Resultados estatísticos

O teste de aderência à curva normal demonstrou comportamento não paramétrico das amostras, de forma que o teste de Kruskal-Wallis evidenciou diferença significativa entre os grupos. Os resultados estatísticos do teste de Dunn para comparações individuais são apresentados na Tabela 2. A análise dos resultados demonstrou não haver diferença estatisticamente significante para a ocorrência de reabsorção por substituição, ligamento periodontal não reinserido e anquilose.

Tabela 2: Teste de Dunn para comparação estatística 2x2 entre os grupos segundo os critérios de análise da reabsorção inflamatória, reabsorção total, ligamento periodontal, ligamento periodontal reinserido (p<0,05)

R. Inf. R. Total L. Per. L.P. Rei. IM vs DOX p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 IM vs MS p>0,05 p<0,05 p<0,01 p<0,001 PEN vs DOX p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 PEN vs MS p<0,05 p<0,01 p<0,01 p<0,001 PEN vs IM p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 DOX vs MS p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05

Para permitir uma análise estatística adequada do reparo do tecido pulpar, houve a necessidade de conversão das medidas da porcentagem das áreas ocupadas ou não por esse tecido em escores. Assim:

x Escore 1: ausência de tecido pulpar com vitalidade.

x Escore 2: tecido pulpar com vitalidade ocupando o terço apical da raiz. x Escore 3: tecido pulpar com vitalidade ocupando metade da raiz. x Escore 4: tecido pulpar com vitalidade ocupando dois terços da raiz.

x Escore 5: tecido pulpar com vitalidade ocupando todo o conduto radicular. Os valores obtidos foram submetidos ao teste estatístico não paramétrico de Kruskal-Wallis que demonstraram diferença estatisticamente significante. Os resultados estatísticos do teste de Dunn para comparações individuais são apresentados na Tabela 3. A ocorrência de tecido pulpar com vitalidade no grupo IM foi superior aos demais grupos.

Tabela 3: Tabela de escores segundo as áreas de tecido pulpar visualizadas nos diferentes grupos (p<0,05)

Escore IM DOX PEN MS

1 5/8 9/9 10/10 8/8 2 2/8 0/9 0/10 0/8 3 1/8 0/9 0/10 0/8 4 2/8 0/9 0/10 0/8 5 0/8 0/9 0/10 0/8 A b b b

5. Discussão

A literatura tem demonstrado que ainda é atual o interesse pelo estudo dos meios de conservação no reimplante dentário.(17,18) A possibilidade de manter a integridade das células do ligamento periodontal fora de seu habitat natural por um determinado período de tempo permite que uma estratégia de tratamento mais adequado seja elaborada. Como observado no grupo IM, o reimplante imediato é o tratamento ideal para um caso de avulsão dentária. Mesmo assim, isso pode não ocorrer em decorrência de situações que demandem tempo adicional. Priorizar o tratamento de lesões mais severas que coloquem em risco a vida do paciente ou a distância de um hospital para atendimento mais adequado pode levar a essa necessidade.

Como observado no grupo MS deste estudo, a manutenção do dente avulsionado em meio seco ocasiona maior comprometimento pela reabsorção radicular. Isso seria consequente dos danos ao ligamento periodontal e cementoblastos em função do ressecamento.(15,19) Ainda assim, algumas áreas de ligamento periodontal foram observadas nesse grupo. No entanto é possível que algumas células possam ter sobrevivido permitindo a manutenção dessas áreas pelo período analisado.(20) No entanto, a proporção das áreas reabsorvidas encontradas demonstra que essas células não foram suficientes para permitir o reparo mais adequado das áreas lesadas. Apesar da antibioticoterapia sistêmica, houve um predomínio pela reabsorção inflamatória. Nesse caso, a presença do ligamento periodontal sem vitalidade na superfície radicular propicia condições para a liberação de enzimas e mediadores químicos inflamatórios resultantes de sua degradação, durante o processo de reparo.(21) Além disso, a necrose do tecido pulpar propicia uma fonte de bactérias e de toxinas que via forame apical e túbulos dentinários contribuem para a manutenção desse tipo de reabsorção.(22)

Estudos experimentais demonstram que a revascularização do tecido pulpar em dentes reimplantados com rizogênese incompleta pode ocorrer mesmo após a manutenção por 60 minutos em meio seco ou em saliva, e que o uso tópico da tetraciclina pode melhorar essa ocorrência.(15,23,24) No entanto, com exceção de cinco espécimes do grupo IM, a revascularização do tecido pulpar não foi observada em nenhum outro espécime nesse estudo. Segundo a literatura, além do diâmetro do forame apical, outro fator que influi na revascularização pulpar é o comprimento da raiz.(25) Em dentes mais curtos, o reparo seria mais favorável por conta da menor distância da fonte de nutrição na região

periapical para a porção mais coronária do tecido pulpar. Assim, é possível que a anatomia do dente empregado no estudo tenha dificultado a revascularização. Por outro lado, nos dentes reimplantados rapidamente, o reparo pode ter sido favorecido pela breve recuperação dos vasos evitando a deterioração deste tecido enquanto fora do alvéolo.

Na análise do reparo do ligamento periodontal, observou-se que nos grupos DOX e PEN o uso do leite permitiu que os dentes avulsionados fossem mantidos em período extrabucal de 65 minutos sem que a sua vitalidade fosse comprometida. Não houve diferença significativa na extensão de ligamento periodontal com vitalidade e nos índices de reabsorção radicular encontrada entre esses grupos e o grupo IM. Propriedades como pH (6,5-7,2), osmolaridade (250 a 270 mOsm Kg) próximos a do líquido extracelular, presença de nutrientes(26) e fatores de crescimento(27) são qualidades do leite bovino integral que o torna adequado como meio de conservação. O seu uso em baixa temperatura, diminui a possibilidade de desnaturação de suas proteínas e de crescimento de bactérias.(28) Contribui também para a redução do metabolismo das células, favorecendo sua sobrevivência.(29)

Ao comparar esses dois grupos entre si, notou-se que os índices de reinserção do ligamento periodontal foram superiores no grupo PEN. A reinserção das fibras colágenas no cemento e na parede óssea alveolar é uma importante característica considerando que duas das funções do ligamento periodontal são fixar o dente no alvéolo e atenuar as forças de mastigação.(30,31) É possível que o uso tópico da tetraciclina tenha influído nesse resultado. Dependendo do meio de conservação a manutenção da vitalidade das células do

ligamento periodontal é possível, mas outras funções podem ser alteradas.(12) A

regeneração do ligamento periodontal depende também da capacidade de fixação na superfície radicular e acima de tudo da capacidade de se proliferar para promover o reparo da lesão.

Nos estudos em que os resultados foram favoráveis com o uso da tetraciclina, os dentes avulsionados foram mantidos em saliva(15) ou em meio seco.(15,19,33) A tetraciclina possui ação bacteriostática e atua em microrganismos Gram positivos e Gram negativos. Os microrganismo ou seus produtos podem danificar as células do ligamento periodontal contribuindo para o desenvolvimento da anquilose.(15) Essa ocorrência seria verificada principalmente em dentes mantidos em saliva, um meio altamente contaminante. Assim, é possível que os benefícios da tetraciclina sejam mais evidentes nos casos em que o ligamento periodontal se apresente comprometido pelo ressecamento ou pela contaminação. Recentemente foi observado pelo uso de uma associação de três

antibióticos, sendo um deles a tetraciclina, melhorou o índice de revascularização porém resultou em maior índice de anquilose. Atribuíram esse resultado a um possível efeito irritante da tetraciclina ao ligamento periodontal ou mesmo a um efeito estimulador de osteoblastos do tecido ósseo alveolar.(34)

Os resultados encontrados no grupo PEN demonstraram que o uso da benzilpenicilina associado à estreptomicina não comprometeu o reparo do ligamento periodontal, mantendo suas células em condições de integridade semelhante ao do reimplante imediato. O seu uso pode ter permitido um maior controle da contaminação da superfície radicular uma vez que o índice de reabsorção inflamatória foi inferior ao do grupo MS. A benzilpenicilina com ação em bactérias Gram positivas(35) e a estreptomicina com ação em bactérias Gram negativas(36) podem ser observadas na constituição de meios de cultura de células com o objetivo de evitar a contaminação secundária por bactérias sem interferir na integridade das células cultivadas(37,18). Apesar da ausência de microrganismos no leite por conta de sua pasteurização(38), a contaminação da superfície radicular pode ocorrer no momento do acidente em função do contato do dente avulsionado com o solo, com a manipulação da raiz por parte do paciente ou mesmo pela presença da saliva no interior do alvéolo quando da avulsão ou reimplante.(39) Assim, o uso do antibiótico junto com o meio de conservação pode prevenir o crescimento de bactérias e ser benéfico ao dente reimplantado.

6. Conclusão

Pode-se concluir deste estudo que a manutenção dos dentes avulsionados em leite proporcionou qualidade do reparo do ligamento periodontal caracterizada por maior reinserção de suas fibras, foi superior quando se empregou a penicilina/estreptomicina junto com o leite como meio de conservação. Não houve benefício quanto à revascularização com as duas formas de conservação e tratamento com antibióticos.