupa os municípios com melhores condições formado pelas cidades com maior colaboração econômica e maiores rendimentos. O cluster corresponde aos maiores centros urbanos como Curitiba, Londrina, Maringá, e as aglomerações do Oeste, particularmente Cascavel e Toledo, que possuem alta densidade populacional e taxas médias de crescimento da população superior à do Estado do Paraná.

O Cluster 1 denominado como Favorecido está associado ao um perfil socioeconômico médio alto: agrupa 53% dos municípios, mas representa a segunda maior

(37)

29 população do estado. Compreende municípios com boas condições de habitação, saneamento e rendimentos, as três aglomerações principais metropolitanas dos grandes centros urbanos/industriais como de Curitiba, Londrina e Maringá e aglomerações do oeste, sudeste e norte central paranaense, sendo um conjunto significativo de municípios que crescem mais que a média do Estado.

O Cluster 3 denominado como Desfavorecido está associado ao um perfil socioeconômico mais baixo: agrega municípios com uma população menos favorecida, está relacionada ao nível médio baixo, com condições piores de habitação e rendimentos. Concentra-se na região noroeste, centro ocidental e sul paranaense. Municípios como Alto Paraíso, Icaraíma, Querência do Norte e Candói.

O Cluster 2 denominado como Mais desfavorecido está associado ao um perfil socioeconômico baixo: agrupa municípios com piores condições de habitação, saneamento e rendimentos. Representando 20% dos municípios do estado, contemplando principalmente áreas do norte central, centro oriental e centro sul paranaense. General Carneiro, Bituruna, Candido de Abreu e Prudentópolis representam este cluster.

A Figura 4.5 representa o mapeamento dos 4 Clusters no Estado do Paraná.

(38)

30 A Tabela 4.6 apresenta as taxas de incidência de dengue para a população total, para os anos de 2011, 2012 e 2013, por cada cluster com os respectivos intervalos de confiança e a razão de taxas de incidência (IRR – incidende rate ratio) usando como referência o cluster com a menor taxa de incidência de dengue.

Tabela 4.6 Taxa de incidência e intervalo de confiança a 95% de cada cluster em 2011 a 2013.

2011

Cluster Taxa (IC95%) IRR

Mais favorecido 580,25 (101,77 - 1262,27) 1,02 Favorecido 572,23 (294,12 - 850,33) 1,01 Desfavorecido 1411,02 (892,82 - 3714,86) 2,49 Mais desfavorecido 565,89 (45,23 - 1177,01) 1 (ref) 2012

Mais favorecido 171,18 (17,62 - 359,59) 2,04 Favorecido 245,18 (37,16 - 453,19) 4,35 Desfavorecido 253,0 (13,44 - 492,56) 4,49 Mais desfavorecido 56,29 (9,73 - 102,85) 1 (ref) 2013

Mais favorecido 1482,57 (249,82 - 1482,57) 2,50 Favorecido 1598,86 (1284,62 - 1911,37) 2,69 Desfavorecido 2400,51 (1654,23 - 3146,78) 4,05 Mais desfavorecido 592,44 (365,32 - 818,67) 1 (ref)

4.3 Resultados da Análise dos Casos de Dengue nos anos de 2011 a 2013.

No período de 2011 a 2013 foram confirmados 87 894 casos autóctones de dengue no Paraná, sendo que 32% dos casos concentraram-se em 2011, 4% em 2012 e 64% em 2013. A distribuição mensal segundo mês de inicio dos sintomas, pode ser observada na Figura 3.6, destacando -se que cerca de 60% dos casos ocorreram nos meses de março e abril correspondente à estação do outono, em seguida janeiro e fevereiro e demais meses demonstraram porcentagem inferiores a 1%.

(39)

31 Figura 4.6 Variação mensal dos casos de dengue, segundo mês do inicio dos sintomas.

Número absolutos de casos autóctones 2011, 2012 e 2013

Nú mero d e c as o s 2011 2012 2013 2013 6160 8484 16955 17551 5180 1285 217 44 44 62 98 334 2012 100 198 585 872 491 131 39 28 21 33 73 792 2011 3294 5080 9430 7497 2030 243 40 26 24 55 66 308 Jan Fev Mar Abril Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Cerca de 95% dos casos ocorreu na área urbana; a raça/cor branca foi aquela com maior incidência de dengue, seguida de pardos e negros. Os níveis de escolaridade são representados na Tabela 4.7, mostrando o perfil educacional da população acometida por dengue, sendo que o maior grupo pertence à classe de 9 a 11 anos de estudo

Tabela 4.7 Perfil educacional dos casos de dengue, 2011 a 2013.

Ano até 4 anos 5 a 8 anos 9 a 11anos 12 anos mais Ign/Branco

2011 16,37% 19,75% 23,57% 7,48% 27,45% 2012 15,49% 19,79% 26,01% 7,25% 27,23% 2013 14,72% 16,15% 22,48% 6,99% 35,11%

Constatou-se que a maior proporção de casos ocorreu nas mulheres (57%). Com relação à distribuição da doença por grupos etários, observou-se a ocorrência de casos em todos os grupos etários, com maior frequência na faixa etária dos 15 aos 24 anos do sexo masculino, e 25 a 34 anos, em ambos os sexos, conforme demonstrado na Tabela 4.8.

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32 Tabela 4.8 Distribuição dos casos autóctones de dengue no Paraná segundo sexo e faixa etária do ano de ocorrência 2011, 2012 e 2013.

Ano/ Faixa Etária 2011 2012 2013 H M H M H M 0 a 4 402 (3,32%) 414 (2,58%) 45 (2,97%) 50 (2,70%) 772 (3,20%) 663 (2,04%) 5 a14 1973 (16,38%) 1898 (11,83%) 225 (14,87%) 192 (10,37%) 3276 (13,61%) 3103 (9,58%) 15 a24 2735 (22,64%) 3141 (19,58%) 333 (22,00%) 352 (19,02%) 5278 (21,98%) 5956 (18,40%) 25 a 34 2199 (18,20%) 2913 (18,16%) 275 (18,17%) 348 (18,81%) 4015 (16,68%) 5698 (17,60%) 35 a 44 1688 (13,97%) 26809(16,70%) 241 (15,92%) 325 (17,56%) 3420 (14,21%) 5526 (17,07%) 45 a 54 1410 (11,67%) 2272 (14,16%) 180 (11,89%) 280 (15,13%) 3100 (12,88%) 5130 (15,85%) 55 a 64 908 (7,51%) 1577 (9,83%) 132 (8,72%) 181 (9,48%) 2125 (8,83%) 3539 (10,93%) 65 a 74 551 (4,56%) 792 (4,93%) 55 (3,63%) 87 (4,70%) 1367 (5,68%) 1895 (5,85%) 75 ou mais 210 (1,73%) 352 (2,19%) 27 (1,78%) 35 (1,89%) 704 (2,92%) 849 (2,62%)

O ano de 2011 foi considerado epidêmico com 28 115 casos autóctones e taxa de incidência de 299 casos/100.000 habitantes entre as mulheres e 234 casos/100.000 entre os homens. A taxa anual geral foi de 267 casos/100.000 habitantes, considerada média (100 a 300 casos/100.000hab).

A distribuição das taxas de incidência bruta por município estão representadas Figura 4.7. Figura 4.7 Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no estado do Paraná, ano de 2011.

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33 Dos 399 municípios do estado, 149 tiveram registos de casos dengue autóctone, dos quais 17 tiverem incidência alta com mais de 1.000casos/100.000 hab. e outros 19 municípios que apresentaram valores acima de 300 casos/100.000hab.

Quanto à classificação final, 27 820 (99%) dos casos foram confirmados como Dengue Clássica, 134(0,47%) Dengue com Complicações, 32(92%) Febre Hemorrágica e 3 (0,01%) Síndrome do Choque da Dengue, 126 (0,4%) foram descartados ou inconclusivos. Com relação à circulação de sorotipos da dengue foram encontrados 146 casos de DEN-1 e 10 casos de DEN-2 sendo confirmados 14 óbitos por dengue, com uma taxa de letalidade de 6,1%.

O ano de 2012 foi considerado ano interepidêmico com 3.363 casos autóctones a taxa anual de incidência de 31,79/100.000 habitantes, considerada baixa (até 100/100.000hab).

A distribuição das taxas brutas de incidência da dengue, por município está representada na Figura 4.7.

Figura 4.7 Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no estado do Paraná, ano de 2012.

Em 95 municípios foram registados casos de dengue autóctone, dentre os quais se destacam 10 munícipios que apresentaram valores acima de 300 casos/100.000 habitantes.

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34 Quanto à classificação, 3327 (99%) foram confirmados como Dengue Clássica, 14 (0,41%) Dengue com Complicações, 1 (0,02%) Febre Hemorrágica, 11 (0,3%) foram descartados ou inconclusivos. Com relação à circulação de sorotipos da dengue foram encontrados 62 casos de DEN-1, 1 caso de DEN-2 e, pela primeira vezm 2 casos de DEN-4. Foi confirmado 1 óbito por dengue, com uma taxa de letalidade de 6,6%, semelhante ao ano de 2011.

Por fim, o ano de 2013 foi considerado epidêmico e com maior número de casos em todo o estado: 56 416 casos autóctones, 57% em mulheres e incidência de 578 casos/100.000 habitantes e 42% em homens com incidência 445,30 casos/100.000habitantes, a taxa anual ficou em 513 % considerada alta (acima de 300/100.000hab).

As taxas de incidência bruta de cada município esta representada na Figura 4.9.

Figura 4.9 Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no estado do Paraná, ano de 2013.

Foi registrada dengue autóctone em 219 dos 399 municípios do estado. Destes, 74 municípios tiverem incidência alta, com mais de 1.000casos/100.000 habitantes e 40 municípios apresentaram valores acima de 300 casos/hab.